LS Strachunsky, A.N. Shevelev

епидемиология

Инфекциите на пикочните пътища (UTI) са сред най-често срещаните бактериални инфекции при деца. Те се развиват при 1-5% от децата и често са асимптоматични. На възраст от 1 година, UTIs е по-вероятно да се развие при момчетата, поради наличието на вродени аномалии на отделителната система. На възраст от 2 до 15 години момичетата преобладават в съотношение 6: 1.

етиология

Чувствителността на патогените към антибиотици

Чувствителността на патогените към антибиотици е от решаващо значение при избора на лекарство за емпирична терапия. В Русия има висока честота на резистентност на придобитите от общността щамове на E. coli, изолирани от възрастни до ампицилин (33%) и ко-тримоксазол (18%). Резистентността към гентамицин, нитрофурантоин, налидиксова киселина и пипемидовая киселина е относително ниска и възлиза на 3-6%. Най-активни флуорохинолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), Нивото на резистентност на които е по-малко от 3%.

Данните за чувствителността на причинителите на ИМП при деца в Русия са противоречиви и непълни, което е свързано с проблемите за определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици. В края на 2000 г. ще бъдат обобщени резултатите от първото в Русия мултицентрово проучване на причинителите на ИМП при деца АРМИД-2000, което се провежда в съответствие с международните стандарти.

Антибиотична селекция

Антибиотиците се предписват преобладаващо емпирично, въз основа на местни данни за чувствителността на уропатогените.

При умерен и тежък пиелонефрит при деца се препоръчва хоспитализация. Употребата на флуорохинолони, ко-тримоксазол през първите 2 месеца е противопоказана при деца. от живота. При определени случаи с усложнен пиелонефрит, причинен от P. aeruginosa или полирезистентни грам-отрицателни патогени, при деца могат да се предписват флуорохинолони.

Като се има предвид, че пиелонефритът при деца, особено при момчета, се развива на фона на аномалии в развитието, хирургията е решаващ фактор, определящ ефективността на терапията.

Начин на приложение на антибиотици

С лек и умерен курс на лечение трябва да се провежда с перорални лекарства.

В тежки случаи лечението трябва да започне с парентерално приложение и след това, при подобряване на състоянието, да се премине към перорално приложение (етапна терапия).

Продължителност на терапията

С остър цистит? 7 дни. Лечението с една доза при деца не се препоръчва поради честото развитие на пристъпи.
При остър пиелонефрит? не по-малко от 14 дни.

Предотвратяване на рецидив

Пациенти с рецидивиращи ИМП (> 3 месеца в продължение на година) се предписват на нитрофурантоин в доза от 1-2 mg / kg / ден в продължение на 6-12 месеца. Ако по време на профилактичния период не се появят епизоди на инфекция, то лечението се прекратява. В противен случай отново се възобновява.

Типични грешки по време на антибиотичната терапия

• Изборът на лекарство без да се отчита спектърът на действие на антибиотика, характеристиките на неговата фармакокинетика, нежеланите лекарствени реакции (NLR)

При острите ИПП децата не трябва да предписват цефалоспорини от I поколение, тъй като те нямат достатъчно висока активност срещу грам-отрицателната флора.

Назначаване с пиелонефрит нитрофурантоин, нитроксолин, пимемидовой киселина неподходящо поради факта, че лекарствата не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим.

Ко-тримоксазол и ампицилин не могат да бъдат препоръчани за лечение на MVP инфекции поради тяхната висока резистентност към Е. coli, а ко-тримоксазол също се дължи на високия риск от развитие на тежка HLR (синдроми на Stevenson-Johnson и Lyell).

Флуорохинолоните, поради риска от развитие на хондропатия при деца, обикновено не се прилагат. Изключение прави отделянето на уропатогени, които са устойчиви на други антибиотици.

Използването на билкови лекарства за терапевтични и профилактични цели за ИМП при деца в контролирани клинични изпитвания не е доказано.

• Неправилен начин и честота на прилагане на лекарството

V / m въвеждането на гентамицин при остър цистит или лек пиелонефрит в присъствието на ефективни перорални антибиотици (амоксицилин / клавуланат); парентерално приложение на антибиотици в амбулаторни условия; назначаването на аминогликозиди 3 пъти дневно с еднаква ефикасност и безопасност при еднократна инжекция.

Увеличаването на продължителността на терапията за остър цистит не оказва значително влияние върху ефективността, но увеличава риска от HLH.

От друга страна, антибиотичната терапия трябва да продължи поне 7 дни. Употребата на еднократна доза при деца е неприемлива.

Антибиотична терапия при инфекции на пикочните пътища

Когато се предписва лекарство, лекарят се ръководи от следните общи принципи на антибиотичната терапия. Първо, се използват само лекарства, които нямат нефротоксичен ефект. Нефротоксични антибиотици полимиксини, тетрациклини, аминогликозиди. Второ, предписват се антибиотици, които потискат основно грам-отрицателната флора. Лечението се извършва с лабораторен мониторинг на чувствителността на микрофлората към антибиотици. В случай на неусложнен пиелонефрит или цистит се предписва кратък курс на лечение и в случай на усложнена инфекция на пикочните пътища, продължителни курсове. Ако има тежка, усложнена инфекция на пикочните пътища, тогава използвайте комбинации от антибиотици, тяхната комбинация със сулфонамиди и уросептици.

Критериите за ефективност на лечението са бързото намаляване на тежестта на интоксикацията, намаляване на левкоцитурията и бактериурията 2 пъти след 5 дни лечение.

Не трябва да забравяме, че всяко лекарство може да предизвика алергични реакции, кандидоза на външните полови органи, дисбактериоза с храносмилане и изпражнения. Оттук и добрият съвет: не се лекувайте! По-добре отидете на лекар, той ще обсъди с вас продължителността на курса на лечение, възможните странични ефекти и цената на лечението.

