Рядката форма на хипоспадия (не повече от 5-8%) се характеризира с изкривяването на пещерните тела на пениса при отсъствие на ектопия (изместване) на външния отвор на уретрата на ствола или скротума. При хипоспадия под формата на хорда, външният отвор на уретрата остава на върха на главата на обичайното място или на коронарната болка. Препуциума може да се намира зад гръбната повърхност, под формата на “качулка”, характерна за пациенти с хипоспадия, но при 40% от децата с хипоспадия под формата на хорда, препуциума може да бъде с нормална форма и напълно покрива главата. Диагнозата се установява по време на пълноценна ерекция с плътно запълване на кавернозните тела. Тъй като е трудно за лекар да прегледа детето по време на пълна ерекция, не винаги е възможно да се постави диагноза своевременно. Родителите на детето трябва да снимат по време на ерекцията. Това физиологично състояние (ерекция) най-често се появява при деца сутрин веднага след събуждане по време на преливане на пикочния мехур, преди актът на уриниране. Картината трябва да бъде взета в строго странична проекция, за да се определи степента на отклонение на члена от нормалното положение, за да се определи степента на деформация на кавернозните тела.

Има няколко основни причини за изкривяване на пениса.

1. Това съединително тъканни нишки на предната (вентрална) и странична повърхност на пениса.
2. Цикатричната съединителна тъкан между кавернозните тела (хорда) е патологично променена пореста тъкан на уретрата.
3. Самата уретра при 40% от децата с хипоспадия под формата на хорда е извратена в мястото на деформация (в дисталната част) и е представена с тънък плътен филм. Обикновено уретрата е добре разтягаща се, далече и широка, има месеста стена с развита (особено при възрастни мъже) парауретрална тъкан. Именно тази порочна част от уретрата може да причини деформация.

Има няколко начина за коригиране на вродените деформации на кавернозните тела по време на хипоспадията под формата на хорда. Един от методите включва дисекция на всички цикатриални струни и екстензивна мобилизация на цялата висяща част на уретрата.

В случай на груба деформация и значително скъсяване на уретрата се използва методът за изправяне на кавернозните тела чрез пластика на вентралната повърхност на кавернозните тела. За да направите това, в зоната на максимална кривина изпълнете H-образен разрез, мобилизирайте кавернозното тяло, за да достигнете до пълния изправящ елемент. Дефектът на повърхността на кавернозното тяло е покрит със свободна клапа на вътрешния лист на препуциума (присаждане). По време на операцията уретрата трябва да се удължи. Това може да бъде направено чрез образуване на вложка от тубуларизираната клапа на кожата на препуциума върху съдовата педикъл. Елиминираният недостиг на дължината на уретрата му позволява да се разтяга свободно по време на ерекцията, а в случаите, когато няма пластичен материал (препуциума се разрязва), увеличаването на дължината на уретрата може да се постигне чрез поставени операции. Първата стъпка за увеличаване на дължината на уретралната област е да се имплантира свободен клапан на бузата или лигавицата на устните. В същото време раната остава отворена в продължение на 8-12 месеца. (подобно на операцията на Brack за проксимална хипоспадия). На следващия етап уретралната област без признаци на белези се превръща в тръба и се потапя вътре.

Фиг.1 Дете с хипоспадия под формата на хорда с лека деформация на пениса. Деформацията елиминира мобилизацията на уретрата.

Метод за хирургично лечение на хипоспадия на хордовия тип при момчета

Изобретението се отнася до медицината, а именно до урологията на детството. Надлъжно прорязване през кожата на вентралната повърхност на пениса. Разпределете уретрата по цялата висяща част на уретрата, без да я пресичате. Изключен свързващ акорд. Направете прорези върху албумина на кавернозните тела по вентралната повърхност. Върху дорзалната повърхност на пениса се образува клапа в областта на основата му. Преместете клапата върху вентралната повърхност на пениса. Протеиновата обвивка е запечатана по гръбната повърхност. Затворете остатъчния дефект на кожата на вентралната повърхност с триъгълни предни клапи. Методът ви позволява надеждно акцизиране на хордата, за постигане на пълно изправяне на пениса и намаляване на броя на усложненията. 8 болни.

Изобретението се отнася до медицината, а именно урологията на детството, и може да се използва за лечение на пациенти с хипоспадия като хорди.

Тази патология се характеризира с деформация, изкривяване на пениса по вентралната повърхност. Външният отвор на уретрата в този дефект има нормално положение - върху върха на пениса. Хипоспадия се отнася до общи малформации на уретрата, среща се средно 1: 200 момчета. Хипоспадията от хорда е по-рядко срещана - 1: 2000 момчета. Интересът на хирурзите към хипоспадията продължава неотслабващо днес, постоянно предлагайки нови методи, което очевидно показва недоволство от резултатите от лечението. Понастоящем има повече от дузина начини за отстраняване на деформацията на пениса по време на хордоспада. Сравнително висок процент полеви оперативни усложнения (15-30%) показва сложността на лечението на тази патология и несъвършенството на редица техники. Разликата между индивидуалните методи за лечение на хордоспадия на хордовия тип се състои в принципите за премахване на деформацията на пениса.

Известна често срещана сред местните хирурзи тактика за лечение на хипоспадия на хорда по стъпка операции, насочени първоначално към изправяне на пениса с пресечната точка на уретрата, изрязване на съединително тъканния белег и образуването на двойна уретрокенеостомия. Следват етапите на пластичната хирургия на уретрата (Лопаткин Х.А., Пугачев А.Г. Педиатрична урология. Ръководство. - М.: Медицина, 1986. - С. 217-242).

Изправянето на пениса най-често се извършва от Н.Е. Савченко като първи етап. Това е последвано от възстановяване на уретрата по метода на Dupley в един етап, или се извършва по-надеждна двуетапна операция на Cecil (когато пластичният член на скротума се образува по време на пластичната хирургия на уретрата, а след това пеносторалната анастомоза се разделя на следващия етап).

Недостатъкът на този етап е голям брой операции (три последователни хирургични интервенции) и значителна продължителност на лечението (до две години).

Едноетапен метод за лечение на хипоспадия на хорда тип W. Hardy Hendren, който е широко използван в чужбина, е приет като прототип (Chordee с хипоспадия. Опит 33 случая. W. Hardy Hendren, J. Urology 1992, v. 147 (1), 107-109), Съгласно този метод кожата се нарязва през вентралната повърхност, уретрата се изолира в средната трета, след това се кръстосва, белегът се оформя, а дефектът на уретрата се възстановява с помощта на вложка от клапата на вътрешната листовка на препуциума. За да направите това, на вътрешния лист на препуциума, изрежете един капак, равен на дължината на уретралния дефект, който е настъпил след преминаване на уретрата и изрязване на хордата на съединителната тъкан, а ширината на клапата е равна на четирите размера на уретралния катетър. След това се изолира клапите, за да се запази възможно най-много кръвоснабдяването, а съдовата педикулация се мобилизира до значителна дължина, което позволява на клапата да бъде преместена до вентралната повърхност на пениса. Следващата стъпка е да се формира анастомозата на проксималната уретра и поставянето на кожата на препуциума и анастомозата на изместения клап с дисталната уретра. Кожният дефект на вентралната повърхност е покрит с външния лист на препуциума.

Недостатъкът на тази едноетапна техника е честото усложнение, свързано с пресичането на уретрата. Наблюдават се фистули на уретрата (до 12-25%) и стенози в зоната на анастомозата (15-20%), които се дължат на исхемията на клапата поради значителната му изолация и движение, в резултат на което неуспехът на уретралната анастомоза (напречен мукозен препулсивен овал за ремонт) изолирани хордеи без хипоспадия: опит от 350 случая Sauvage P., Becmeur F., J. Pediatr. Surg., 1993 Mar., 28 (3), 435-8). За да се отстранят тези усложнения, се изискват повторни операции, фистулата се зашива, уретралната стеноза изисква продължително бужиране в следоперативния период.

Целта на изобретението е да се създаде ефективен метод за хирургично лечение на хипоспадия на хордовия тип и намаляване на броя на следоперативните усложнения.

Същността на изобретението е, че при метода на хирургично лечение на хипоспадия от тип хорда, включително дисекция на кожата на вентралната повърхност на пениса, разпределението на уретрата, изрязване на хордата на съединителната тъкан с последващо затваряне на дефекта, уретрата се отделя през уретрата без пресичане, след изрязване на белега. хорди изпълняват надрези на белтъчната мембрана на кавернозните тела по вентралната повърхност, образуват клапа на гръбната повърхност на пениса в областта на неговата основа Бани, и тя се премести към вентралната повърхност на sbarivayut обвивка албугинеа на dorcalnoy повърхност и затваряне на останалите дефект кожата на вентралната повърхност на капачето на брояч триъгълни.

Използването на изобретението позволява да се получи следният технически резултат. В предложения метод за лечение на хипоспадия от тип хорда уретрата не се пресича, а се отделя от кавернозните тела по цялата лумбална уретра и се разпределя равномерно по цялата дължина на пениса, което в повечето случаи е достатъчно за пълно изправяне на пениса. Тази тактика ви позволява да елиминирате образуването на фистули на уретрата и уретралната стеноза. Методът, използван от авторите за интраоперативен контрол на елиминирането на деформацията чрез създаване на изкуствена ерекция, ви позволява надеждно да аксипирате хордата и да постигнете пълно изправяне на пениса.

Авторите предлагат дисекция на туниката на кавернозните тела по вентралната повърхност в надлъжно-напречна посока по шахматен начин в зоната на максимална кривина, намалява дефицита на туниката в коремната повърхност и елиминира деформацията на кавернозните тела, без да причинява значителни вреди във времето.

Прикрепването на албугена към гънките в напречната посока по дължината на гръбната повърхност на пениса прави възможно, за разлика от вентралната деформация (елемент на хиперкорекция под формата на лека извивка в дорсалната посока). Клапата на кожата в основата на пениса, преместена от гръбната повърхност към вентралната, увеличава количеството на кожата, за да покрие дефекта на вентралната повърхност след изправяне на пениса, в допълнение, полученият дефицит на кожата на гръбната повърхност след неговото движение ви позволява частично да изгладнете препуциума, който Тази форма на недостатък е прекалено изразена.

Методът, използван от авторите на контра-триъгълни клапани за зашиване на остатъчния дефект на кожата по вентралната повърхност на пениса, позволява премахване на тъканното напрежение на краищата на кожата и предотвратяване образуването на груби следоперативни белези, дължащи се на зигзаговата линия на шевовете и в резултат на вторичната кривина на пениса.

Техническият резултат се постига благодарение на факта, че авторите отказват да пресичат уретрата в полза на избора му в отделението за окачване. Внимателното отстраняване на хордата под контрола на изкуствена ерекция на пениса и последващото дисекация на туниката в надлъжно-напречна посока, комбинирано с редуцирането на туниката в гънките на туниката на гръбната повърхност, позволява на пениса да поеме правилната физиологична позиция. Преместването на кожата от дорсалната повърхност до вентралната и зашиването на дефекта чрез използване на триъгълни предни клапи ви позволява да покриете дефекта без разтягане на тъканта и да предотвратите образуването на белези в следоперативния период и следователно да избегнете вторичната деформация на пениса.

Методът е както следва (Фиг. 1-8). Хирургичната интервенция се извършва при всички деца под маска анестезия. Позицията на детето по гръб с валяк под задните части. В уретрата се вкарва катетър, съответстващ на възрастта на пациента. За да се предотврати активно кървене на техните кавернозни тела на пениса, на основата на пениса се прилага изстискващ маншет. Степента на деформация на пениса се определя чрез инжектиране в кавернозното тяло на физиологичен разтвор. Течността се инжектира с помощта на пеперуда, използват се тънки игли, vcol се произвежда на гръбната повърхност (фиг. 1).

Операцията започва с надлъжна дисекация на кожата на пениса по вентралната повърхност, измествайки се малко от средната линия, където минава уретрата, за да се предотврати нейното увреждане. След това кожата се излъчва по такъв начин, че да мобилизира добре уретрата през цялата висяща секция. Най-трудният етап от операцията е отделянето на уретрата от пещерните тела, които го заобикалят от двете страни. Хидропрепаратът с физиологичен разтвор ви позволява да извършите тази стъпка по-безопасно. В повечето случаи дължината на уретрата след мобилизация е достатъчна, за да се елиминира изкривяването на пениса и неговото пресичане не е необходимо. Основната причина за деформацията е наличието на цикатрична съединителна тъкан по вентралната повърхност и дефицит на кожата.

Съединителната тъкан се разрязва на слоеве, като постепенно се приближава към кавернозните тела по цялата вентрална повърхност на туниката. След това се извършва надлъжно-напречно дисекация на туниката по дължината на вентралната повърхност на двете кавернозни тела в шахматна дъска. Дължината на разрезите варира в зависимост от възрастта на пациента от 5 до 15 mm, като се прилагат общо около 6-8 разреза (фиг. 2). Тези съкращения премахват деформацията, без да нарушават скелетната функция на туниката. Значителна част от кожния дефект на вентралната повърхност е покрита с помощта на изместения кожен клапи от основата на пениса по дължината на гръбната повърхност върху вентралната повърхност на пениса. За да се направи това, се прави кръгъл разрез на кожата, 2-3 cm отдалечено от основата на пениса, и полукръглен разрез на кожата по дължината на гръбната повърхност на пениса в основната област (Фиг. 3), след което клапата се отделя от кавернозните тела и се премества от дорсалната към вентралната повърхност. задържане на пениса чрез полукръгъл разрез (фиг. 3).

