LS Strachunsky, A.N. Shevelev

епидемиология

Инфекциите на пикочните пътища (UTI) са сред най-често срещаните бактериални инфекции при деца. Те се развиват при 1-5% от децата и често са асимптоматични. На възраст от 1 година, UTIs е по-вероятно да се развие при момчетата, поради наличието на вродени аномалии на отделителната система. На възраст от 2 до 15 години момичетата преобладават в съотношение 6: 1.

етиология

Чувствителността на патогените към антибиотици

Чувствителността на патогените към антибиотици е от решаващо значение при избора на лекарство за емпирична терапия. В Русия има висока честота на резистентност на придобитите от общността щамове на E. coli, изолирани от възрастни до ампицилин (33%) и ко-тримоксазол (18%). Резистентността към гентамицин, нитрофурантоин, налидиксова киселина и пипемидовая киселина е относително ниска и възлиза на 3-6%. Най-активни флуорохинолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), Нивото на резистентност на които е по-малко от 3%.

Данните за чувствителността на причинителите на ИМП при деца в Русия са противоречиви и непълни, което е свързано с проблемите за определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици. В края на 2000 г. ще бъдат обобщени резултатите от първото в Русия мултицентрово проучване на причинителите на ИМП при деца АРМИД-2000, което се провежда в съответствие с международните стандарти.

Антибиотична селекция

Антибиотиците се предписват преобладаващо емпирично, въз основа на местни данни за чувствителността на уропатогените.

При умерен и тежък пиелонефрит при деца се препоръчва хоспитализация. Употребата на флуорохинолони, ко-тримоксазол през първите 2 месеца е противопоказана при деца. от живота. При определени случаи с усложнен пиелонефрит, причинен от P. aeruginosa или полирезистентни грам-отрицателни патогени, при деца могат да се предписват флуорохинолони.

Като се има предвид, че пиелонефритът при деца, особено при момчета, се развива на фона на аномалии в развитието, хирургията е решаващ фактор, определящ ефективността на терапията.

Начин на приложение на антибиотици

С лек и умерен курс на лечение трябва да се провежда с перорални лекарства.

В тежки случаи лечението трябва да започне с парентерално приложение и след това, при подобряване на състоянието, да се премине към перорално приложение (етапна терапия).

Продължителност на терапията

С остър цистит? 7 дни. Лечението с една доза при деца не се препоръчва поради честото развитие на пристъпи.
При остър пиелонефрит? не по-малко от 14 дни.

Предотвратяване на рецидив

Пациенти с рецидивиращи ИМП (> 3 месеца в продължение на година) се предписват на нитрофурантоин в доза от 1-2 mg / kg / ден в продължение на 6-12 месеца. Ако по време на профилактичния период не се появят епизоди на инфекция, то лечението се прекратява. В противен случай отново се възобновява.

Типични грешки по време на антибиотичната терапия

• Изборът на лекарство без да се отчита спектърът на действие на антибиотика, характеристиките на неговата фармакокинетика, нежеланите лекарствени реакции (NLR)

При острите ИПП децата не трябва да предписват цефалоспорини от I поколение, тъй като те нямат достатъчно висока активност срещу грам-отрицателната флора.

Назначаване с пиелонефрит нитрофурантоин, нитроксолин, пимемидовой киселина неподходящо поради факта, че лекарствата не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим.

Ко-тримоксазол и ампицилин не могат да бъдат препоръчани за лечение на MVP инфекции поради тяхната висока резистентност към Е. coli, а ко-тримоксазол също се дължи на високия риск от развитие на тежка HLR (синдроми на Stevenson-Johnson и Lyell).

Флуорохинолоните, поради риска от развитие на хондропатия при деца, обикновено не се прилагат. Изключение прави отделянето на уропатогени, които са устойчиви на други антибиотици.

Използването на билкови лекарства за терапевтични и профилактични цели за ИМП при деца в контролирани клинични изпитвания не е доказано.

• Неправилен начин и честота на прилагане на лекарството

V / m въвеждането на гентамицин при остър цистит или лек пиелонефрит в присъствието на ефективни перорални антибиотици (амоксицилин / клавуланат); парентерално приложение на антибиотици в амбулаторни условия; назначаването на аминогликозиди 3 пъти дневно с еднаква ефикасност и безопасност при еднократна инжекция.

Увеличаването на продължителността на терапията за остър цистит не оказва значително влияние върху ефективността, но увеличава риска от HLH.

От друга страна, антибиотичната терапия трябва да продължи поне 7 дни. Употребата на еднократна доза при деца е неприемлива.

Антибиотици при инфекции на пикочните пътища при деца

Лечението на инфекции на пикочните пътища започва с тяхната превенция, която се свежда до идентифициране и елиминиране на предразполагащи фактори; За съжаление, те често се срещат само по време на изследвания за съществуващо заболяване. С целенасочен разпит можете да идентифицирате запек, уринарни нарушения и др. Ако дете с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища пие и уринира само два пъти на ден, се препоръчва да се увеличи приема на течности.

Деца с повишен риск от везикоуретрален рефлукс и инфекции на пикочните пътища (братя и сестри на деца с везикоутериален рефлукс, бебета с признаци на ултразвук на тазова тазова тала в пренаталния период) трябва да бъдат изследвани незабавно. Ако имат треска с неизвестен произход, е необходима култура на урината.

Преди получаване на резултатите от засаждането и определяне на чувствителността на патогена, антибиотичната терапия често започва емпирично въз основа на клиничната картина и промените в общия анализ на урината. Още преди избора на лекарството е необходимо да се реши дали пътят на приложение е вътре или парентерално. Тъй като много антибиотици са получени чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция, се постигат много високи концентрации в бъбреците и урината.

Ето защо, при липса на повръщане, приемът на лекарството е напълно приемлив дори в случаи на висока температура, когато бъбречният паренхим е най-вероятно да бъде засегнат. Поради факта, че патогенът и неговата чувствителност към антибиотика не са първоначално известни, парентералният път на приложение е за предпочитане при кърмачета, малки деца и при много тежки инфекции.

Преди това по-голямата част от инфекциите на пикочните пътища са причинени от щамове на Escherichia coli, които са били чувствителни към амоксицилин или към триметоприм / сулфаметоксазол. Напоследък, според много клиники, случаите на резистентност към тези лекарства стават все по-чести и емпиричната антибиотична терапия трябва да започне с цефалоспорини от трето поколение. В последващо лечение се извършва, като се вземат предвид резултатите от чувствителността на патогена, но все още се дава предимство, когато е възможно, на амоксицилин - той е много по-евтин и има по-тесен спектър.

Оптималната продължителност на лечението не е точно определена. Данните от изследванията на кратките курсове на антибиотична терапия (например, приемането на антибиотици веднъж или за 1-3 дни) при деца са непоследователни и неубедителни и този подход не се препоръчва. При неусложнен цистит са достатъчни 7-10 дни лечение, докато при деца с пиелонефрит или подозрение за това е необходимо лечение за 14 дни. Симптомите на фона на антибиотичната терапия често бързо изчезват, но могат да продължат няколко дни. Ако симптомите продължават повече от 48 часа, урината трябва да се култивира отново. Контролното засяване може да се извърши 72 часа или повече след завършване на антибиотичната терапия.