От таблетките е желателно да се използват евтини микроорганизми, които не предизвикват образуването на изразена резистентност към тях и нежелани реакции, които се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт и са активни срещу голям брой патогени на инфекции на пикочните пътища. Проучвания, проведени през последните години, показват, че приблизително половината от микрофлората при инфекции на пикочните пътища е устойчива на амоксицилин, ампицилин, сулфонамиди, 10-30% на бисептол и по-малко от 10% на нитрофурани, цефалоспорини, аугментин и флуорохинолони.

Кратки, три- или петдневни курсове на антибиотична терапия са се доказали в лечението на млади жени с неусложнен остър цистит, причинителите на които най-често са стафилококи и Escherichia coli. Дългите курсове на лечение (10-14 дни) са подходящи за остър неусложнен пиелонефрит при жени, както и за неусложнен остър цистит и пиелонефрит при мъже, когато тези заболявания продължават повече от 7 дни или има функционални и структурни нарушения на уринарния тракт, СПИН, диабет, дългосрочен катетеризация на пикочния мехур. Фурагин (фурадонин, фуразолидон) обикновено се предписва - 100 мг 4 пъти дневно; Триметоприм - 100 mg 2 пъти дневно; Триметоприм в комбинация със сулфаметоксазол (Biseptol, Bactrim) - по 1 таблетка 2 пъти дневно.

Показано е предписването на съвременни ефективни флуорохинолонови и цефалоспоринови антибиотици с неефективността на традиционната терапия поради резистентността на микроорганизмите към лекарството, с тежко и сложно протичане на острия и хроничен пиелонефрит.

Modern флуорхинолонните антибиотици (ципрофлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин), цефалоспорини (цефалексин, цефуроксим, цефтазидим, Zeven), полусинтетични пеницилини ingibitoramii с бета-лактамаза (Augmentin, unazin) осигуряват добър лечебен ефект. Когато се прилага, има малък риск от рецидив на инфекция и нежелани реакции.

Тежък остър пиелонефрит с тежка треска, интоксикация, гадене и повръщане, загуба на големи количества течност (дехидратация) изисква незабавно прехвърляне в болничното легло. Едно от най-сериозните усложнения е сепсис. Това състояние, наред с неефективността на лечението в амбулаторния стадий, е показание за спешна хоспитализация и интравенозно приложение на мощни антибиотици. С подобряването на състоянието на пациента, интравенозният път на приложение на антибиотика се замества с перорално приложение (т.е. лекарствата започват да се прилагат през устата).

Причината за продължителната (от 1,5 до 6 месеца) антибиотична терапия са честите рецидивиращи заболявания на хроничния пиелонефрит, утежнени от различни усложнения. Лекарите определят два вида повтарящи се епизоди на инфекция на пикочните пътища: реинфекция и рецидив на инфекция. В първия случай в урината се появяват различни нови, не срещани по-рано микроорганизми, във втория, същия патоген, който е бил открит по-рано. Разбира се, за да се установи правилната диагноза и да се предпише адекватно лечение е възможно само след култивиране на урината и последващо микроскопско изследване. За профилактика обикновено се предписва триметоприм или бисептол, както и норфлоксацин, фурагин или друг съвременен антибактериален медикамент. Предписаните лекарства трябва да се приемат ежедневно или през ден преди лягане, за да се поддържа висока концентрация в бъбреците и пикочните пътища през нощта.

При рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, тактиката на лекаря може да бъде както следва: заместване на антибиотика с по-силен, увеличаване на дозата на използваното лекарство или промяна на пероралния начин на приложение в тялото с интравенозен.

Медикаментозната терапия при бременни жени се извършва, като се вземат предвид тератогенните и ембриотоксични ефекти на лекарствата. Режимът на лечение трябва да бъде съгласуван с консултанта за жени. Препоръчителни 7-4-дневни курсове на лечение с използване на ниско токсични лекарства: сулфонамиди, ампицилин, амоксицилин, цефалексин, цефуроксим. През втората половина на бременността могат да се използват макролидни антибиотици - еритромицин, азитромицин. Сулфонамидните лекарства трябва да бъдат отменени 2-3 седмици преди раждането, поради възможността за развитие на ядрена жълтеница при новородени. При тежки случаи на остър пиелонефрит при бременни жени се предпочитат цефалоспоринови антибиотици, предназначени за интрамускулно или интравенозно приложение.

В края на курса на лечение, за да се предотврати повторната поява на заболяването и прехода от остър пиелонефрит към хроничен за един месец, терапията се провежда с малки дози амоксицилин, фурагин, цефалексин.

Асимптоматичната екскреция на бактерии в урината с урината също е индикация за антимикробно лечение.

Естеството на антибактериалната терапия при възрастни и възрастни хора не е коренно различно от описаното по-горе. Острият и хроничен пиелонефрит, особено развиващ се на фона на простатен аденом или простатит, изискват по-продължително (до 3 месеца) лечение. В тези случаи лекарят може да предпише флуорохинолон и цефалоспоринови антибиотици. При предписване на медикаменти е необходимо да се вземе под внимание повишената чувствителност на хората в напреднала възраст и възрастната възраст към страничните ефекти на антибактериалните средства в сравнение с по-младите пациенти. Ето защо дози от антибиотици, сулфонамиди и други лекарства, както и продължителността на лечението трябва да се определят от опитен лекар. Случва се така, че като провежда бактериологично изследване на урината, лекарят открива микроорганизми под микроскоп и пациентът не представя никакви оплаквания. Това състояние се нарича асимптоматична бактериурия. То се среща в две форми. Първата форма е преходна или преходна бактериурия, при която се осъществява саморегулираща се бактериална колонизация от микробите на пикочния мехур. Втората форма е асимптоматична бактериурия с левкоцитна секреция (левкоцитурия). В последния случай е необходимо задълбочено изследване, за да се открият причините и източника на инфекциозно-възпалителния процес, след което се предписва антибактериална терапия.

