Диференциална диагноза на гломерулонефрит трябва да се извършва в два етапа: 1), за да се изясни диагнозата е гломерулонефрит, с изключение на пиелонефрит и други интерстициален нефрит, особено лекарствен, бъбречна амилоидоза, артрит, миелома бъбреците, както и други причини за протеинурия и хематурия (тромбоза бъбречните вени, ортостатична протеинурия, туморни бъбреци, уролитиаза и др.); 2) след диагностициране на гломерулонефрит определи дали е изолирано бъбречно увреждане (всъщност ярко заболяване) или гломерулонефрит при системни заболявания (предпочитаме да избягваме термините първичен или вторичен гломерулонефрит).

Остър гломерулонефрит трябва да се диференцира предимно от остър пиелонефрит, остър интерстициален нефрит, обикновено с хематурия. При остър гломерулонефрит високата левкоцитурия е необичайна (въпреки че понякога се проявява при нефротичен синдром), постоянна болка в лумбалната област, треска с втрисане; при остър пиелонефрит, едематозен синдром и сърдечна астма са редки. Трябва да мислим за остър интерстициален лекарствен нефрит с бъбречни увреждания по време на лечение с антибиотици (особено метицилин, цефалоспорини), кръвна еозинофилия, кожни обриви и други признаци на лекарствена алергия, рязко намаляване на относителната плътност на урината.

Трябва да се има предвид, че понякога всички клинични признаци на остър гломерулонефрит могат да се появят при хронични бъбречни заболявания като проява на активността на процеса (т.нар. Остър нефротичен синдром). В тези случаи, когато не е възможно да се изясни историята за окончателната диагноза, пункционна биопсия на бъбреците е важна, особено ако бъбречната функция е непокътната, тъй като в тази ситуация обикновено се обсъжда необходимостта от активно лечение.

Разликата между пиелонефрит и гломерулонефрит: диференциална диагноза на заболявания

Гломерулонефрит и пиелонефрит са бъбречни заболявания.

В случай на преждевременно и неправилно избрано лечение, това може да доведе до функционална недостатъчност на органа.

Каква е разликата в клиничната картина, диагностиката и лечението на заболявания?

Причини и симптоми на гломерулонефрит

Гломерулонефритът се нарича имуно-възпалителен процес, който се появява в гломеруларния апарат на бъбреците.

Заболяването се проявява най-често след претърпяване на стрептококова инфекция. Това се дължи на сходството на стрептококовите антигени и бъбречната тъкан.

Антителата, произведени от имунната система, са насочени не само срещу микроорганизми. Комплексът антиген-антитяло се отлага върху основната мембрана на бъбречните гломерули, което води до нарушена микроциркулация и органна функция.

Да провокира развитието на гломерулонефрит може също така:

• вируси;
• паразитни нашествия;
• гъбички;
• алергени (храна, домакинство);
• лекарства (антибактериални, сулфонамиди);
• серуми и ваксини.

Клиничната картина се развива две до четири седмици след стрептококов тонзилит или друг провокиращ фактор. Такъв период от време е свързан с образуването и натрупването на имунни комплекси.

Болестта може да се появи скрита и случайно да се появи по време на рутинните прегледи или да има бързо начало.

Симптомите на гломерулонефрит включват:

• лумбална болка;
• обезцветяване на урината (оцветява се ръждиво);
• подуване, най-силно изразено сутрин главно по лицето;
• високо кръвно налягане;
• отделя се малко количество урина.

Видове и класификация

Има остър, подостра (екстракапиларна, бързо прогресираща, злокачествена) и хронична (продължителна повече от една година) гломерулонефрит.

По отношение на степента на увреждане на бъбреците, заболяването се разделя на фокални и дифузни.

Последното е неблагоприятен диагностичен признак, тъй като води до злокачествена форма на курса и патология и допринася за бързото развитие на бъбречната недостатъчност.

Естеството на курса може да бъде циклично, проявяващо се с насилствена клинична картина с развитието на бъбречен оток, хипертония, обезцветяване на урината или латентна.

С латентен ход, промени се наблюдават само в общия анализ на урината, така че пациентите не търсят медицинска помощ, а остър гломерулонефрит става хроничен.

