Спецификата на патологичния фокален сегментен гломерулосклероза

Гломерулонефрит или възпалително увреждане на бъбречната таза могат да се появят по различни начини. Един от редките клинични случаи е фокално-сегментна форма на гломерулосклероза, която според статистиката се открива в 5-10% от пациентите с хронично възпаление на бъбреците.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокално-сегментната гломерулосклероза е специална форма на бъбречно възпаление, която се проявява чрез склеротични лезии на отделни гломерулни сегменти. Патологията е установена предимно при мъже (60%), по-рядко при деца. В резултат на втвърдяване на сегментите, гломерулите се свиват.

Има няколко варианта на фокална сегментална гломерулосклероза:

  • Терминал - има благоприятни клинични характеристики, отговаря добре на терапията с глюкокортикостероиди. Промените в бъбреците са подобни на нефропатията на фона на диабет, амилоидоза и др.
  • Клетъчен - има характерен ярко изразен клетъчен отговор, сходен по патогенетични промени с пролиферативния гломерулонефрит;
  • Типичен за този вариант е колапсиращият идиопатичен FSGS - сегментарен, а понякога и глобален капилярно-гломерулен колапс, възникващ на фона на бръчки. Характерно за идиопатичния тип FSGS е хипертрофията и хиперплазията на висцералните клетки. Често тази патологична опция сред специалистите е свързана с употребата на хероин или HBV инфекция. За съжаление, тази форма е много устойчива на съвременните терапевтични методи.

В повечето случаи (70%) фокално-сегментната бъбречна склероза е придружена от нефротичен синдром, който е труден за лечение и е доста труден.

Класификация на фокална сегментна гломерулосклероза

причини

В основата на патологията при фокален сегментен тип гломерулосклероза е лезия на епителни клетки, която се открива с електронен микроскоп. Следователно, едни и същи фактори се считат за основните етиологични фактори, както в развитието на подоцитоза и прекомерна съдова пропускливост. Само при FSGS, промените, настъпващи с подоцити, провокират развитието на склеротични процеси.

Въпреки, че по време на патологията настъпват морфологични промени с умерена природа, нейното развитие е прогресивно и почти не се постига пълна ремисия. Особено сложни са клиничните случаи, усложнени от нефротичния синдром.

симптоми

Симптомите на нефротичен синдром и персистираща протеинурия, хипертония и хематурия са типични за фокална сегментална гломерулосклероза.

С други думи, патологията се характеризира с такива прояви:

  • Подпухналостта на лицето, долната част на гърба и крайниците, в тежки случаи, може да бъде усложнена от хидроперикард, асцит или хидроторакс;
  • Анемия, характеризираща се с изразена слабост и бледост на кожата, задух и тахикардия, преден поглед и др.;
  • Характерни са кожни промени, за нефротици, бланширане и прекомерна сухота, белене на кожата.
  • Симптоми на гастралгия, свързани с реакции на гадене-повръщане, липса на апетит, подуване и диария, болка в епигастриума;
  • Олигурия, проявяваща се с намаляване на дневния обем на урината, а урината става явна мътна консистенция;
  • Голямо количество протеин в отделената урина, поради което в биологичната течност има флокулентни примеси;
  • Явно изразена болезненост в областта на бъбреците;
  • Кървави примеси в урината;
  • Повишено уриниращо желание, често с незначителна урина;
  • Замайване и главоболие;
  • Хипертонични прояви, свързани с ушен шум и зрителни увреждания, сърдечна болка и засилено сърцебиене, повишено кръвно налягане.

диагностика

За да се установи точен анализ, пациентът трябва да се подложи на задълбочена диагноза, която включва ултразвуково изследване на уретерите и бъбреците, рентгеновите и биопсии, ЯМР и радиоизотопната диагностика, урофлоуметрията и уродинамичните процедури. В допълнение, ще трябва да премине списък на лабораторни тестове като общ тест на урината, както и да се определи нивото на албумин и протеинови суспензии в състава на урината.

лечение

Терапията FSGS често е неефективна. За доста дълго време (2-9 месеца) се препоръчва приемането на глюкокортикоидни лекарства. От една трета до половината от пациентите с дългосрочно лечение с кортикостероиди постигат благоприятен отговор на действието на лекарствата. Ако FSGS е фамилна или вторична, то в такива случаи има особена резистентност към глюкокортикоидните лекарства.

Ако се постигне подобрение или има рецидив, тогава използването на циклоспорин или циклофосфамид ще помогне за постигане на ремисия. Ако пациентът има резистентност към глюкокортикоиди и FSGS има течаща форма, тогава се предписва продължителна терапия с АСЕ инхибитори. Понякога се прилага плазмафереза ​​с такролимус. Ако гломерулосклерозата на фокалния сегментален тип не се усложнява от нефротичния синдром, тогава се предписват антихипертензивни лекарства с антипротеинуритен ефект и забавят развитието на бъбречна недостатъчност.

Дълго време съществуваше теория, че употребата на имуносупресори няма перспективи, но сега учените са успели да докажат, че дългосрочната терапия с такива лекарства може да доведе до ремисия.

Прогнози и усложнения

Прогнозите за фокално-сегментно склеротично увреждане на бъбреците са доста сериозни. Ако се появи нефротичен синдром, картината се счита за най-неблагоприятна, тъй като такива случаи рядко са податливи на имуносупресивно лечение. Ремисиите при такива пациенти се срещат в изолирани случаи, а продължителността на живота за петгодишен период е само 70-73% от възрастните пациенти.

Около половината от пациентите развиват бъбречна недостатъчност за 10-годишен период, а при 20% от пациентите, дори и след лечение, терминалният му етап се формира след около 2 години. Ако пациентът забременее, това само ще усложни хода на патологичния процес, влошавайки прогнозите за майката и плода. Дори при пациенти с бъбречна трансплантация, рецидив на FSGS се наблюдава в 20-30% от случаите. При децата лечението е много по-благоприятно.

