Хипокортикоидизъм (надбъбречна недостатъчност)

Надбъбречната кора се състои от 3 слоя, които се различават по структура и функция. Минералокортикоидите се екскретират във външния (гломерулен) слой. Тези хормони са отговорни за водно-солевия баланс, поддържат обема на циркулиращата кръв и кръвното налягане. Най-мощният минералокортикоид е алдостерон.

На средния (лъч) слой се произвеждат глюкокортикоиди. Тези биологично активни вещества са жизненоважни за организма.

Глюкокортикоидите засягат:

  • нивото на системното артериално налягане;
  • концентрация на кръвна захар;
  • липиден и протеинов метаболизъм;
  • тежест на възпалителните реакции;
  • активност на централната нервна система.

Основният естествен хормон в тази група е кортизол. Недостигът на глюкокортикоиди води до развитие на тежка патология - остра или хронична надбъбречна недостатъчност.

Сексуалните стероиди се синтезират в най-вътрешния слой на кората (мрежата). Тук се формират слаби андрогени, които засягат метаболизма, сексуалното желание, външния вид. Надбъбречните хормони играят голяма роля в детството при момчетата и през целия живот на жените. Тяхната липса засяга здравето и метаболизма, но не застрашава живота.

Работата на надбъбречната кора регулира редица механизми. Минералокортикоидният синтез е подложен на сигнали от ренин-ангиотензиновата система. Тропичните хормони на хипофизата имат голямо влияние върху лъчите и ретикуларните зони. На първо място, концентрацията на адренокортикотропин (АКТХ) е важна. Това биологично активно вещество се секретира в кръвта под контрола на хипоталамуса corticoliberin.

Надбъбречните жлези могат да бъдат проследени с ясен дневен ритъм. В предшестващите часове освобождаването на кортизол и други глюкокортикоиди в кръвта се увеличава драстично. Вечерта концентрацията на тези хормони е минимална. Циркадният ритъм позволява на кортизола да подготви организма за началото на нов ден. Благодарение на пика преди зазоряване, човек се събужда с относително високо ниво на гликемия. В допълнение, кортизол потиска реакциите на възпаление и алергии. По време на глад или болест тези хормонални ефекти помагат на организма да оцелее.

Класификация на хипокортицизма

Дефицит на глюкокортикоиди и други надбъбречни хормони може да се образува поради увреждане на жлезистата тъкан на кората, хипофизата или хипоталамуса.

  • първичен хипокортицизъм (патология на надбъбречната жлеза, не синтез на кортизол);
  • вторичен хипокортицизъм (патология на хипофизната жлеза, без АСТН синтез);
  • третичен хипокортицизъм (патология на хипоталамуса, без синтез на кортиколиберин).

Лабораторни тестове и специални тестове се използват за диагностициране на нивата на лезиите. На практика е много трудно за лекарите да правят разлика между висшето и средното образование. И двете състояния се случват без да се нарушава водно-електролитния баланс. И в двата случая ниският АСТН се комбинира с минимална концентрация на кортизол (и неговите аналози).

Според скоростта на развитие на клиничната картина, хипокортицизмът е остър и хроничен.

Острият се развива бързо и винаги е придружен от тежки симптоми. Пациентите могат да имат признаци на нарушения на нервната система, стомашно-чревния тракт, мускулите. При всички случаи на остър хипокортицизъм пациентите изпитват животозастрашаващо понижение на кръвното налягане.

Хроничният хипокортицизъм се развива бавно. Дълго време тази държава остава в етап на компенсация. Симптомите на заболяването безпокоят пациента, но не застрашават живота му. При нежелани събития хроничната патология може да се прояви като криза. В такъв момент възниква декомпенсация на заболяването. Тялото не може да се справи с недостига на хормони. Обикновено криза на благосъстоянието е свързана с съпътстващи заболявания и наранявания.

Причини за надбъбречна недостатъчност

Първичен хипокортицизъм се проявява в повечето случаи поради автоимунно възпаление. Клетките на кората се подлагат на агресия от защитните сили на тялото. Постепенно по-голямата част от тъканта се разрушава и престава да изпълнява функцията си. Причините за автоимунни лезии на надбъбречните жлези не са добре разбрани.

Други причини за първичен хипокортицизъм:

  • туберкулоза (с лезия на 90-100% от обема на жлезистата тъкан);
  • метаболитни нарушения (хемаххроматоза, амилоидоза, саркоидоза);
  • хеморагия или исхемия;
  • онкологичен тумор;
  • ракови метастази на друга локализация в двете надбъбречни жлези;
  • ефекти от облъчване;
  • ефекти на операцията върху надбъбречните жлези.

Третичната и вторичната надбъбречна недостатъчност може да се развие идиопатично. В този случай причините за патологията са неизвестни.

От диагностираните причини по-често се срещат:

  • следродова некроза на хипофизната жлеза (Sheehan синдром);
  • наранявания на главата;
  • доброкачествени или злокачествени тумори;
  • исхемия или хеморагия;
  • нарушения в обмена.

Една от най-честите причини за хипокортицизъм е рязкото отказване на хормоналните лекарства. Ятрогенната недостатъчност на кората се появява в отговор на прекъсване на лечението с глюкокортикоиди. В основата на тази реакция е потискането на синтеза на АСТН в хипофизната жлеза. Секрецията на адренокортикотропин се инхибира от принципа на обратната връзка. Ако лечението с наркотици е продължително и масивно, тогава атрофията на надбъбречната кора може да се развие с времето.

Прояви на основната форма на заболяването

Първичната форма съчетава симптомите на липса на глюкокортикоиди и минералокортикоиди.

Ранните признаци на патология включват:

  • тежка слабост (особено вечер);
  • намаляване на теглото;
  • загуба на апетит на фона на храносмилателни нарушения;
  • намаляване на кръвното налягане.

След известно време, промените в вкусовите предпочитания, епизодите на хипогликемия и психичните разстройства се присъединяват към изброените ранни признаци.

Симптоми на напреднала форма на заболяването:

  • пигментация на кожата (естествените гънки и местата на триене по-бързо потъмняват);
  • главоболие;
  • припадък с рязко покачване;
  • депресия;
  • пристрастяване към солена храна;
  • нарушения в гениталната област.