Предписва се превантивно лечение след инфекция на пикочните пътища при бебета, като се фокусира върху резултатите от васкуларната цистоуретрография. Постоянно, обикновено се провежда при малки деца с везикоуретрален рефлукс, частична обструкция на пикочните пътища или уринарни нарушения. Превенцията също така позволява да се прекъсне порочният кръг при деца с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при липса на анатомични аномалии. Най-добре е да се предписват лекарства, ефективността на които при профилактиката на инфекции на пикочните пътища се доказват чрез клинични проучвания: триметоприм / сулфаметоксазол, нитрофурантоин, сулфафуразол.

Всички тези лекарства не са без недостатъци: триметоприм / сулфаметоксазол е противопоказан при деца под 2-месечна възраст, нитрофурантоин често причинява стомашно-чревни нарушения и сулфафуразол трябва да се приема 4 пъти дневно. В тази връзка, децата на възраст под няколко месеца често се предписват амоксицилин. То се понася добре, но ефективността му не е доказана и инфекцията е възможна чрез микроорганизъм, устойчив на него. Продължителността на превантивното лечение се избира индивидуално. Например, при дете с везикоутериален рефлукс, профилактиката трябва да се извършва поне 1-2 години или до нормален модел с вагинална цистоуретрография.

В някои случаи родителите не са съгласни да провеждат повтаряща се микробна цистоуретрография, а след това профилактичният антибиотик се отменя, но отново се предписва за рецидив. При едно дете без везикулотерален рефлукс, но с повтаряща се инфекция на пикочните пътища, желателно е да се постигне ремисия с продължителност 4-6 месеца, което може да се постигне и с профилактични антибиотици. При продължително лечение пациентите често престават да се съобразяват с медицинските предписания и следователно постоянното наблюдение и провеждането на подходящи разговори са много важни.

Везикоутериалният рефлукс се елиминира успешно чрез реимплантация на уретерите (уретероцистонеостомия). Въпреки това, според наличните данни, то не осигурява убедително намаляване както на честотата на инфекциите на пикочните пътища, така и на риска от нефросклероза. Хирургично лечение на везико-уретерален рефлукс е показан за рефлукс 5 степен и рецидивиращ с превантивна антибиотична терапия за инфекция на пикочните пътища. Извършва се и от деца на възраст над 12 години, страдащи от персистиращ везикоуретрален рефлукс и рецидиви на пиелонефрит, тъй като спонтанно везико-уретерален рефлукс при достигане на тази възраст е изключително рядък. При момичетата той може по-късно да предразположи към развитието на инфекции на пикочните пътища по време на бременност.

Причини, предразполагащи фактори, лечение на инфекции на пикочните пътища при деца

Инфекциите на пикочните пътища при деца са много чести. Тази патология е характерна за по-младите пациенти. Това се дължи най-вече на неадекватната грижа за здравето на детето.

Често болестите са асимптоматични, което води до сериозни усложнения, които са трудни за лечение. В статията ще бъдат разгледани основните причини, методите за диагностика и лечение на ИМП при деца.

Обща информация

Първо трябва да разберете какво е инфекция на пикочните пътища. Това е възпалителен процес в органите, отговорни за натрупването, филтрирането и екскрецията на урината, причинено от излагане на патогени. Инфекцията сред педиатричните пациенти е много честа, особено преди 2-годишна възраст.

Най-често патогенът навлиза в пикочната система от гениталната област. Сред микроорганизмите, които причиняват заболяването, могат да се разграничат Е. coli, ентерококи, Proteus и Klebsiella.

Ако времето не започне лечение, болестта ще напредне и ще доведе до сериозни усложнения. При първите съмнителни симптоми трябва да покажете детето на педиатричен нефролог. Това ще помогне да се установи истинската причина за патологията и да се избере ефективен режим на лечение.

класификация

Инфекциите на урогениталната система при децата се разделят на два вида: низходящ и възходящ. Сред най-често срещаните заболявания трябва да се подчертаят:

• уретрит (наличие на възпаление в уретрата);
• цистит (бактериално увреждане на лигавицата на пикочния мехур при деца);
• пиелонефрит (възпаление на бъбречните тубули);
• уретерит (възпаление е локализирано в уретера);
• пиелит (бактериално увреждане на бъбречната таза в бъбреците).

Съществува и класификация на тези заболявания съгласно принципа за наличие или липса на симптоми. Често те продължават без видими знаци. В зависимост от вида на патогените, патологиите на пикочния мехур, бъбреците и уретера се разделят на бактериални, вирусни и гъбични.

При деца често се откриват рецидиви, които са свързани с инфекция, която не е напълно излекувана или повторно заразена. Тежестта на тежестта на леките, умерените и тежките ИПП.

Всеки от тях е придружен от определени симптоми. При неправилно лечение от острия стадий заболяването може да стане хронично.

Това състояние носи определен риск за здравето на детето.

Причини и предразполагащи фактори

Най-честата причина за заболявания на пикочната система е Е. coli. По-рядко, патогените са стрептококи, стафилококи, Klebsiella, Proteus или гъбички. Основните причини също включват:

• вродени аномалии на пикочо-половата система;
• везикоуретрален рефлукс и други дисфункции на урината;
• намален имунитет;
• метаболитни нарушения;
• нарушения на кръвообращението на бъбреците;
• инфекции на гениталните органи, които при неправилно или късно лечение се разпространяват допълнително;
• хелминтни инвазии;
• ефекти на операциите върху пикочната система.

Проявлението на заболяването е по-често при момичетата поради особеностите на анатомичната структура: по-къса уретра, местоположението й в близост до ануса. По този начин инфекцията в уретрата незабавно навлиза в пикочната система.

Според статистиката, UTIs са по-чести за деца до 12-месечна възраст, но честотата на заболяванията е различна и зависи от пола. При пациентките патологиите са фиксирани главно на възраст от 3 до 4 години.

Момчетата страдат от възпаление по-често в ранна детска възраст. На първо място това се дължи на неправилна хигиена на външните полови органи или на вродени аномалии.

Сред факторите, допринасящи за развитието на възпаление при децата, трябва да подчертаете:

• нарушения на нормалното изтичане на урина, поради това, което се натрупва в бъбреците и допринася за развитието на бактерии;
• обструктивна уропатия;
• везикоутериален рефлукс;
• калциеви отлагания в бъбреците;
• захарен диабет;
• неврогенна дисфункция на пикочния мехур (когато процесът на пълнене и изпразване е нарушен);
• неспазване на хигиената в следоперативния период.

За развитието на инфекцията в отделителната система е достатъчно само един фактор. Въпреки това, както показва практиката в УТИ, детето често има няколко причини едновременно.