Етиология и клинична картина на пиелонефрит

Пиелонефритът е възпалително заболяване на бъбречните тазови структури, включващо микроорганизми. Заболяването може да засегне десния, левия или и двата бъбрека. Провокиращите фактори за пиелонефрит включват:

• честа хипотермия;
• присъствието в организма на хронично възпаление;
• анатомични особености на бъбреците;
• захарен диабет;
• имунодефицит;
• уролитиаза;
• аденома на простатата при мъжете.

Патогенните микроорганизми могат да попаднат в бъбреците по възходящ начин, както и с притока на кръв и лимфа. Възходящият път се открива при наличие на възпаление в уретерите, пикочния мехур, уретрата.

При жените уретрата е по-къса и по-широка, отколкото при мъжете, така че уретритът и циститът са по-чести в тях.

Микроорганизмите се разпространяват в тялото от друг източник на инфекция с кръв и лимфа.

Симптомите на пиелонефрит включват:

• интоксикация на тялото (температура на тялото 38-40 C, чувство на слабост, умора, втрисане);
• болки в гърба, могат да бъдат локализирани или от дясно или от ляво, зависи от страната на лезията, болков синдром може да се измести към слабините;
• мътна урина с остра миризма.

Форми и видове

Пиелонефритът се разделя на остър и хроничен. Острата има внезапно начало, бурна клинична картина. С правилната терапия, пациентът се възстановява напълно.

Заболяването може да засегне както един, така и два бъбрека.

Диференциална диагностика

За провеждане на диференциална диагноза на пиелонефрит и гломерулонефрит се изясняват оплакванията на пациентите, събира се анамнеза, извършва се изследване, лабораторно-инструментални и морфологични методи на изследване.

Изследвания на гломерулонефрит

Наскоро прехвърлени тонзилит, ваксинация, алергични заболявания, наличието на заболяване в близки роднини свидетелства в полза на гломерулонефрит.

При гломерулонефрит и двата бъбрека са засегнати, така че болният синдром се изразява равномерно от двете страни. При засягане на съдовия гломерула пациентът отбелязва промяна в цвета на урината от розово до ръждясало.

При общия анализ на урината се наблюдават следните промени:

• хематурия (еритроцити в урината, които обикновено отсъстват);
• протеинурия (протеин в урината);
• намаляване на плътността на урината (намалена концентрационна способност на бъбреците).

На ултразвук, компютърна и магнитно-резонансна томография са открити промени в бъбречния паренхим.

Надеждна диагноза може да се направи само след морфологично изследване. В същото време се прави биопсия на бъбреците (фрагмент от органна тъкан) и се изследват кортикалната и медула. Въз основа на това проучване можете да направите прогноза за заболяването.

Проучване на пиелонефрит

Тъй като пиелонефритът често засяга един бъбрек, болният синдром е ясно локализиран отдясно или отляво. Заболяването е придружено от масивна интоксикация на тялото (треска).

Урината става мътна, притежава неприятна миризма поради наличието на бактерии в нея.

В общия анализ на урината има левкоцити, бактериурия (голям брой микроорганизми).

Ултразвукът на бъбреците показва разширяването на системата на бъбречната таза.

При хроничен пиелонефрит с чести обостряния, постепенно се развива бъбречна недостатъчност.

Диагностика на хроничен гломерулонефрит

CGN се характеризира с голямо разнообразие от клинични прояви и морфологични форми и може да се прояви под прикритието на други бъбречни заболявания, с които трябва винаги да се диференцира. Липсата на познания за клиничните и лабораторните особености на тези заболявания, както и неправилното тълкуване на откритите промени в урината, може да е причина за все още доста чести грешки при установяването на диагнозата CGN. Въпреки постигнатия напредък в диагностиката на бъбречните заболявания, и по-специално на гломерулонефрита, броят на такива грешки в общите терапевтични отделения достига 12—25% или повече, а в специализираните нефрологични институции - 7–10% (А. Я. Ярошевски, 1971; A. Pyrig, N. Ya. Melman, 1982).

Междувременно, навременното установяване на диагнозата CGN е от практическо значение, тъй като дава възможност за превантивни мерки, насочени към предотвратяване на по-нататъшното развитие на заболяването и развитието на бъбречна недостатъчност.