В болницата, в специални нефрологични или урологични отделения, при тежки остри, предимно усложнени инфекции на пикочните пътища, например при остър пиелонефрит, се използва активната фаза на хроничния пиелонефрит, сложните, скъпи лечения. Така, при остър пиелонефрит при бременни жени с признаци на уродинамични нарушения в горните пикочни пътища, се използва позиционна дренажна терапия, катетеризация на уретерите и бъбреците и дори нефростомия.

Говорейки за комплексно лечение на пиелонефрит, не е невъзможно да не споменем нестероидни противовъзпалителни средства (като movalis, аспирин, волтарен, ибупрофен и др.), Които имат антитромбоцитен ефект (предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в съдовете). Подобряване на микроциркулацията в бъбреците, камбанки, трентал, венорутон. Тези свойства са използвали в малки дози модерно лекарство Fraxiparin, което предпазва клетъчните мембрани от вредното въздействие на ендотоксините (образувани в тялото) и предотвратява образуването на тромби в бъбречните съдове.

При тежки случаи на усложнен пиелонефрит, особено при възрастни и възрастни хора, лекарите, ако е необходимо, предписват имунокорективни средства от имуноглобулиновия клас (сандоглобулин), а в случай на хронична инфекция на пикочните пътища се добавят пептидни биорегулатори, тимоген.

В стадия на ремисия на инфекциозно-възпалителния процес (в ремисия) се прилага фитотерапия. Лекарствени билки, предписани под формата на отвари и настойки. Те имат противовъзпалително, диуретично, спазмолитично, антипиретично действие и са добри като допълнение към антибиотичната терапия. В аптеките можете да си купите готови такси за уросептиков "Urof-lux", "Kanefrop" и много други. Как да подготвите колекцията сами, ще бъде обсъдена в специална глава.

Глава 4 АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ НА ИНФЕКЦИИТЕ НА УРИНАЛНИТЕ ТРАКТИ

(IMI), въпреки недостатъчната им конкречност и известната несигурност, се използват широко и разумно в съвременната клинична практика. Тези термини се използват за обозначаване на редица заболявания, при които има микробна колонизация в урината с повече от 104 CFU / ml и микробна инвазия с развитието на инфекциозен процес във всяка част на урогениталния тракт - от външния отвор на уретрата до кората на нощта.

Далеч от всеки пациент може точно да се определи локализацията на патологичния процес и ясно да се дефинира болестта нозологично като пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и др. В много случаи, с очевидни признаци на увреждане на един орган на уринарната система, участието на друг в процеса протича тайно, тайно, субклинично. Много е трудно, например при рецидивиращ цистит или простатит с техните ярки клинични симптоми, да се изключи или потвърди едновременното наличие на пиелонефрит, който не е много симптоматичен. Понякога, за съжаление, фактът на интерстициал
Лекарят може да открие твърде много увреждане на бъбреците, когато пациентът има артериална хипертония или хронична бъбречна недостатъчност.

По този начин, на определени етапи от диагностиката и лечението на конкретен пациент, е допустимо да се прецени болестта му като инфекция на пикочните пътища, въпреки че винаги трябва да се стремим да установим нозологична диагноза.

Голямото социално-икономическо значение на инфекциите на пикочните пътища се дължи предимно на високото им разпространение в съвременната популация. Достатъчно е да се каже, че поне един епизод на остър цистит страда поне един епизод от остър цистит всяка година, а около един на двама мъже има епизод на остър простатит през целия живот.

За съжаление в света все още няма надеждни данни за разпространението на различните видове ИМ и тяхното въздействие върху качеството на живот. Няма надеждни данни за въздействието на ИПП върху икономиката като цяло и в частност на системата на здравеопазване. Получената информация, например, в Съединените щати, може да бъде приложима за Европа само с определена степен на предпазливост. В САЩ UTIs са причина за повече от 7 милиона посещения на лекар на година, от които повече от 2 милиона са свързани с цистит. Приблизително 15% от всички антибиотици, консумирани в Съединените щати, бяха освободени за лечение на UTI. Годишните разходи за лечение на ИПП са повече от 1 млрд. Долара. В допълнение, преките и непреки разходи, свързани с извънболнична УТИ в Съединените щати, надхвърлят 1,6 млрд. Долара. Инфекцията на пикочните пътища е причина за повече от 100 хиляди хоспитализации годишно. Проблемът с болничната инфекция на пикочните пътища, който сега е причина за най-малко 40% от инфекциозните усложнения при пациенти, лекувани в болници, включително свързаните с кагетерите ИПП, става все по-наложително. Нозокомиалната бактериурия се развива при почти 25% от пациентите, подложени на катетеризация на пикочния мехур за повече от 7 дни. Изчислено е, че в Съединените щати всеки епизод на нозокомиална бактериурия е добавил $ 500 - $ 1000 за преки разходи за грижи, когато пациентът е хоспитализиран за спешна помощ.

Честотата на инфекциите на урината при жените и особено при мъжете непрекъснато нараства с възрастта, което е важно за страна с бързо застаряващо население.

Представените факти наложиха международни изследвания, включително контролирани, рандомизирани, които имаха за цел да демонстрират най-надеждните методи за диагностициране на уринарни инфекции на различни места, тяхната етиология и най-ефективните и рентабилни режими на тяхната антибактериална терапия. Няма съмнение, че разработените в хода на тези проучвания препоръки трябва да се ръководят от лекарите в ежедневната си работа както в поликлиниката, така и в стационара.