Често силна хипотермия или заболявания на други органи и системи (например, дисбактериоза, колит или чревни инфекции) често водят до развитие на патогенна микрофлора.

При мъжете причината може да бъде фимоза (в този случай се диагностицира силно стесняване на препуциума), за женската, синехия (сливане на срамните устни). Само опитен лекар може да помогне да се определи причината за UTI.

симптоми

Симптомите на инфекция на пикочните пътища при деца зависят от местоположението на инфекцията, вида и тежестта на заболяването. За тази категория пациенти характерните заболявания са цистит, пиелонефрит и асимптоматична бактериурия.

Симптомите при новородените са следните:

• загуба на апетит;
• силна раздразнителност и плачливост;
• повтаряща се регургитация;
• нарушения в стомашно-чревния тракт (диария или запек);
• обезцветяване на кожата, което е признак на интоксикация;
• загуба на тегло

Характеристиките на проявата на урогениталните инфекции при деца зависят от тяхната възраст и пол. Бактериурията при момичетата променя цвета и миризмата на урина. Симптомите на цистит включват:

• уриниране на малки порции, което е придружено от силна болка и усещане за парене;
• болка в областта над пубиса;
• леко повишена телесна температура.

При кърмачета проява на инфекция на пикочните пътища е слаба и периодично уриниране. Заболяването му причинява дискомфорт, той става мрачен и раздразнителен.

При остър пиелонефрит температурата на тялото на детето се повишава, се наблюдава гадене или повръщане, кожата става бледа, той яде зле и спи. При тежки случаи са възможни признаци на невротоксикоза и дразнене на лигавицата на мозъка. Има и силна болка в лумбалната част на гръбнака, която се увеличава по време на уриниране.

Често при бебетата тези патологии се бъркат с чревни или стомашни разстройства, а в по-напреднала възраст първите симптоми могат да бъдат подобни на признаци на грип. Това значително усложнява процеса на лечение. В резултат на това децата вече са хоспитализирани със сериозни усложнения.

При постоянно задържане на урина, бебето може да изпита силно подуване на крайниците. Пиелонефритът се характеризира с увеличаване на билирубина в кръвта, така че заболяването често се бърка с жълтеница в ранните му стадии.

Когато последното лечение на бъбречната тъкан започне да се заменя с съединителна тъкан, тялото се намалява по размер, функционирането му се нарушава и това води до остра бъбречна недостатъчност.

диагностика

За да се направи точна диагноза, детето ще трябва да премине през серия от задължителни изследвания. На първо място, той ще бъде прегледан от педиатър, уролог, нефролог, момиче-гинеколог. По-нататъшно изследване включва използването на лабораторни методи за диагностика на инфекция на пикочните пътища:

• изследване на урината;
• общ и биохимичен кръвен тест.
• бактериурия изисква изследване на урината за определяне на вида на патогенните микроорганизми - бакозев. В този случай е възможно също да се идентифицира резистентност към някои видове антибактериални лекарства. Трябва да се помни, че патогенната микрофлора има склонност да се размножава бързо, така че навременната диагноза е много важна.
• При изследване на пациент серологичен анализ на кръвта играе важна роля. Тя позволява наличието на антитела за определяне на вида на патогена.

От инструменталните методи за изследване предпишете:

• ултразвуково изследване на бъбреците, пикочния мехур и уретрата. Позволява ви да определите размера на тялото, да идентифицирате възможна патология;
• провеждане на съдова цистография и други видове рентгеноконтрастна диагностика (само при повторно заразяване);
• сцинтиграфия, която помага да се оцени състоянието на бъбречния паренхим;
• ендоскопски методи (уретроскопия и др.);
• Урофлоуметрия или цистометрия за изследване на уродинамиката на пациента.

Важно е да се отбележи, че ендоскопските изследвания се предписват само за хронични инфекциозни заболявания. Необходимо е да се провежда в периода на стабилна ремисия.

Лечение на инфекции на пикочните пътища при деца

След получаване на резултатите от цялостна диагноза, лекарите решават схемата на лечение на инфекции на пикочните пътища при дете. То може да включва медикаменти или хирургическа намеса. Първо, вземат се предвид възрастта на детето и тежестта на заболяването.

За лекарствена терапия на инфекции на пикочните пътища най-често се използват антибактериални лекарства. По правило се предписват антибиотици с широк спектър на действие. За пациенти до 3 години, те се използват под формата на сироп, в по-голяма възраст - главно в хапчета.

Лекарят избира дозата въз основа на теглото на бебето. Продължителността на лечението е средно 7-10 дни. Ако е необходимо, курсът може да продължи до 2 седмици. Тези лекарства са много важни за пиене на пълен курс за предотвратяване на рецидив и пълно унищожаване на патогените.

Ако има други симптоми, е възможно да се използват антипиретични лекарства и уросептици. които помагат за отстраняване на натрупаната урина. По време на антибиотичната терапия се предписват пробиотици за запазване на нормалната чревна микрофлора. Препоръчва се също да се вземат витамини за укрепване на имунната система.

Предпоставка за инфекция на пикочните пътища е правилният режим на пиене. За да могат бактериите да се елиминират по-бързо в урината, детето трябва да се пие колкото е възможно повече. В същото време е необходимо внимателно да се следи количеството на изтеглената урина: ако обемът е по-малък от 50 ml, може да е необходим катетър.

Също така, детето може да се лекува с помощта на народни средства. След спиране на общите симптоми са показани топли бани с отвари от лечебни растения (жълт кантарион, лайка и др.).

Наложително е да се адаптира диетата на детето: изключете всичко пикантно, пържено, мазно или солено. Млечните продукти се препоръчват за нормализиране на червата.

От методите на физиотерапията трябва да се разграничат електрофореза, UHF, парафинови приложения и др. Само лекуващият лекар решава дали да използва такива процедури.

Важно е да запомните, че късното лечение може да доведе до усложнения като хроничен цистит или пиелонефрит. В този случай, детето има периодични фази на обостряне, което също изисква използването на антибактериални лекарства и уросептици.

В тежки случаи е показана операция. Най-често се извършва при наличие на вродени патологии, които провокират развитието на ИПП. При деца операциите се извършват по лапароскопски метод.

Той е с ниско въздействие, вече на 3-4-ия ден от бебето е позволено да се прибера вкъщи. По време на рехабилитационния период е много важно да се гарантира, че инфекцията не попада в раните.

Като цяло, в острия стадий на инфекциозна болест, благодарение на днешните фармацевтични продукти, тя може да бъде излекувана с помощта на лекарства. За да изберете ефективно лекарство, е необходимо да се вземат предвид резултатите от бактериологичния анализ на урината.

Как да се предотврати заболяване

Ако пациентът закъснее или е недостатъчен, пациентът развива бъбречна недостатъчност, сепсис или артериална хипертония. Рецидиви се случват много рядко, ако детето, което е преживяло УТИ, постоянно посещава нефролог или уролог в детската клиника.