С типична клинична картина и клинични и лабораторни прояви, анамнеза за признаци на остър гломерулонефрит, не е трудно да се постави диагноза CGN. Обаче, в много случаи, особено при моносимптомно или латентно протичане и отсъствие на индикации за OGN в историята, промените в урината могат да се разглеждат като последица от други първични или вторични бъбречни заболявания, а диагностиката на CGN може да бъде трудна. В такива случаи, за да се изясни диагнозата, е необходимо да се използва пълната гама от съвременни клинични, лабораторни, рентгенови и други методи на изследване, до доживотна пункционна биопсия на бъбреците.

Хроничният гломерулонефрит трябва да се диференцира от следните бъбречни заболявания, чиито клинични признаци и патологични промени в урината са подобни или близки до тези при пациенти с хроничен гломерулонефрит.

Обострянето на CGN с наличието не само на пикочния синдром, но и на екстрареналните (особено изразени) признаци на заболяване (оток и хипертония), както и първите открити CGN с изолиран уринарен синдром могат да се приемат основно като остър гломерулонефрит. Особено често това се случва, ако споменатите прояви на болестта се откриват на заден план или известно време след стрептококова инфекция (обостряне на хроничен тонзилит, остри респираторни инфекции, тонзилит и др.) Или хипотермия, и лекарят се среща с такъв пациент за първи път. В такива случаи внимателно събраната история и анализът на наличната медицинска документация са от решаващо значение за диференциалната диагноза на CGN и OGN. Ако има анамнеза за предишни OGN или нефропатия при бременни жени (жени) или медицински записи са провеждали уринни тестове за предходни години, при които са открити дори малки протеинурия и хематурия, особено в комбинация с повишаване на кръвното налягане, това е в полза на хроничен ход на гломерулонефрит.

При липса на анамнестични данни и уринни тестове за предходни години може да се направи правилна диагноза чрез определяне на състоянието на бъбречната функция. Намаляването на гломерулната филтрация, концентрационната способност на бъбреците (относителна плътност на урината, както при индивидуални анализи, така и при зимнитски проби и при недохранване), повишаване на кръвните нива на урея и креатинин са в полза на CGN. При пациенти с OGN е възможно незначително и преходно намаляване на гломерулната филтрация с лека хиперазотемия, но само с бърз ход на заболяването - с изразена олигурия, артериална хипертония и оток. Въпреки това относителната плътност на урината се увеличава поради освобождаването на малко количество урина с висока концентрация на осмотично активни вещества в него. При CGN със запазена бъбречна функция и липса на анамнеза е почти невъзможно да се изключат OGN, а само дългосрочно наблюдение на пациента с течение на времето позволява да се направи правилна диагноза.

Често хипертоничната форма на хроничния гломерулонефрит се счита неправилно за хипертония поради трудността на диференциалната диагноза на тези две различни заболявания, особено в терминалния им стадий и при липса на данни за дългосрочно наблюдение на пациента и тестове за урина. В такива случаи е много трудно, а често и невъзможно, не само клинично, но и патологоанатомично диференциална диагноза на тези заболявания: дори хистологично е трудно да се реши проблемът с първичното (поради хипертонична болест) или вторично (поради CGN) на набръчкания бъбрек. Често такива пациенти се наблюдават и лекуват не за CGN, а за хипертония.

Клинично, хипертония може да се мисли в случаи, когато хипертонията в продължение на много години предшества развитието на уринарен синдром и оток, който при такива пациенти обикновено е резултат от сърдечна недостатъчност.

При хроничния гломерулонефрит, напротив, протеинурията и хематурията, както и отокът, обикновено предхождат развитието на хипертония в продължение на много години или се комбинират от самото начало с повишаване на кръвното налягане. Освен това, при пациенти с CGN, уринарният синдром в повечето случаи е по-изразен, отколкото при хипертония. Нивата на кръвното налягане при пациенти с хипертония са по-високи в сравнение с CGN, промените в сърцето, съдовете на главата и мозъка са по-изразени, хипертоничните кризи, коронарната артерия под формата на ангина и инфаркт на миокарда са по-чести. При хипертония бъбречният плазмен поток намалява по-рано от скоростта на гломерулната филтрация, докато при CGN, напротив, клирънсът на ендогенния креатинин намалява по-рано.

В някои случаи правилната диагноза може да се установи само въз основа на данни от интравитална пункционна биопсия на бъбреците.