Раната се зашива с помощта на техниката на насрещните триъгълни клапи. За тази цел върху кожата се правят напречни разрези с дължина до 5-10 mm, а ъгловите клапи се зашиват заедно и техните последователно изпъкнали части се поставят в дефектните зони (Фиг. 4-5). Последният етап от операцията е създаването на изпъкнали гънки по дорзалната повърхност на кавернозните тела (Фиг. 6-8). За да направите това, в дисталната третина на пениса по гръбната повърхност, направете напречен разрез на кожата, изолирайте белтъчната мембрана на пениса и наложите три или четири бода за 20 mm в надлъжна посока. Когато шевът е затегнат, гънките на албумина се произвеждат в напречна посока. Кожен разрез се допълва от изрязване на прекомерното сгъване на препуциума в областта на главата, като месестата тъкан често причинява илюзия за изкривяване на главата.

Операцията завършва с нанасянето на кръгова превръзка с глицерин, който има хемостатичен ефект в ранния следоперативен период, освен това инхибира растежа на тъканния оток и проникването на конци. Глицеринът обаче е добър антисептик, раната под превръзката не се разпалва, шевовете не са покрити с кора. Ето защо ние считаме, че кръговите превръзки с глицерол са идеалният начин за следоперативно лечение на пациенти с хипоспадия. Уретралният катетър е фиксиран с прекъснати шевове към превръзката. Отстранете катетъра в продължение на 3-5 дни.

В късния постоперативен период се обмисля дълготрайно фиксиране на пениса в предната коремна стена чрез валяк с помощта на залепваща лента и провеждане на курсове по физиотерапия (електрофореза с лидаза, ранидаза, хидрокортизон) в следоперативната зона на белег.

Клиничен пример. Пациент Алексей В., на 5 години, е приет в клиниката на 20.05.96 г. с диагноза хипоспадия тип хорда. 05.23.96 е извършена операция по предложен метод под маска анестезия в положение на пациента на гърба с валяк под задните части.

Операцията започва с инсталирането на уретрален катетър. По дължината на вентралната повърхност се прави надлъжен разрез, използвайки хидропрепаративния метод, много внимателно, за да се избегне увреждане на стената, уретрата от кавернозните тела се разделя по цялата дължина на висящия участък. След това, белегът на белега се изрязва на слоеве по вентралната повърхност на пениса, за да се контролира изправянето на пениса, инжектира се физиологичен разтвор в кавернозните тела и се създава изкуствена ерекция. Дължината на мобилизираната уретра беше достатъчна, нямаше нужда от пресичане. За допълнителна корекция пет надлъжно-напречни разреза бяха разположени в шахматна повърхност по вентралната повърхност, след което кавернозните тела бяха допълнително изгладени. (Кръгла гумена маншет се поставя предварително върху основата на пениса, за да се предотврати кървенето от кавернозните тела). За да се осигури правилното положение на пениса, се прави разрез в дисталната третина на пениса по гръбната повърхност над препуциалния сак. Изолира се протеиновото покритие и се прикрепят три надлъжни шева от найлон, след затягане на шевовете, образувани гънки в напречна посока и лек завой на пениса в дорзалната равнина. Част от кожата на хипертрофираната препуциума се изрязва. В областта на основата на пениса се образува клапа, като се използват кръгови и полукръгли разрези, отделят се и се преместват към вентралната повърхност от гръбния. Краищата на неговия мобилизиран и козметично съкратен. Останалият дефект на кожата на вентралната повърхност се зашива, като се използва техниката на триъгълни предни клапи. Операцията е завършена чрез прилагане на кръгова превръзка с глицерин.

Следоперативният период е без усложнения. Уретралният катетър се отстранява на третия ден. Бандажът се отстранява на 6-ия ден, шевовете се отстраняват постепенно на 7-9 ден. На детето е нанесена коригираща лепенка с валяк в продължение на 2 месеца. Проведено два пъти курс на антитерапевтична терапия.

При контролен преглед след 6 и 12 месеца. няма деформация. Следоперативният белег е мек, свободно уриниращ с широк поток. Резултатът се признава за добър.

Клиничните проучвания показват, че предложеният метод за лечение на хипоспадия може да намали броя на операциите два или три пъти, тъй като операцията се извършва в една стъпка. В допълнение, броят на усложненията, като стеноза на уретрата или пикочната фистула, рязко намалява. Всички горепосочени и добри козметични резултати ни позволяват да разглеждаме този метод на работа като метод на избор за лечение на хипоспадия като хорди.

Методът на хирургично лечение на хипоспадия от тип хорда, включващ дисекция на кожата на вентралната повърхност на пениса, екскреция на уретрата, изрязване на рубцовата хорда, последвано от затваряне на дефекта, характеризиращо се с това, че уретрата е разделена през висящия уретра без пресичане; туниката на кавернозните тела по вентралната повърхност, оформят клапа на гръбната повърхност на пениса в областта на неговата основа и я преместват на вентила battening повърхност член sbarivayut обвивка албугинеа на повърхността на дорзалната и затваряне на останалите дефект кожата на вентралната повърхност на капачето на брояч триъгълни.

хипоспадия

Хипоспадията е най-честата малформация на уретрата при момчетата. Според различни автори през последните 40 години е отбелязано значително увеличение на патологията при новородените. Ако през 80-те години честотата на раждане на дете с този дефект е 1: 500 новородени, сега патологията се среща с честота 1: 125-150 деца.

Хипоспадията се характеризира с основни симптоми.

• външният отвор на уретрата не се отваря в горната част на главата на пениса, а се измества проксимално (към перинеума). В резултат на това, метата се намира в главата, коронарната мускула, ствола на пениса, скротума или перинеума.
• почти винаги има кривина на кавернозните тела в по-голяма или по-малка степен. Степента на кривина се определя по време на ерекция или по време на операция, когато се извършва тест за „изкуствена ерекция“.
• дисплазия на препуциума - препуциума е разделен, разположен на върха на пениса, висящ под формата на "качулка".

причини

Всички причини, водещи до появата на хипоспадия, все още не са напълно изяснени. Установено е, че екологичната ситуация, точковите мутации на гените, консумирането на храни, съдържащи разрушители: андрогенни разрушители и андрогенни заместители, които променят хормоналния статус на плода по такъв начин, че образуването на пода е нарушено, имат водеща роля за увеличаване на броя на хората, страдащи от това заболяване. Към настоящия момент фунгицидите, фталатите, пестицидите и хербицидите, повечето от които присъстват в ежедневието ни, се отнасят до разрушители. Често развитието на патологията може да е резултат от хормонална терапия, предписана на майката, когато абортът е застрашен, или хормонална контрацепция, извършена преди планираната бременност за по-малко от 12 месеца. Доста висок риск от раждане на момче с хипоспадия е възможен по време на ин витро оплождане, тъй като по време на лечението на бременността се използват женски полови хормони, които влияят неблагоприятно върху развитието на гениталиите на детето. Наследствените фактори също играят важна роля. Има случаи на раждане на деца с тази диагноза от няколко поколения.

Съпътстваща патология

Хипоспадия често се свързва с други малформации :. ингвинална херния, крипторхидизъм, хидронефроза, везикоуретерален рефлукс, mielominingotsele, урогенитален синус и т.н. Затова, за всички деца да идентифицират свързана патология на отделителната система е необходимо преди операцията препоръчва ултразвук на бъбреците и пикочния мехур. При наличието на хидронефроза или везикоуретрален рефлукс, първият етап е корекция на патологията на горните или долните пикочни пътища, а след това и хирургичното лечение на хипоспадията.

Проксимална хипоспадия

Пациентите с проксимални форми, микропения или не-осезаеми тестиси често изискват диференциран подход към лечението. Такива деца могат да изискват консултация с ендокринолог, генетика, допълнителни методи за изследване, за да се определи кариотипът, за да се изключи половата патология.

Форми на хипоспадия:

• във форма на глава
• короната
• стебло
• скроталната
• чатала
• Хипоспадия без хипоспадия или хипоспадия на хорда.

Хипоспадия е капилярна - Външният отвор на уретрата е разположен леко проксимално на върха на пениса на гланината до коронарния сулкус. Препуциума обикновено е разстроен. Пенисът има лека вентрална кривина. Жалбите са стесняване на външния отвор на уретрата, тънък поток от урина, промени в външния вид на пениса.

Коронарна хипоспадия - в тази нозология външният отвор на уретрата е разположен в областта на коронарната болка. Препуциума се намира на гръбната повърхност под формата на „качулка“. Отбелязва се вентрална кривина. Оплаквания към ограничено отваряне. При уриниране струята е насочена под ъгъл към пениса. Капитолата и коронарната хипоспадия са предни аномалии.

Стволовите хипоспадии - външният отвор на уретрата е разположен на различни нива на ствола. Пенисът има по-изразена кривина, струята е насочена надолу. За да уринирате изправяне, трябва да стегнете пениса до стомаха. Стъблото се отнася до средните форми.

Скротална хипоспадия или скротал - се отнася до обратните форми. Външният отвор на уретрата се намира в скротума или на границата на скротума и на пениса. Има подчертана вентрална кривина на кавернозните тела или транспониране на пениса. Уринирането е възможно само при женски тип седене. Външните гениталии наподобяват големи срамни устни и разширен клитор. В повечето случаи е необходима консултация с ендокринолог.

Перинеална хипоспадия - с тази аномалия, външният отвор на уретрата се отваря на перинеума, кавернозното тяло е значително извито, скротума е разделен, уринирането на женски тип. Външните полови органи имат смесена структура. Много често се изисква консултация с ендокринолог, генетика.

Хипоспадия тип хорда При тази патология външният отвор на уретрата се намира в горната част на главата, но има кривина на пениса с различна тежест. Изкривяването може да се дължи само на дисплазия на кожата на вентралната повърхност, комбинация от кожни дисплазии и наличие на нишки на съединителната тъкан по уретрата, недоразвитието на самия уретра.

За лечението е описано по-подробно на хирургичното лечение на хипоспадичната страница.

Оптималната възраст за лечение е от 6 до 18 месеца от живота на детето. На тази възраст децата са много по-лесни за издържане на самата операция и на следоперативния период. Деца до 3-годишна възраст обикновено дори не си спомнят факта на операцията.

Основните цели на хирургичното лечение

Операциите за коригиране на този дефект принадлежат към категорията на реконструктивната пластмаса. Основната цел на хирургичното лечение са:

1) елиминиране на кривината на кавернозните тела;

2) създаването на липсващата част от уретрата, без стеноза, фистула и лишен от космените фоликули. Образуваният уретра трябва да расте с растежа на пениса, когато детето расте;

3) местоположението на външния отвор на уретрата в горната част на главата и придаването му в надлъжна посока за осигуряване на директен поток от урина без пръски и отклонения;

4) максимално елиминиране на всички козметични дефекти, за да се осигури пълна психосоциална адаптация на пациента в обществото.

Хирургичното лечение на дисталната форма се извършва в един етап. Вероятността за получаване на отлични функционални и козметични резултати надхвърля 95%.

Лечението на проксималните аномалии изисква по-диференциран подход, като се предпочитат едноетапни методи.

За хирургичното лечение на нашите пациенти използваме съвременни хирургически техники, специален материал за шевове, лупа и микрохирургически инструменти. Правим всичко възможно, за да сведем до минимум броя на следоперативните усложнения, за да получим отличен функционален и козметичен резултат.

форум

Hypospadias Forum - в нашия форум можете да задавате въпроси, които ви интересуват и да споделяте историите си с други пациенти.

Заключения и клинични препоръки за лечение (Европейска асоциация по урология)

• оптималната възраст за първичната корекция е от 6 до 18 (24) месеца;
• Основната цел на хирургичното лечение е да се елиминира изкривяването, да се създадат неуретри с адекватен диаметър, да се създаде липсващата уретра в горната част на главата, да се отстранят всички козметични дефекти;
• сексуалната функция след операцията не е нарушена;
• при раждането проксималната хипоспадия трябва да се диференцира от патологията на нарушеното сексуално образуване, което обикновено има крипторхизъм или микропения;
• при дистални, средни форми на хипоспадия, при запазване на уретралната област се използва пластмасова тръбна (нарязана плоча). Пластични или двустепенни пластични операции се използват за патология на скроталната и перинеалната област;
• дългосрочно проследяване на пациенти, оперирани поради тази патология, е необходимо до пубертета.

Завършил Руския национален медицински университет на името на Н.И. Пирогов (бивш Руски държавен медицински университет)

Кандидат на медицинските науки. Тема на дисертационната работа: "Лечение на уретралната фистула чрез тъканно инженерство".
От 2015 г. доцент в катедрата по ендоскопска урология, ФПК МР РУДН.

Хипоспадия при момчетата: как да се спаси дете от ужасна болест

Хипоспадията е доста често срещано нарушение в развитието, при което отворът на уринарния канал се намира неправилно.

Заболяването настъпва в ранните стадии на развитие на ембриона.

Постиженията на съвременната пластична хирургия дават възможност за лечение на отклоненията със запазване на сексуалните и детеродните функции.

Какви са формите на хипоспадия при новородени момчета?

Пациентите с проксимални форми на заболяването, микропения или не-осезаеми тестиси често изискват специален подход към лечението.

Такива деца може да се нуждаят от посещение на ендокринолог, генетика, провеждане на помощни методи за изследване, за да се определи кариотипът, за да се изключи нарушаването на формирането на пола.