Превенцията е много важна за намаляване на риска от инфекция. Основните мерки са:

• хигиенни правила;
• кърмене (това позволява на бебето да осигури на организма всички необходими вещества и микроелементи);
• правилно използване на пелени;
• своевременно възстановяване на възпалителния процес;
• укрепване на имунитета, редовно втвърдяване;
• избягване на тежка хипотермия;
• носенето на бельо само от естествени тъкани;
• правилно и балансирано хранене;
• подбор на хигиенни продукти само с неутрална киселинност.

Препоръчва се също редовно да се правят изследвания на урината и кръвта за своевременно откриване на възпаление. Наблюдаването на всички тези прости условия може значително да намали риска от развитие на инфекции на пикочните пътища при дете.

Инфекция на пикочните пътища при деца

Инфекция на пикочните пътища при деца

• Съюз на педиатрите на Русия

Съдържание

Ключови думи

• децата
• инфекция на пикочните пътища
• пиелонефрит
• цистит

Списък на съкращенията

CRP - С-реактивен протеин

VUR - везикоуретрален рефлукс

DMSK - DMSA, димеркаптосукцинова киселина

Инфекция на пикочните пътища

MEP- пикочни пътища

PMR-везикоутериално рефлукс

Ултразвук - ултразвук

Система CLS-Cup-таза

Термини и определения

В тези клинични насоки не се използват нови и целенасочени професионални термини.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Инфекция на пикочните пътища (UTI) - бактериален растеж в пикочните пътища.

Бактериурия - наличието на бактерии в урината (повече от 10 5 колонии-образуващи единици (CFU) в 1 ml урина), изолирани от пикочния мехур.

Асимптоматичната бактериурия се отнася до бактериурия, която е била открита по време на редовно или редовно изследване на дете без никакви оплаквания или клинични симптоми на заболяване на пикочната система.

Остър пиелонефрит е възпалително заболяване на бъбречния паренхим и таз, причинено от бактериална инфекция.

Остър цистит е възпалително заболяване на пикочния мехур, с бактериален произход.

Хроничен пиелонефрит - увреждане на бъбреците, проявяващо се с фиброза и деформация на pyeo-тазовата система, в резултат на многократни атаки на инфекция с IMP. Обикновено се случва на фона на анатомични аномалии на уринарния тракт или обструкция.

Кистичен уретрален рефлукс (MRR) - ретрограден поток на урина от пикочния мехур към уретера.

Рефлуксната нефропатия е фокална или дифузна склероза на бъбречния паренхим, чиято основна причина е везико-уретерален рефлукс, водещ до интраренален рефлукс, многократни пристъпи на пиелонефрит и втвърдяване на бъбречната тъкан.

Urosepsis е генерализирано неспецифично инфекциозно заболяване, което се развива като резултат от проникването на различни микроорганизми и техните токсини от органите на пикочната система в кръвния поток.

1.2 Етиология и патогенеза

Сред патогените на инфекции на пикочните пътища при деца преобладава грам-отрицателната флора, като около 90% се срещат при инфекция с бактерията Escherichia coli. Грам-положителните микроорганизми са предимно ентерококи и стафилококи (5-7%). В допълнение, вътреболничните инфекции с Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. При новородените стрептококите от групи А и В са относително често срещана причина за инфекции на пикочните пътища, а напоследък се наблюдава и увеличение на откриването на Staphylococcus saprophyticus, въпреки че ролята му остава спорна.

Понастоящем повече от половината щамове на Е. coli в ИМП при деца са станали резистентни към амоксицилин, но запазват умерена чувствителност към амоксицилин / клавуланат

Сред многобройните фактори, които водят до развитие на инфекция с ИМП, биологичните свойства на микроорганизмите, колонизиращи бъбречната тъкан и уродинамичните нарушения (везикоутериален рефлукс, обструктивна уропатия, неврогенна дисфункция на пикочния мехур) са от приоритетно значение.

Най-често срещаният начин за разпространение на инфекцията се счита за възходящ. Резервоарът на уропатогенни бактерии са ректумът, перинеума, долните пикочни пътища.

Анатомичните особености на женските пикочни пътища (къса широка уретра, близостта на аноректалния участък) предизвикват по-голяма честота на поява и рецидив на ИМП при момичета и млади жени.

С възходящия път на инфекция на IMP, след като бактериите преодолеят везикоутериалната бариера, тяхното бързо размножаване настъпва с освобождаването на ендотоксини. В отговор се активира локалният имунитет на микроорганизма: активиране на макрофаги, лимфоцити, ендотелни клетки, водещи до производството на възпалителни цитокини (IL 1, IL 2, IL 6, фактор на туморна некроза), лизозомни ензими, възпалителни медиатори; се активира липидната пероксидация, водеща до увреждане на бъбречната тъкан, особено на тубулите.

Хематогенният път на развитие на инфекция на пикочните пътища е рядък, характерен главно за неонаталния период с развитието на септицемия и при кърмачета, особено при наличие на имунни дефекти. Този път се открива и при заразяване с вида Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Епидемиология

Преобладаването на ИПП в детска възраст е около 18 случая на 1000 деца. Честотата на ИМП зависи от възрастта и пола, като децата са по-склонни да страдат от първата година от живота. При кърмачетата и малките деца UTI е най-честата тежка бактериална инфекция, която се среща при 10-15% от хоспитализираните фебрилни пациенти на тази възраст. До 3-месечна възраст, UTIs са по-чести при момчета и по-възрастни при момичетата. В началната училищна възраст:

7,8% при момичетата и 1,6% при момчетата. С възрастта след първия епизод на ИМП се увеличава относителният риск от рецидив.

• 30% през първата година след първия епизод;
• 50% в рамките на 5 години след първия епизод;

- момчета - на 15-20% в рамките на 1 година след първия епизод.

1.4 Кодиране на МКБ-10

Остър тубуло-интерстициален нефрит (N10);

Хроничен тубуло-интерстициален нефрит (N11):

N11.0 - Необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс;

N11.1 - Хроничен обструктивен пиелонефрит;

N11.8 - Друг хроничен тубуло-интерстициален нефрит;

N11.9 - Хроничен тубуло-интерстициален нефрит, неуточнен;

N13.6 - Абсцес на бъбречна и бъбречна тъкан;

Цистит (N30):

N30.0 - остър цистит;

N30.1 - Интерстициален цистит (хроничен).

Други заболявания на отделителната система (N39):

N39.0 - Инфекция на пикочните пътища без установена локализация.

1.5 Класификация

1. Според наличието на структурни аномалии на пикочните пътища:

• първично - без наличие на структурни аномалии на пикочните пътища;
• вторично - на фона на структурните аномалии на пикочните пътища.

2. По локализация:

• пиелонефрит (с увреждане на бъбречния паренхим и таз);
• цистит (с поражение на пикочния мехур);
• инфекция на пикочните пътища без установена локализация.

• активен етап;
• етап на ремисия.