Лекарят трябва ясно да разбере текущата класификация на инфекциите на пикочните пътища. Те могат да се разделят в зависимост от локализацията в урогениталния тракт, разграничавайки пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, епидидимит или орхит. В същото време различните части на пикочните пътища са тясно свързани помежду си. В тази връзка, наличието на бактерии в акваторията вероятно също предполага тяхното присъствие на други места.

• неусложнена инфекция на долните пикочни пътища (цистит);

• сложно IMI с наличието или отсъствието на пиелонефрит;

• простатит, епидидимит и орхит.

Сред тях има инфекции на горните пикочни пътища (пиелонефрит) и по-ниски (цистит, простата).

S, уретрит). Тези и други, от своя страна, са разделени на сложни и сложни. Разграничението между тях е важно за определяне на техните ефекти, избор на лекарство за лечение, антимикробен режим и оценка на скоростта). За разлика от неусложнените ИПП, сложното ИМП се свързва с състояния, които повишават резистентността на микроорганизмите към антибиотици. Времето на настъпване на остра инфекция на пикочните пътища обикновено не помага при определяне дали пациентът развива сложна или неусложнена ИПП.

Факторите, които допринасят за появата на усложнена пикочна инфекция са следните:

• наличие на симптоми на UTI за повече от 7 дни;

• наличие на уретрален катетър; ;

• последните антибиотици;

• функционални или анатомични аномалии на пикочните пътища.

Сложните UTI включват такива, които възникват, когато са налице следните условия:

1) с нарушения на уродинамиката, свързани с механична обструкция на пикочните пътища. Той се причинява от тумори, камъни, следоперативни стриктури, увеличена простата, катетри и дренажни тръби, вмъкнати в пикочните пътища;

2) с нарушения на неврогенното уриниране;

3) поради везико-уретерален рефлукс;

4) при съпътстващи заболявания, които нарушават имунната система (захарен диабет, бъбречна и чернодробна недостатъчност), както и при имуносупресорно лечение.

Рискови фактори за развитието на сложни UTI чрез сервиране! само ръководство за лекаря; лекарят трябва да основава решенията си на базата на клиничната картина. За да се направи това, пациентът трябва да бъде внимателно изследван: необходимо е да се открие от пациента честотата на уриниране, парене и парене по време на уриниране, наличието или отсъствието на инструментална интервенция в уринарния тракт или антибиотичната терапия. Освен това трябва да знаете дали има анамнеза за ИМП, дали пациентът е диагностициран с вродени аномалии на пикочните пътища. При жените е необходимо да се изясни наличието на бременност и времето на менопаузата. Повтарящите се UTI са чести при жени в пременопауза, както и при сексуално активни здрави жени. Въпреки че данните за ИМП при здрави жени, които са в постменопаузалния период без уринарни нарушения, са ограничени, вероятно е най-честата ИМП при такива жени е неусложнена. Разделянето на ИМП при бременни жени на усложнени или сложни остава спорно. Понастоящем данните за ИМП при здрави възрастни мъже са непълни. Много по-малко се знае за оптималните диагностични и терапевтични подходи за тези заболявания при мъжете, отколкото за жените.

Някои автори смятат, че е необходимо да се разпределят болничните и придобитите от обществото инфекции на пикочните пътища, както е обичайно по отношение на пневмопиите.

Клиничните прояви на ИПП могат да варират през целия живот на пациента, в зависимост от състоянието му. Следните групи трябва да се разглеждат отделно.

4. Антибактериално лечение на инфекции на пикочните пътища

пациенти: възрастни, пациенти с хронични заболявания и лица с имунен дефицит.

Критериите за диагностициране на ИПП, предложени от Европейската асоциация по урология (EUA), модифицирани и в съответствие с препоръките на Американското дружество по инфекциозни болести (W 5A) и Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести (E5SMU), са дадени в таблица. 4.1.

Антибиотици при лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища при деца

Инфекция на пикочните пътища (UTI) е растежа на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (МП), които могат да причинят възпалителен процес, локализиран според заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). Децата на UTI

Инфекция на пикочните пътища (UTI) е растежа на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (МП), които могат да причинят възпалителен процес, локализиран според заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.).

Децата на ИТП се срещат в Русия с честота от около 1000 случая на 100 000 население. Доста често UTIs са склонни да имат хроничен, рецидивиращ курс. Това се дължи на особеностите на структурата, кръвообращението, инервацията на МР и възрастовата дисфункция на имунната система на нарастващото тяло на детето. В това отношение е обичайно да се изтъкват редица фактори, допринасящи за развитието на ИТП:

• нарушение на уродинамиката;
• неврогенна дисфункция на пикочния мехур;
• тежестта на патогенните свойства на микроорганизмите (адхезия, освобождаване на уреаза);
• особености на имунния отговор на пациента (намаляване на клетъчно-медииран имунитет, недостатъчно продуциране на антитела към патогена, продуциране на автоантитела);
• функционални и органични нарушения на дисталното дебело черво (запек, дисбаланс на чревната микрофлора).

В детска възраст, ИМП в 80% от случаите се развиват на фона на вродени аномалии на горната и долната МП, при които има нарушения на уродинамиката. В такива случаи говорете за сложни UTI. При неусложнена форма на анатомични разстройства и нарушения на уродинамиката не се определя.

Сред най-често срещаните малформации на пикочните пътища, везико-уретерален рефлукс се среща в 30–40% от случаите. Мегауретер, неврогенна дисфункция на пикочния мехур заема второ място. При хидронефроза бъбречната инфекция се среща по-рядко.