Най-неблагоприятна прогноза е колапсиращата гломерулопатия, която е съпроводена от колапс на гломерулните капиляри, хиперпластични и хипертрофични епителни клетки, тубулни микроцистични заболявания, интерстициален оток и др.
Във видеото за съдов сегментален гломерулосклероза:

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокално-сегментарен гломерулосклероза (ФСГС), форма на идиопатичен нефротичен синдром, съставлява 10-15% от случаите при деца с идиопатичен нефротичен синдром. Характерна особеност е наличието на сегментарен (не във всички капилярни контури) мезангиална склероза в гломерулната част (фокална лезия).

Причини за фокална сегментарна склероза:

• Идиопатична, включително, в резултат на прогресиране на заболяването, минимална промяна

• Хронично отхвърляне на присадката

• Пиелонефрит, лекарствен нефрит, рефлуксна нефропатия

Заедно с възможната вирусна етиология (както и при ХИВ) и експозицията на екзогенни токсини (хероин) се обсъжда ролята на генетичните фактори (има разлики в честотата на поява в зависимост от расата). Обсъжда се специален механизъм при затлъстяване - повишената гломерулна филтрация и хемодинамичните фактори водят до гломеруларни увреждания. Може би хиперфилтрацията в останалите нефрони е основен фактор в развитието на FSGS с обструктивен пиелонефрит, рефлуксна нефропатия.

Електронна микроскопия. Дифузно удебеляване на подоцитите. Признак на FSGS е наличието на сегментарна склероза в част от гломерулите, броят на гломерулите със склероза няма значение за диагнозата. Друга важна характеристика за разграничаване на минималните промени от заболяването е признак на атрофия на тубуларен епител, инфилтрация и фиброза на интерстициума.

След трансплантация на бъбреците при 20-30% от пациентите, заболяването се повтаря в трансплантирания бъбрек, обикновено в рамките на един месец след трансплантацията. Този факт се счита за потвърждение на наличието на някакъв циркулиращ токсин (лимфокин), който директно уврежда гломерулите. Връщането на FSGS води до загуба на присадката в "/ g -" / g от тези пациенти, в повечето от тях първоначалното заболяване прогресира до недостатъчност до 3 години.

Диагнозата FSGS се установява чрез биопсия на бъбреците. Тъй като идиопатичният нефротичен синдром при деца най-често е проява на заболяването с минимални промени и е чувствителен към стероиди, се извършва биопсия, ако след 8 седмици преднизон в терапевтична доза няма ремисия.

Сегментарната склероза може да се открие и в резултат на фокален или пост-стрептококов гломерулонефрит и може да бъде следствие от интрагломеруларна хипертония. При тези състояния няма клиника за нефротичен синдром, а подоцитите не се променят дифузно, както при идиопатичните FSGS, а само в огнищата на склерозата.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокална сегментна гломерулосклероза е една от важните причини за първичен нефротичен синдром. Той е този, който по-често от други гломерулопатия при деца завършва с терминална бъбречна недостатъчност. Сред причините за краен стадий на бъбречна недостатъчност при деца, тя е на второ място след развитието на малформации на бъбреците и пикочните пътища. Биопсията разкрива спад в частта (оттам и сегментарната) на капилярните вериги на гломерула със склероза на мезангиума. На първо място, поражението не улавя всички гломерули (оттук и фокалната), а първите страдат са юкстамелуларните нефрони.

Често се виждат атрофирани тубули и области на интерстициална фиброза - тези находки показват фокално-сегментна гломерулосклероза дори без очевидни признаци на склероза в гломерулите (Таблица 8.3). При деца фокално сегментният гломерулосклероза обикновено се проявява чрез нефротичен синдром, а в 75-80% от случаите лечението с глюкокортикоиди не води до ефект. В повечето случаи причината не може да бъде установена (първична или идиопатична, фокално-сегментна гломерулосклероза), но в същото време са известни редица фактори, които могат да доведат до вторичен фокално-сегментален гломерулосклероза.

При вторичните лезии протеинурията не достига непременно стойностите, характерни за нефротичния синдром. В такива случаи вторичният фокален сегментен гломерулосклероза може да се развие в резултат на компенсаторна реакция към намаляване на броя на функциониращите нефрони: при останалите нефрони, гломерулната филтрация се увеличава поради увеличаване на кръвния поток в гломерулите, появата на тяхната хипертрофия. В крайна сметка това води до склероза на останалите гломерули. Това развитие е възможно при олигомеганефрония, едностранна агенезия или резекция на бъбреците, бъбречна дисплазия, рефлуксна нефропатия, некроза на бъбречната кора.

Увеличената филтрация в отделните нефрони може да играе роля в развитието на фокална сегментна гломерулосклероза при сърповидно-клетъчна анемия, тежко затлъстяване, цианотични сърдечни дефекти и артериална хипертония. Всяко прогресивно увреждане на гломерулите може да доведе до фокален сегментен гломерулосклероза, въпреки че в такива случаи често има други морфологични промени, характерни за основното заболяване. И накрая, фокална сегментна гломерулосклероза може да се развие с HIV нефропатия и хероинова нефропатия.

Епидемиология на фокална сегментална гломерулосклероза

Първичен фокален сегментален гломерулосклероза обикновено започва при деца на възраст 2-7 години. Момчетата, особено по-младите, се разболяват по-често. В допълнение, честотата е по-висока сред американските черни. През последните години заболяването е станало по-често при децата и възрастните и това не може да се обясни само с повишената честота на HIV-нефропатия. Понякога фокалната сегментална гломерулосклероза може да бъде наследствена. Така, фокална сегментна гломерулосклероза може да се наблюдава при пациенти с наследствен (автозомно рецесивен) глюкокортикоиден рефракторен нефротичен синдром (NPHS2 ген, сегмент 1q25 - q31). Описан е наследствен (автозомно доминант) фокален сегментен гломерулосклероза, свързана с мутации в сегменти 11q21 - q22 и 19q13.

Патогенеза на фокална сегментарна гломерулосклероза

Етиологията на фокалната сегментална гломерулосклероза е неизвестна. Високата честота на рецидиви в трансплантирания бъбрек, често развиваща се в първите часове след операцията, показва ролята на някои системни фактори. Характерът на тези фактори и причините за тяхното формиране са неясни. При деца, чиито майки страдат от фокална сегментна гломерулосклероза по време на бременност, при раждането е отбелязан нефротичен синдром, но след няколко седмици той изчезва без никакво лечение. Бяха разработени биологични проби, основани на факта, че плазмата на пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза увеличава пропускливостта на гломерулния филтър на плъхове за албумин.