1.6 Примери за диагнози

• Остър пиелонефрит, активен стадий. Функцията на бъбреците е запазена.
• Инфекция на пикочните пътища, 1 епизод, активна фаза. Функцията на бъбреците е запазена
• Инфекция на пикочните пътища, рецидивиращ курс, активна фаза. Функцията на бъбреците е запазена.
• Рефлуксна нефропатия. Вторичен хроничен пиелонефрит. Етап на ремисия. Функцията на бъбреците е запазена.
• Остър цистит, активен стадий. Функцията на бъбреците е запазена.

2. Диагноза

2.1 Оплаквания и анамнеза

При новородените и кърмачетата: по-често повишена температура до фебрилни числа, повръщане.

При по-големи деца: повишаване на температурата (обикновено до фебрилни числа) без катарални симптоми, повръщане, коремна болка, дизурия (често и / или болезнено уриниране, неотложно уриниране).

2.2 Физически преглед

• Физически преглед препоръчва да се обърне внимание на: бледност на кожата, наличие на тахикардия, поява на симптом на дехидратация (главно при новородени и кърмачета), липса на катарални симптоми при наличие на треска (по-често до фебрилни числа, по-рядко субфебрилни), силна миризма на урина, при остър пиелонефрит - положителен симптом на Пастернак (болезнено при подслушване или при малки деца - при натискане с пръст между основата на 12-то ребро и гръбначния стълб).

2.3 Лабораторна диагноза

• Като диагностичен метод се препоръчва да се извърши клиничен анализ на урината с изчисляване на броя на левкоцитите, еритроцитите и определянето на нитрати [1,2,3,4,5].

(Сила на препоръка А; ниво на доказателства 2б)

Забележки: при деца с повишена температура без симптоми на лезии на горните дихателни пътища е показан общ анализ на урината (определение на левкоцитурия, хематурия).

• Препоръчително е да се определи нивото на С-реактивния протеин (CRP), когато телесната температура се повиши над 38 градуса, а прокалцитонинът (PCT) - ако се подозират уросепсис.

(Сила на препоръка Б; ниво на доказателства 2а)

Коментари: данните от клиничния анализ на кръвта: левкоцитоза над 15x10 9 / l, високи нива на С-реактивен протеин (CRP) (<10 mg / l) показват висока вероятност за бактериална инфекция на бъбречната локализация [1,2,3,4,5].

• Препоръчва се провеждане на бактериологично изследване: уринна култура с (при наличие на левкоцитурия и преди началото на антибиотичната терапия) [1,2,3,4,5].

(Сила на препоръка А; ниво на доказателства 1а)

• Препоръчва се, когато при левкоцитурия се открие повече от 25 на 1 μl или повече от 10 на поле на зрение и бактериурия над 100 000 микробни единици / ml, когато урината се сее за стерилност, диагнозата на инфекцията на пикочните пътища се счита за най-вероятна [1,2,3,4,5].

(Сила на препоръка А; ниво на доказателства 2б)

• Не се препоръчва изолиран пиурия, бактериурия или положителен нитратен тест при деца под 6 месеца да се считат за признаци на инфекция на пикочните пътища, тъй като тези показатели не са надеждни признаци на тази патология на тази възраст [1,2,3,4,5].

(Сила на препоръка Б; ниво на доказателства 3а)

• Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин) се препоръчва за оценка на филтрационната функция на бъбреците [1,2,3,4,5].

(Сила на препоръка Б; ниво на доказателства 2б)

Коментар: Диференциалните диагностични критерии за остър цистит и остър пиелонефрит са показани в таблица 1.

Таблица 1 - Диференциални диагностични критерии за остър цистит и остър пиелонефрит

Антибиотици при лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища при деца

Инфекция на пикочните пътища (UTI) е растежа на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (МП), които могат да причинят възпалителен процес, локализиран според заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). Децата на UTI

Инфекция на пикочните пътища (UTI) е растежа на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (МП), които могат да причинят възпалителен процес, локализиран според заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.).

Децата на ИТП се срещат в Русия с честота от около 1000 случая на 100 000 население. Доста често UTIs са склонни да имат хроничен, рецидивиращ курс. Това се дължи на особеностите на структурата, кръвообращението, инервацията на МР и възрастовата дисфункция на имунната система на нарастващото тяло на детето. В това отношение е обичайно да се изтъкват редица фактори, допринасящи за развитието на ИТП:

• нарушение на уродинамиката;
• неврогенна дисфункция на пикочния мехур;
• тежестта на патогенните свойства на микроорганизмите (адхезия, освобождаване на уреаза);
• особености на имунния отговор на пациента (намаляване на клетъчно-медииран имунитет, недостатъчно продуциране на антитела към патогена, продуциране на автоантитела);
• функционални и органични нарушения на дисталното дебело черво (запек, дисбаланс на чревната микрофлора).

В детска възраст, ИМП в 80% от случаите се развиват на фона на вродени аномалии на горната и долната МП, при които има нарушения на уродинамиката. В такива случаи говорете за сложни UTI. При неусложнена форма на анатомични разстройства и нарушения на уродинамиката не се определя.

Сред най-често срещаните малформации на пикочните пътища, везико-уретерален рефлукс се среща в 30–40% от случаите. Мегауретер, неврогенна дисфункция на пикочния мехур заема второ място. При хидронефроза бъбречната инфекция се среща по-рядко.

Диагнозата на ИМП се основава на много принципи. Трябва да се помни, че симптомите на ИПТ зависят от възрастта на детето. Например новородените нямат специфични симптоми на UTI и инфекцията рядко се обобщава.

За малки деца са характерни симптоми като летаргия, тревожност, случайни повишения на температурата, анорексия, повръщане и жълтеница.

За по-големите деца се характеризират с треска, болки в гърба, корема и дизурични явления.

Списъкът с въпроси в колекцията от анамнеза включва следните елементи:

• наследственост;
• оплаквания по време на уриниране (повишена болка, болка);
• предишни епизоди на инфекция;
• необяснимо покачване на температурата;
• наличието на жажда;
• количеството на отделената урина;
• Подробности: напрежение при уриниране, диаметър на струята и прекъсване, спешност, уриниращ ритъм, уринарна инконтиненция през деня, нощна енуреза, честота на червата.

Лекарят трябва винаги да се стреми да определи по-точно локализацията на възможен източник на инфекция: от нея зависи вида на лечението и прогнозата на заболяването. За да се изяснят темите на лезиите на пикочните пътища, е необходимо да се знаят клиничните симптоми на инфекции на долните и горните инфекции на пикочните пътища. По време на инфекция на горните пикочни пътища, пиелонефритът е значителен, което представлява до 60% от всички случаи на хоспитализация на деца в болницата (таблица).

Въпреки това, основата за диагностициране на ИПП са данни от уринни тестове, при които микробиологичните методи са от първостепенно значение. Изолирането на микроорганизма в културата на урината служи за основа на диагнозата. Има няколко начина за събиране на урина:

• ограда от средната част на струята;
• събиране на урина в писоара (10% от здравите деца до 50 000 CFU / ml, със 100 000 CFU / ml, анализът трябва да се повтори);
• катетеризация през уретрата;
• надлобната аспирация (не се използва в Русия).