Диагнозата на ИМП се основава на много принципи. Трябва да се помни, че симптомите на ИПТ зависят от възрастта на детето. Например новородените нямат специфични симптоми на UTI и инфекцията рядко се обобщава.

За малки деца са характерни симптоми като летаргия, тревожност, случайни повишения на температурата, анорексия, повръщане и жълтеница.

За по-големите деца се характеризират с треска, болки в гърба, корема и дизурични явления.

Списъкът с въпроси в колекцията от анамнеза включва следните елементи:

• наследственост;
• оплаквания по време на уриниране (повишена болка, болка);
• предишни епизоди на инфекция;
• необяснимо покачване на температурата;
• наличието на жажда;
• количеството на отделената урина;
• Подробности: напрежение при уриниране, диаметър на струята и прекъсване, спешност, уриниращ ритъм, уринарна инконтиненция през деня, нощна енуреза, честота на червата.

Лекарят трябва винаги да се стреми да определи по-точно локализацията на възможен източник на инфекция: от нея зависи вида на лечението и прогнозата на заболяването. За да се изяснят темите на лезиите на пикочните пътища, е необходимо да се знаят клиничните симптоми на инфекции на долните и горните инфекции на пикочните пътища. По време на инфекция на горните пикочни пътища, пиелонефритът е значителен, което представлява до 60% от всички случаи на хоспитализация на деца в болницата (таблица).

Въпреки това, основата за диагностициране на ИПП са данни от уринни тестове, при които микробиологичните методи са от първостепенно значение. Изолирането на микроорганизма в културата на урината служи за основа на диагнозата. Има няколко начина за събиране на урина:

• ограда от средната част на струята;
• събиране на урина в писоара (10% от здравите деца до 50 000 CFU / ml, със 100 000 CFU / ml, анализът трябва да се повтори);
• катетеризация през уретрата;
• надлобната аспирация (не се използва в Русия).

Общ непряк метод за оценка на бактериурия е анализът на нитрити (нитрати, които обикновено присъстват в урината, в присъствието на бактерии се превръщат в нитрити). Диагностичната стойност на този метод достига 99%, но при малки деца поради краткия престой на урината в пикочния мехур е значително намалена и достига 30-50%. Трябва да се помни, че малките момчета могат да имат фалшиво положителен резултат поради натрупването на нитрити в препуциалния сак.

В повечето случаи UTI се причинява от един тип микроорганизми. Определянето на няколко вида бактерии в пробите най-често се обяснява с нарушения на техниката на събиране и транспортиране на материала.

В хроничния ход на ИПП, в някои случаи е възможно да се идентифицират микробни асоциации.

Други методи за изследване на урината включват събиране на общ анализ на урина, проба Nechiporenko и Addis - Kakovsky. Левкоцитурия се наблюдава във всички случаи на ИМП, но трябва да се помни, че тя може да бъде, например, с вулвити. Брутната хематурия се появява при 20-25% от децата с цистит. Ако са налице симптоми на инфекция, протеинурията потвърждава диагнозата пиелонефрит.

Провеждат се инструментални изследвания за деца по време на процеса на ремисия. Тяхната цел е да изяснят локализацията на инфекцията, причината и степента на увреждане на бъбреците. Прегледът на деца с ИМП днес включва:

• ултразвуково сканиране;
• вагинална цистография;
• цистоскопия;
• екскреторна урография (обструкция при момичета - 2%, при момчета - 10%);
• радиоизотопна ренография;
• нефросцинтиграфия с DMSA (белег се образува в рамките на 1-2 години);
• уродинамични изследвания.

Инструменталните и рентгенологични изследвания трябва да се извършват съгласно следните показания:

• пиелонефрит;
• бактериурия на възраст под 1 година;
• повишено кръвно налягане;
• осезаема коремна маса;
• гръбначни аномалии;
• намалена функция на концентрация на урина;
• асимптоматична бактериурия;
• рецидив на цистит при момчетата.

Бактериалната етиология на ИК при урологични заболявания има отличителни белези в зависимост от тежестта на процеса, честотата на усложнени форми, възрастта на пациента и състоянието на имунния му статус, условията за възникване на инфекцията (амбулаторно или в болница).

Резултатите от изследването (данни от NCHS RAMS, 2005) показват, че амбулаторните пациенти с ИМП в 50% от случаите са Е. coli, в 10% - Proteus spp., 13% - Klebsiella spp., 3% - Enterobacter spp., в 2% - Morganella morg. и с честота 11% - Enterococcus fac. (Фигура). Други микроорганизми, които съставляват 7% от екскрецията и настъпват с честота по-малка от 1%, са както следва: S. epidermidis - 0.8%, S. pneumoniae - 0.6%, Acinetobacter spp. - 0.6%, Citrobacter spp. - 0.3%, S. pyogenes - 0.3%, Serratia spp. - 0.3%.

В структурата на нозокомиалните инфекции ИПП заемат второ място след инфекции на дихателните пътища. Трябва да се отбележи, че 5% от децата в урологичната болница развиват инфекциозни усложнения поради хирургична или диагностична интервенция.

При пациенти в болни, етиологичното значение на Escherichia coli е значително намалено (до 29%) поради увеличаване и / или придържане към такива "проблемни" патогени като Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазо-отрицателни стафилококи (2.6%), неферментиращи грам-отрицателни бактерии (Acinetobacter spp. - 1.6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1.2%) и др. Чувствителността на тези патогени към антибактериални лекарства често е непредсказуема, тъй като зависи от редица фактори, включително характеристиките на нозокомиалните щамове, циркулиращи в тази болница.

Няма съмнение, че основните задачи при лечението на пациенти с ИМП са елиминирането или намаляването на възпалителния процес в бъбречната тъкан и МП, а успехът на лечението до голяма степен се определя от рационалната антимикробна терапия.