Признаци на вторичен хипокортицизъм

Ако нарушения в работата на кората се свържат с дефицит на адренокортикотропин, то в клиничната картина няма симптоми на дефицит на алдостерон. Ето защо признаците на вторичен и третичен хипокортицизъм включват само слабост, хипотония, загуба на тегло. Тази форма на заболяването е по-малко тежка от основната. Пациентите съобщават за влошаване на благосъстоянието, но като цяло състоянието им остава стабилно.

Вторичният хипокортицизъм никога не е придружен от хиперпигментация на кожата и лигавиците.

Лечение на надбъбречна недостатъчност

За да се подобри здравето на пациента, да се нормализира обмяната на веществата и кръвното налягане, е необходима хормонозаместителна терапия.

При основната форма на заболяването на пациента се предписват лекарства, съдържащи аналози на минералокортикоиди и глюкокортикоиди.

Дозата се избира въз основа на:

  • номера на кръвното налягане;
  • динамика на телесна маса;
  • работата на стомашно-чревния тракт;
  • общо благосъстояние.

За вторичен и третичен хипокортицизъм е необходима заместителна терапия с кортизолови аналози. Лекарството се титрира, като се имат предвид клиничните прояви.

За да се избегнат кризи, влошаване на състоянието, профилактично увеличаване на дозата (с 50-100%) по време на стрес, хирургични интервенции и заболявания се препоръчва за всички пациенти с хронична недостатъчност на кората.

Лечението на хипокортицизма в острата форма се извършва от лекари по реанимация. Инжектират се хормонални лекарства през първите няколко дни. Само тогава пациентът се прехвърля в таблетна форма.

Всички пациенти с хипокортицизъм трябва да бъдат в диспансера и редовно да се подлагат на преглед от ендокринолог.

gipokortitsizm

Синдром на хипокортицизъм (хронична недостатъчност на надбъбречната кора) се дължи на недостатъчна секреция на надбъбречните хормони в случай на увреждане (първичен хипокортицизъм) или увреждане на хипоталамо-хипофизната регулация (вторичен и третичен хипокортицизъм).

Хормоните, които се синтезират в кората на надбъбречната жлеза, са кортикостероиди. Самата надбъбречна кора, морфо-функционално, се състои от три слоя (зони), всеки от които произвежда определен вид хормони:

  • Гломерулната зона е отговорна за производството на хормони, наречени минералкортикоиди (алдостерон, кортикостерон, деоксикортикостерон).
  • Beam zone - отговаря за производството на хормони, наречени глюкокортикоиди (кортизол, кортизон)
  • Ретикуларната зона е отговорна за производството на половите хормони (андрогени).

Етиология и патогенеза

Първичен хипокортицизъм (болест на Адисън). Предразполагащи фактори са различни автоимунни заболявания, включващи надбъбречната кора, туберкулоза, амилоидоза, HIV инфекция, сифилис и гъбични заболявания в процеса. Причината за хипокортицизъм може да бъде метастаза на рака. Наследствена предразположеност се осъществява чрез нарушения на имунната система. Има връзка с антигените на HLAB системата8 и DW3, DR3, А1.

Атрофията на надбъбречната кора е в основата на първичен хипокортицизъм, най-често в резултат на автоимунен процес (автоимунен адреналит). В същото време се нарушава имунологичната поносимост към тъканта на кората, което е съпроводено с развитие на органо-специфични реакции. Тъканната специфичност се определя от антигените, съдържащи се в клетъчните структури на надбъбречната кора. Когато влязат в кръвта, се образуват антитела към ключовия ензим на стероидогенезата, 21-хидроксилаза, които служат като специфични маркери на заболяването.

Хистологичното изследване на кората на надбъбречната жлеза разкрива атрофия на паренхима, фиброза, лимфоидна инфилтрация, главно гломерулната или пучковата зона. В тази връзка намалява броят на клетките, произвеждащи глюкокортикоиди (кортизол) и минералокортикоиди (алдостерон).

Вторичен хипокортицизъм. Вторичната недостатъчност на кората на надбъбречната жлеза се развива с мозъчни тумори, след операции, травматично мозъчно увреждане, автоимунен хипофизит, кавернозна синусова тромбоза, след масивно кървене. Основата на патогенезата е недостатъчна секреция на кортикотропин. Обикновено се комбинира с дефицит на други тропични хормони на хипофизата (гонадотропини, тиротропин). При продължително лечение с глюкокортикоидни лекарства от различни заболявания се развива вторична недостатъчност на надбъбречната кора в началото с потискане на секрецията на кортикотропин съгласно закона за обратна връзка. Продължителната терапия може да доведе до атрофия на надбъбречната кора.

Третичен хипокортицизъм се проявява с намаляване на секрецията на кортиколиберин, дължаща се на тумор или исхемия на хипоталамусния регион, след лъчетерапия, операции, с нервна анорексия, интоксикация.

симптоми

Ранни признаци: умора и слабост през втората половина на деня, повишена чувствителност към действието на слънчевата светлина с постоянен тен, намаляване на резистентността към инфекции и продължително развитие на простуда, влошаване на апетита.

Разработените клинични симптоми са много характерни и се характеризират с пигментация на кожата и лигавиците от златист до сиво-нюанс, особено в областите на триене (подмишница, слабините, ръцете и лактите, устните и лигавицата на устната кухина, белези и белези). Отбелязани са персистираща хипотония, тахикардия, диспептични нарушения, коремна болка, загуба на тегло, тежка мускулна слабост, което прави движението трудно.

Специфични признаци: повишена нужда от сол и склонност към хипогликемични реакции. Клиничните симптоми се дължат на липсата на глюкокортикоиди (мускулна слабост, диспептични нарушения, загуба на тегло, хипогликемия), минералокортикоиди (необходимост от солени храни, артериална хипотония) и повишена секреция на меланоцитропин (проопиомеланокортин). Тежки клинични признаци се развиват, когато повече от 80% от тъканите на надбъбречната кора са повредени.

Първичен хипокортицизъм може да се комбинира с кандидоза, хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит, токсичен гуша и диабет тип 1. При вторичен и третичен хипокортицизъм клиничните симптоми са по-слабо изразени, пигментацията обикновено не е така. Ясни признаци на заболяването могат да се появят само в стресови ситуации.