Общ непряк метод за оценка на бактериурия е анализът на нитрити (нитрати, които обикновено присъстват в урината, в присъствието на бактерии се превръщат в нитрити). Диагностичната стойност на този метод достига 99%, но при малки деца поради краткия престой на урината в пикочния мехур е значително намалена и достига 30-50%. Трябва да се помни, че малките момчета могат да имат фалшиво положителен резултат поради натрупването на нитрити в препуциалния сак.

В повечето случаи UTI се причинява от един тип микроорганизми. Определянето на няколко вида бактерии в пробите най-често се обяснява с нарушения на техниката на събиране и транспортиране на материала.

В хроничния ход на ИПП, в някои случаи е възможно да се идентифицират микробни асоциации.

Други методи за изследване на урината включват събиране на общ анализ на урина, проба Nechiporenko и Addis - Kakovsky. Левкоцитурия се наблюдава във всички случаи на ИМП, но трябва да се помни, че тя може да бъде, например, с вулвити. Брутната хематурия се появява при 20-25% от децата с цистит. Ако са налице симптоми на инфекция, протеинурията потвърждава диагнозата пиелонефрит.

Провеждат се инструментални изследвания за деца по време на процеса на ремисия. Тяхната цел е да изяснят локализацията на инфекцията, причината и степента на увреждане на бъбреците. Прегледът на деца с ИМП днес включва:

• ултразвуково сканиране;
• вагинална цистография;
• цистоскопия;
• екскреторна урография (обструкция при момичета - 2%, при момчета - 10%);
• радиоизотопна ренография;
• нефросцинтиграфия с DMSA (белег се образува в рамките на 1-2 години);
• уродинамични изследвания.

Инструменталните и рентгенологични изследвания трябва да се извършват съгласно следните показания:

• пиелонефрит;
• бактериурия на възраст под 1 година;
• повишено кръвно налягане;
• осезаема коремна маса;
• гръбначни аномалии;
• намалена функция на концентрация на урина;
• асимптоматична бактериурия;
• рецидив на цистит при момчетата.

Бактериалната етиология на ИК при урологични заболявания има отличителни белези в зависимост от тежестта на процеса, честотата на усложнени форми, възрастта на пациента и състоянието на имунния му статус, условията за възникване на инфекцията (амбулаторно или в болница).

Резултатите от изследването (данни от NCHS RAMS, 2005) показват, че амбулаторните пациенти с ИМП в 50% от случаите са Е. coli, в 10% - Proteus spp., 13% - Klebsiella spp., 3% - Enterobacter spp., в 2% - Morganella morg. и с честота 11% - Enterococcus fac. (Фигура). Други микроорганизми, които съставляват 7% от екскрецията и настъпват с честота по-малка от 1%, са както следва: S. epidermidis - 0.8%, S. pneumoniae - 0.6%, Acinetobacter spp. - 0.6%, Citrobacter spp. - 0.3%, S. pyogenes - 0.3%, Serratia spp. - 0.3%.

В структурата на нозокомиалните инфекции ИПП заемат второ място след инфекции на дихателните пътища. Трябва да се отбележи, че 5% от децата в урологичната болница развиват инфекциозни усложнения поради хирургична или диагностична интервенция.

При пациенти в болни, етиологичното значение на Escherichia coli е значително намалено (до 29%) поради увеличаване и / или придържане към такива "проблемни" патогени като Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазо-отрицателни стафилококи (2.6%), неферментиращи грам-отрицателни бактерии (Acinetobacter spp. - 1.6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1.2%) и др. Чувствителността на тези патогени към антибактериални лекарства често е непредсказуема, тъй като зависи от редица фактори, включително характеристиките на нозокомиалните щамове, циркулиращи в тази болница.

Няма съмнение, че основните задачи при лечението на пациенти с ИМП са елиминирането или намаляването на възпалителния процес в бъбречната тъкан и МП, а успехът на лечението до голяма степен се определя от рационалната антимикробна терапия.

Естествено, при избора на лекарство, урологът се ръководи предимно от информация за инфекциозния агент и спектъра на антимикробното действие на лекарството. Антибиотикът може да бъде безопасен, способен да създава високи концентрации в паренхима на бъбреците и урината, но ако няма активност в неговия спектър срещу специфичен патоген, прилагането на такова лекарство е безсмислено.

Глобален проблем при предписването на антибактериални лекарства е повишаването на резистентността на микроорганизмите към тях. И най-често резистентността се развива при пациенти, придобити в общността и болни с вътреболнични заболявания. Тези микроорганизми, които не са включени в антибактериалния спектър на който и да е антибиотик, естествено се считат за резистентни. Придобитата резистентност означава, че микроорганизмът, който първоначално е чувствителен към специфичен антибиотик, е устойчив на неговото действие.

На практика те често се бъркат с придобитата резистентност, като се има предвид, че нейното появяване е неизбежно. Но науката има факти, които опровергават това мнение. Клиничното значение на тези факти е, че антибиотици, които не предизвикват резистентност, могат да се използват без страх от последващото му развитие. Но ако развитието на резистентност е потенциално възможно, тогава то се появява доста бързо. Друго погрешно схващане е, че развитието на резистентност се свързва с употребата на антибиотици в големи обеми. Примери за най-често предписвания антибиотик цефтриаксон в света, както и цефокситин и цефуроксим, подкрепят концепцията, че употребата на антибиотици с нисък потенциал за развитие на резистентност в който и да е обем няма да доведе до нейния растеж в бъдеще.

Много хора смятат, че появата на антибиотична резистентност е характерна за някои класове антибиотици (това мнение се отнася до цефалоспорини от III поколение), но не и за други. Развитието на резистентност обаче не е свързано с класа на антибиотика, а с конкретно лекарство.

Ако антибиотикът има потенциал да развие резистентност, признаците на резистентност към него се появяват още през първите 2 години от употребата или дори на етапа на клиничните изпитвания. На тази основа можем със сигурност да предвидим проблемите на резистентността: сред аминогликозидите - това е гентамицин, сред цефалоспорините от второ поколение - цефамандол, трето поколение - цефтазидим, сред флуорохинолоните - фторвофлоксацин, сред карбапенемите - имипенем. Въвеждането на имипенем на практика е придружено от бързото развитие на резистентност на щамовете на P. aeruginosa към него, този процес продължава и сега (появата на меропенем не е свързана с такъв проблем и може да се твърди, че няма да се случи в близко бъдеще). Сред гликопептидите е ванкомицин.

Както вече споменахме, инфекциозните усложнения се развиват при 5% от болните. Следователно, тежестта на състоянието и увеличаването на условията за възстановяване, остават на леглото, увеличават разходите за лечение. В структурата на нозокомиалните инфекции, UTIs заемат първо място, на второ място - хирургически (инфекции на раната на кожата и меките тъкани, коремната).