В редица статии беше отбелязано, че ако това свойство на плазмата в реципиенти на бъбреците е трайно запазено, рискът от рецидив на заболяването след трансплантация на бъбреците е увеличен; въпреки това в някои други работи това не беше потвърдено. Някои експерти считат, че болестта на минималните промени и фокалната сегментарна гломерулосклероза са варианти на същото заболяване, различаващо се по тежест. Заслужава да се отбележи, че гломерулосклерозата може да не е толкова причина, колкото последствие от протеинурия.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

SyV. креатинин, mg%

Бъбречна преживяемост (50 KF 50%)

Рецидив след 52 седмици.

Рецидив след 78 седмици.

Застойна болест в андрологията е заболяване, което възниква в резултат на венозна стаза в урогениталния венозен сплит, съпроводено с дегенеративни промени в гениталиите, допълнителните гонади и води до нарушена копулативна и генеративна функция, както и до нарушения.

Вътрешните и външните генитални органи се формират при мъжете в ембрионалния период, в пубертета - тяхното развитие и подобрение продължава, завършвайки с 18-20 години. В бъдеще, за 25-30 години, нормалното функциониране на половите жлези се запазва, като се замества с постепенно изчезване.

Функционално, мъжките полови органи отделят половите хормони, произвеждат сперматозоиди и тайни, които поддържат жизнената активност и оплождащата способност на сперматозоидите, както и гарантират, че подхранващият субстрат се извършва в женския генитален тракт.

През последните години броят на андрологичните пациенти с възпалителни заболявания на урогениталните органи се е увеличил значително поради широкото разпространение на урогениталните полово предавани инфекции. Това се улеснява от социални, демографски промени в обществото, намаляване на моралния и етичния.

Анатомично, гениталните органи при мъжете са тясно свързани с урината и са разделени на вътрешни и външни. Вътрешните включват тестисите, епидидима, семепровода, булбоуретралните жлези, простатната жлеза, семенните мехурчета, външната - пениса и скротума

Фокален сегментален гломерулосклероза (FSGS)

През последните няколко десетилетия се наблюдава увеличаване на честотата на FSGS по света.

Морфологична картина. Характеризира се с наличието на склероза (хиалиноза) в някои капилярни вериги в части от гломерулите. Наличието на дори един гломерул със сегментарна склероза осигурява основа за диагностициране на FSGS. В началото на промяната се появяват в юкстамедуларните гломерули, след което този процес се разпространява в целия кортикален слой. Засегнатият гломерул често се слива с капсулата на Боуман (синехия). При ЕМ, фокусното сливане на носовете на подцитите се открива в гломерулите без склероза, а в склеротичните зони могат да липсват подоцити на GBM (подцитите се отделят от GBM и те се изсипват в тубуловия лумен). GBM, като „лепкава”, прилепва към съседните капилярни бримки или капсулата на Bowman, което обяснява образуването на синехии и втвърдяването на капилярните вериги. Когато IHH има отлагане на IgM и С3 в склеротичните места. Промените в тубуларното интерстициално пространство съответстват на тежестта на гломерулните лезии. При продължително FSGS или с тежките му варианти се откриват тубуларна атрофия, интерстициална фиброза, лимфохистиоцитни инфилтрати, пенести клетки в тубулите и интерстициума, резорбция на протеинови (хиалинови) капки в тубуларен епител, хиалиноза на артериоли. Има няколко опции за FSGS:

1) неопределена форма (когато FSGS е трудно да се припише на една от следните опции);

2) клетъчен вариант: наблюдава се хиперцелулоза в засегнатите лобули, свързана с пролиферацията на ендотелни клетки, моноцити и наличието на неутрофилни левкоцити. В допълнение, хиалин и / или фибрин могат да присъстват. Цялата картина е по-характерна за фокално-сегментарната пролиферативна GN;

3) колапсиращ вариант: колапс на контура на гломерулите, поради неконтролираната пролиферация на подоцитите. (Фиг. 4.4А);

4) апикалният вариант: най-благоприятен по протежение на курса, сегментната склероза се намира в тръбния полюс на гломерула. Индивидуалните бримки на гломерула пробиват в тубулите (Фиг. 4.4В);

5) перихиларен вариант: склеро- / хиалиноза при сливането на получените артериоли в гломерула с частична хиалиноза на самите артериоли. Характеризира се с вторични FSGS на фона на артериална хипертония, затлъстяване и захарен диабет;

6) Clq-нефропатия: дифузна и глобална C1q отлагания в мезангия с FSGS.

Фигура 4.4. Фокална сегментна гломерулосклероза (Микрофотография - О.А. Воробева, Санкт Петербург, 2007). А. Вариант на колапс: колапс на кръга на гломерула (вдясно), поради неконтролираната пролиферация на подоцити, сребро-метенамин според Jones, x100. Момче А., на 15 години, нефротичен + нефротичен синдром. Б. Апикален вариант (вдясно). Втвърдяване на капилярни вериги, обърнати към проксималния тубул, PAS x 400. Момче Т., 7-годишен, нефротичен синдром, устойчив на стероиди вариант

Патогенетични механизми на FSGS.

Има идиопатични, вторични и генетични варианти на FSGS.

В основата на идиопатичните предполагат участието на същите патогенетични механизми с нарушен Т-клетъчен имунитет, както при нефротичен синдром с минимални промени. Понастоящем идиопатичната FSGS при деца и възрастни се разглежда като етап от едно заболяване (преход на ИТМ към ФСГС, често апикален вариант) [10]. Причините за сегментарно втвърдяване на отделните гломерули са свързани с други циркулиращи фактори (suPAR и други). Определена роля се придава на протеинурия като такава, която причинява хиперфилтрация в гломерулите, което води до увреждане на капилярите, техния колапс и склероза. Значителна роля имат подоцитите, по-специално тяхната митохондриална дисфункция. В допълнение, може да се наблюдава така наречената подоцитопения, когато броят на подоцитите на GBM намалява поради тяхната апоптоза, индуцирана от ангиотензин II и проапоптотични цитокини, както и поради откъсването на "живите" подцити от GBM към уринарното пространство. В области, лишени от дозоцити, има интензивна загуба на протеин, освен това се появява синехия с капсулата, което е характерен признак на FSGS и една от причините за склероза и капилярния колапс.