диагностика

Диагностични критерии: пигментация, загуба на тегло, артериална хипотония (характеристика на която е неадекватен отговор при упражнения под формата на понижение на кръвното налягане), намаляване на плазмения кортизол (5 mmol / l), понижаване на серумното ниво на натрий (100 ng / ml в първична доза) хипокортицизъм и неговото намаляване във вторичното.

В началните етапи се използват функционални тестове за проверка на диагнозата: проба със синтактен депо (синтетичен аналог на кортикотропин с удължено действие). Тестовата процедура е следната: 1 mg от лекарството се прилага интрамускулно след вземане на кръв, за да се изследва базалното ниво на кортизола. Повторни кръвни тестове за кортизол се извършват след 24 часа, като признак на първичен хипокортицизъм е отсъствието на увеличение на кортизола в кръвта след стимулация със синтахен. При вторичен хипокортицизъм, концентрацията на кортизол се увеличава значително.

Тестът с продължително стимулиране на надбъбречните жлези чрез синктан-депо се извършва интрамускулно дневно в продължение на 5 дни при доза от 1 mg. Свободният кортизол в дневната урина се определя както преди приложението на лекарството, така и по време на 1-вата, 3-та и 5-та дни на стимулиране на надбъбречната кора. При здрави хора, съдържанието на свободен кортизол в дневната урина се увеличава 3-5 пъти от първоначалното ниво. В случай на вторична недостатъчност, напротив, на 1-ия ден от стимулацията със синактен-депо може да няма увеличение на съдържанието на свободен кортизол в дневната урина, а на следващия 3-ти и 5-ти ден тя достигне нормални стойности.

Диференциалната диагноза се извършва при състояния, придружени от хиперпигментация, слабост, артериална хипотония, загуба на тегло:

  1. Дифузна токсична гуша
    • Чести симптоми: слабост, загуба на тегло, пигментация.
    • Различия на токсичната дифузна гуша: артериалното систолично налягане се увеличава, а диастоличното се намалява (повишаване на пулсовото кръвно налягане), апетитът се увеличава, е възможен малък тремор на пръстите, разширяване на щитовидната жлеза, предсърдно мъждене.
  2. хемохроматоза
    • Чести симптоми: хиперпигментация, мускулна слабост.
    • Разлики хемохроматоза: наличието на цироза на черния дроб, хипергликемия, повишени нива на желязо в кръвта. Въпреки това е необходимо проучване на кръвния кортизол, тъй като може да има комбинация от хемохроматоза и хипокортицизъм.
  3. Хроничен ентероколит
    • Чести симптоми: слабост, загуба на тегло, коремна болка, хипотония, анорексия.
    • Различия в хроничния ентероколит: чести течни изпражнения, промяна в копрограма, сезонен характер на обострянето, ефекта на ензимната терапия.
  4. Невротични синдроми
    • Чести симптоми: слабост, анорексия, тахикардия.
    • Различия: кръвното налягане е нормално или се забелязва неговата лабилност, няма пигментация и загуба на тегло, слабост сутрин и подобряване на здравето вечер, непоследователност на симптомите.

лечение

Лечението се основава на стимулирането на синтеза на собствените си хормони и хормонозаместителната терапия под контрола на следните параметри: кръвно налягане, телесно тегло, цвят на кожата, нива на кортизол и кортикотропин, калий и натрий в кръвта. Диета с високо съдържание на въглехидрати (най-малко 60%), достатъчно количество сол, протеини и витамини; общото калорично съдържание трябва да бъде с 20-25% по-високо от нормалното.

Ако е възможно да се постигне компенсация за състоянието (съгласно следните критерии) чрез предписване на аскорбинова киселина в доза от 1,5 до 2,5 g / ден, пациентите не се нуждаят от постоянна хормонална терапия (обикновено с латентна форма). В такива случаи стероидните хормони (глюкокортикоиди) се предписват само за период от стресови ситуации (болест, тежко физическо натоварване, нервно напрежение, хирургична интервенция).

В случай на запазване на признаците на заболяването на фона на приема на аскорбинова киселина, се прилагат хормони с предимно глюкокортикоидна активност, за предпочитане естествени - кортизон, кортизон ацетат. Дозата на кортизон ацетат се регулира индивидуално до достигане на признаци на компенсация (от 25 до 50 mg / ден).

Ако състоянието на глюкокортикоидните хормони не може да бъде компенсирано, към лечението се добавя минералокортикоиден кортинеф (florinef, 0.1-0.2 mg / ден). Предозирането трябва да се избягва, за да се предотврати задържане на течности и развитие на синдром на хипертония.

Основното в заместителната терапия на хроничната недостатъчност на надбъбречната кора е постигането и запазването на клиничната и хормонална компенсация на заболяването.

Критерии за клинична компенсация:

  • стабилизиране на телесното тегло;
  • нормализиране на кръвното налягане;
  • елиминиране на пигментацията на кожата и лигавиците;
  • възстановяване на мускулната сила.

Показатели за хормонална и метаболитна компенсация:

  • базални плазмени нива на кортизол> 350 mmol / l;
  • ниво на калий - 4.0-4.5 mmol / l;
  • ниво на натрий - 135-140 mmol / l;
  • гликемия от 4,5 до 9,0 mmol / l през деня.

В допълнение към заместителната терапия се предписва етиопатогенетично лечение, което зависи от причината на заболяването.

При автоимунен генезис пациентите получават имунокорективни лекарства 1-2 пъти в годината, за да стимулират T-супресорната функция на клетъчния имунитет. За да се потисне производството на антитела към ензима 21-хидроксилаза, дозата на глюкокортикоидите периодично се увеличава (особено при интеркурентни заболявания, когато активността на авто-агресията се увеличава).

При туберкулозна етиология се назначава специфична антитуберкулозна терапия. В тези случаи контролът върху неговата продължителност и характер се извършва от фтизиатрик. Показана е целта на анаболните стероиди.

Хипокортикоидизъм: клинични прояви, диагностика и лечение

Хормоналните нарушения могат да бъдат причинени от различни причини, а последиците им засягат функционирането на целия организъм.