Естествено, при избора на лекарство, урологът се ръководи предимно от информация за инфекциозния агент и спектъра на антимикробното действие на лекарството. Антибиотикът може да бъде безопасен, способен да създава високи концентрации в паренхима на бъбреците и урината, но ако няма активност в неговия спектър срещу специфичен патоген, прилагането на такова лекарство е безсмислено.

Глобален проблем при предписването на антибактериални лекарства е повишаването на резистентността на микроорганизмите към тях. И най-често резистентността се развива при пациенти, придобити в общността и болни с вътреболнични заболявания. Тези микроорганизми, които не са включени в антибактериалния спектър на който и да е антибиотик, естествено се считат за резистентни. Придобитата резистентност означава, че микроорганизмът, който първоначално е чувствителен към специфичен антибиотик, е устойчив на неговото действие.

На практика те често се бъркат с придобитата резистентност, като се има предвид, че нейното появяване е неизбежно. Но науката има факти, които опровергават това мнение. Клиничното значение на тези факти е, че антибиотици, които не предизвикват резистентност, могат да се използват без страх от последващото му развитие. Но ако развитието на резистентност е потенциално възможно, тогава то се появява доста бързо. Друго погрешно схващане е, че развитието на резистентност се свързва с употребата на антибиотици в големи обеми. Примери за най-често предписвания антибиотик цефтриаксон в света, както и цефокситин и цефуроксим, подкрепят концепцията, че употребата на антибиотици с нисък потенциал за развитие на резистентност в който и да е обем няма да доведе до нейния растеж в бъдеще.

Много хора смятат, че появата на антибиотична резистентност е характерна за някои класове антибиотици (това мнение се отнася до цефалоспорини от III поколение), но не и за други. Развитието на резистентност обаче не е свързано с класа на антибиотика, а с конкретно лекарство.

Ако антибиотикът има потенциал да развие резистентност, признаците на резистентност към него се появяват още през първите 2 години от употребата или дори на етапа на клиничните изпитвания. На тази основа можем със сигурност да предвидим проблемите на резистентността: сред аминогликозидите - това е гентамицин, сред цефалоспорините от второ поколение - цефамандол, трето поколение - цефтазидим, сред флуорохинолоните - фторвофлоксацин, сред карбапенемите - имипенем. Въвеждането на имипенем на практика е придружено от бързото развитие на резистентност на щамовете на P. aeruginosa към него, този процес продължава и сега (появата на меропенем не е свързана с такъв проблем и може да се твърди, че няма да се случи в близко бъдеще). Сред гликопептидите е ванкомицин.

Както вече споменахме, инфекциозните усложнения се развиват при 5% от болните. Следователно, тежестта на състоянието и увеличаването на условията за възстановяване, остават на леглото, увеличават разходите за лечение. В структурата на нозокомиалните инфекции, UTIs заемат първо място, на второ място - хирургически (инфекции на раната на кожата и меките тъкани, коремната).

Сложността на лечението на вътреболничните инфекции се дължи на тежестта на пациента. Често има асоциация на патогени (две или повече, с инфекция, свързана с рана или катетър). От голямо значение е и повишената през последните години резистентност на микроорганизмите към традиционните антибактериални лекарства (към пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди), използвани при инфектирането на пикочно-половата система.

Към днешна дата чувствителността на болничните щамове на Enterobacter spp. на Amoxiclav (амоксицилин + клавуланова киселина) е 40%, към цефуроксим - 30%, към гентамицин - 50%, чувствителността на S. aureus към оксацилин е 67%, към линкомицин - 56%, към ципрофлоксацин - 50%, към гентамицин - 50 %. Чувствителността на щамовете на P. aeruginosa към цефтазидим в различни отделения не надвишава 80%, за гентамицин - 50%.

Има два възможни подхода за преодоляване на антибиотичната резистентност. Първият е да се предотврати резистентност, например чрез ограничаване на употребата на антибиотици с висок потенциал за неговото развитие; също толкова важни са ефективните епидемиологични контролни програми за предотвратяване разпространението в болницата на болнични инфекции, причинени от високорезистентни микроорганизми (стационарно наблюдение). Вторият подход е премахването или коригирането на съществуващите проблеми. Например, ако в интензивното отделение (или в болницата като цяло) резистентни щамове на P. aeruginosa или Enterobacter spp. Са обичайни, тогава пълна смяна в съставите на антибиотици с висок потенциал за развитие на резистентност към антибиотични "почистващи препарати" (амикацин вместо гентамицин, меропенем вместо имипенем и и т.н.) ще елиминира или минимизира резистентността на антибиотиците на грам-отрицателните аеробни микроорганизми.

В днешното лечение на ИПТ се използват: инхибиторни пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони (ограничени в педиатрията), уро антисептици (нитрофуранови производни - Фурагин).

Нека разгледаме по-подробно антибактериалните лекарства при лечението на UTI.

Препоръчителни лекарства за инфекции на долните пикочни пътища.

1. Защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ампицилин + сулбактам (Sulbacin, Unazin).
2. II поколение цефалоспорини: цефуроксим, цефаклор.
3. Фосфомицин.
4. Производни на нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (фуразолин), нитрофурал (фурацилин).

При инфекции на горните пикочни пътища.

1. Защитени с инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам.
2. Цефалоспорини от II поколение: цефуроксим, цефамандол.
3. Цефалоспорини от III поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
4. IV поколение цефалоспорини: цефепим.
5. Аминогликозиди: нетилмицин, амикацин.
6. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

При болнична инфекция.

1. Цефалоспорини III и IV поколения - цефтазидим, цефоперазон, цефепим.
2. Урейдопеницилин: пиперацилин.
3. Флуорохинолони: според показанията.
4. Аминогликозиди: амикацин.
5. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

За периоперативна антибактериална профилактика.