Има следните видове хипоспадии:

• Capitate - Уретралното отваряне се намира на главата на пениса, но не и на стандартното място. Този тип отклонение е най-често срещаният. По същество дупката е точно под върха на главата. Случаи на генитална изкривяване са редки.
• Коронарен - отворът на уретрата се премества в областта на коронарната болка. Коронарната форма се характеризира с нарушено уриниране и форма на орган. Често, когато уринирането, урината стига до краката си.
• Стволото - отворът на канала се намира на долната страна на пениса. Членовете са силно извити, в някои случаи е установено стесняване или стеноза на уретралния отвор. Пациентите имат оплаквания от нарушения на уринирането, потокът е насочен надолу, докато процесът в изправено положение е значително труден, извивката на пениса е с обърнат настрани.
• Скротал - външният изход на уретрата е концентриран в скротума, гениталията е малка, в тежки случаи тя прилича на клитор. Изпразването на пикочния мехур може да се появи само в седнало положение.
• Перинеална - външният отвор на уретрата е подобен на широк фуния и се намира в зоната на чатала, пенисът е малък, а също и много усукан. Външният отвор на пикочния канал е изключително широк.
• Хипоспадия тип хорда - каналът за отделяне на урина е слабо развит и къс, външният му отвор е в стандартно положение, но пенисът е деформиран. Около канала има ембрионални белези, които увеличават изкривяването на кавернозните тела. При възбуда и по време на пубертета, нарушаването на формата се увеличава.

Какви са признаците на заболяване?

Основният признак на отклонение е анормалното местоположение на отвора на излъчващия канал. Съществуващото заболяване значително усложнява процеса на уриниране.

Когато главата на отклонението на мъжките представители трябва да вдигне пениса до целта на потока от урина в правилната посока.

Често, по време на хипоспадия, недеформираният канал на уриниране се стеснява, което значително усложнява процеса: струята на урината е тънка, периодична, а самата процедура изисква напрежение в коремните мускули.

В зависимост от вида на отклонението и местоположението на пикочния канал, момчето може да има нарушение на структурата на пениса:

• кривина,
• липса на поресто тяло
• не прави,
• разделена глава и др.

Колкото по-нисък е отворът на уретрата, толкова по-изразени са други нарушения в развитието на половите органи.

С оплаквания от болка в органите на отделителната система при диагнозата често се определя честотата на левкоцитите в урината, така че да се идентифицират много заболявания.
Хидрокаликозата на бъбреците е често срещано заболяване. Защо има болест и как да я лекуваме, прочетете нашата статия.

Защо може да се появи хипоспадия?

Причините за хипоспадия не са идентифицирани.

Според лекарите развитието на това отклонение е благоприятно по такива причини:

• Наследствеността е основен фактор за развитието на аномалии. Рискът от поява на момче с хипоспадия е по-голям в семейството, където баща му също е имал това разстройство.
• Хормонални смущения по време на развитието на плода. Нормалното развитие на пениса и уринарния канал се появява само когато има достатъчно мъжки хормони в кръвта на бебето. Липсата на причините нарушава структурата на гениталния орган, невъзмолените тестиси, хипоспадията. Ето защо заболяването често е съпроводено с неосветени тестиси.
• Приемането на женски хормони непосредствено преди бременността или в началните периоди увеличава риска от бебе с увреждания. Поради тази причина момчетата с отклонение често се появяват при майки, лекувани за безплодие, или които са забременели чрез съвременни технологии.

Лекарите са установили, че хипоспадията се развива в 10-та седмица от развитието на плода, когато уретрата се образува от уретралния сулкус, частите й са свързани и когато се образуват кавернозни тела.

Хормоналните нарушения и генетичните аномалии в тялото на бременната жена и екологичната ситуация са фактори, които провокират появата на отклонение.

Също така, рубеолата, грипът, хормоналните лекарства могат да бъдат причина за нарушението.

Учените са склонни да вярват, че хипоспадията на бебето се появява по-често, ако майката използва лак за коса през периода на бременността.

Отклонението може да причини фталат - химикал, който се намира в лак за коса.

Съпътстващи заболявания и усложнения на хипоспадията

Заболяването може да се комбинира с аномалии на пикочните органи:

• неотпуснат тестис,
• херния в слабините,
• бъбречно увреждане;
• също с нарушения на други органи и системи.

Хипоспадията може да е резултат от по-тежки дефекти в развитието на репродуктивната система.

Понякога тези деца в ранна детска възраст се нуждаят от промяна на пола. Необратимо избраният терапевтичен подход разваля живота на болните, провокира семейни проблеми.

Как за лечение на патология?

Най-лесната форма на това отклонение е глаголът. Доста често, само ако пенисът не е значителен, няма нужда от лечение.

Хирургия при хипоспадия при момчетата е необходима, ако има стесняване на отвора на уретрата и с изразена деформация на пениса, което в бъдеще създава проблеми със сексуалния живот, понякога просто може да бъде невъзможно.

Лечението на заболяването по един оперативен начин е една от най-сложните операции в детската урология, която изисква много опит и висок професионализъм на лекаря.

Оптимално е да се произвежда хирургично лечение за деца на възраст от 6 месеца до 2 години.

До 4-тата година детето започва да осъзнава принадлежността си към силния пол. Също така, бебето до 2 години не помни събитията, свързани с операцията.

Ако болестта не е излекувана в ранна детска възраст, лечението на отклонението може да се извърши на всяка възраст. Хирургичната намеса при малки и при възрастни се провежда под обща анестезия.

Операцията може да се извършва едновременно или на два етапа.

Целта на операцията е: изправяне на пениса и възстановяване на липсващата част от пикочния канал. Създаването на правилната форма на пениса се извършва чрез изрязване на белегната тъкан на мястото на липсващия уринарен канал.

Това дава възможност да се създадат условия за правилното развитие на пещерните тела на пениса. Ако процедурата се изпълнява на два етапа, това завършва първия.

Ако лечението се извършва едновременно, възстановяването на уретрата се извършва незабавно.

В двуетапен процес, операцията се извършва до 7 години. Материалът за възстановяване на липсващата част от канала е кожата на пениса, кожата на препуциума или скротума.

Понякога, когато не е възможно използването на кожата на близките тъкани, се използва апендикс, част от уретера, част от пикочния мехур.

Тъй като методите на лечение се използват като уреапластика, и като дестилационни методи.

Уреапластичната процедура често провокира развитието на стеноза и фистула.

Видовете намеса за разсейване не са толкова технически сложни. В същото време те възстановяват работата на пениса и уринарния канал, както и нормалната форма на пениса.

Основното е, че операцията трябва да се извърши в ранна детска възраст и това ще даде възможност да се води пълен живот в бъдеще.

хипоспадия

Хипоспадията е малформация на урогениталната система при мъжете, характеризираща се с проксимално изместване на външния отвор на уретрата в основата на главата на пениса, в областта на коронарната болка, в ствола на пениса, скротума и перинеума. Хипоспадията е придружена от изкривяване на пениса, нарушения на уринирането, раздразнение на перинеалната кожа с урина, психологически дискомфорт и сексуална дисфункция. Диагностика на хипоспадията включва визуална инспекция, ултразвуково изследване на скротума и пенис, уретроскопия, уретрография, урофлоуметрия. Корекция на хипоспадия се извършва хирургично с помощта на уретропластика.

хипоспадия

Хипоспадия е вродена аномалия на развитието на пениса и уретрата, придружена от дистопия на мехура на вентралната повърхност на пениса. Хипоспадията е една от най-честите малформации на долните пикочни пътища при мъжете, на второ място само по степен на метатостеноза и фимоза. В педиатричната урология хипоспадията се среща с честота 1 случай на 500–400 новородени момчета, което представлява 1–4% сред всички урологични патологии. За разлика от мъжката хипоспадия, женската хипоспадия се счита за изключително рядка патология, разположена на кръстопътя на урологията и гинекологията. Като част от този преглед ще бъдат разгледани различни форми на хипоспадия при момчета.

Причини за хипоспадия

Известно е, че образуването на хипоспадия се дължи на нарушение на ембриогенезата на 7-14-та седмица от бременността, а именно на отклонението на нормалните процеси на диференциация на елементарния епител и затварянето на уретралния изкоп. Сред факторите, причиняващи такива нарушения, се наричат ​​ендокринни нарушения при бременни жени, ефектите върху плода на алкохола, токсичните лекарства и химикалите, ранната токсикоза на бременността и др.

Според проведеното изследване, най-честата форма на хипоспадия се наблюдава при деца, заченати по метода на ин витро оплождане, тъй като тази бременност често се среща при усложнения. Често хипоспадията е компонент на хромозомни заболявания (синдром на Едуард, синдром на Патау и синдром на котешки плач). Семейни случаи на хипоспадия се срещат в 10-20% от случаите.

класификация

Като се има предвид степента на недоразвитие на уретрата, се различават следните форми на хипоспадия:

• capitate - външният отвор на уретрата се отваря в основата на пениса на главата;
• коронална - отваря се външният отвор на уретрата в областта на коронарната болка;
• стъбло - външният отвор на уретрата се отваря на ствола на пениса;
• скротал - отваря се външният отвор на уретрата на скротума;
• перинеална - външният отвор на уретрата се отваря в областта на чатала.

В допълнение към тези форми се среща и така наречената "хипоспадия без хипоспадия" (хордоспадия), в която има деформация на кавернозните тела на пениса с правилното местоположение на външния отвор на уретрата.

Капитатни и короноидни форми принадлежат на предната хипоспадия; стволови - до средни; скротална и перинеална - на гърба. Различни форми на хипоспадия могат да се комбинират с изкривяване на пениса (вентрално, латерално, дорсално, ротационно) и обструктивно уриниране.

симптоми

• Капитулираната форма на хипоспадия се среща в 75% от случаите и е най-лесната и най-често срещана форма на недостатък. Външният отвор на уретрата е нисък, обикновено стеснен (метастеноза), което затруднява уринирането. Може да има кривина на пениса, нарастващ с началото на сексуалната активност.
• Коронарната форма на хипоспадия е съпътствана от увреждане на уринирането и изразено изкривяване на пениса. Урината се екскретира в тънка струя, с усилие; детето постоянно уринира по краката си, което го кара да повдигне пениса си докато уринира.
• Стволовата форма на хипоспадията може да има няколко варианта, тъй като медусът може да бъде разположен на различни нива на задната повърхност на пениса. Уринирането на мъжки тип (стоящо) е много трудно: децата са принудени да уринират седнало или да издърпват пениса до стомаха. Силно изразена деформация на пениса, има ерекция на болка. Сексуалният живот с тази форма на хипоспадия е възможен, но ако външният отвор на уретрата е разположен по-близо до основата на пениса, то по време на еякулацията сперматозоидите не влизат във вагината.
• Скроталната форма на хипоспадия е най-тежката проява на патология. Външният отвор на уретрата се отваря на скротума, като го разделя на 2 части. Пенисът е драстично недоразвит и усукан, прилича на хипертрофиран клитор; скротумът е сходен по вид с големите срамни устни. При раждането момчетата с тази форма на хипоспадия могат да бъдат сбъркани с момичета с адреногенитален синдром (вродена надбъбречна хиперплазия). Уринирането в скроталната форма на хипоспадията може да се извърши само чрез заседание; поради недоразвитието и деформацията на пениса, сексуалният живот става невъзможен. Дразнене на кожата на урината на скротума причинява зачервяване и възпаление.
• Перинеалната форма на хипоспадия се характеризира с местоположението на медуса зад скротума. При пациенти пенисът е дефиниран, цепната скротума, която често затруднява определянето на пола на детето. Перинеалната и скроталната форма на хипоспадията са по-често съчетани с крипторхизъм, ингвинална херния, воднянка на тестикуларни мембрани.
• При хипоспадия от тип хорда има къса, недоразвита уретра, призоваваща за изкривяване на пениса до върха. Meatus, докато се намира правилно. Когато ерекцията на пениса е извита под формата на лък, която е придружена от болка, затруднява или невъзможно е да се прави сексуален контакт.
• Женската хипоспадия се характеризира с вагинална ектопия на външния отвор на уретрата и е съпътствана от рецидивиращи инфекции на пикочните пътища (уретрит и цистит), вулвити и вулвовагинити, често с признаци на хермафродитизъм и псевдогермафродитизъм.

Диагностика на хипоспадия

Внимателен преглед на новороденото от неонатолог ви позволява да диагностицирате хипоспадия почти веднага след раждането. За да се определи правилно пола на новородено с аномалии на гениталните органи, е необходимо ултразвуково изследване на тазовите органи, а в някои случаи и кариотип. Тъй като хипоспадията може да съпътства повече от 100 генетични синдрома, детето се нуждае от генетично консултиране.

По-нататъшно изследване и наблюдение на дете с хипоспадия се извършва от детски уролози, детски ендокринолози, педиатрични гинеколози. При изследване на пациент с хипоспадия се обръща внимание на местоположението на външния отвор на уретрата, неговия размер и форма; Оказва се, че природата и степента на уриниране, наличието на кривина на пениса по време на ерекцията, особено полов акт.

Тъй като хипоспадията често се комбинира с други малформации на отделителната система (везикоуретрален рефлукс, хидронефроза и др.), При деца се посочват ултразвук на бъбреците и ултразвуково изследване на пикочния мехур. При изследване на дете с хипоспадия може да се наложат специални изследвания: уретроскопия, уретрография, урофлоуметрия, ЯМР на тазовите органи.

Лечение на хипоспадия

Лечението на хипоспадията е сложна задача на урологията и пластичната хирургия с цел възстановяване на функционалната полза на пениса и премахване на козметичния дефект. В този случай предпочитание се дава на ранните срокове на хирургичната интервенция (1-3 години). В момента се използват голям брой едноетапни и поетапни хирургични методи за корекция на хипоспадията.