Сложността на лечението на вътреболничните инфекции се дължи на тежестта на пациента. Често има асоциация на патогени (две или повече, с инфекция, свързана с рана или катетър). От голямо значение е и повишената през последните години резистентност на микроорганизмите към традиционните антибактериални лекарства (към пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди), използвани при инфектирането на пикочно-половата система.

Към днешна дата чувствителността на болничните щамове на Enterobacter spp. на Amoxiclav (амоксицилин + клавуланова киселина) е 40%, към цефуроксим - 30%, към гентамицин - 50%, чувствителността на S. aureus към оксацилин е 67%, към линкомицин - 56%, към ципрофлоксацин - 50%, към гентамицин - 50 %. Чувствителността на щамовете на P. aeruginosa към цефтазидим в различни отделения не надвишава 80%, за гентамицин - 50%.

Има два възможни подхода за преодоляване на антибиотичната резистентност. Първият е да се предотврати резистентност, например чрез ограничаване на употребата на антибиотици с висок потенциал за неговото развитие; също толкова важни са ефективните епидемиологични контролни програми за предотвратяване разпространението в болницата на болнични инфекции, причинени от високорезистентни микроорганизми (стационарно наблюдение). Вторият подход е премахването или коригирането на съществуващите проблеми. Например, ако в интензивното отделение (или в болницата като цяло) резистентни щамове на P. aeruginosa или Enterobacter spp. Са обичайни, тогава пълна смяна в съставите на антибиотици с висок потенциал за развитие на резистентност към антибиотични "почистващи препарати" (амикацин вместо гентамицин, меропенем вместо имипенем и и т.н.) ще елиминира или минимизира резистентността на антибиотиците на грам-отрицателните аеробни микроорганизми.

В днешното лечение на ИПТ се използват: инхибиторни пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони (ограничени в педиатрията), уро антисептици (нитрофуранови производни - Фурагин).

Нека разгледаме по-подробно антибактериалните лекарства при лечението на UTI.

Препоръчителни лекарства за инфекции на долните пикочни пътища.

1. Защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ампицилин + сулбактам (Sulbacin, Unazin).
2. II поколение цефалоспорини: цефуроксим, цефаклор.
3. Фосфомицин.
4. Производни на нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (фуразолин), нитрофурал (фурацилин).

При инфекции на горните пикочни пътища.

1. Защитени с инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам.
2. Цефалоспорини от II поколение: цефуроксим, цефамандол.
3. Цефалоспорини от III поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
4. IV поколение цефалоспорини: цефепим.
5. Аминогликозиди: нетилмицин, амикацин.
6. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

При болнична инфекция.

1. Цефалоспорини III и IV поколения - цефтазидим, цефоперазон, цефепим.
2. Урейдопеницилин: пиперацилин.
3. Флуорохинолони: според показанията.
4. Аминогликозиди: амикацин.
5. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

За периоперативна антибактериална профилактика.

1. Защитени с инхибитори аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, тикарцилин / клавуланат.
2. Цефалоспорини II и III поколения: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон.

За антибактериална профилактика с инвазивни процедури: инхибиторно-защитени аминопеницилини - амоксицилин + клавуланова киселина.

Смята се, че антибиотичната терапия на амбулаторни пациенти с ИМП може да се проведе емпирично, въз основа на антибиотичната чувствителност на главните уропатогени, циркулиращи в даден регион по време на даден период на наблюдение, и клиничния статус на пациента.

Стратегическият принцип на антибиотичната терапия в извънболничната обстановка е принципът на минималната достатъчност. Лекарствата от първа линия са:

• инхибитор защитени аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav);
• цефалоспорини: орални цефалоспорини II и III поколения;
• нитрофуранови производни: нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (Furagin).

Погрешно е да се използват ампицилин и ко-тримоксазол в амбулаторни условия, поради повишената резистентност към тях от Е. coli. Употребата на цефалоспорини от първо поколение (цефалексин, цефрадин, цефазолин) е неоправдана. Производните от нитрофурановата серия (Furagin) не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим, така че се предписват само за цистит. За да се намали нарастването на резистентността на микроорганизмите, е необходимо рязко да се ограничи използването на цефалоспорини от трето поколение и напълно да се изключи администрирането на аминогликозиди в амбулаторната практика.

Анализът на резистентността на щамовете на патогените на усложнени уроинфекции показва, че активността на лекарствата от групата на полусинтетични пеницилини и защитени пеницилини може да бъде доста висока по отношение на Е. coli и proteus, но по отношение на ентеробактериите и Pseudomonas bacilli тяхната активност е съответно до 42 и 39%. Следователно, лекарства от тази група не могат да бъдат лекарства за емпирично лечение на тежки гнойно-възпалителни процеси на пикочните органи.

Активността на поколенията цефалоспорини I и II по отношение на enterobacter и Proteus също се оказва много ниска и варира между 15-24%, по отношение на Escherichia coli - малко по-висока, но не надвишава активността на полусинтетични пеницилини.

Активността на цефалоспорини III и IV поколения е значително по-висока от тази на пеницилините и цефалоспорините I и II поколения. Най-висока активност се наблюдава по отношение на E. coli - от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). По отношение на ентеробактера активността варира от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), а високата активност на препаратите от тази група се наблюдава по отношение на протеините (65-69%). По отношение на Pseudomonas aeruginosa активността на тази група лекарства е ниска (15% в цефтриаксон, 62% в цефепим). Спектърът на антибактериалната активност на цефтазидим е най-висок по отношение на всички настоящи грам-отрицателни патогени на усложнени инфекции (от 80 до 99%). Активността на карбапенемите остава висока, от 84 до 100% (за имипенем).

Активността на аминогликозидите е малко по-ниска, особено по отношение на ентерококите, но по отношение на ентеробактериите и протеа, амикацинът има висока активност.

Поради тази причина антибиотичната терапия на ИМП при урологични пациенти в болница трябва да се основава на микробиологичната диагностика на патогена на инфекцията при всеки пациент и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Първоначалната емпирична антимикробна терапия на урологични пациенти може да се прилага само до получаването на резултатите от бактериологичното изследване, след което трябва да се промени в зависимост от чувствителността на избрания микроорганизъм към антибиотика.

При прилагането на антибиотична терапия в болницата трябва да се придържат към друг принцип - от прости до мощни (минимална употреба, максимална интензивност). Тук е значително разширен диапазонът на използваните антибактериални групи:

• инхибитор защитени аминопеницилини;
• цефалоспорини III и IV поколения;
• аминогликозиди;
• карбапенеми;
• флуорохинолони (при тежки случаи и при наличие на микробиологично потвърждение за чувствителност към тези лекарства).

Периоперативната антибиотична профилактика (пред-, интра- и постоперативна) е важна в работата на педиатричния уролог. Разбира се, не трябва да се пренебрегва влиянието на други фактори, които намаляват вероятността от заразяване (съкращаване на престоя в болницата, качество на инструментите за обработка, катетри, използване на затворени системи за дрениране на урина, обучение на персонала).