По същия начин синдромът на Уотърхаус-Фредериксен или хипо-кортицизъм се проявяват в активността на различни системи на тялото: от кожата до психо-емоционалната сфера.

Какво е хипокортицизъм?

Хипокортикоидизъм е често срещано заболяване, което се определя от недостатъчното производство на хормони на надбъбречната кора поради физическо нараняване или неправилно функциониране на хипоталамо-хипофизната регулация. Жените са по-податливи на това заболяване, като средно 7-8 случая на 100 хиляди от населението, сред жените този показател е 1,5 пъти по-висок.

Надбъбречната кора има трислойна структура и всеки слой произвежда собствена група хормони:

  1. Klobuchkovaya зона произвежда хормони - минералкортикоида, които включват деоксикортикостерон, алдостерон, кортикостерон.
  2. Зоната на пакета отделя глюкокортикоидни хормони: кортизон и кортизол.
  3. Ретикуларната зона произвежда половите хормони, по-специално андрогените.

При нарушения настъпват неуспехи във всички области, което има общ ефект върху организма.

В същото време, надбъбречната кора се регулира от други механизми. По този начин, системата ренин-ангиотензин изпраща сигнали, засягащи зоната на клобуш. Зона на лъча и окото се регулират по-активно от хормоните на хипофизата.

Самата работа на жлезата се подчинява на ежедневните ритми: рано сутрин, приемането на кортизол и други глюкокортикоиди в кръвния поток се увеличава, а вечер нивото им се намалява значително. Такъв механизъм позволява на организма да се подготви за началото на новия ден, но също така помага за намаляване на алергичния и възпалителния отговор.

Причините за заболяването по правило са автоимунни. Надбъбречните клетки започват да се възприемат от имунитета на организма като чуждо, което води до борба с тях като възпалителни, което води до тяхното унищожаване и невъзможност да изпълняват функциите си. В допълнение, сред причините за хипокортицизъм са:

  • метаболитни нарушения (амилоидоза, гейхроматоза);
  • следствие от туберкулоза;
  • онкологични заболявания;
  • хирургия на надбъбречните жлези;
  • рязко прекъсване на лечението с хормонални лекарства;
  • инфекциозни заболявания (сифилис, ХИВ)
  • кръвоизлив в надбъбречните жлези.

Етиология и клинични прояви

Хипокортицизмът се класифицира в първичен, вторичен и третичен.

Първият е с автоимунен характер и се проявява под формата на умиране на надбъбречната кора. Поради нарушение на имунологичната поносимост на тъканите на кората се развиват органо-специфични реакции, антитела, които действат върху хидроксилазния ензим 21 и действат като маркери на заболяването, влизащи в кръвта.

Хистологичното изследване показва атрофия на паренхима, лимфоидна инфилтрация, фиброза. Броят на клетките, способни да произвеждат глюкокортикоиди и минералокортикоиди, намалява, което води до намаляване на тяхното производство.

Клиничната картина на хипокортицизъм има следните симптоми:

  • тежка слабост;
  • загуба на апетит и нарушена храносмилателна функция;
  • загуба на тегло;
  • ниско кръвно налягане;
  • промяна на вкусовите навици;
  • психосоматични разстройства;
  • хипогликемия.

Допълнителни знаци са:

  • хиперпигментация на кожата и лигавиците;
  • появата на депресия, главоболие;
  • припадъци;
  • желание да се ядат солени храни;
  • нарушаване на сексуалната функция.

Причината за вторичния хипокортицизъм е нарушение на мозъка, по-точно хипофизата, която контролира работата на надбъбречните жлези. В резултат намалява синтеза на АСТН.

При тази форма заболяването е по-лесно, като се проявяват само слабост, ниско кръвно налягане и загуба на тегло. Не се появява хиперпигментация.

Третичният хипокортицизъм се свързва с патологията на хипоталамуса и с прекратяването на производството на кортиколиберин, което засяга клетките на надбъбречната кора.

Диагностика на заболяването

Откриването на заболяването възниква въз основа на анамнезата и изследването на пациента, резултатите от които се възлагат на диагностични процедури. На първо място, хормонално изследване за съдържанието на надбъбречните хормони, хипофизата и хипоталамуса. Кръв и урина се вземат за изследване, може да се използва слюнка.

Оценени са нивата на кортизол и АСТН в кръвта. За целта използвайте:

  • кратък ACTH-стимулиращ тест, използван в случай на съмнение за хипокортицизъм при пациент;
  • удължен тест за стимулиране на АСТН, който е от значение за откриване на заболявания на вторичната или третичната форма;
  • тестовете на метирапон се използват, когато има съмнение за непълна недостатъчност при производството на АСТН.

В допълнение, за оценка на усложненията на заболяването се използват:

  • рентгеново изследване;
  • електрокардиограма;
  • гръбначна пункция.

След получаване на пълна картина на заболяването, лекарят може да започне лечение.

Лечение и профилактика на заболявания

Лечението с гопокортицизъм има за цел да възстанови нормалния метаболизъм в организма, кръвното налягане и благосъстоянието на пациента. На пациента се предписва хормонална заместителна терапия, която включва:

  • глюкокортикоиди (хидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), използвани под формата на таблетки. Стандартната доза хидрокортизон включва три пъти дневно: 10 mg сутрин и 5 всеки следобед и вечер. Преднизолон: 3 mg. сутрин, 2 вечерта;
  • минералокортикоид (флудокортизон);
  • дехидроепиандростерон, който има положителен ефект върху настроението и общото благосъстояние, средната доза е 20-25 mg. на ден.

Първоначално лекарството се инжектира като инжекция, а по-късно пациентът започва да приема хапчета. Дозата на лекарствата трябва да се предписва и наблюдава по време на цялото лечение от лекар. Той е избран на базата на показатели:

  • кръвно налягане;
  • промени в телесното тегло;
  • работата на храносмилателната система;
  • общо състояние на пациента.

Вторични и третични форми се лекуват с кортизолови аналози. В случай на стресова ситуация или по време на сериозно заболяване се препоръчва да се увеличи приемът на наркотици.

Използва се също и симптоматично лечение. Въпреки това, с правилната доза, допълнителните симптоми изчезват след няколко седмици. Необходимо е обаче непрекъснато да се следи резултата от лечението с помощта на клинични и биохимични методи.