При незначителна дистопия на метаста с метастеноза е възможно да се ограничи до извършването на метотомия; в други случаи е показана пластична хирургична уретра, използвайки местни клапи и свободни присадки. Основните етапи на операцията при хипоспадия са корекция на изкривяването на пениса, реконструкция на липсващата част на уретрата (уретропластика) и нормално разположен метеус (метопластика). Когато крипторхизъм едновременно спуска тестиса в скротума.

В постоперативния период отстраняването на урината се извършва чрез катетеризация на пикочния мехур или налагане на цистостомия в рамките на 7-14 дни. Ако е необходимо, след отстраняване на катетъра, уретрата се разширява.

перспектива

Хирургичното лечение на хипоспадията дава възможност за постигане на добри функционални и козметични резултати при 75% -95% от случаите. Ранната корекция на хипоспадията осигурява възстановяването на нормалния характер на уриниране, пълното развитие на пениса, премахването на травмата на психиката на детето.

Усложненията на хирургичната корекция на хипоспадията могат да включват стриктури на уретрата, дивертикула на уретрата, фистула на уретрата, загуба на чувствителност на главата на пениса. Усложненията често се срещат в проксималните форми на хипоспадия (скротална, перинеална).

Деца, които са претърпели хирургична корекция на хипоспадията, се наблюдават от педиатричен уролог до приключване на растежа на пениса. По това време при деца и юноши е необходимо да се следи за естеството на уринирането, формата на урината и ерекцията.

хипоспадия

Хипоспадия при мъжете е вродена малформация на пениса, характеризираща се с разцепване на задната стена на уретрата в интервала от главата до перинеума, разцепване на вентралния край на препуциалния сак, вентрална кривина на пениса или наличието на един от изброените симптоми.

През последните тридесет години честотата на раждане на деца с хипоспадия се е увеличила от 1: 450-500 на 1: 125-150 новородени. Увеличаването на честотата на раждане на деца с различни форми на хипоспадия и висок процент на следоперативните усложнения, което според някои автори достига 50%, доведе до търсене на оптимални методи за бърза корекция на недостатъците в целия свят.

Причината за хипоспадията е патологията на ендокринната система, в резултат на което мъжките външни полови органи на мъжкия плод не са достатъчно вирилизирани. Понастоящем доказан генетичен фактор за развитието на хипоспадия при деца. Според наблюденията на уролозите честотата на фамилната хипоспадия варира от 10% до 20%. Към днешна дата има много синдроми, при които се случва тази или онази форма на нарушение на сексуалната диференциация на външните гениталии, което води до образуването на хипоспадия при момчетата. Понякога правилната диагноза не е лесна задача, погрешното решение на което може да доведе до погрешни тактики в процеса на лечение и в някои случаи да доведе до трагедия в семейството. В тази връзка, определянето на нивото, на което е възникнала грешка в сложния процес на образуване на гениталиите, е определящ момент на етапа на диагностиката при пациент с хипоспадия.

ембриогенезата

Първичните гонади се образуват между 4-та и 5-та седмица от развитието на плода. Наличието на Y хромозома осигурява образуването на тестисите. Предполага се, че Y-хромозомата кодира синтеза на протеина Y-антиген, който допринася за превръщането на първичните гонади в тъканта на тестиса. Ембриогенните фенотипни разлики се развиват в две направления: диференцирани са вътрешните канали и външните гениталии. В най-ранните стадии на развитие ембрионът съдържа както женски (парамезонфрални), така и мъжки (мезонефрални) канали.

Вътрешните генитални органи се формират от вълковите и мулеровите канали, които са разположени една до друга в ранните стадии на ембрионалното развитие при двата пола. При мъжките плодове, вълноводните канали водят до епидидим, семепроводи и семенни мехурчета, докато мулеровите канали изчезват. При женските ембриони, мулеровите канали развиват маточните тръби, матката и горната част на вагината, а вълноводните канали регресират. Външните гениталии и уретрата на плодовете на двата пола се развиват от обикновен разрез - урогениталния синус и гениталната гънка, гениталните гънки и височините.

Феталните тестиси са способни да синтезират протеиново вещество - анти-Мюлер фактор, който намалява парамезонефралните канали при мъжкия плод. В допълнение, започвайки от 10-та седмица на вътрематочно развитие, феталния тестис, първо под въздействието на човешки хорионичен гонадотропин (CG), а след това и собствения си лутеинизиращ хормон (LH) синтезира голямо количество тестостерон, който засяга индиферентните външни гениталии, причинявайки тяхната маскулинизация. Гениталната туберкула, нарастваща, се превръща в пениса, урогениталният синус се трансформира в простатната и простатната част на уретрата, гениталните гънки се сливат, образувайки мъжкия уретра. Meatus се образува от приемането на епителна тъкан в главата и се слива с дисталния край на образуваната уретра в областта на скафоидната ямка. Така до края на първия триместър настъпва окончателното формиране на гениталиите.

Трябва да се отбележи, че за образуването на вътрешни мъжки гениталии (генитални канали), тестостеронът действа директно, докато развитието на външните гениталии изисква влиянието на активния метаболит Т-ДХТ (дихидротестостерон), който се образува директно в клетката под влияние на специфичен ензим, 5алфа-редуктаза.

В момента има много класификации на хипоспадия, но само класификацията Barcat ни позволява обективно да оценяваме степента на хипоспадия, тъй като оценката на формата на дефекта се извършва само след хирургично разгъване на ствола на пениса.

Класификация на Barcat hypospadias:

I. Предна хипоспадия:

II. Средна хипоспадия:

III. Задни хипоспадии:

Въпреки очевидното предимство, класификацията Barcat има един основен недостатък. Той не включва специална форма на патология, като „хипоспадия без хипоспадия” (наричана понякога „хордоспад хипоспадия”). Въпреки това, въз основа на патогенезата на заболяването, хипоспадията без хипоспадия е по-подходящ термин за този тип патология, тъй като в някои случаи само диспластична кожа на вентралната повърхност без изразена фиброзна хорда е причина за вентрално отклонение на ствола на пениса, а понякога и фиброзната хорда се комбинира с дълбока дисплазия процеси в стената на уретрата.

В тази връзка е логично да се разшири класификацията Barcat, като се добави към отделна нозологична единица - “хипоспадий без хипоспадия”.

От своя страна се различават четири вида „хипоспадии без хипоспадия”: 1) в първия тип, вентралното отклонение на ствола на пениса се причинява единствено от дисплазия на вентралната повърхност на пениса; 2) причината за изкривяването на ствола на втория тип е влакнестата хорда, разположена между кожата на вентралната повърхност и уретрата; 3) влакнеста хорда, разположена между уретрата и кавернозните тела на пениса, води до третия вид кривина; 4) при четвъртия тип изкривяване, изразената фиброзна хорда се съчетава с рязко изтъняване на самата стена на уретрата (уретрална дисплазия) (Б. Белман 1985, Файзулин АК 2003). Разбиране на патогенезата на тази форма на патологията на развитието на пениса, определя правилната тактика на хирурга и допринася за успешното коригиране на дефекта.

Лечението на хипоспадия се извършва изключително чрез хирургия. Преди операцията е необходимо да се извърши цялостен преглед на пациента, което позволява да се диференцират хипоспадията с други нарушения на образуването на пода. За тази цел, в допълнение към общия преглед на пациента, се извършва кариотипиране (особено в случаите, когато хипоспадията се комбинира с крипторхизъм), ултразвук на тазовите органи и пикочните пътища. В случай на комбинация от хипоспадия с дефекти на бъбреците и пикочните пътища, пациентът се нуждае от задълбочен клиничен преглед с използване на уродинамични тестове, рентгенови, радиоизотопни и ендоскопски диагностични методи.

Целта на хирургичното лечение на пациенти с хипоспадия са: 1) пълното разгъване на извитите кавернозни тела, осигуряващи достатъчна ерекция за сексуален контакт; 2) създаване на артефактуална уретра с достатъчен диаметър и дължина без фистули и стриктури от тъкани, лишени от космените фоликули; 3) уретропластика, като се използва собствената тъкан на пациента с подходящо кръвоснабдяване, като се осигурява растежа на създадената уретра с физиологичния растеж на кавернозните тела; 4) движението на външния отвор на уретрата до върха на главата на пениса с надлъжно подреждане на медуса; 5) създаване на свободно уриниране без отклонение и струя; 6) максимално елиминиране на козметичните дефекти на пениса с цел психо-емоционална адаптация на пациента в обществото, особено при влизане в сексуални отношения.

Предоперативен преглед

Понякога в практиката на педиатричен уролог възникват ситуации, когато поради диагностични грешки детето с кариотип 46ХХ, но вирилни гениталии е регистрирано в мъжкото поле, и дете с 46XY кариотип, но феминизирани гениталии в женското поле. Най-честата причина за проблеми в тази група пациенти е погрешното кариотипиране или липсата на проучване. Промяната на паспортния секс при деца на всяка възраст е свързана с тежка психо-емоционална травма на родителите и детето, особено ако пациентът вече е имал психосексуална ориентация. Има случаи, при които момичета с вродена надбъбречна хиперплазия и хипертрофия на клитора са били диагностицирани с някаква форма на хипоспадия с всички последващи последици, а напротив, момче със синдрома на тестикуларна феминизация е отгледано в женското поле преди пубертета. Често в пубертета липсата на навременна менструация привлича вниманието на специалистите, но по това време детето вече формира сексуална идентичност или друг социален секс. Следователно всяко дете с аномалии на външните полови органи трябва да бъде изследвано в специализирана институция. Освен това, дори при деца с непроменени гениталии е необходимо да се извърши ултразвуково изследване на тазовите органи веднага след раждането. Понастоящем са известни повече от 100 генетични синдрома, свързани с хипоспадия. Вече, на базата на този факт, е препоръчително да се консултирате с генетик, който в някои случаи може да помогне за изясняване на диагнозата и фокусиране на уролозите върху особеностите на проявата на синдром в хода на лечението.

Ендокринологичният аспект е най-важен за решаването на този проблем, тъй като основните причини за хипоспадията са патология на ендокринната система, която от своя страна обяснява комбинацията от хипоспадия с микропения, скротална хипоплазия, различни форми на крипторхизъм и увреждане на вагиналния процес на перитонеума. и различни форми на зъбести тестиси и семенна жилка).

В някои случаи при деца с хипоспадия се откриват вродени малформации на пикочните пътища, така че при пациенти с каквато и да е хипоспадия трябва да се извърши ултразвуково изследване на пикочните пътища. Повечето уролози са открити с везикоуретрален рефлукс, както и с хидронефроза, уретерохидронефроза и други аномалии в развитието на пикочните пътища. Когато първоначално се извърши комбинация от хипоспадия и хидронефроза или уретерохидронефроза, се препоръчва пластиката на засегнатия сегмент на уретера и само след 6 месеца да се коригира хипоспадията. В случай, че пациентът има PMR, е необходимо да се изясни причината за рефлукса и да се отстрани. Тази група пациенти е показала, че провежда дълбоко клинично проучване, включващо пълен набор от уродинамични тестове, рентгенови, радиоизотопни и ендоскопски диагностични методи, позволяващи да се определи тактиката на по-нататъшното лечение на пациента.

Оптималната възраст за хирургично лечение

От въвеждането на най-новите постижения на науката в съвременната медицина се откриха широки възможности за преразглеждане на редица концепции в пластичната хирургия на пениса. Наличието на микрохирургически инструменти, оптичното увеличаване и използването на инертни конци направиха възможно да се сведе до минимум хирургичната травма и да се извършат успешни операции при деца на възраст 6 месеца и повече. Повечето съвременни уролози от цял ​​свят предпочитат едновременна корекция на хипоспадията в ранна възраст. Опитите на някои уролози за извършване на едноетапна операция при новородени момчета или на възраст от 2-4 месеца не се оправдават (Belman, Kass 1985). Най-често корекцията на хипоспадията се извършва на възраст от 6 до 18 месеца, тъй като в тази възраст съотношението на размерите на кавернозните тела и запасите от пластмасов материал (действителната кожа на пениса) е оптимално за реализиране на оперативната полза (Snyder 2000).

Освен това, на тази възраст, изпълнението на коригиращи операции има минимален ефект върху психиката на детето. По правило детето бързо забравя негативните аспекти на постоперативното лечение, което не влияе допълнително върху неговото лично развитие. Пациентите, които са претърпели множество хирургични интервенции за хипоспадия, често образуват комплекс за малоценност.

Всички видове разработени технологии могат да бъдат разделени на 3 групи:

методи за корекция на хипоспадията при използване на собствените тъкани на пениса;

хирургично лечение на хипоспадия, като се използват тъкани на пациента, разположени извън пениса;

корекция на недостатъците при използване на постижения в тъканното инженерство.

Изборът на метод често зависи от техническото оборудване на клиниката, опита на хирурга, възрастта на пациента, ефективността на предоперативната подготовка и анатомичните особености на гениталиите.

Алгоритъм за избор на метод на хирургично лечение

Изборът на хирургично лечение пряко зависи от броя на методите, които операционният хирург владее добре, тъй като при една и съща форма на дефект със същия успех, можете да използвате редица предложени техники. В някои случаи, за да се реши проблем, е достатъчно да се извърши метотомия, а понякога става и необходимо да се извършват сложни микрохирургически операции, поради което определящият фактор за избора на метод са:

местоположението на хипоспадичното месо;

размер на препуциалната торба;

съотношението на размера на кавернозните тела и кожата на пениса;

кожна дисплазия на вентралната повърхност на пениса;

степента на изкривяване на кавернозните тела;

размер на пениса;

дълбочината на браздата върху вентралната повърхност на главичката на пениса;

степента на въртене на пениса;

размер на пениса;

наличието на краекожието на синехиите и тяхната тежест;

върховете на ствола на пениса и др.