Основните проучвания показват, че следоперативните усложнения се предотвратяват, ако в началото на хирургичната интервенция се създаде висока концентрация на антибактериално лекарство в серума (и в тъканите). В клиничната практика оптималното време за антибиотична профилактика е 30-60 минути преди началото на операцията (при интравенозно приложение на антибиотика), т.е. в началото на анестетичните процедури. Наблюдава се значително повишаване на честотата на постоперативните инфекции, ако профилактичната доза от антибиотика не е предписана в рамките на 1 час преди операцията. Всяко антибактериално лекарство, приложено след затваряне на хирургичната рана, няма да повлияе на вероятността от усложнения.

Така, еднократна инжекция на адекватно антибактериално лекарство за профилактика не е по-малко ефективна от множествена. Само при продължителна хирургична интервенция (повече от 3 часа) е необходима допълнителна доза. Антибиотичната профилактика не може да продължи повече от 24 часа, тъй като в този случай употребата на антибиотици вече се счита за терапия, а не като превенция.

Идеалният антибиотик, включително за периоперативна профилактика, трябва да бъде високо ефективен, добре понасян от пациентите и да има ниска токсичност. Нейният антибактериален спектър трябва да включва вероятна микрофлора. За пациенти, които са в болница дълго време преди операцията, е необходимо да се вземе под внимание спектърът на нозокомиалните микроорганизми, като се отчита тяхната антибиотична чувствителност.

За антибиотична профилактика при урологични операции е желателно да се използват лекарства, които създават висока концентрация в урината. Много антибиотици отговарят на тези изисквания и могат да се използват, например, цефалоспорини от второ поколение и инхибиторни пеницилини. Аминогликозидите трябва да бъдат запазени за пациенти, които са изложени на риск или са алергични към b-лактамите. Цефалоспорини III и IV поколения, защитени от инхибитори аминопеницилини и карбапенеми трябва да се използват в отделни случаи, когато мястото на операцията е замърсено с мултирезистентни нозокомиални микроорганизми. Все пак, желателно е назначаването на тези лекарства да бъде ограничено до лечението на инфекции с тежък клиничен ход.

Съществуват общи принципи на антибиотичната терапия на ИМП при деца, които включват следните правила.

В случая на фебрилната ИМП терапията трябва да започне с парентерален антибиотик с широк спектър на действие (инхибиторно-защитени пеницилини, цефалоспорини от II, III поколение, аминогликозиди).

Необходимо е да се има предвид чувствителността на микрофлората на урината.

Продължителността на лечението на пиелонефрит е 14 дни, цистит - 7 дни.

При деца с везикоутериален рефлукс трябва да се удължи антимикробната профилактика.

При асимптоматична бактериурия не е показана антибиотична терапия.

Концепцията за "рационална антибиотична терапия" трябва да включва не само правилния избор на лекарство, но и избора на неговото въвеждане. Необходимо е да се стремим към щадящи и в същото време най-ефективни методи за предписване на антибактериални лекарства. Когато се използва стъпалотерапия, която се състои в промяна на парентералното приложение на антибиотика към орално, след като температурата се нормализира, лекарят трябва да помни следното.

• Пероралният път е за предпочитане при цистит и остър пиелонефрит при по-големи деца, при липса на интоксикация.
• Парентералният път се препоръчва при остър пиелонефрит при интоксикация, в ранна детска възраст.

По-долу са описани антибактериални лекарства, в зависимост от начина на приложение.

Препарати за перорално лечение на UTI.

1. Пеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина.
2. цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим;

• III поколение: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Препарати за парентерално лечение на UTI.

1. Пеницилини: ампицилин / сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина.
2. цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим (Cefurabol).

• III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколение: cefepime (Maxipim).

Въпреки наличието на съвременни антибиотици и химиотерапевтични лекарства, които могат бързо и ефективно да се справят с инфекцията и да намалят честотата на пристъпите чрез предписване на лекарства за ниски профилактични дози за дълъг период от време, лечението на рецидиви на ИПП е все още доста трудна задача. Това се дължи на:

• повишена устойчивост на микроорганизми, особено при прилагане на повторни курсове;
• странични ефекти на лекарства;
• способността на антибиотиците да индуцират имуносупресия на тялото;
• намаляване на съответствието поради дългите курсове на прием на лекарства.

Както е известно, до 30% от момичетата имат рецидив на UTI в рамките на 1 година, 50% - в рамките на 5 години. При момчета до 1 година рецидивите се наблюдават при 15-20%, по-възрастни от 1 година - по-малко пристъпи.

Изброяваме показанията за антибиотична профилактика.

а) везикоутериален рефлукс;

б) ранна възраст; в) чести обостряния на пиелонефрит (три или повече на година), независимо от наличието или отсъствието на везико-уретерален рефлукс.

Относителни: чести обостряния на цистит.

Продължителността на антибиотичната профилактика най-често се определя индивидуално. Премахването на лекарството се извършва при отсъствие на обостряния по време на профилактиката, но в случай на обостряне след отмяната се изисква нов курс.

Напоследък на вътрешния пазар се появи ново лекарство, за да се предотврати повтарянето на UTI. Този препарат е лиофилизиран протеинов екстракт, получен чрез фракциониране на алкален хидролизат на някои щамове на Е. coli и се нарича Uro-Vaks. Извършените тестове потвърдиха неговата висока ефективност с отсъствието на изразени странични ефекти, което поставя надежда в неговото широко използване.

Важно място в лечението на пациенти с ИПП е диспансерното наблюдение, което се състои в следното.

• Наблюдавайте ежемесечните тестове на урината.
• Функционални тестове за пиелонефрит годишно (Zimnitsky образец), ниво креатинин.
• Уринарна култура - според показанията.
• Редовно измерване на кръвното налягане.
• При везикоуретрален рефлукс - цистография и нефросцинтиграфия 1 на всеки 1-2 години.
• Оздравяване на огнища на инфекция, превенция на запек, корекция на чревната дисбиоза, редовно изпразване на пикочния мехур.

литература

1. Инфекции на пикочните пътища при амбулаторни пациенти // Материали от международния симпозиум. М., 1999. pp. 29-32.
2. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунски Л. С. и др. Практически препоръки за антибактериална терапия на инфекции на пикочната система с придобит в обществото произход при деца // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С. 337-346.
3. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Програма за антибактериална терапия на остър цистит и пиелонефрит при възрастни // Инфекции и антимикробна терапия. 1999. V. 1. № 2. С. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Bishop MK и др. Препоръки на Европейската асоциация по урология за лечение на инфекции на пикочните пътища и инфекции на репродуктивната система при мъжете // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. 2002. том 4. № 4. С. 347–63.
5. Переверзев А.С., Росихин В.В., Адаменко А.Н. Клинична ефикасност на нитрофураните в урологичната практика // Мъжко здраве. 2002. №3. P. 1–3.
6. Goodman и Фармакологичната основа на терапевтиката на Gilman, Eds. J. C. Hardman, L.E. Limbird., 10-то издание, Ню Йорк, Лондон, Мадрид, 2001.

Д-р С. Н. Зоркин, професор
NTZZD RAMS, Москва