Превантивните мерки за борба с болестта са насочени към поддържане на поддържаща терапия. Лекарства, предписани от лекар, след нормализиране на състоянието, взето самостоятелно.

перспектива

Лечението на хипокортицизма се проявява през целия живот. При спазване на препоръките на лекаря и редовните лекарства, има положителна тенденция и пациентът може да води нормален живот. Внезапният отказ от употреба на наркотици може да предизвика сериозни усложнения, които могат да доведат до увреждане.

gipokortitsizm
(Болест на Адисън, надбъбречна недостатъчност)

Ендокринни и метаболитни заболявания

Общо описание

Хипокортикоидизъм (болест на Адисън) е заболяване, което възниква при недостатъчна секреция на кортизол и алдостерон от надбъбречните жлези.

Първична недостатъчност на надбъбречната кора (първичен хипокортикоидизъм, Адисън или бронзова болест) се развива в резултат на двустранно увреждане на самите надбъбречни жлези. Той се среща както при мъжете, така и при жените, като правило, в зряла и старост (повече от 90% от случаите).

Видове хипокортицизъм, в зависимост от причината за:

  • Основно. Развива се след поражението на самата надбъбречна жлеза, в резултат на което 90% от техния кортекс, където се синтезират кортикостероиди, се унищожава.
  • Второ. Тя се развива след увреждане на хипофизната жлеза, в резултат на което се произвежда недостатъчно количество адренокортикотропен хормон (АКТХ) и надбъбречните жлези са непокътнати.
  • Висше. Развива се след поражението на хипоталамусната област на тумора или възпалението.
  • Ятрогенното. Той се развива след спиране на терапията с глюкокортикоиди, поради бързото спадане на нивото на глюкокортикоидните ендогенни хормони на фона на потискането на синтеза на АСТН от екзогенния глюкокортикоид.

На практика в 95% от случаите първият хипокортицизъм е описан за първи път през 1855 г. от английския д-р Томас Адисън.

Клинична картина

  • Хиперпигментация на кожата главно в открити зони, изложени на слънчева светлина (лице, ръце, врат и кожни гънки и белези). Цветът на кожата често има бронзов оттенък.
  • Депресия.
  • Намаляване на кръвното налягане.
  • Сърцебиене, усещане за прекъсвания в работата на сърцето.
  • Намален апетит, загуба на тегло.
  • Гадене, повръщане.

Диагностика на хипокортицизъм

  • Определяне на натрий, калций в кръвта.
  • Определяне на нивото на кръвната захар.
  • Рентгенография на гърдите.
  • Ежедневно екскреция на кортизол в урината.
  • Тест с АСТН.
  • Компютърна томография, магнитен резонанс.

Хипокортикоидно лечение

Глюкокортикоидна заместителна терапия - Кортизол 30 mg на ден. При стрес дозата на лекарството трябва да се увеличи:

  • лек стрес (студ, екстракция на зъби и др.) - 40–60 mg на ден.
  • умерен стрес (грип, малка операция) - 100 mg на ден.
  • тежък стрес (травма, голяма операция) - 300 mg.

Основни лекарства

Има противопоказания. Изисква се консултация.

  • Кортизон (глюкокортикоид). Режим на дозиране: перорално в доза от 12,5-25 mg / ден. в една или две дози. Ако дозата се приема веднъж, тя се прави сутрин след закуска.
  • Преднизолон (глюкокортикостероид). Режим на дозиране: перорално в доза 5-7,5 mg след закуска.
  • Cortineff (минералкортикостероид). Режим на дозиране: отвътре, сутрин след хранене, от 100 mcg 3 пъти седмично до 200 mcg / ден.

Първичен хипокортицизъм: лечение, причини, симптоми, признаци

Причини за първичен хипокортицизъм

Първичен хипокортицизъм се свързва с разрушаването на клетките на надбъбречната кора, произвеждащи глюкокортикоиди, и обикновено клетките, секретиращи минералокортикоиди и други хормони, се унищожават едновременно;

Симптоми и признаци на първичен хипокортицизъм

Обективни признаци на оплаквания

  • тежка слабост, умора, астения;
  • бързо увеличаване на умората след нощна почивка;
  • пристъпи на тежка слабост;
  • хронична умора;
  • Хронично болни хора
  • потъмняване на кожата;
  • ускорен тен
  • области на хиперпигментация (от тен до синкаво-сиво), особено отворени, изложени на слънце;
  • пигментация на кожни гънки;
  • повишена пигментация на зърната;
  • повишена пигментация на белези, ако се появят след началото на хипокортицизъм;
  • пигментни линии върху нокти

Мускулна слабост, двигателна, дифузна, хронична или пароксизмална. Мускулни спазми / спазми, особено в краката.

Болки в мускулите и ставите (6-13%)

Напрегнати или болезнени мускули, миалгия.

Артралгия, полиартрит, особено при възрастни.

Твърдо нееластично ухо, калцификация на хрущяла на ухото, само при мъже (5%)

Слаб пулс, намалено запълване на периферния пулс.

Апикалният импулс отсъства.

Намаляване на перкусията в размера на сърцето.

Тонове на глухите сърца.

Намалено кръвно налягане (88-94 mm Hg).

Пулсовото налягане се намалява.

Прогресивно понижаване на кръвното налягане.

Огнеупорна артериална хипотония (100 mm Hg).

Ортостатична хипотония, постурална хипотония не е неврогенна (12-16%).

Признаци на намалена перфузия на органи и тъкани

  • устна лигавица;
  • език, под езика

Стомашно-чревни нарушения (92%):

  • гадене;
  • повръщане;
  • нетолерантност към глад;
  • абдоминална болка остър / хроничен / рецидивиращ;
  • хронична / рецидивираща диария, придружена от загуба на тегло;
  • силно желание за солена (16-22%)

Бледи лигавици.

Коремна болка, дифузна или параумбикална (обикновено при възрастни) или слабо локализирана.

Сухота в устата / лигавиците.

Ниски нива на кръвната захар.

  • Повишена чувствителност към вкуса;
  • хипогликемия

Аноргазмия / оргазмична дисфункция при жените.

Повишена сензорна чувствителност (мирис, вкус, звук).