История на

Понастоящем са известни повече от 200 метода за хирургична корекция на хипоспадия. Обаче в тази глава се опитахме да представим операции, които имат фундаментално нова посока в пластичната генитална хирургия.

Първият опит за хирургична корекция на хипоспадията през 1837 г. е направен от Дифенбах. Въпреки интересната идея за самата операция, за съжаление, тя нямаше успех.

Първият успешен опит за уретропластика е направен от Bouisson през 1861 г. с помощта на ротационна скротална кожа.

През 1874, Anger използва асиметрична, изместена вентрална повърхност на пениса, за да създаде артефактна уретра.

През същата година Duplay използва тубуларизиран вентрален кожен клапи за уретралната пластика съгласно принципа на Thiersh, предложен за корекция на еписпадиите на стъблото през 60-те години на този век. Операцията се извършва в 1 и 2 етапа. В дисталната форма на хипоспадията операцията е извършена в етап 1, а при проксимални форми на пластика уретрата се извършва няколко месеца по-късно след предварително изправяне на ствола на пениса. Тази операция е широко разпространена в целия свят и сега много хирурзи, които не познават техниката на едностепенна корекция на хипоспадията, използват тази технология.

През 1897 г. Nove-Josserand описва метод за създаване на артефактна уретра, използвайки автоложна свободна част от кожата, събрана от недраста част от повърхността на тялото (вътрешна повърхност на предмишницата, корема).

През 1911 г. Ombredanne се опитва да извърши едноетапна корекция на дисталната форма на хипоспадия, при която артефактуалната уретра е създадена по принципа на "флип-клап", използвайки кожата на вентралната повърхност на пениса. Полученият дефект на раната се затваря от изместен прекъснат преплитационен клапан съгласно принципа, разработен от Thiersch.

През 1932 г. Mathieu, използвайки принципа на Bouisson, е извършил успешна корекция на дисталната форма на хипоспадия.

През 1941 г. Хъмби предложи използването на лигавицата на бузите за създаване на нова уретра.

През 1946 г. Cecil, използвайки принципа на Duplay и Rosenberger през 1891 г., е извършил тристепенна пластика на уретрата в стволово-скроталната форма, използвайки стволово-скроталната анастомоза по време на производството на втория етап на оперативното ръководство.

Memmelaar през 1947 г. описва метод за създаване на артефактна уретра, използвайки свободна клапа на лигавицата на пикочния мехур.

През 1949 година Браун описва метода на дистална уретропластика без затваряне на вътрешния участък на артефактуалната уретра, като разчита на независима епителизация на нетубулизираната повърхност на изкуствената уретра.

Основател на редица операции, насочени към създаване на артефактуална уретра с помощта на съдов сноп е Broadbent, който през 1961 г. описва няколко варианта на такива операции.

През 1965 г. Mustarde разработва и описва един необичаен метод за уретропластика, използвайки тубуларизиран ротационен вентрален кожен клапи с тунелиране на пениса на главичката.

През 1969 - 1971 N. Hodgson и Asopa разработиха идеята за Broadbent и създадоха редица оригинални технологии, които позволяват корекция на тежките форми на хипоспадия в една единствена стъпка.

През 1973 г. Дърам Смит разработва и прилага принципа на изместена деепителизирана клапа, която по-късно става широко разпространена в света с корекция на хипоспадията и изрязване на уретрални фистули.

През 1974 г. Gittes и MacLaughlin са първите, които прилагат и описват теста за “изкуствена ерекция”, в който след като турникета е бил приложен към основата на пениса, е инжектиран интракаверно физиологичен разтвор. Този тест ни позволи да преценим обективно степента на изкривяване на ствола на пениса.

През 1980 г. J. Duckett описва вариант на едностепенна корекция на хипоспадията, използвайки кожата на вътрешната листовка на препуциума на съдовата педикула.

През 1983 г. Коянаги описва оригинален метод за едностепенна корекция на проксималната форма на хипоспадия с двойно вертикален уретрален шев.

През 1987 г. Снайдер разработи метод за уретропластика, използвайки вътрешна част от препуциума на съдовата педикула на принципа на два клапи или "нанасяне" на уретропластиката.

През 1987 г. Elder описва вариант на защита на уретралния шев с помощта на де-епителизиран васкуларизиран клап.

През 1989 г. Рич прилага принципа на надлъжното дисекация на вентралната клапа в дисталната хипоспадия в комбинация с технологията на Матийо, като извършва уретропластика с по-малко напрежение в тъканите, като по този начин намалява вероятността от следоперативни усложнения.

През 1994 г. Snodgrass разработва идеята, използвайки същата техника за дисекция на вентралната повърхност в комбинация с метода Duplay.

Техника на работа

За да се осигури техническа помощ за хирургичната корекция на хипоспадията, урологът трябва да има задълбочени познания за анатомията на пениса. Това знание ви позволява оптимално да изправите кавернозното тяло, да издълбаете кожата, да създадете артефактна уретра, като запазите съдовия сноп и затворите раната, без да увреждате важните анатомични структури. Подценяването на този проблем може да доведе до сериозни усложнения, включително увреждания. В много отношения успешното лечение на хипоспадията зависи от техническото оборудване. Като правило, за хирургична корекция на хипоспадия, уролозите използват бинокулярна лупа с 2.5-3.5-кратно увеличение или микроскоп, както и микрохирургически инструменти. Най-често се използват абдоминален скалпел № 15, анатомични и хирургически пинсети с минимална площ на тъканта, атравматичен държач за игли, пинсети за колибри, еднозъбни и двойно-зъбни куки с малък размер, както и абсорбируем атравматичен шевен материал 6/0 - 8/0. По време на операцията трябва да се избягва раздробяването на тъканите, използвани за създаване на артефактната уретра. За тази цел е по-логично да се използват малки куки или микрохирургически прибиращи устройства.

За дългосрочно фиксиране на тъкани в определена позиция е препоръчително да се използват държачи на конци, които не причиняват увреждане на кожата.

При коригиране на всяка форма на хипоспадия е желателно да се извърши пълна мобилизация на кавернозните тела в пространството между повърхностната фасция на пениса и фасцията Бък. Тази манипулация ви позволява да извършите пълна ревизия на кавернозните тела и внимателно да аксипирате фиброзната струна, която дори с дистални форми на хипоспадия може да бъде разположена от главата до пенокроталния ъгъл, ограничавайки по-нататъшния растеж на пениса. Мобилизираната кожа на пениса ви позволява по-свободно да изпълнявате етапа на затваряне на кавернозните тела, премахвайки възможността за напрежение в тъканите. Един от основните принципи на пластичната хирургия на гениталиите, допринасящ за постигането на успешен резултат, остава принципът на свободно положените клапи без напрежение на тъканите.

Понякога след мобилизиране на кожата на пениса, в клапите има признаци на нарушена микроциркулация. В тези случаи следващата стъпка на уретралната пластика трябва да се отложи следващия път или, след като се извърши пластиката на уретрата, да се измести зоната на исхемичната тъкан от васкуларния педикъл, захранващ уретрата, за да се избегне контактна тромбоза на съдовете.

В края на пластичния стадий на уретрата е желателно да се измести линията на следващите конци, за да се предотврати образуването на уретрални фистули в следоперативния период. Тази техника, преди повече от 100 години, използвала Thiersch за корекция на еписпадиите.

Повечето уролози са съгласни, че при прилагането на ръководството за експлоатация е необходимо да се сведе до минимум използването на електрокоагулатор или да се прилагат режими на минимална коагулация. Някои хирурзи използват епинефринов разтвор (1: 100.000) за намаляване на тъканното кървене. От наша гледна точка спазъм на периферните съдове предотвратява в някои случаи обективно оценка на състоянието на кожните присадки и може да доведе до погрешна тактика по време на операцията. Много по-ефективно е използването на сбруя, насложена върху основата на кавернозните тела, за да се постигне същият ефект. Трябва да се отбележи обаче, че е необходимо да се премахне турникетът от кавернозните тела на всеки 10-15 минути за известно време. По време на операцията се препоръчва напояване на раната с антисептични разтвори. Понякога профилактичните уролози използват еднократна дневна доза антибиотик с широк спектър на действие във възрастова доза.

В края на оперативното ръководство се прилага асептична превръзка на пениса. Повечето хирурзи са склонни да използват глицеринова превръзка в комбинация с пореста еластична превръзка. Важното е налагането на пухкава марлеви превръзки, напоени със стерилен глицерин в един слой в спирала от главата до основата на пениса. След това върху марлената превръзка се нанася тънък порест еластичен бинт (например 3M Coban бандаж). От превръзката се изрязва лента с ширина 20-25 мм. След това, по същия принцип, един слой превръзка се полага по спирала от главата до основата на пениса. В процеса на обличане не трябва да има напрежение на превръзката. Превръзката трябва да следва само контурите на ствола на пениса. Тази техника ви позволява да поддържате адекватно кръвоснабдяване в следоперативния период, като ограничавате нарастващото подуване на пениса. До 5-7 дни след следоперативния период отока на пениса постепенно намалява и превръзката се намалява поради еластичните му свойства. Първата превръзка се променя, като правило, на 7-ия ден, ако не е напоена с кръв и запазва своята еластичност. Състоянието на превръзката се оценява визуално и палпиращо. Бандажът, напоен с кръв или лимфа, бързо изсъхва и не изпълнява функцията си. В този случай, тя трябва да се промени, предварително навлажнени с антисептичен разтвор и на възраст 5-7 минути.

Постоперативно изтегляне на урината

Важен аспект в пластичната хирургия на гениталиите остава уриниране в следоперативния период. През дългата история на гениталната хирургия този проблем е претърпял много промени от най-сложните дренажни системи до банално трансуретрално олово. Към днешна дата повечето уролози смятат, че е необходимо да се източи пикочния мехур за период от 7 до 12 дни.

През 70-те години известният уролог В. И. Русаков разработва и прилага метод за отделяне на урина.

От своя страна, много уролози използват цистостомичен дренаж в следоперативния период, понякога в комбинация с трансуретрално деривация. Някои автори считат, че най-добрият начин за решаване на този проблем е пункцията на уретростомията, която позволява адекватно преминаване на урината.

Преобладаващата част от уролозите считат, че ефективното уриниране на урината е задължителен елемент в общия комплекс от мерки, насочени към предотвратяване на евентуални усложнения, позволявайки на превръзката да остане на пениса без контакт с урината за дълго време.

Дългогодишният опит от хирургична корекция на хипоспадията обективно доказва рационалността на използването на трансуретрално отклоняване на урина при пациенти с всякаква форма на недостатък.

Изключение могат да бъдат пациенти, които са използвали постиженията на тъканното инженерство за създаване на артефакт уретра. При тази група пациенти е логично да се използва комбинирано отклоняване на урина - пункционна цистостомия в комбинация с трансуретрална абдукция до 10 дни.

Използването на уретрален катетър с крайни и странични отвори № 8 се препоръчва като оптимален катетър за дрениране на пикочния мехур. Катетърът трябва да бъде вкаран в пикочния мехур не по-дълбоко от 3 cm, за да се предотвратят неволеви контрактури на детрузор и утечка на урина в допълнение към дренажната тръба.

Не се препоръчва използването на катетър с балон, който предизвиква дразнене на шийката на пикочния мехур и трайното намаляване на детрузора. В допълнение, премахването на балетен катетър Foley увеличава риска от увреждане на артефактната уретра. Причината се крие във факта, че балонът, напомпан за 7-10 дни, в следоперативния период не е в състояние да падне до първоначалното си състояние. Пренатоварената стена на балона води до увеличаване на диаметъра на катетъра, който трябва да се извлече, което може да допринесе за частичното или пълно разкъсване на артефактуалната уретра.

В някои случаи, урината изтичане в допълнение към уретрален катетър се поддържа, въпреки привидно оптималното място за дрениране. Това обстоятелство обикновено се свързва с задната позиция на шийката на пикочния мехур, в резултат на което се наблюдава постоянно дразнене на стената на пикочния мехур с катетър. В тези случаи е по-ефективно да се остави стент, вмъкнат в уретрата, проксимално на хипоспадизма, в комбинация с дренирането на пикочния мехур чрез пункционна цистостомия (Fayzulin AK 2003).

Уретралният катетър е фиксиран към главата на пениса, оставяйки "мезентерията" за по-лесно преминаване на лигатурата при отстраняване на катетъра. Препоръчително е да се наложи дублиращ нодален шев над ръба на превръзката и да се свърже с допълнителен възел към уретралния катетър. По този начин, уретралният катетър няма да дърпа главата на пениса, причинявайки болка в пациента. Външният край на катетъра е свързан с приемника на урина или е отклонен към пелена или пелена.

Обикновено, уретралният катетър се отстранява в диапазона от 7 до 14 дни, като се обръща внимание на естеството на струята. В някои случаи има нужда от артефакт на уретрата. Тъй като тази процедура е изключително болезнена, трябва да се извърши анестезия. След като пациентът е изписан от болницата, е необходимо да се извърши последващо изследване след 1, 2 седмици, 1, 3 и 6 месеца, а след това веднъж годишно до приключване на растежа на пениса, фокусирайки родителите върху естеството на струята и ерекцията.

Изцеждащи рани

Дренажът на постоперативната рана се извършва само в случаите, когато не е възможно да се приложи компресионен бинт върху цялата хирургична зона, например, ако уретралната анастомоза се прилага проксимално на пенто-скроталния ъгъл.

За тази цел се използва тънка тръба No. 8CH с многобройни странични отвори или гумена подложка, която се отстранява отстрани на линията за кожен шев. Обикновено дренажът се премахва ден след операцията.