1. Защитени с инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, тикарцилин / клавуланат.
2. Цефалоспорини II и III поколения: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон.

За антибактериална профилактика с инвазивни процедури: инхибиторно-защитени аминопеницилини - амоксицилин + клавуланова киселина.

Смята се, че антибиотичната терапия на амбулаторни пациенти с ИМП може да се проведе емпирично, въз основа на антибиотичната чувствителност на главните уропатогени, циркулиращи в даден регион по време на даден период на наблюдение, и клиничния статус на пациента.

Стратегическият принцип на антибиотичната терапия в извънболничната обстановка е принципът на минималната достатъчност. Лекарствата от първа линия са:

• инхибитор защитени аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav);
• цефалоспорини: орални цефалоспорини II и III поколения;
• нитрофуранови производни: нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (Furagin).

Погрешно е да се използват ампицилин и ко-тримоксазол в амбулаторни условия, поради повишената резистентност към тях от Е. coli. Употребата на цефалоспорини от първо поколение (цефалексин, цефрадин, цефазолин) е неоправдана. Производните от нитрофурановата серия (Furagin) не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим, така че се предписват само за цистит. За да се намали нарастването на резистентността на микроорганизмите, е необходимо рязко да се ограничи използването на цефалоспорини от трето поколение и напълно да се изключи администрирането на аминогликозиди в амбулаторната практика.

Анализът на резистентността на щамовете на патогените на усложнени уроинфекции показва, че активността на лекарствата от групата на полусинтетични пеницилини и защитени пеницилини може да бъде доста висока по отношение на Е. coli и proteus, но по отношение на ентеробактериите и Pseudomonas bacilli тяхната активност е съответно до 42 и 39%. Следователно, лекарства от тази група не могат да бъдат лекарства за емпирично лечение на тежки гнойно-възпалителни процеси на пикочните органи.

Активността на поколенията цефалоспорини I и II по отношение на enterobacter и Proteus също се оказва много ниска и варира между 15-24%, по отношение на Escherichia coli - малко по-висока, но не надвишава активността на полусинтетични пеницилини.

Активността на цефалоспорини III и IV поколения е значително по-висока от тази на пеницилините и цефалоспорините I и II поколения. Най-висока активност се наблюдава по отношение на E. coli - от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). По отношение на ентеробактера активността варира от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), а високата активност на препаратите от тази група се наблюдава по отношение на протеините (65-69%). По отношение на Pseudomonas aeruginosa активността на тази група лекарства е ниска (15% в цефтриаксон, 62% в цефепим). Спектърът на антибактериалната активност на цефтазидим е най-висок по отношение на всички настоящи грам-отрицателни патогени на усложнени инфекции (от 80 до 99%). Активността на карбапенемите остава висока, от 84 до 100% (за имипенем).

Активността на аминогликозидите е малко по-ниска, особено по отношение на ентерококите, но по отношение на ентеробактериите и протеа, амикацинът има висока активност.

Поради тази причина антибиотичната терапия на ИМП при урологични пациенти в болница трябва да се основава на микробиологичната диагностика на патогена на инфекцията при всеки пациент и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Първоначалната емпирична антимикробна терапия на урологични пациенти може да се прилага само до получаването на резултатите от бактериологичното изследване, след което трябва да се промени в зависимост от чувствителността на избрания микроорганизъм към антибиотика.

При прилагането на антибиотична терапия в болницата трябва да се придържат към друг принцип - от прости до мощни (минимална употреба, максимална интензивност). Тук е значително разширен диапазонът на използваните антибактериални групи:

• инхибитор защитени аминопеницилини;
• цефалоспорини III и IV поколения;
• аминогликозиди;
• карбапенеми;
• флуорохинолони (при тежки случаи и при наличие на микробиологично потвърждение за чувствителност към тези лекарства).

Периоперативната антибиотична профилактика (пред-, интра- и постоперативна) е важна в работата на педиатричния уролог. Разбира се, не трябва да се пренебрегва влиянието на други фактори, които намаляват вероятността от заразяване (съкращаване на престоя в болницата, качество на инструментите за обработка, катетри, използване на затворени системи за дрениране на урина, обучение на персонала).

Основните проучвания показват, че следоперативните усложнения се предотвратяват, ако в началото на хирургичната интервенция се създаде висока концентрация на антибактериално лекарство в серума (и в тъканите). В клиничната практика оптималното време за антибиотична профилактика е 30-60 минути преди началото на операцията (при интравенозно приложение на антибиотика), т.е. в началото на анестетичните процедури. Наблюдава се значително повишаване на честотата на постоперативните инфекции, ако профилактичната доза от антибиотика не е предписана в рамките на 1 час преди операцията. Всяко антибактериално лекарство, приложено след затваряне на хирургичната рана, няма да повлияе на вероятността от усложнения.

Така, еднократна инжекция на адекватно антибактериално лекарство за профилактика не е по-малко ефективна от множествена. Само при продължителна хирургична интервенция (повече от 3 часа) е необходима допълнителна доза. Антибиотичната профилактика не може да продължи повече от 24 часа, тъй като в този случай употребата на антибиотици вече се счита за терапия, а не като превенция.

Идеалният антибиотик, включително за периоперативна профилактика, трябва да бъде високо ефективен, добре понасян от пациентите и да има ниска токсичност. Нейният антибактериален спектър трябва да включва вероятна микрофлора. За пациенти, които са в болница дълго време преди операцията, е необходимо да се вземе под внимание спектърът на нозокомиалните микроорганизми, като се отчита тяхната антибиотична чувствителност.