Остра / хронична болка в гърба / долната част на гърба с / без облъчване на задните бедра.

Диагностика на първичен хипокортицизъм

Инструментален преглед

Намалено напрежение във всички проводници.

Увеличен интервал P-R.

Разширено разстояние Q-T.

Неспецифични промени в ST-T интервала.

Фиброза в върха на белите дробове.

Стари белези в белите дробове, многократни.

Намалена сянка на сърцето / медиастиналната сянка.

Намалено сърцебиене.

Повишено газове в червата.

Разширяване на чревните цикли (проучване с контраст).

Калцирания в коремната кухина.

Двустранни калцификации в надбъбречната област.

Калцификация на хрущяла на ушите

Хормонално изследване и диагностични тестове

Клиничните прояви на хипокортицизма са доста променливи и повечето от симптомите не са специфични. Въпреки това, надбъбречната криза е вероятно в случай на съдов колапс, дори ако диагнозата хипокортицизъм не е била направена преди това. Изолиран дефицит на секреция на ACTH, макар и рядък, трябва винаги да бъде включен в диагностичното търсене при пациенти с необяснима тежка хипогликемия или хипонатриемия.

В крайна сметка надеждна диагноза на хипокортицизма е възможна само при достатъчно задълбочено лабораторно изследване, което може да се раздели на следните стъпки:

  • откриване на недостатъчно ниска секреция на кортизол;
  • определяне на зависимостта / независимостта на дефицита на кортизол от секрецията на АКТХ;
  • установяване на минералокортикоидна недостатъчност при пациенти без дефицит на АСТН;
  • търсене на коренните причини за надбъбречна недостатъчност, която може да бъде елиминирана (например, хистоплазмоза, включваща надбъбречните жлези или макроаденома на хипофизната жлеза, разрушаваща секрецията на АКТХ).

В случай на най-често срещания автоимунен хипокортицизъм, диагнозата е трудна, тъй като заболяването се развива постепенно.

Има четири етапа.

  1. Плазмената ренинова активност е висока, нормална или понижена серумна кортизол.
  2. Разрушена секреция на кортизол за стимулиране на ACTH.
  3. Нивото на ACTH е повишено на празен стомах, нормална концентрация на кортизол.
  4. Съдържанието на кортизол се намалява, а клиничната картина на хипокортицизма е ясна.

Така, когато по време на изследването клиничната картина на хипокортицизма е доста изразена, разрушаването на надбъбречната жлеза е почти завършено.

Концентрация на кортизол и АКТХ

Във всеки случай, диагностичният критерий за хипокортицизъм е намалена концентрация на кортизол. В повечето случаи за диагностициране се използва нивото на общия кортизол в серума. Все пак, това трябва да вземе под внимание ефекта върху този показател на нарушения от кортизол-свързващия глобулин или албумин. В такива случаи проучването на кортизол в слюнката се препоръчва като алтернативен метод, въпреки че този метод не се използва широко. Много е важно да се установи причината за хипокортицизма, едновременно проучване на кортизол и АКТХ.

  • Съдържанието на серумния кортизол на гладно обикновено е 10–20 µg% (275–555 nmol / L). Ако тя е по-малка от 3 mkt%, тогава диагнозата хипокортицизъм е почти потвърдена. Има оценки за спецификата и чувствителността на този метод за диагностициране на хипокортицизма:
    • ниво под 5 ug е 100% специфичност и 38% чувствителност;
    • нивото под 10 µg% (275 nmol / l) увеличава чувствителността до 62%, но намалява специфичността до 77%.
  • Концентрацията на кортизол в слюнката на празен стомах (около 08:00) над 5,8 ng / ml изключва надбъбречната недостатъчност, докато под 1,8 ng / ml хипотетичната диагноза на хипокортицизъм го прави много вероятно. Въпреки че тестът е предложен да се използва за скрининг на изследвания за хипокортицизъм, той все още не е напълно валидиран като единственото препоръчително проучване. Пациенти, в които от клинична гледна точка вероятността от хипокортицизъм е висока или при които стойностите са ниски или междинни, се препоръчва допълнително проучване за проверка.
  • Нивото на кортизол в урината се намалява при пациенти с тежък хипокортицизъм, но може да бъде в долната граница на нормата при пациенти с латентна (частична) надбъбречна недостатъчност. В тази връзка, той не се използва за скрининг за хипокортицизъм.
  • Концентрацията на АСТН в кръвната плазма в първичен хипокортицизъм е много висока, а във вторичната / третична - много ниска или нормална.

Диагностични тестове с въвеждането на ACTH

Трябва да се направи кратък ACTH-стимулиращ тест при всички пациенти със съмнение за хипокортикоидизъм, ако основното проучване на кортизол и АСТН не позволява еднозначно диагностично заключение. Методът е както следва.

  • Сутрин на празен стомах след изследване на базалното ниво на кортизол се инжектира синтетичен АСТН (1-24) интравенозно или интрамускулно (Косинтропин), съдържанието на кортизол се изследва след 30 и 60 минути.
  • Пиковите концентрации на кортизол трябва да надвишават 18–20 µg% при интравенозно приложение и 16 µg% след интрамускулно приложение, ако няма хипокортицизъм.
  • Липсата на адекватна стимулация за въвеждане на козинтропин може да бъде или с първична или с дълготрайна вторична / третична хипокортицизъм. В тази връзка, ако пациентът няма очевидни клинични признаци на първичен хипокортицизъм или има причина да се подозира вторичен / третичен хипокортицизъм, пациентите с диагноза хипокортицизъм, проверени в кратък ACTH тест, ще бъдат удължени с козинтропин.

Разширеният ACTH-стимулиращ тест се използва за откриване на вторичен / третичен хипокортицизъм, като се предполага, че намаляването на секрецията на кортизол от надбъбречните жлези по време на тяхната краткотрайна стимулация (къс ACTH стимулиращ тест) се свързва не с тяхното унищожаване, а с атрофия на кортикалния слой при продължителна недостатъчност на ACTH секреция. Има две модификации на този тест - американски и европейски. Тук представяме европейците като по-малко обременителни за пациента.