Класификацията на FSGS трябва да започне с елиминирането на всички причини за вторичните FSGS. Това е важна терапевтична стойност. Вторични FSGS могат да се развият при инфекции (HIV, HBV и C), системни възпалителни и автоимунни заболявания, лимфопролиферативни заболявания, продължителна артериална хипертония, рефлуксна нефропатия. Появата на FSGS може да бъде усложнена от затлъстяване и други метаболитни нарушения. Причината за FSGS може да бъдат лекарства (хероинова нефропатия, интерферон-α, анаболни стероиди), почти всяко състояние, придружено от намаляване на броя на функциониращия бъбречен паренхим.

Вторичен FSGS може да бъде етап на прогресия на всяка гломерулопатия, но трябва да се наблюдават хистопатологични признаци на основното заболяване, за разлика от идиопатичния вариант на FSGS. Генетичните варианти на FSGS са обсъдени по-долу.

FSGS се проявява предимно чрез протеинурия с различна тежест, до разгъната NS. NA при дебюта на болестта е по-често при деца, отколкото при възрастни. Комбинацията с микрогематурия може да се наблюдава при 40-50% от пациентите, в малка част (до 5%) заболяването се случва с епизоди на брутна хематурия. АХ се открива по-често при възрастни, отколкото при деца. При някои пациенти, още при първото изследване, може да има намаление на GFR. При вторичните форми на FSGS, отокът е много по-рядко срещан дори при наличието на нефротична протеинурия и хипоалбуминемия (с изключение на случаите на ХИВ-свързана и хероинова нефропатия).

Морфологично, в случай на вторичен FSGS, се открива перихиларен вариант, гломеруломегалия, и е характерен фокалното изглаждане на краката на подцитите, за разлика от дифузните промени в идиопатичните FSGS.

Текущи и прогнозни. Ако не се лекува, FSGS прогресира с развитието на крайната фаза на хронична бъбречна недостатъчност. При пациенти с протеинурен вариант на FSGS, прогнозата е сравнително по-благоприятна. ESRD може да възникне десетки години от началото на заболяването. Предикторите на неблагоприятно протичане на заболяването са следните фактори:

• постоянна масивна протеинурия;

• бъбречна дисфункция по време на откриване на заболяването;

• разрушаваща се версия на FGS;

• широко разпространени увреждания (тубулна атрофия, склероза повече от 20%).

Значителен предиктор за дългосрочно поддържане на бъбречната функция с FSGS с NS е постигането на ремисия, пълна (при възрастни, протеинурия е по-малка от 0,3 g / ден) или частична (протеинурия 0,3-3,5 g / ден) [6]. При достигане на ремисия 5-годишната преживяемост е 100% дори при пациенти с колапсиращ вариант на FSGS. Като цяло, при достигане на ремисия, терминалният стадий на CRF се развива при по-малко от 15% от пациентите.

При деца курсът на идиопатичните FSGS не е коренно различен от този при възрастни; въпреки това има съобщения за по-добър отговор на терапията и по-добра преживяемост на бъбреците при пациенти с дебют на заболяването на възраст под 12 години.

Целта на лечението с FSGS е да се запазят бъбречните функции на пациента възможно най-дълго и да се спре активните прояви на NS. Дори частичната ремисия осигурява значително подобрение на резултатите.

1. Използват се общите принципи за лечение на всяка протеинурия:

• Диета с ограничение на солта (по-малко от 3 g / ден), ограничаване на протеините (0,8-2,0 g / kg) с подходяща калория

• ACE инхибитор (фозиноприл, периндоприл и др.) Или ARB (лосартан, валсартан и др.)

• Антагонист на алдостерон (спироналактони в малка доза от 12,5-25 mg / ден).

2. Имуносупресивната терапия се извършва само с идиопатични FSGS.

· Като начална терапия се препоръчват глюкокортикостероиди (GCS), които се предписват при възрастни в продължение на най-малко 4 седмици (дози като за ИТМ) до пълна ремисия. Стероидна резистентност се установява при липса на ремисия след 16 седмици (със задоволително поносимост към GCS). След постигане на ремисия, дозата на GCS постепенно намалява в рамките на 6 месеца, със стероидна резистентност - отстраняването на PZ в рамките на 6 седмици.

При пациенти (деца и възрастни) с FSGS, при определяне на стероидна резистентност или ако има противопоказания или непоносимост към високи дози GCS (диабет, психично заболяване, тежка остеопороза) като терапия от първа линия, лечение с инхибитори на калциневрин (ICH): циклоспорин А (CsA), с непоносимост към CsA - такролимус.

Механизмът на действие на циклоспорин А е, че причинява спазъм на причиняване на гломерулна артериола и намаляване на пропускливостта на GBM за протеин, което също може да намали протеинурията, независимо от имуносупресивната му активност. CsA терапията се провежда в доза от 3-5 mg / kg / ден (микроемулсионна форма) в две еднакво разделени дози за най-малко 6 месеца. Цел С0 концентрация - 100-200 ng / ml.

Ако се постигне ремисия, те продължават най-малко 12 месеца, след това с опит да се забави изтеглянето с намаление на дозата CsA с 25% на всеки 2 месеца. При липса на ремисия в рамките на 6 месеца лечението трябва да се преустанови. Препоръчително е да се комбинират с малки дози кортикостероиди. За разлика от ИТМ, лечението на АСЕ инхибитор или БРА е задължително.

Употребата на CsA в FSGS е ограничена от нефротоксичността на лекарството: по време на терапията е възможно да се повиши нивото на креатинин в кръвта, хипертония, по време на морфологично изследване - огнища на бъбречна тубулна атрофия, повишена интерстициална фиброза, артериолосклероза. В същото време, бъбречната функция може да остане непокътната, смята се, че неговият токсичен ефект е по-изразен в случай на широко разпространени склеротични промени в гломерулите и интерстициума, които вече съществуват преди лечението на бъбречна дисфункция (повишено ниво на креатинина), както и над CsA доза> 5,5 mg / kg / ден. Повечето изследователи препоръчват повторна нефробиопсия след 2-3 години от началото на лечението с CsA, за да контролират страничните ефекти.