За антибиотична профилактика при урологични операции е желателно да се използват лекарства, които създават висока концентрация в урината. Много антибиотици отговарят на тези изисквания и могат да се използват, например, цефалоспорини от второ поколение и инхибиторни пеницилини. Аминогликозидите трябва да бъдат запазени за пациенти, които са изложени на риск или са алергични към b-лактамите. Цефалоспорини III и IV поколения, защитени от инхибитори аминопеницилини и карбапенеми трябва да се използват в отделни случаи, когато мястото на операцията е замърсено с мултирезистентни нозокомиални микроорганизми. Все пак, желателно е назначаването на тези лекарства да бъде ограничено до лечението на инфекции с тежък клиничен ход.

Съществуват общи принципи на антибиотичната терапия на ИМП при деца, които включват следните правила.

В случая на фебрилната ИМП терапията трябва да започне с парентерален антибиотик с широк спектър на действие (инхибиторно-защитени пеницилини, цефалоспорини от II, III поколение, аминогликозиди).

Необходимо е да се има предвид чувствителността на микрофлората на урината.

Продължителността на лечението на пиелонефрит е 14 дни, цистит - 7 дни.

При деца с везикоутериален рефлукс трябва да се удължи антимикробната профилактика.

При асимптоматична бактериурия не е показана антибиотична терапия.

Концепцията за "рационална антибиотична терапия" трябва да включва не само правилния избор на лекарство, но и избора на неговото въвеждане. Необходимо е да се стремим към щадящи и в същото време най-ефективни методи за предписване на антибактериални лекарства. Когато се използва стъпалотерапия, която се състои в промяна на парентералното приложение на антибиотика към орално, след като температурата се нормализира, лекарят трябва да помни следното.

• Пероралният път е за предпочитане при цистит и остър пиелонефрит при по-големи деца, при липса на интоксикация.
• Парентералният път се препоръчва при остър пиелонефрит при интоксикация, в ранна детска възраст.

По-долу са описани антибактериални лекарства, в зависимост от начина на приложение.

Препарати за перорално лечение на UTI.

1. Пеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина.
2. цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим;

• III поколение: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Препарати за парентерално лечение на UTI.

1. Пеницилини: ампицилин / сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина.
2. цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим (Cefurabol).

• III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколение: cefepime (Maxipim).

Въпреки наличието на съвременни антибиотици и химиотерапевтични лекарства, които могат бързо и ефективно да се справят с инфекцията и да намалят честотата на пристъпите чрез предписване на лекарства за ниски профилактични дози за дълъг период от време, лечението на рецидиви на ИПП е все още доста трудна задача. Това се дължи на:

• повишена устойчивост на микроорганизми, особено при прилагане на повторни курсове;
• странични ефекти на лекарства;
• способността на антибиотиците да индуцират имуносупресия на тялото;
• намаляване на съответствието поради дългите курсове на прием на лекарства.

Както е известно, до 30% от момичетата имат рецидив на UTI в рамките на 1 година, 50% - в рамките на 5 години. При момчета до 1 година рецидивите се наблюдават при 15-20%, по-възрастни от 1 година - по-малко пристъпи.

Изброяваме показанията за антибиотична профилактика.

а) везикоутериален рефлукс;

б) ранна възраст; в) чести обостряния на пиелонефрит (три или повече на година), независимо от наличието или отсъствието на везико-уретерален рефлукс.

Относителни: чести обостряния на цистит.

Продължителността на антибиотичната профилактика най-често се определя индивидуално. Премахването на лекарството се извършва при отсъствие на обостряния по време на профилактиката, но в случай на обостряне след отмяната се изисква нов курс.

Напоследък на вътрешния пазар се появи ново лекарство, за да се предотврати повтарянето на UTI. Този препарат е лиофилизиран протеинов екстракт, получен чрез фракциониране на алкален хидролизат на някои щамове на Е. coli и се нарича Uro-Vaks. Извършените тестове потвърдиха неговата висока ефективност с отсъствието на изразени странични ефекти, което поставя надежда в неговото широко използване.

Важно място в лечението на пациенти с ИПП е диспансерното наблюдение, което се състои в следното.

• Наблюдавайте ежемесечните тестове на урината.
• Функционални тестове за пиелонефрит годишно (Zimnitsky образец), ниво креатинин.
• Уринарна култура - според показанията.
• Редовно измерване на кръвното налягане.
• При везикоуретрален рефлукс - цистография и нефросцинтиграфия 1 на всеки 1-2 години.
• Оздравяване на огнища на инфекция, превенция на запек, корекция на чревната дисбиоза, редовно изпразване на пикочния мехур.

литература

1. Инфекции на пикочните пътища при амбулаторни пациенти // Материали от международния симпозиум. М., 1999. pp. 29-32.
2. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунски Л. С. и др. Практически препоръки за антибактериална терапия на инфекции на пикочната система с придобит в обществото произход при деца // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С. 337-346.
3. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Програма за антибактериална терапия на остър цистит и пиелонефрит при възрастни // Инфекции и антимикробна терапия. 1999. V. 1. № 2. С. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Bishop MK и др. Препоръки на Европейската асоциация по урология за лечение на инфекции на пикочните пътища и инфекции на репродуктивната система при мъжете // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. 2002. том 4. № 4. С. 347–63.
5. Переверзев А.С., Росихин В.В., Адаменко А.Н. Клинична ефикасност на нитрофураните в урологичната практика // Мъжко здраве. 2002. №3. P. 1–3.
6. Goodman и Фармакологичната основа на терапевтиката на Gilman, Eds. J. C. Hardman, L.E. Limbird., 10-то издание, Ню Йорк, Лондон, Мадрид, 2001.

Д-р С. Н. Зоркин, професор
NTZZD RAMS, Москва