Характеристики на индивидуалните методи на хирургична корекция на хипоспадията

Характеристичен метод MAGPI (Duckett 1981)

Показанието за използване на тази техника е местоположението на хипоспадичния медус в областта на коронарната болка или на главата на пениса без вентрална деформация на последния.

Операцията започва с граничен разрез около главата на пениса, на около 4-5 mm от коронарния сулкус, а на вентралната повърхност - 8 mm проксимално на хипоспадичния медус.

По време на разреза е необходимо да се спазва максимална предпазливост във връзка с изтъняване на тъканта на дисталната уретра, върху която се прави разрез, поради заплахата от образуване на уретрална фистула в следоперативния период.

Разрезът на кожата се прави до пълната дебелина на фасцията Buck. След това се осъществява мобилизацията на кожата на пениса, което позволява да се запазят съдовете, които хранят кожата. След дисекция на действителната кожа на пениса с помощта на пинсети, повърхностната фасция се повдига и се разрязва със съдови ножици. Тъканите са тъмно развъждани между повърхностната фасция и фасция Бък. При правилно дисекция на фасцията, мобилизирането на кожата става почти безкръвно.

След това внимателно се използват съдови ножици, меките тъкани на пениса се разпръскват по разрез на кожата, като постепенно се преместват от дорсалната повърхност към страните на пениса в междуфазното пространство. Специално внимание трябва да се обърне на манипулациите в областта на вентралната повърхност, тъй като именно тук кожата на пениса, повърхностната фасция и албугинеалната мембрана (Buck fascia) са спойка интимно, което от своя страна може да доведе до нараняване на стената на уретрата.

Кожата се отстранява от ствола на пениса на земята като "чорапи", което позволява да се елиминира усукването на кожата, което съпътства понякога дисталните форми на хипоспадия, както и да се създаде мобилен клап на кожата ().

Следващият етап е надлъжен разрез по язвената ямка на пениса, включително дорзалната стена на хипоспадичния медус с цел метатомия, тъй като често дисталните форми на хипоспадия са придружени от меатална стеноза.

Разрезът се прави достатъчно дълбоко, за да пресече съединителната тъкан, която е разположена между хипоспадичния медус и дисталния край на скафоидната ямка. Така хирургът постига изглаждане на вентралната повърхност на главата, като елиминира вентралното отклонение на струята по време на уриниране.

Раната на гръбната стена на mesus има диамантена форма и по този начин елиминира всяко меатично стесняване. Вентралната рана се зашива с две или три напречни конци с помощта на монофиламентен конец (PDS 7/0).

За производството на гланулопластика се използват едно-зъбни кукички или микрохирургически пинцети, с помощта на които ръбът на кожата, проксимален до хипоспадичния медус, се издига към главата, така че вентралният ръб на раната прилича на обърната буква V.

Страничните ръбове на раната на главата се зашиват с два или три U-образни или прекъснати конци без напрежение върху възрастия уретрален катетър.

При затваряне на ранен дефект с мобилизирани остатъци на кожата, не съществува единен метод, който е универсален за всички случаи на кожни пластики, тъй като степента на дисплазия на вентралната кожа, количеството на пластмасовия материал върху ствола на пениса и размерът на препуциалната торбичка варират значително. Най-често използваният метод е затварянето на кожния дефект, предложен от Смит, в който препуциалният сак се разделя с надлъжен разрез на последния по дължината на гръбната повърхност. След това образуваните кожни клапи се увиват около вала на пениса и се ушиват върху вентралната повърхност помежду си или една под другата.

В повечето случаи оставащата кожа е достатъчна за свободно затваряне на дефекта без никакво движение на тъканите, а съществената точка от козметична гледна точка е изрязването на остатъците от препуциума.

По времето, когато дефектът на раната се затвори, като правило, мобилизираният кожен клапи има характерните признаци на маргинална исхемия. По-често, исхемичните зони се намират в областта на страничните ръбове на препуциума и се характеризират с някои цианотични тъкани, следователно, пресечвайки излишната кожа на етапа на затваряне на раневия дефект, е необходимо първо да се резецират засегнатите области. По време на резекция на непроменената кожа се извършва внимателна подготовка на мезентерията на препуциума, отделяща само самата кожа и по този начин се запазва съдовата мрежа, което допринася за бързото заздравяване на тъканите в следоперативния период.

В някои случаи принципът Тиерш-Несбит се използва за затваряне на вентралния дефект на раната, при който се създава прозорец в аваскуларната зона на гръбната кожа на кожата, през която главата на пениса се премества дорсално, а дефектът на вентралната повърхност се затваря с фенъстрирана препуцитна тъкан. В заключение, коронарният кожен ръб на раната се зашива към края на "прозореца" на кожата, а раната на вентралната повърхност на шахтата на пениса се зашива в надлъжна посока с непрекъснат шев.

Методът на уретропластиката с мегаломатус без използване на препуци (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Показанието за използването на тази технология е коронарната форма на хипоспадия без вентрална деформация на ствола на пениса, потвърдена от теста за "изкуствена ерекция".

Принципът на действие се основава на технологията Tiersch-Duplay без използване на препуцивната тъкан. Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на пениса на главата, с мегаметовиден ръб по протежение на проксималния ръб. Остри ножици внимателно разграничават страничните стени на бъдещия уретра, без да пресичат разцепеното гъбесто тяло на уретрата. Най-често няма нужда от дълбоко разреждане на стените, тъй като дълбоката ябълкова ямка ви позволява да формирате "нова" уретра без най-малко напрежение.

Уретрата се образува на уретралния катетър. Трансуретралният катетър трябва да се движи свободно в лумена на създадения канал. Като материал за зашиване е оптимално да се използва абсорбиращ конци 6/0 - 7/0.

За да се предотврати изтичането на парауретралната урина в следоперативния период, се използва непрекъснат прецизен уретрален шев. По същия начин се налага кожен шев.

Движение на уретрата с гланулопластика и препуцивната пластика в дисталната хипоспадия (Keramidas, Soutis, 1995)

Показанието за използването на този метод е калитативната и коронарната форма на хипоспадия без признаци на дистална уретрална дисплазия.

В началото на операцията пикочният мехур се катетеризира. Операцията започва с подметален сърповидно оформен разрез на кожата, който се прави 2-3 мм под месото. Този разрез се удължава вертикално, граничи с медуса от двете страни и продължава нагоре, докато се слее в горната част на пениса на главата. Meatus се секретира по остър и тъп начин, след това се мобилизира дисталната уретра. Зад уретрата е влакнестият слой. Много е важно да не се губи слой в процеса на отделяне на уретрата, без да се уврежда стената на уретрата и кавернозното тяло. На този етап от операцията се обръща специално внимание на запазването на целостта на уретрата и тънката кожа на пениса, като по този начин се намалява рискът от образуване на следоперативна фистула. Мобилизирането на уретрата се счита за завършено, когато уретралното мехури достигне върха на пениса на главата без напрежение. За изрязване на останалата хорда в близост до коронарния сулкус се правят 2 разреза, всеки от които е около ¼ от обиколката. След пълна мобилизация на уретрата започва нейната реконструкция. Meatus зашит на върха на главичката пениса интермитентна конци. Главата се затваря над прекъснатите уретри прекъснати конци. На кожата на препуциума се дава естествен вид чрез напречна дисекция на вентралната му част от двете страни и вертикална става. По този начин, главата е затворена възстановена препуциума. След приключване на операцията, пенисът придобива нормален външен вид, месото е в горната част на главата, кожата на препуциума граничи с главата. Трансуретралният катетър се отстранява на седмия ден след операцията.

Характеристика на метода на уретропластичния тип

Mathieu (1932)

Показанията за използването на тази технология са: capitatum форма на хипоспадия без деформация на ствола на пениса и добре развита скафоидна ямка, при която уретралният дефект е 5-8 мм в комбинация с висококачествена кожа на вентралната повърхност, която няма признаци на дисплазия.

Операцията се извършва в една стъпка. Два успоредни надлъжни разреза се правят по протежение на страничните ръбове на язвената ямка странично на хипоспадичния медус и близки до последните за дължината на дефицита на уретралната тръба. Ширината на кожната клапа е половината от обиколката на създадената уретра. Проксималните краища на разрезите са свързани помежду си.

За да покриете създадената уретра, мобилизирайте еректилната тъкан на главичката. Тази много деликатна задача се осъществява чрез леко дисекция по протежението на съединителната тъкан между кавернозното тяло на главата и кавернозните тела, докато въртящият се капак се намира в новосъздадената ниша и ръбовете на главата са затворени над образуваната уретра.

Проксималният край на кожния клапан се мобилизира към хипоспадичния медус и се върти дистално, наслагвайки се върху основния клапан, така че ъглите на върха на избрания капак съвпадат с върховете на разрезите на основния клапан от типа на капака. Клапите се зашиват заедно чрез странична непрекъсната интрадермална прецизна сутура от горната част на главата до основата на клапата на уретралния катетър.

На следващия етап, мобилизираните ръбове на пениса на главичката се зашиват заедно с прекъснати шевове над образуваната уретра. Излишната препуциална тъкан се резецира на нивото на коронарната болка. Операцията завършва с налагане на компресионна превръзка с глицерин. Катетърът се отстранява 10-12 дни след операцията.

Характеристики на метода на уретропластичния тип Tiersch - Duplay (1874)

Показания за тази операция се считат за коронарни или главообразни форми на хипоспадия при наличието на добре развит пенис на главичката с изразена скафоидна болка.

Принципът на действие се основава на създаването на тубуларизирана клапа на вентралната повърхност на пениса и следователно има добре обосновани противопоказания. Не е желателно тази операция да се извършва при пациенти със стволови и всички проксимални форми на хипоспадия, тъй като уретрата, създадена по принципа на Tiersch-Duplay, е почти лишена от основни съдове за снабдяване и съответно няма перспективи за растеж. Децата с проксимални форми на хипоспадия, оперирани с тази технология, в късния постоперативен период (пубертета) страдат от синдром на "къса уретра". В допълнение, процентът на образуване на следоперативни усложнения след използване на тази техника е най-висок.

Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на пениса с границата на хипоспадичния медус по протежение на проксималния край. След това се осъществява мобилизация на ръбовете на раната на главата, проникваща през съединително-тъканния преграда между еректилната тъкан на главата и кавернозните тела. След това централният клапан се зашива в тръба на катетър № 8-10 CH с непрекъснат прецизен шев, а краищата на главата се зашиват заедно с прекъснати шевове над образуваната уретра. Операцията завършва с налагане на компресионна превръзка с глицерин.

Характеристика на метода на уретропластиката при използване на лигавицата на бузата (Humby, 1941)

През 1941 г., G.A. Humby първо предложи да се използва лигавицата на устната кухина като пластмасов материал за хирургична корекция на хипоспадията. Много хирурзи са използвали този метод, но именно Д. Дъкет е активно насърчавал използването на лигавицата на бузите за реконструкция на уретрата. Много хирурзи избягват използването на тази технология поради високия процент на следоперативните усложнения, които варират от 20 до 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Има едностъпални и двуетапни операции за реконструкция на уретрата, използвайки устната лигавица. От своя страна, едноетапните операции трябва да се разделят на три групи: 1) пластика на уретрата с тръбен тубулиран клапи на лигавицата; 2) пластмасов уретра на принципа на "onlay" или "patch"; и 3) комбинирания метод.

Във всеки случай първоначално се събира лигавицата на бузите. Дори и при възрастни, клапанът с размери 60–55 mm от 12–15 mm може да се получи колкото е възможно повече. По-удобно е да се вземе клапа от лявата буза, ако хирургът е с дясната ръка и стои вляво от пациента. Трябва да се помни, че клапата трябва да се взима стриктно в средната третина на страничната повърхност на бузата, за да се избегне нараняване на слюнчените канали. Важно условие трябва да бъде разстоянието от ъгъла на устата, тъй като следоперативният белег може да доведе до деформация на линията на устата. Ransley (2000) не препоръчва използването на лигавицата на долната устна по същата причина. Според него следоперативният белег води до деформация на долната устна и нарушаване на дикцията.

Преди да вземете клапа, се инжектира 1% разтвор на лидокаин или 0,5% разтвор на новокаин под устната лигавица. Рязко изрежете клапата и зашитите дефект на раната, прекъснати с конци с помощта на нишки от хром катгут 5/0. След това остатъците от подлежащите тъкани се отстраняват от вътрешната повърхност на лигавицата чрез остър метод. След това нарочно използвайте обработения капак.

В случаите, когато уретрата се формира съгласно принципа на тръбен клапан, последният се формира върху катетъра с непрекъснат или заплетен шев. След това оформената уретра се зашива с хипоспадичен меаус съгласно принципа "от край до край" и се създава медус, който затваря краищата на разрязаната глава над артефактуалната уретра.

При създаването на принципа на уретрата "onlay", трябва да се помни, че размерът на имплантируемия лигавичен клапан зависи от размера на подлежащия кожен клап. Като цяло те трябва да съответстват на възрастовия диаметър на уретрата, която се образува. Клапите се зашиват заедно със страничен непрекъснат конци, като се използват абсорбируеми 6 / 0-7 / 0 шевове на уретралния катетър. Раната се затваря с остатъци от кожата на ствола на пениса.

По-рядко се използва лигавицата на бузата при формирания дефицит на пластмасовия материал. В такива ситуации част от изкуствената уретра се образува по един от описаните методи и недостигът на уретралната тръба се създава с помощта на свободен клапан на лигавицата на бузата.

Производството на подобни операции при пациенти с пълно израстване на кавернозните тела със сигурност представлява практически интерес, но що се отнася до педиатричната урологична практика, въпросът остава отворен, тъй като е невъзможно да се изключи изоставането в развитието на артефактната уретра от растежа на пещерните тела на пениса. При пациенти с хипоспадия, оперирани в ранна възраст по тази технология, е възможно развитието на синдрома на "лека уретра" и вторична вентрална деформация на ствола на пениса.