· Такролимус в доза от 0.1-0.2 mg / kg / ден в две дози (целево ниво - 5-10 ng / ml). При FSGS такролимус (FK506) има подобен механизъм на действие с CsA и по-малко нефротоксичност. Той може да предизвика ремисия в част, но не при всички пациенти, резистентни към други видове лечение - GCS и CsA.

Микофенолат микофенолат в доза 750-1000 mg 2 пъти дневно в продължение на 6 месеца или повече. Липсата на нефротоксичност благоприятно отличава микофенолат мофетил (MMF) - селективно имуносупресивно лекарство, което потиска пролиферацията на лимфоцити и моноцити, както и нарушава адхезията на активираните лимфоцити към ендотелните клетки. Има съобщения за неговата ефективност в комбинация със стероиди и АСЕ инхибитори при пациенти с различна първична гломерулопатия, включително FSGS. KDIGO (2012) препоръчва MMF и високи дози дексаметазон за непоносимост към CsA при пациенти с FSGS.

· Няма достатъчно рандомизирани проучвания за употребата на RituximabapripsGS, въпреки че тя продължава да бъде обещаващо лекарство.

• Изучават се ефикасността и други лекарства (ACTH, абатацепт - CTLA-4).

Връщането на FSGS в бъбречната трансплантация се наблюдава в 30% от случаите. FSGS, развиващ се в присадката, изисква интензивно лечение с комбинация от импулси на МР и плазмен обмен.

Извършваме следния клиничен случай от практиката на децата.

Момче Г., на 6 години, при първото приемане болни 1 година. При дебютния непълни нефротични синдроми без едем, с протеинурия 2.8 g / l, ESR 28 mm / h. Той е лекуван на мястото на пребиваване с преднизон 40 mg / s за 8 седмици, ремисия на NA е постигната едва на 6-та седмица от лечението. Рецидивът се разви на фона на намаляване на дозата на PZ до 10 mg / 48h и на фона на пневмония. Терапевтичният индукционен курс PZ и пулсовата терапия с метилпреднизолон № 2 не предизвикват никакъв ефект, протеинурията се поддържа на 6,6 g / l.

При приемане е отбелязано обостряне на NA с анасарка, BP 110/80 mm Hg, умерена екзогенна хиперкортицизъм, ESR 74 mm / h, хипохромна анемия, протеинурия 8.5 g / s и еритроцитурия 20-22 при n / sp. Беше извършена перкутанна биопсия на левия бъбрек.

Когато светлинна микроскопия в препарата сред съществуващите 16 гломерули в 4 (25%) - сегментарна склероза на капилярните вериги в тръбния полюс на гломерулите с пенести клетки в зоната на склероза. 2 други гломерула имат лека мезангиална пролиферация. Три топки изглеждат увеличени по размер. Останалите топки не се променят. Тръбички - дифузни дегенеративни промени, лека атрофия. Интерстициум - лека фокална фиброза. Артериите и артериолите не се променят (Фиг. 4.5А).

Фигура 4.5. Апикален вариант на фокален сегментен гломерулосклероза при дете Г., 6 годишна възраст (Микрографски снимки - А. В. Суханов, Москва, 2004)

A - Сегментна оклузия на лумена на капилярите на гломерулите с увеличаване на мезангиалната матрица и хиалиноза. Адхезия към капсулата Bowman при прехода към проксималния тубул. CHIC реакция х250

Б - Дифузно изглаждане на подкотите. Електронна микроскопия x4000

Имунофлуоресцентно изследване показва IgM, С3 луминисценция в мезангиума и по периферията на капилярните вериги 2+. Електронната микроскопия показва дифузно изглаждане на малките крака на подоцитите (фиг. 4.5B). Няма депозити от имунокомплексен тип. Субектната мембрана на капилярните вериги не е удебелена. Има сегмент от сегментарна склероза на капилярните вериги в зоната на проксималния тубулен изход. В интерстициума има пенести клетки.

Морфологично заключение: фокален сегментен гломерулосклероза, апикален вариант.

Клинична и морфологична диагноза: стероидно-резистентен нефротичен синдром, с фокално-сегментален гломерулосклероза, апикален вариант. Хронично бъбречно заболяване, I етап

В лечението е включен интензивен режим на лечение: циклоспорин А (Sandimmun Neoral) в терапевтична доза от 150 mg / m2 / s, преднизолон 20 mg / 48 h, АСЕ инхибитор. С лечението след 2 месеца се разви пълна ремисия на нефротичния синдром, който продължи 1 година. Впоследствие, на мястото на пребиваване, рецидиви на нефротичния синдром почти ежегодно поради недостатъчна доза циклоспорин А. До 2014 г., лечение с импулси от МР, увеличаване на дозата циклоспорин доведе до пълна ремисия. Използва се комбинация от CsA с MMF и АСЕ инхибитори. Повтарящата се биопсия на противопоказанията към CsA не се разкрива. Към днешна дата GFR остава нормална. Но през 2014 г. горното лечение не доведе до ремисия. Започва лечение с ритуксимаб.

Следният клиничен случай. Пациент Г., на 24 години (роден през 1990 г.)

Дебютира в началото на август 2014 г. от появата на оток в долните крайници до ингвиналната гънка. Увеличена градина до 160 mm Hg През юни 2014 г. - слънчева инсолация. Лечение - антибиотици, симптоматично. Планира се хоспитализация в Казахския научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести за биопсия на бъбреците за нефротичен синдром. Наследствена история: майка - хипертония. Състоянието на умерена тежест, дължащо се на симптоми на свръххидратация. Тежко подуване. Пулс 74 на минута АД 132/70 mm.rt.st.

Лабораторни и инструментални изследвания:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, еритроцити 4.7-4.95 * 10 12 / l, Ht- 37.4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, тромбоцити-330.0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): цвят с f, удари. тегло - 1025-1015, прозралн, протеин ++++ 10-5.1g / l, рН-6.0, левкоцити, не, бактерии +, кръв ++, 50 rbc / μl

Биохимични кръвни изследвания (21.08.14г-03.09.14г): креатинин - 46-63 мкмол / л, общ протеин - 37-42г / л, карбамид - 6.7-3.7 ммол / л, глюкоза-4.5 ммол / л, Na-134.4-144.1 mmol / l, К-5-5.1 mmol / l.