  • Проучете базалното ниво на кортизола и мускулно инжектирайте с 1 mg Kosintropin. " След това се изследва нивото на серумния кортизол след 30, 60, 120, 4, 8, 12 и 24 ч. Нормално нивото на кортизол се повишава над 1000 нмол / л. Вземането на кръв за кортизол в първите 60 минути повтаря краткия ACTH-стимулиращ тест.
  • Първичната е по-надеждно диференцирана от вторичен / третичен хипокортицизъм в 3-дневен ACTH-стимулиращ тест, когато 1 mg Kosintropin се прилага интрамускулно 3 дни подред. В този случай, стимулирането на атрофираната надбъбречна жлеза е практически гарантирано, но не и унищожено.

Други диагностични тестове

Препоръчително е да се използват метирапонови тестове в случаи на съмнение за непълна недостатъчност на секрецията на ACTH, по-специално след операция върху хипофизата и в други случаи на вторичен хипокортицизъм. Metirapone блокира последната стъпка на синтеза на кортизол и в резултат неговата концентрация в кръвта намалява, което стимулира секрецията на АСТН от хипофизната жлеза. За диагностициране на хипокортикоидизъм, както първичен, така и вторичен / третичен, използвайте два тестови варианта - 1 ден и 3 дни.

Концентрации на ренин и алдостерон

При пациенти с първичен хипокортицизъм, нивото на алдостерон може да е ниско на фона на повишена активност на плазмения ренин, което служи като диагностичен критерий за минералокортикоидна недостатъчност. Обикновено тези промени са придружени от нарушаване на минералния метаболизъм - ниски нива на натрий и повишен калий в кръвта. При вторичен / третичен хипокортицизъм, нивата на ренин и алдостерон обикновено са нормални, а съдържанието на натрий може да бъде леко намалено при нормално ниво на калий, поради повишеното ниво на ADH, поради ефекта на дезинфекция върху секрецията на хипокортизолемия.

Патогенеза на симптомите и признаците

Най-честите оплаквания са общата слабост, умората, неразположението и загубата на апетит. Те са свързани с намаляване на устойчивостта на организма към стрес, включително физическо натоварване.

Често наблюдавано намаляване на телесното тегло се дължи на анорексия, но вероятно дехидратацията на тялото също допринася.

Хиперпигментацията на кожата се развива само при пациенти с първичен хипокортизолизъм поради хиперпродукция на проопиомеланокортин прохормон в кортикотрофите на прохормона, който се разпада на биологично активен АСТН, меланоцит-стимулиращ хормон и др. Повишено ниво на меланоцит-стимулиращ хормон в кръвта стимулира меланоцитите, което е, което хиперпигментация на кожата и лигавиците напитки.

На първо място, областите на кожата, изложени на слънчева светлина (склонност към бърз тен), местата на естествена пигментация (зърната и др.), Палмарните кожни гънки (трябва да се отбележи, че генетично тъмните хора, като негроидната раса, кожните гънки също са хиперпигментирани).

Витилиго се намира само в автоимунния генезис на хипокортицизма, тъй като патогенезата също е автоимунен процес.

Нарушаването на секрецията на надбъбречните андрогени при жените може да се прояви чрез намален растеж на косата в подмишниците и срамната. Хипоандрогенезата също обяснява понякога наблюдаваното намаляване на либидото при жените.

Някои пациенти развиват хиперплазия на лимфоидната тъкан, която се проявява с увеличаване на лимфните възли, също така и сливиците. Има и спленомегалия.

Честа миалгия и артралгия често се появяват при пациенти с хипокортицизъм, въпреки че тяхната патогенеза е неизвестна. Понякога се развиват контрактури, които също постепенно преминават след прилагане на глюкокортикоиди.

Когато хипокортицизмът е част от проявата на автоимунен плуригландален синдром, има гъбични лезии на устната лигавица и ноктите, които се елиминират чрез предписване не на глюкокортикоиди, а само на противогъбични лекарства.

Патогенезата на стомашно-чревните симптоми при надбъбречна недостатъчност не е известна. Повечето пациенти развиват гадене и повръщане, коремна болка, която понякога се съпътства от диария, която симулира остро стомашно-чревно заболяване. Тежестта на стомашно-чревните симптоми корелира с тежестта на глюкокортикоидната недостатъчност и тези симптоми могат да бъдат първоначалните прояви на надбъбречна криза. Диарията може да бъде запек.

Кортизолът има слаб ефект върху кръвното налягане, но по време на хипокортицизъм, дължащ се на стрес, може да се развие кардиогенен шок, който е рефрактерен за действието на вазоконстрикторни агенти, който се отстранява само чрез прилагане на глюкокортикоиди. Това явление се дължи на ефекта на глюкокортикоидите върху експресията на адренергични рецептори. Намалената сърдечна дейност, периферният съдов тонус и ниското кръвно налягане са прояви на минералокортикоидна недостатъчност, главно алдостерон. Глюкокортикоидите са необходими за синтеза на адреналин в надбъбречната мозък, така че хипокортицизмът често е съпроводен с намаляване на нивото на адреналин в кръвта и компенсаторно увеличение на съдържанието на норепинефрин. Това може да обясни леко понижение на базалното систолично кръвно налягане и леко повишаване на сърдечната честота при промяна на положението на тялото от легнало положение. По-рано съществуващата артериална хипертония на фона на развитието на хипокортицизъм намалява, и ако не, това значително намалява вероятността от наличие на хипокортицизъм при пациент.

Изключването на противоположното действие на кортизола в хипокортицизма води до относително хиперинсулинизъм, който се проявява в хипогликемичен синдром. Тежка хипогликемия се развива само при деца, а при хипокортицизъм при възрастни, хипогликемия провокира гладуване, прием на алкохол, треска, остри инфекциозни заболявания, гадене и повръщане, особено по време на надбъбречната (адисонова) криза.

Дефицитът на кортизол е съпроводен с намаляване на скоростта на гломерулната филтрация, а пациентите не увеличават екскрецията на вода в отговор на водния товар. Това се дължи както на директния ефект на дефицит на кортизол върху бъбреците, така и на повишената секреция на ADH на фона на хипокортицизма.