Характеристика на метода на уретропластиката при използване на тубуларизирана вътрешна листовка на препуциума върху съдовата педикула (Duckett 1980)

Техниката на Duckett се използва за едностепенна корекция на задните и средните форми на хипоспадия, в зависимост от запаса от пластмасов материал (размерът на препуциума). Технологията се използва и при тежки форми на хипоспадия с тежък дефицит на кожата, за да се създаде артефактна уретра в скроталните и скротално-стволовите участъци. Важен аспект е създаването на проксимален фрагмент от уретралната тръба от кожата, лишена от космените фоликули (в този случай от вътрешния лист на препуциума), с перспективата за дистална уретропластика с местни тъкани. Определящият момент е размерът на препуциалната торба, ограничаваща възможностите на пластмасата на изкуствената уретра.

Операцията започва с ресни разрез около главата на пениса 5 - 7 mm от коронарния sulcus. Кожата се мобилизира към основата на пениса съгласно принципа, описан по-горе (стр.). След мобилизиране на кожата на пениса и изрязване на фиброзната корда се прави истинска оценка на дефицита на уретрата. След това от вътрешния лист на препуциума се изрязва напречен кожен клапан. Разрезът по вътрешната повърхност на препуциума се прави до дълбочината на кожата на вътрешния лист на препуциума. Дължината на клапата зависи от размера на дефекта на уретралната тръба и е ограничен от ширината на препуциалната торба. Клапата се зашива в епруветката на катетъра с непрекъснат прецизен интрадермален шев с помощта на атравматични монофиламентни резорбируеми конци. Остатъците от вътрешния и външния листа на препуциума са стратифицирани в аваскуларната зона и се използват допълнително за затваряне на дефекта на раната в коремната повърхност на пениса. Важен етап от тази операция е точната мобилизация на артефактуалната уретра от външната епителна плоча без да се увреди съдовата педикъл. След това мобилизираната уретрална тръба се завърта към вентралната повърхност на дясно или ляво на вала на пениса, в зависимост от местоположението на съдовата педикъл, за да се сведе до минимум огъването на снабдителните съдове. "Новата уретра" е анастомозирана с хипоспадично междинно мехурче с възел или непрекъснат шев.

Анастомозата между артефактната уретра и главичката се изпълнява по метода на Хендрен. За да се направи това, епителният слой се дисектира към кавернозните тела, след което дисталния край на създадената уретра се поставя в образуваната кухина и се зашива с краищата на скафоидната ямка с прекъснати шевове над образуваната уретра. Понякога при деца с малка глава на пениса не е възможно да се затворят краищата на главата. В тези случаи се използва технологията Browne, описана през 1985 г. от B.Belman. В класическия вариант, за да се създаде анастомоза на дисталната артефактуална уретра (J.Duckett 1980), се използва тунелизация на главата на главата. Според автора, стеноза на уретрата е настъпила с честота над 20%. Използването на принципа на Хендрен и Браун позволява намаляване на процента на този вид следоперативни усложнения с коефициент 2 до 3. За затваряне на кавернозните тела на пениса се използва предварително мобилизираната кожа на външната листовка на препуциума, разрязана по гръбната повърхност и завъртяна към вентралната повърхност съгласно принципа на Culp.

Характерен метод на уретропластика на съдовата педикъл на принципа на “onlay” Snyder-III (Snyder 1987g.)

Показанията за използване на тази технология са пациенти с коронарни и стволови форми на хипоспадия (предни и средни форми според Barcat) без изкривяване на ствола на пениса или с минимална кривина. Пациентите с ясно изразена кривина на ствола на пениса често трябва да преминават през коремната пътека за пълно разгъване на кавернозните тела. Опитът за изправяне на пениса с изразена фиброзна хорда, използвайки метода на дорзалната пластика, води до значително съкращаване на дължината на стеблото на пениса.

Операцията не е показана при пациенти с хипопластична препуциума. Преди операцията е необходимо да се оцени съответствието на размера на вътрешния лист на препуциума и разстоянието от хипоспадичния метатус до върха на главата.

Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на пениса с хипоспадичен ръб по протежение на проксималния край. Ширината на вентралния клапан се формира от поне половината от възрастта на периферията на уретрата. Тогава разрезът се простира до страните, граничещи с главата на пениса, на около 5-7 mm от коронарната болка. Мобилизиране на кожата, получено по описания по-горе метод. Фиброзната хорда се изрязва от страните на вентралния клапан. В случай на персистираща изкривяване на ствола на пениса, се извършва пластиране по дорсалната повърхност.

Следващата стъпка е да се изреже напречен кожен клапи от вътрешната препукула, съответстваща на размера на вентралния клапан. Разрезът се прави до дълбочината на действителната кожа на вътрешната листовка на препуциума. След това мобилизирате препуциалния лост в аваскуларната зона, разслоявайки листата на препуциума. Островът на кожата се мобилизира, докато не се премести на вентралната повърхност без напрежение. Клапите са зашити заедно с непрекъснат подкожен шев на уретралния катетър. Първоначално мезентериалният ръб се зашива, след това обратното. Мобилизираните ръбове на главата се зашиват с прекъснати шевове над образуваната уретра. Голи пещерни тела са покрити с остатъци от мобилизирана кожа.

Характеристики на комбинирания метод на уретропластиката по метода на Hodgson III-Duplay

Показанието за операция е скротална или перинеална форма на хипоспадия (последващо според Barcat класификацията), при която месото първоначално е разположено на скротума или перинеума на разстояние най-малко 15 mm от хипоспадичния медус до ъгъла на пяната-скротала.

Операцията започва с ресни разрез около главата на пениса, на около 5-7 mm от коронарната болка. На вентралната повърхност, разрезът се простира надлъжно на пенто-скроталния ъгъл. След това мобилизирайте кожата на пениса преди да се придвижите към скротума по вентралната повърхност. На гръбната и страничната повърхност се осъществява мобилизация на кожата в пенестата симфизна тъкан с дисекция на лига. суспензионен пенис.

Следващата стъпка е да се произведе уретропластика, използвайки технологията на Hodgson-III (виж по-горе), а разликата от хипоспадичния метатус до ъгъла на пяната-скротала се изпълнява по метода на Duplay. Н. Hodgson предлага да се шият фрагменти от артефакт уретра, използвайки принципа "от край до край" на уретралния катетър No. 8 CH. Известно е, че броят на следоперативните усложнения при използване на терминални анастомози достига 15 - 35%. С цел да се сведе до минимум усложненията, понастоящем се използва принципът на тръбата или върху тръбата на инлиата, описана по-долу. Дефектът на раната се зашива с непрекъснат бод. Операцията е традиционно завършена чрез прилагане на превръзка с глицерин.

Комбинираният принцип на уретропластиката за проксимални форми на хипоспадия може да се състои също от тубуларизиран кожен трансплантант от вътрешния лист на препуциума (принцип на Duckett) и метода Duplay, както и технологията Asopa в комбинация с метода Duplay.

Характеристики на метода на уретропластиката (F - II) (Fayzulin 1993)

Този метод за бърза корекция на хипоспадията се основава на принципа, разработен от Н. Hodgson (1969-1971), и по своята същност е модификация на познатия метод. Този метод се използва в предни и средни форми на хипоспадия.

При 50% от пациентите с дистална форма на хипоспадия се диагностицира вродена стеноза на меалата. Хирургичната интервенция започва с двустранен латеотомия от Duckett. Дължината на разрезите варира от 1 до 3 mm, в зависимост от възрастта на пациента и тежестта на металната стеноза. Линията на разреза е предварително смачкана с хемостатична скоба тип комар, а след дисекцията на медуса се прилага нодален шев в областта на разреза, но само когато се забелязват изтичания на кръв от краищата на раната. След елиминирането на ме-талната стеноза, те преминават към основния етап на оперативната полза.

На вентралната повърхност на пениса се прави U-образен разрез с ръба на Meatus по протежение на проксималния ръб. В класическата версия, ширината на основния клапан се създава равна на половината от обиколката на уретрата. Ние променихме разряза на вентралната повърхност, като го направихме по ръба на скафоидната ямка, която не винаги отговаря на половината от обиколката на уретрата. Най-често формата на този разрез наподобява "ваза" с удължена врата, стеснена шия и удължена основа.

В тези случаи противоположната клапа ("капак") е оформена по такъв начин, че когато се постави клапа, се получава идеално плоска тръба. В онези места, където се е образувала експанзия на базовия клапан, се създава стеснение на донорното и обратно.

Фигурният разрез на вентралната повърхност се създава с цел максимално запазване на тъканта на главата за последния етап - гланулопластиката и по-удобен достъп до междукавернозната мускулатура на съединителната тъкан, разделяща еректилната тъкан на главата на пениса и кавернозните тела.

Мобилизирането на кожата на пениса се извършва по стандартна технология с пено-скротален ъгъл. В случаите, когато дълбоката гръбна вена на пениса има перфориращ съд, свързан с кожата, хирурзите се опитват да не я пресичат. Максималното запазване на венозната ангиоархитектура на пениса позволява да се намали венозната стаза и съответно да се намали степента на оток на пениса в следоперативния период. За тази цел перфориращият съд се мобилизира до ниво, докато гръбната клапа не се впише свободно, без никакво напрежение, след преместване на кожния клапан към коремната повърхност. В случаите, когато мобилизирането на клапата е невъзможно като следствие от напрежението на съда, вената се свързва и се разрязва между лигатурите без коагулация. Коагулацията на перфориращия съд може да доведе до тромбоза на главните венозни стволове.

Препуциалният клапан за образуване на уретрата се изрязва от дебелината на кожата на външния слой на препуциума. Дисектирайте само кожата, без да увредите подкожната тъкан, богата на съдове, които захранват препуциалния лост.

Стълбът на пениса се премества по метода на Tiersch-Nesbit. Като се има предвид наличието на метатомични разфасовки, съществува необходимост от промяна на принципа на шиене на кожни присадки. В същото време „основният“ нодуларен шев се поставя за три часа от десния край на медуса, а след това, по време на зашиването на уретралните клапи, гръбната клапа се поставя до албузиновата мембрана в непосредствена близост до вентралния. Тази техника ви позволява да създадете запечатана линия на уретралния конци без технически затруднения и да избегнете изтичане на урина.

Според метода, предложен от Н. Ходжсън, вентралната повърхност на главата на главичката остава препукуларна кожа, която създава ясен козметичен дефект с добър функционален резултат. По-късно, когато пациентът влезе в сексуалния живот, този тип главата причинява тактни въпроси и дори оплаквания от сексуални партньори, което от своя страна понякога води до нервни сривове и развитие на комплекс за малоценност при пациент, претърпял операция.

Модифицирането на последния етап от тази операция (F-II) предлага решение на този проблем. Долната линия е епидермизацията на дисталната артефактуална уретра с помощта на микрохирургически ножици и зашиване на краищата на главата на пениса над образуваната уретра. Тази техника ви позволява да симулирате естествения вид на главата.

За тази цел микрохирургичните ножици, които се огъват по равнината, изрязват епидермиса, без да улавят подлежащите тъкани, за да запазят съдовете на кожния трансплантат, 1-2 mm назад от артефактното месо. Деепителизацията се извършва до проекционното ниво на коронарната болка. След това страничните ръбове на раната на главата на пениса се ушиват върху прекъснатата уретра без да се опъва кожната тъкан.

По този начин е възможно да се затвори вентралната повърхност на главата на пениса, което ви позволява да увеличите максимално външния вид на главата на пениса до физиологичното състояние. Крайният етап на операцията не се различава от стандартния метод, описан по-горе.

Методът за корекция на хипоспадията на принципа на "onlay-tube-onlay" и "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Едно от най-ужасните усложнения, които се появяват след уретралната пластика, с задни и средни форми на хипоспадия, е уретралната стеноза. Прострация на уретрата и ендоскопска дисекация на стеснена част на уретрата често води до рецидив на стенозата и в резултат на това до повторна операция.

Стеноза на уретрата, като правило, се формира в областта на проксималната уретрална анастомоза, наложена на принципа "от край до край". В процеса на търсене на рационален метод за коригиране на дефекта е разработен метод, който избягва използването на терминална анастомоза, която е получила в литературата термин "onlay-tube-onlay".

Операцията започва с фигура. За да се направи това, по вентралната повърхност на главата на пениса се изрязва клапа, наподобяваща буквата U. Ширината на клапите се формира според възрастта на уретрата и е половината от обиколката на уретрата. Тогава разрезът се простира по средата на вентралната повърхност на ствола от основата на U-образен разрез до хипоспадисния медус, с 5-7 мм отстъп от дисталния й край. Кожен клапан се изрязва около Meatus, с ъгъл дистален. Ширината на клапата също е половината от обиколката на уретрата. Следващата стъпка е разкъсване на ресни около главата на пениса, за да се слеят линиите на разреза върху вентралната повърхност.

Кожата на стеблото на пениса се мобилизира съгласно описания по-горе принцип. След това фиброзната хорда се изрязва, докато кавернозните тела не се разширят напълно и след това започват да създават артефактна уретра.

На гръбната повърхност на кожата клапи изрежете фигура "остров", наподобяващ по форма "двуръки точилка." Дължината на целия гръден кош се формира в зависимост от дефицита на уретралната тръба. Проксималният участък на клапата по ширината и дължината му трябва да съответства на проксималния дермален остров на вентралната повърхност, а дисталният тесен фрагмент на мобилизираната кожа се създава подобно на дисталния пенис по ствола.