Коагулограма (20.08.2014 г.): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA за хепатит (27.08.2014): Хепатит С (общо антитела) е отрицателен, HBsAg е отрицателен.

ЕКГ (20.08.2014): Синусов ритъм със сърдечен ритъм от 75 за минута, редовен. Хипертрофия на LV. Прекъсване на процесите на реполяризация.

Echo-KG (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Доа-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, С 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Свиването на лявата камера е задоволително. Допълнителна хорда в кухината на лявата камера.

Дата на добавяне: 2017-10-04; Прегледи: 2925; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА

Какво е гломерулосклероза

Гломерулосклерозата е склероза в гломерулите на бъбреците. Това патологично явление не е отделна болест, а заболяване, което съпътства други патологии. Тя се проявява чрез образуване на рубцови промени или отлагане на вещества, което води до необратими промени в гломерулите. Гломерулите са филтрационна система, която почиства кръвта от вредни вещества. Те премахват целия излишък чрез урината.

Защо се появява гломерулосклероза?

Има много голям брой причини за гломерулосклероза:

  • захарен диабет;
  • тежък гломерулонефрит;
  • атеросклеротични лезии на бъбречната артерия;
  • тежко чернодробно заболяване (цироза);
  • излагане на наркотици;
  • нефротичен синдром с неизвестна етиология;
  • артериална хипертония;
  • връщане на урина към бъбречна тъкан;
  • възрастов фактор (понякога в малка степен, гломерулосклерозата възниква поради възрастта, постепенно намалява бъбречната функция).

класификация

Въз основа на причините и разликите в структурните промени се различават следните видове гломерулосклероза:

  • фокален сегментален подвид, в който са засегнати епителни клетки, някои гломерули са изложени на склероза.
  • диабетичен подвид;
  • фокалната сегментарна лезия обхваща цялата гломерулна структура;
  • сегментална патология е локализирана в една от частите на органа;
  • фокална фокална склероза в гломерулите се намира под формата на фокус на малка склероза.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокално-сегментният гломерулосклероза, както е споменато по-горе, се основава на поражението на подоцитите (специфични епителни клетки). Морфологичната проява на заболяването е част от склерозата на гломерулните сегменти, като в началото на заболяването половината от гломерулите не са засегнати.

Фокалната сегментална гломерулосклероза има латентно начало на заболяването, т.е. не се проявява. Но в урината има протеин, смес от кръв. Освен това, проявлението му се състои в повечето случаи на нефротичен синдром, който често е съпроводен с хипертония или кръв в урината.

Такъв вариант на гломерулосклероза се развива в преобладаващия брой случаи при деца, също при юноши и млади хора. Според проучвания, тази форма на заболяването е свързана с прием на наркотици, голяма тежест, има семейни форми на това заболяване.

Курсът и прогнозните данни на FSGS са бедни, ремисия е по-малка от 9% от болните, а бъбречната недостатъчност се появява наполовина в период от 10–11 години от началото на заболяването. Много бързо настъпва крайният стадий на бъбречна недостатъчност. В същото време възрастните достигат бъбречна недостатъчност по-бързо от децата.

Пренасянето на дете може значително да влоши хода на това заболяване, така че въпросът за бременността трябва да се обсъди с Вашия лекар. При трансплантация на бъбреците болестта се повтаря в 25-30% от всички случаи. Това е особено често при малки деца.

Опция за диабет

Диабетна гломерулосклероза или интеркапилар се появява в резултат на тежки варианти на захарен диабет. В медицината това заболяване е получило името на синдрома на Kemmelstil-Wilson, това е името на човека, който първо е описал това заболяване. Има редица други имена за диабетна гломерулосклероза, например диабетна бъбрека, диабетна нефропатия.

Има много хипотези за този синдром, до края на причините му са неизвестни. Най-разпространеният вариант е метаболитно нарушение, повишена пропускливост на гломерулната базална мембрана. В резултат на това върху него се отлага хиалинов субстрат, който нарушава функцията на гломерулите.

По-често е при жените, особено при тези с метаболитни нарушения. Увреждане на бъбреците се развива на фона на неуспех в нормалния метаболитен процес въглехидрати, мазнини, протеини. Наследственият фактор и автоимунните реакции също играят роля.

Съществува обща класификация на съдови лезии с диабетно начало. Има начален етап, в който има малко симптоми. След това идва преходът, със симптоми, които вече са ясно видими. И на последния етап или на етапа на гломерулосклерозата.

Според скоростта на развитие на нарушения се различават бавно прогресивни и бързо прогресивни опции. Заслужава да се отбележи, че диабетичният гломерулосклероза също се разделя на базата на комбинация от патология на съдове от други места, например с пиелонефрит.

Водещата проява на заболяването ще бъде протеин в урината, хипертония, увреждане на органите на зрението. Симптоматологията на заболяването зависи от това кой етап на заболяването се извършва в момента. Първоначалната проява е протеин в урината (до 0,33 грама на литър), протича на фона на нормалната филтрация в гломерулите. Ако заболяването отнеме достатъчно дълго време, тогава се откриват албумин и по-големи съединения в урината, понякога съдържанието на протеин достига 25 грама на литър.

В допълнение към протеина в урината, левкоцити, цилиндри, бактерии също се определят. Патологията на утайката от урина с дълъг ход на заболяването не е особено забележима. Восъчните цилиндри могат да бъдат открити само при бъбречна недостатъчност. По-късно възпалението се развива в бъбреците.

Увреждането на органите на зрението се наблюдава в по-голямата част от случаите, аневризми с микроскопични размери се появяват в ретината и може да се получи хеморагия. Ако лекарят установи аневризма при изследване на око, първото нещо, за което той мисли, е диабет. В крайна сметка, това е много специфичен знак. С прогресирането на заболяването може да настъпи цикатрициалният стадий в ретината, впоследствие настъпва неговото отделяне.

При поява на гломерулосклероза с диабетно начало, хипертонията ще бъде водещ симптом. Той се комбинира с увреждане на очите, протеин в урината. Така че, тя може да бъде диференцирана от атеросклеротична хипертония. Хипертонията се дължи на активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

С прогресирането на заболяването към общите симптоми се добавя нефротичен синдром. Но уремия се появява, когато бъбречната недостатъчност е пълна, тя се проявява с всички признаци на хронична бъбречна недостатъчност.