От страна на централната нервна система, хипокортицизмът развива апатия и депресия, повишена емоционална уязвимост и негативизъм. Вкусовите и обонятелните усещания се увеличават, въпреки че апетитът намалява. Изявените психични разстройства могат да бъдат първите очевидни прояви на хипокортицизъм, което затруднява диагностицирането на заболяването. Повечето психични симптоми изчезват след няколко дни лечение с глюкокортикоиди, въпреки че психозата е възможна още няколко месеца. Симптомите не корелират с електролитни нарушения, с изключение на пациенти с тежка хипонатриемия.

Аменорея се развива при 25% от жените и може да се дължи на общия ефект на хронично заболяване, загуба на масата на джакузито или съпътстващо автоимунно увреждане на яйчниците.

Калцификациите в областта на хрущяла на ухото се проявяват при дългосрочен хроничен хипокортицизъм и само при мъже, но не изчезват след прилагане на глюкокортикоиди.

Относителната еозинофилия е типична за хипокортицизъм и се среща при около 20% от пациентите.

Хипонатремия се развива при 85-90% от пациентите и отразява както загубата на натрий, така и хиповолемията. Последните са свързани с минералокортикоидна недостатъчност и повишена секреция на вазопресин (ADH), стимулиран от дефицит на кортизол. Тези нарушения причиняват на пациента явно желание за солена храна. Често се увеличава и потреблението на студена вода.

Често хиперкалиемията се комбинира с умерена хиперхлоремична ацидоза и се появява при 60-65% от пациентите поради минералокортикоидна недостатъчност.

Понякога се развива хиперкалциемия.

Когато се развие първична надбъбречна недостатъчност със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), най-честият симптом е тежка слабост, само 1/3 от пациентите развиват хиперпигментация и половината от тях имат хипонатриемия.

Възможни съпътстващи състояния, заболявания и усложнения

  • Глюкокортикоидна недостатъчност, остра / хронична.
  • Хипопитутарна (вторична) недостатъчност на надбъбречната недостатъчност на ACTH.
  • Тиреоидит Хашимото.
  • Хипотиреоидизъм (микседем).
  • Умората.
  • Хипотермията.
  • Дехидратацията.
  • Припадък / загуба на съзнание.
  • Шок, септичен шок.
  • Хиперпигментация.
  • Витилиго.
  • Фокална алопеция.
  • Хипотония лекарство, ортостатично остро / хронично.
  • Хиповолемия.
  • Хронично повръщане.
  • Псевдо-чревна обструкция.
  • Паралитичен адинамичен илеус.
  • Остра азотемия.
  • Преренална азотемия.
  • Псевдотумор на мозъка.
  • Депресия.
  • Психоза.
  • Импотентност / еректилна дисфункция.
  • Безплодие / стерилитет при жените.
  • Левкоцитоза.
  • Еозинофилия.
  • Лимфоцитоза.
  • Хипогликемия спонтанна / причинена от глюкозо-понижаващи лекарства за диабет.
  • Хиперкалиемия.
  • Токсичният ефект от въвеждането на калий.
  • Hyponatremia.
  • Хипоосмоларно състояние.
  • Хиперкалциемия.
  • Gipermagniemiya.
  • Електролитни нарушения.
  • Метаболитна ацидоза.

Заболявания и състояния, от които се диференцира хипокортицизъм

  • Неврогенна анорексия.
  • Хипотонията.
  • Анемия.
  • Синдром на малабсорбция.
  • Синдром на хронична умора.
  • Neyromiasteniya.
  • Синдром на фибромиалгия.
  • Хиперкалемична периодична парализа.
  • Синдром на загуба на бъбрек.
  • СПИН.

Лечение на първичен хипокортицизъм

Поддържаща терапия

Gpyukokortikoidy

Хидрокортизонът е лекарството на избор за заместителна терапия, тъй като има сравнително стабилен и добре предвиден профил на абсорбция, а също така ви позволява да наблюдавате адекватността на предписаното лечение.

Назначава се 3 пъти дневно: 10 mg сутрин след събуждане, 5 mg в средата на деня и 5 mg около 18:00.

Алтернативно лечение с преднизон: 3 mg при събуждане и 1-2 mg в 18:00. Недостатъците на лечението включват невъзможността да се наблюдава адекватността на лечението, тъй като лекарството не се определя в кръвта и урината чрез клинични лабораторни методи. Освен това, преднизонът потиска ендогенната секреция на кортизола и в резултат на това, на фона на тази терапия, нивото на кортизол при пациенти остава ниско, въпреки адекватността на заместителната терапия. Ако лекарят не вземе предвид специфичните особености на лечението с преднизон, това може да доведе до неговото предозиране. Тъй като преднизолон има по-дълъг полуживот от хидрокортизон, той по-скоро подтиска хиперсекрецията на АСТН и следователно по-успешно елиминира хиперпигментацията и повишените нива на АКТХ сутрин.

Дексаметазон може да се използва и вместо преднизолон.

минералкортикоидната

Флудрокортизон. Целта на лечението е елиминирането на ортостатична хипотония (спад в кръвното налягане с повече от 10 mm Hg).

40 mg хидрокортизон е еквивалентен в минералокортикоиден ефект на доза от 100 µg флудрокортизон.

дехидроепиандростерон

При първична надбъбречна недостатъчност се открива дефицит на дехидроепиандростерон. Назначаването на 25-50 mg / ден дехидроепиандростерон може да подобри настроението и благосъстоянието.

Наблюдение на лечението

клиничен

  • Оценяват се динамиката на характерните симптоми, повлияни от заместителната терапия, като увеличаване на теглото.
  • Динамика на кръвното налягане, винаги в изправено положение (постурално кръвно налягане).
  • Развитието на артериална хипертония и периферният оток са признаци на предозиране на минерален кортикостероид, докато постуралната хипотония и солевата жажда показват дефицит на минералокортикоид.

биохимична

  • Електролити в серума.
  • Активност на ренина на кръвна плазма.
  • Дневен ритъм на кортизол (но само при терапия с хидрокортизон).
  • В случай на запазване на изразена хиперпигментация - проучване с ACTH преди и след приемане на сутрешната доза глюкокортикоид. Ако секрецията на АКТГ не е потисната, е необходимо да се извърши сканиране на хипофизата (MRI), за да се изключи развитието на хиперплазия на хипофизата или аденом, което е много рядко.