Основната позиция в процеса на формиране на клапата остава точното съотношение на ъглите на рязане. Именно пространственото разбиране на конфигурацията на бъдещата уретра позволява да се избегне стеноза в следоперативния период.

Кожата "остров", образувана на гръбната част на кожата, се мобилизира с помощта на две микрохирургически пинцети. След това, в основата на клапата, направо направете прозорец, през който голите пещерни тела се прехвърлят дорсално. Проксималният тесен дорзален фрагмент се зашива с проксимален вентрален “onlay” непрекъснат вътрекожен конец. Началните точки на гръбната и вентралната клапа трябва да бъдат еднакви. Основната част от артефактната уретра се зашива в тръбата също непрекъснато. Дисталната част е оформена по същия начин, близка до огледалния образ. Уретрата се създава на уретралния катетър No. 8 CH.

Принципът на "onlay-tube-onlay" се използва с неразвита глава на пениса, когато хирургът има съмнения относно етапа на затварянето му. При пациенти с добре развита глава се използва принципът на тръбичката.

За да направите това, изрежете върху вентралната повърхност един остров на кожа, граничещ с медуса, съгласно принципа, описан по-горе. На гръбната повърхност те създават капак, наподобяващ "еднорък качулка", с дръжка, обърната към основата на пениса. След като се създаде уретралната тръба, дисталната част на артефактната уретра се депипизира достатъчно, за да се затворят мобилизираните ръбове на главата над уретрата.

Ръбовете на главата са зашити заедно с прекъснати шевове над създадената уретра. Голи пещерни тела покриват мобилизираната кожа на пениса.

Характеристика на метода на уретропластиката при "хипоспадия без хипоспадия" тип IV. (F-IV и F-V) (Fayzulin 1994)

Една от възможностите за коригиране на четвъртия тип хипоспадия без хипоспадия е технологията на замяна на фрагмент от дисплазия на уретрата въз основа на операции като Hodgson-III (F-IV) и Duckett (F-V). Принципът на действие се състои в запазване на капилязната уретра и замяна на разрушения фрагмент на стволовата уретра с вложка от кожата на гръбната повърхност на пениса или вътрешния лист на препуциума на носа с двойна уретрална анастомоза от типа "onlay-tube-onlay".

Техники на работа F-IV. Операцията започва с граничен разрез около пениса на главата.

Кожата на вентралната повърхност с "хипоспадия без хипоспадия" често не се променя, така че не се прави надлъжен разрез по вентралната повърхност. Кожата от пениса се премахва като "чорапче" до основата на тялото. Извършва се изрязване на повърхностните влакнести въжета. След това се извършва резекция на дисплазия на уретралната тръба, лишена от кавернозното тяло, от коронарната болка до началото на еректилното тяло на уретрата. В някои случаи, фиброзната хорда се намира между диспластичната уретра и кавернозните тела. Chorda се изважда без никакви проблеми поради широк достъп. Степента на изправяне на ствола на пениса се определя чрез теста "изкуствена ерекция".

Следващият етап на гръбната повърхност на кожата е изрязан правоъгълен кожен клапан, дължината на който съответства на размера на уретралния дефект и ширината на дължината на обиколката на уретрата, като се вземе предвид възрастта на пациента.

След това в проксималната и дисталната част на създадената клапа, се образуват два “прозореца” за по-нататъшно придвижване на вала на пениса. Епителният клапан се зашива върху катетъра с непрекъснат шев, на разстояние 4-5 mm от краищата на клапата. Тази техника ви позволява да увеличите напречното сечение на крайните анастомози и съответно да намалите процента на уретралната стеноза, тъй като опитът от хирургично лечение на хипоспадия показва, че в почти всички случаи стеснението на уретрата се случва точно в областта на терминалните стави.

След това пенисът се движи по Nesbit два пъти: първоначално през проксималния “прозорец” до дорзалната повърхност, а след това през дисталния отвор до вентралната страна. Последното изместване е предшествано от анастомоза между проксималния край на артефактната уретра и хипоспадичния метатус. След второто движение на шахтата на пениса през дисталния "прозорец" се налага дистална анастомоза между изходния край на уретрата и водещия край на главата на уретрата на принципа на "тръбния слой" е подобен на първия. Уретралните анастомози са насложени върху уретрален катетър No. 8-10 CH.

За затваряне на дефекта на кожата на гръбната повърхност на пениса се осъществява щадяща мобилизация на страничните ръбове на гръбначния стълб, след което раната се затваря чрез зашиване на краищата заедно с непрекъснат шев. Остатъците от кожата около главата се зашиват към дисталния край на мобилизирания капак, също непрекъснато. Дефектът на вентралната повърхност на пениса е затворен чрез надлъжен вътрекосен шев. При извършване на уретропластика е необходимо да се избягва най-малкото напрежение на тъканната продукция до маргиналната некроза и дивергенцията на линията на зашиване.

За корекция на хипоспадията без хипоспадия в комбинация с уретралната дисплазия можете да използвате и модифицирана операция Duckett (F-V).

Определящ фактор за тази операция е наличието на добре развита препуциума, в която ширината на вътрешния лист е достатъчна за създаване на липсващия фрагмент от уретрата.

Отличителният момент от тази операция от класическата операция "Дъкет" е главата на уретрата с надута тръба с двойна уретрална анастомоза след създаване на артефактна уретра от вътрешната препуциума и придвижването й до вентралната повърхност на пениса. Затварянето на дефекта на кожата се извършва съгласно описания по-горе принцип.

Характеристики на метода на уретропластиката при използване на латерален капак (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Методът на уретропластиката е модификация на операцията Broadbent (1959-1960). Основната разлика на тази технология е в общата мобилизация на кавернозните тела при пациенти с задната хипоспадия. Методът също така включва отделяне на кожната клапа, използвана за създаване на артефактна уретра с хипоспадичен медус. В технологията Broadbent се използва уретрална анастомоза съгласно принципа на Duplay, а в модифицираната версия принципът е „от край до край“, „onlay-tube“ или „onlay-tube-onlay“.

Операцията започва с граничен разрез около пениса на главата. След това разрезът се простира по вентралната повърхност до хипоспадичния медус, като граничи с него, на 3-4 мм от ръба. След мобилизиране на кожата на пениса до основата на тялото с пресечната точка на lig. suspensorium penis предизвикват изрязване на влакнестата хорда.

Оценявайки истинския недостиг на уретрата, след изправяне на пениса, става очевидно, че той, като правило, значително надвишава предлагането на пластмасов материал на действителния вал на пениса. Следователно, за да се създаде артефактна уретра навсякъде, се използва един от ръбовете на кожната рана, която има минимални признаци на исхемия. За да направите това, наложете четири дръжки в предвидената зона за създаване на клапа, съответстваща на дължината на дефицита на уретрата. След това маркирайте границите на клапата и направете разрези по посочените контури. Дълбочината на разреза по протежение на страничната стена не трябва да надвишава дебелината на самата кожа, за да се запази съдовата педикъл. Формата на клапата се създава, като се използва горната технология на onlay-tube-onlay.

Особено важен момент е изборът на съдовата педикъл, тъй като дебелината на клапата с пълна дебелина не винаги позволява тази манипулация да бъде направена лесно. От друга страна, дължината на съдовата педикула трябва да бъде достатъчна за свободно въртене на новата уретра на вентралната повърхност, като линията на уретралния шев се обръща към кавернозните тела.

Изкуствената уретра се формира на принципа "onlay-tube-onlay" (виж по-горе).

След преместване на уретрата на вентралната повърхност, понякога аксиалното въртене на шахтата на пениса се появява с 30-45 градуса, което може да се елиминира чрез завъртане на кожния трансплантант в обратна посока. Операцията е завършена чрез налагане на компресионна превръзка с глицерин.

Характеристика на метода на уретропластиката при деца с задната хипоспадия при използване на урогениталния синус (F-VII) (Fayzulin 1995)

Често при деца с тежки форми на хипоспадия се открива урогениталния синус. Обикновено, в процеса на генитално образуване, синусът се трансформира в простатната жлеза и задната уретра. Въпреки това, при 30% от пациентите с тежки форми на хипоспадия синусът остава. Размерът на синусите е променлив и може да варира от 1 см до 13 см, а колкото по-висока е степента на нарушение на сексуалната диференциация, толкова по-голям е синусът. При почти всички пациенти с ясно изразен синус, простатната жлеза отсъства, а семепроводът или е напълно заличен или може да се отвори в синуса. Вътрешната облицовка на урогениталния синус е представена по правило от уротелиума, адаптиран към ефектите на урината. При това обстоятелство възникна идея да се използва урогениталната синусна тъкан за пластична хирургия на уретрата.

За първи път тази идея е реализирана при пациент с истински хермафродитизъм с 46 XY кариотип и вирилни гениталии.

При клиничен преглед на детето е поставена диагноза перинеална хипоспадия, наличието на гонада в скротума от дясната страна и гонадата в ингвиналния канал отляво. По време на операцията, по време на огледа на ингвиналния канал отляво, се открива овотестис, т.е. смесени гонади, имащи женски и мъжки зародишни клетки с хистологично потвърждение. Смесените гонади са отстранени. Урогениталния синус се изолира, мобилизира и се върти дистално.

След това синусът се моделира в тръбата по принципа на Мустарда до пенокроталния ъгъл. Дисталната част на артефактната уретра се формира по метода на Hodgson-III.

Уретрална пластика с използване на тъканни инженерни методи (F-V-X) (Файзулин А.К., Василев А.В. 2003)

Необходимостта да се използва пластмасов материал, лишен от космените фоликули, продиктувана от висок процент на късно следоперативни усложнения. Растежът на косата в уретрата и образуването на камъни в лумена на създадената уретра създават значителни проблеми за живота на пациента и големи трудности за пластичния хирург.

В днешно време технологиите, основани на постиженията на тъканното инженерство, стават все по-чести в областта на пластичната хирургия. Въз основа на принципите на лечение на пациенти с изгаряне с използване на алогенни кератиноцити и фибробласти, идеята за използване на автоложни кожни клетки за коригиране на хипоспадията.

За тази цел, пациентът взема площ на кожата на площ от 1 - 3 cm2, скрита от видимостта, я потапя в консервант и я доставя в биологична лаборатория.

В тази работа се използват човешки кератиноцити, тъй като епителио-мезенхимните връзки нямат видова специфичност (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). 1x2cm кожни присадки се поставят в средата на Eagle, съдържаща гентамицин (0.16 mg / ml) или 2000 единици / ml пеницилин и 1 mg / ml стрептомицин. Подготвените присадки на кожата се нарязват на ленти с размер 3 х 10 mm, промиват се в буферен разтвор, поставят се в 0,125% разтвор на диспеза (Sigma) в DMEM и се инкубират при 4 ° С в продължение на 16-20 часа или в 2% разтвор на диспеза за 1 час при 37 ° С., След това епидермисът се отделя от дермата по протежение на линията на мембранната мембрана. Епидермалната кератиноцитна суспензия, получена чрез пипетиране, се филтрува през найлонова мрежа и се утаява чрез центрофугиране при 800 rpm за 10 min. След това супернатантата се изхвърля и утайката се суспендира в хранителна среда и се поставя в пластмасови бутилки (Costar) при концентрация от 200 хиляди клетки / ml среда. Първите три дни кератиноцитите се отглеждат в пълна хранителна среда: DMEM: F12 (2: 1) с 10% фетален телешки серум (Biolot, Санкт Петербург). 5 мкг / мл инсулин (Sigma), 10-6М изопротеренол (Sigma), 5 мкг / мл трансферин (Sigma). След това клетките се отглеждат в среда DMEM: F12 (2: 1) с 5% серум, 10 ng / ml епидермален растежен фактор, инсулин и трансферин и средата се сменя редовно. След като клетките се образуват от многослоен слой, се отстраняват диференцираните супрабазални кератиноцити, за които културата се инкубира в продължение на 3 дни в DMEM без Са2 +. След това, културата на кератиноцитите се прехвърля в пълна среда и след един ден те се пренасят на повърхността на жива тъканна еквивалент, образувана от фибробласти, затворени в колагенов гел.

Приготвяне на еквивалент на жива тъкан

Мезенхимната основа на гел-присадката-колаген с фибробласти се приготвя, както е описано по-горе (Horn и др., 2004) и се излива в петриеви панички със спонгостанска гъба (JJ). Крайната полимеризация на гела с вътрешността на гъбата и фибробластите се извършва при 37 ° С за 30 минути в инкубатор с СО2. На следващия ден епидермалните кератиноцити се засаждат на повърхността на дермалния еквивалент при концентрация от 250 000 клетки / ml и се култивират в продължение на 3-4 дни в CO2 инкубатор в средата на пълния състав. Един ден преди трансплантацията живият еквивалент се прехвърля в пълна среда без серум.

В резултат на това за няколко седмици се получава триизмерна клетъчна конструкция върху биоразграждаща се матрица. Дермалният еквивалент се доставя в клиниката и се формира в уретрата, зашита в тръба, или като се използва принципът на уретра за уретропластиката. Най-често този технолог заменя перинеалната и скроталната части на артефактуалната уретра, където заплахата от растеж на косата е най-голяма. Уретралният катетър се отстранява за 7-10 дни. След 3-6 месеца се извършва дистална уретропластика, използвайки един от методите, описани по-горе.

Оценявайки резултатите от хирургичното лечение на хипоспадията, е необходимо да се обърне внимание на функционалните и козметични аспекти, които позволяват минимизиране на психологическата травма на пациента и оптимално адаптиране към него.

Превенция на тази патология трябва да се разглежда като изключване на лекарства, външни фактори на околната среда и храна, които възпрепятстват нормалното развитие на плода, получени в литературата термин разрушители.