В допълнение към всичко по-горе, съдовата система на сърцето, краката, мозъка е засегната. Тромботичните явления са чести, може да има сърдечни пристъпи, полиневропатични процеси. В крайните стадии на заболяването се включва пиелонефрит.

диагностика

Фокална сегментна гломерулосклероза се диагностицира въз основа на събраната анамнеза, изследвания, урина и кръвни тестове, но главно на базата на биопсия на бъбречната тъкан.

Диабетният гломерулосклероза се основава на откриването на протеини в урината, намалено ниво на захар в кръвта и уринарната течност, както и лезии на кръвоносните съдове с различна локализация. Лезиите на съдовете на крайниците и дъното на окото са много специфични. Но рентгенови и ултразвукови изследвания може да не дадат ясен отговор по отношение на диагнозата. С 100% вероятност, тя се потвърждава от биопсия.

лечение

Лечението на FSGS се основава на стероидна терапия. Терапията често се основава на стероидни лекарства. Много е важно да поддържате кръвното налягане в нормалните граници. Ако няма нефротичен синдром, лекарят ще препоръча пиенето на АСЕ инхибитори като антихипертензивна терапия.

В допълнение, тази група лекарства може да потисне развитието на хронична бъбречна недостатъчност, както и да намали нивото на протеините в урината. Изборът на кортикостероидните лекарства е преднизон. При липса на нефротичен синдром не е необходима имуносупресивна терапия.

От имуносупресорите се използва хлорбутин, тази група лекарства често се комбинира с глюкокортикостероиди за постигане на траен ефект. Предписани са и цитотоксични лекарства (циклофосфамид), които намаляват риска от рецидив.

Високият процент на ремисиите се свързва с продължителността на започване на хормонална терапия. При възрастни пациенти времето от началото на хормоналното лечение до установяването на стабилна ремисия е 3.5-4.5 месеца.

И, разбира се, не без диета. Необходимо е да се намали количеството протеинови храни, за да се намали налягането в гломерулите. Важно е да се отбележи, че при този вид гломерулосклероза бъбречната трансплантация не винаги е правилния изход, тъй като вероятността от повтарящо се заболяване е много висока.

Терапевтичните мерки, които коригират диабетния гломерулосклероза, са консервативни. Те са препоръки за диета, корекция на тежестта на диабета, лекарства. Болен човек трябва да се придържа към умереността в въглехидратите, да консумира малко мазнини, да се налага да се коригира наднорменото тегло, да се използват витаминни комплекси.

Използват се анаболни лекарства (Nerabol), хипохолестеринемични средства (Nigexin), за борба с ангиопатията (ангинин - средство с спазмолитично действие), съдови средства (Curantil), препарати за корекция на метаболитни и електролитни нарушения (Reopoliglyukin). Също така е необходим за лечение на ангиопротективни средства (Есенциале).

Използването на Izodbuta се превърна в сравнително нов подход в лечението на съдове, засегнати от диабет. Той е блокер на ензима алдоредуктаза, който превръща глюкозата в сорбитол.

Гломерулосклерозата е сериозна патология, следствие от която може да бъде бъбречна недостатъчност и необходимост от бъбречна трансплантация. Лечението на заболяването трябва да започне незабавно, за да се предотвратят опасни последствия.

Видове бъбречни гломерулосклероза: причини, симптоми и лечение

Гломерулосклерозата е заболяване на отделителната система с характерна гломерулна лезия и намаляване на тяхната филтрационна функция.

Заболяването се диагностицира при хора от различна възраст, счита се за не-зависимо заболяване (развива се на фона на друга патология) и често води до развитие на тежки усложнения.

Обща информация

Гломерулосклерозата има различни причини, лекарите го определят като усложнение, може да се дължи на некомпенсиран курс на следните заболявания:

  • захарен диабет;
  • атеросклероза (с увреждане на бъбречния паренхим, плаки);
  • хипертония;
  • затлъстяване.

Увреждане на бъбреците се дължи на проникване в гломерула на вещества, които нарушават работата му и водят до необратими промени. В тъканите започва склеротичния процес.

Болестта по-често се диагностицира при жените, отколкото при мъжете, но възрастта и полът не играят решаваща роля. Тъй като склеротичните промени в тъканите могат да бъдат диагностицирани при деца, юноши.

Заболяването има една специфична черта - прогресира бързо, причинявайки необратими промени в бъбреците, засяга каналикулите, капилярите и артериите. Когато диабетът се заменя с термина "диабетна нефропатия", това име на заболяването се счита за по-пълно.

Това води до значително намаляване на филтрационните функции на бъбреците, трудно е да се спре напредъкът и вероятността от сериозни усложнения е висока.

Изключително трудно е за жена с диагноза гломерулосклероза да носи детето и да я роди в определеното време. Въпреки това, всичко зависи от конкретния случай и основната причина за появата на патологични промени.

Причини за възникване на

Има няколко фактора, срещу които могат да се появят патологични нарушения в шишарки:

  • ендокринни и автоимунни заболявания с различна етиология;
  • патология в работата на сърцето и кръвоносните съдове;
  • тромбоза, атеросклероза;
  • захарен диабет с дълъг и некомпенсиран курс.

Всяка от горните заболявания с дълъг и некомпенсиран курс води до различни усложнения.

Започва от поражението на дълбоки вени и артерии и завършва с промени в структурата на жизнените органи.

Увреждане на бъбреците може да доведе до диабет, хипертония. Вътре в паренхима се появяват атеросклеротични плаки, които нарушават работата на бъбреците, намалявайки тяхната функция.

Класификация и видове

Съществуват няколко вида заболявания, класифицирани, основани не само на причината за появата, но и на мястото на локализиране на патологичния процес.

Фокусен сегмент

Най-често диагностициран при деца и юноши, може да е следствие от затлъстяване. Отличават се с бърз напредък и кратка ремисия.

Заболяването бързо се превръща в бъбречна недостатъчност, достигайки крайната фаза. Дори и навременното лечение може да реши ситуацията завинаги.

А бъбречна трансплантация позволява в 70% от случаите да спаси пациента от болестта. Но ако операцията се извършва в детска или юношеска възраст, вероятността за повторно развитие на гломерулосклерозата е 30%.

Средната продължителност на живота на хората с това заболяване, дори и при адекватна терапия, се намалява с 15 години.

Опция за диабет

Развива се като усложнение от дълъг и некомпенсиран курс на диабет. Заболяването действа като усложнение, предполага развитието на промени в резултат на високо ниво на глюкоза в кръвта. В началния етап той продължава без изразени симптоми, след това бързо напредва и води до бъбречна недостатъчност.

Но често те просто поддържат живота на пациента, защото вече не могат да коригират състоянието си, връщат човека към нормалния си живот.

Други видове

Има няколко други вида заболяване:

  1. Фокално-сегментален тип увреждане на органите на отделителната система - патологичният процес обхваща цялата структура на бъбреците.
  2. Сегменталният вид на лезията - патологичният процес има ясна локализация, наблюдава се в отделна част на органа.
  3. Фокално-фокусен тип лезия - този вид гломерулосклероза има ясна локализация, намира се във фокусите на малък размер и рядко води до появата на патологични промени в цялата структура на органа.

Симптоми на проявление

Струва си да се обърне внимание на редица характерни симптоми, които са присъщи на гломерулосклерозата:

  • обезцветяване на урината;
  • болка в лумбалната област;
  • нарушение на дневната диуреза;
  • обилна урина през нощта;
  • появата на болезнено уриниране;
  • чести призиви

Други симптоми на основното заболяване се присъединяват към специфичните признаци при повечето пациенти:

  • повишава се нивото на артериалното кръвно налягане;
  • има нарушения в работата на сърцето;
  • има лезия на мозъчни съдове (енцефалопатия).

Заслужава да се отбележи, че гломерулосклерозата често се диагностицира при възрастни, този тип заболяване се счита за неопасен, тъй като аномалиите в работата на бъбреците не са свързани с патологични, а с възрастови промени в организма.

Етапи на потока

Заболяването има три основни етапа на развитие:

  1. В началния етап на развитие симптомите напълно отсъстват, пациентът не се нарушава от нищо, а промените могат да бъдат открити само по време на лабораторни изследвания на урината. Има микрогематурия и протеинурия с леко повишаване на нивото на протеините в нормални граници.
  2. На втория етап на развитие, проблемите започват с нивото на кръвното налягане, има признаци на артериална хипертония, хематурия става очевидна, урината променя цвета си, придобива кафяв оттенък. Може да има болка в лумбалната област, чести призиви.
  3. На третия етап се появяват първите признаци на бъбречна недостатъчност, оттичането на урината намалява, нивото на протеин в урината се увеличава значително (може да достигне до 25 грама). Има интоксикация на тялото. С диабетния тип заболяване в кръвта и урината значително се повишават нивата на захарта.

Кой да се свърже и как да диагностицира

При провеждане на диагностични процедури се предпочитат следните проучвания:

И също така трябва да премине на анализ на урина и кръв, ако е необходимо, да мине през редица допълнителни изследвания.

Тъй като гломерулосклерозата е бъбречна патология, в лечението му участва и нефролог, но трябва да участват и други специалисти:

  • невролог;
  • ендокринолог;
  • кардиолог;
  • гастроентеролог (ако причината за заболяването е станала цироза).

Нефролог ще избере симптоматична терапия, а друг специалист ще се занимае с лечението на основното заболяване.

Методи терапия

Методът на лечение зависи от причината за патологичните промени в гломерулосклерозата. За да коригирате ситуацията, можете да използвате редица лекарства.

Лекарства и традиционни методи

Гломерулосклерозата се лекува с лекарства от различен клас, ако се наблюдава само повишаване на кръвното налягане, след което лечението се свежда до употребата на лекарства, които намаляват нивото на кръвното налягане.

За тях се предписват и глюкокортикостероиди. Това са хормонални агенти, които помагат за спиране на патологичния процес в тъканите. Предпочитание се дава на преднизолон.

А също така предписват и други лекарства, които коригират нивата на кръвната захар и концентрациите на холестерола.

Витаминни комплекси и билкови лекарства могат да допълват лекарствената терапия.

Диетични изисквания

Спазването на определени правила на хранене се възприема като основа на терапията, то предполага отхвърляне на продукти, които са богати на захари, протеини, мазнини, въглехидрати. Предпочитат се продуктите от растителен произход.

Когато гломерулосклерозата е строго забранена:

  • приемайте алкохол;
  • пият газирани напитки;
  • ограничете приема на кофеин.

Диетата се състои от основната причина за патологични промени, както и намаляване на натоварването на засегнатите бъбреци.

Народна медицина

Използвайте традиционната медицина за склеротични промени в бъбреците не си струва, защото отвари от билки и растения могат само да навредят. Всъщност, много зависи от основната причина за появата на патология.

Възможни усложнения

Основното усложнение на гломерулосклерозата се счита за бъбречна недостатъчност, която бързо навлиза в терминалния стадий и застрашава живота и здравето на пациента.

Бъбреците могат да откажат напълно и в този случай само трансплантацията или хемодиализата могат да спасят живота на пациента.

Профилактика и прогноза

Ако лечението на заболяването се възприеме в началния етап, тогава патологичният процес може да се забави, да се избегнат усложнения, но бъбреците не могат да се възстановят напълно.

Трансплантацията ще помогне за коригиране на ситуацията, но ефективността на тази операция не може да се нарече 100%.

Тъй като болестта е предразположена към рецидив и в 30% от случаите дори трансплантация на бъбрек не гарантира стабилна ремисия. Поради тази причина, когато се прави подобна диагноза, прогнозата вероятно е неблагоприятна.

Като част от превантивните процедури се препоръчва:

  • своевременно лечение на основното заболяване;
  • посетете нефролог 1 път в рамките на 12 месеца като част от рутинна инспекция;
  • вземат урина и кръв за анализ 1 път на 6 месеца;
  • ядат правилно и спират да пият алкохол.

Склеротичните промени в бъбреците са признак на тежка патология, която може да бъде фатална. Заболяването изисква незабавно лечение и трябва да се лекува с участието на няколко специалисти.