Когато диференциалната диагноза с реноваскуларна хипертония, артериална хипертония, коарктация (синдром на Conn) на аорта, феохромоцитом и aldosteroma, синдрома и болестта на Кушинг използване аортография, ангиография съдове на бъбреците и надбъбречните жлези, ултразвукови методи Рентгенови, компютърна томография, и определят катехоламини в кръвта и урината и техните метаболитни продукти (с феохромоцитом).

В латентния стадий, хроничен пиелонефрит (особено първичен), както и хроничен гломерулонефрит, може да се прояви само при незначителен уринарен синдром и по-рядко при артериална хипертония. В такива случаи диференциалната диагноза между тези заболявания е трудна. В допълнение към задълбочена история и клиничен преглед на пациента, понякога трябва да използвате пълната гама от съвременни клинични, лабораторни, бактериологични, рентгенови и радиоизотопни методи на изследване.

Ако има индикация за цистит, пиелит, уролитиаза, аденома на простатата, простатит в историята на пациента или в медицинските досиета, то това дава възможност да се мисли повече за хроничния пиелонефрит. Диагнозата на това заболяване става по-убедителна, когато се наблюдават или периодично се появяват дизурични явления, треска с ниска степен, която не може да се обясни с други причини, както и дори незначителна и нестабилна левкоцитурия.

Важна диференциална диагностична стойност на тестовете на урината според Каковски-Адис и според Нечипоренко (при пиелонефрит левкоцитурия преобладава над еритроцитурията), върху активни левкоцити или клетки на Sternheimer-Malbine, които често се срещат при пиелонефрит, а не при гломерулонефрит. Диагнозата пиелонефрит става по-убедителна, ако бактериурията надвиши 50-100 хиляди микробни клетки в 1 ml, когато се култивира урина върху микрофлората, т.е. се забелязва истинска бактериурия.

Тези пиелонефрит се предпочитат от ултразвукови и екскреторни урографични данни: неравномерни размери на бъбреците, аномалии на тяхното развитие (подкова или двойна бъбрека, хипоплазия или аплазия), неравни контури, нефроптоза (особено ако е значима), пиеоектазия, деформация на чашите, завои, атония, уретер, удвояване на таза и уретера, наличие на камъни в тях, както и неравномерно освобождаване на контрастното вещество от бъбреците, което показва преобладаващо намаляване на функцията на един от бъбреците, което не е така при гломерулонефа ITE. Радиоизотопната ренография в случай на едностранен пиелонефрит или в случай на първично увреждане на един от бъбреците показва намаляване (или по-изразено намаление) на функцията на един бъбрек в сравнение с другия. Със същата цел може да се използва хромоцистоскопия, която, подобно на цистоскопията, в момента се прибягва само когато е абсолютно необходимо, като се има предвид възможността за инфекция.

С помощта на посочените методи за изследване почти винаги е възможно да се направи правилна диагноза. В онези редки случаи, при които все още е неясно или съмнително, е показана пункционна биопсия на бъбреците, която позволява да се потвърди или изключи диагнозата гломерулонефрит или пиелонефрит. Въпреки това, отрицателните резултати от пункционна биопсия (липса на признаци на гломерулонефрит и пиелонефрит в биопсията) не изключват възможността за пиелонефрит. Това се обяснява с факта, че морфологично пиелонефритът, за разлика от гломерулонефрита, проявява полиморфизъм и огнища на увреждане на бъбречната тъкан, когато областите на възпалителна инфилтрация се редуват с области на здрава тъкан и следователно проникването на иглата в тъканта, която не е повредена от патологичния процес, прави невъзможно да се открие възпалителният процес.

Клинични и лабораторни признаци на хроничен гломерулонефрит имат много общо с бъбречната амилоидоза. По този начин, латентната форма на CGN е много близка или близка по своите прояви към протеинуричната и нефротичната към нефротичния стадий на амилоидозата.

За протеинуричния стадий на амилоидоза на бъбреците има незначителна, понякога нестабилна (преходна) протеинурия с много оскъдна утайка (изолирани червени кръвни клетки и хиалинови цилиндри, при липса на оток и хипертония). В бъдеще се увеличава протеинурията и към нея се добавят други признаци на нефротичен синдром, което не се различава от това при пациенти с хроничен гломерулонефрит. Трудностите в диференциалната диагностика се увеличават, ако първите клинични и лабораторни признаци на бъбречна амилоидоза се появят след страдание от стрептококова инфекция или други провокиращи фактори (интеркурентни заболявания, хипотермия, травми и др.). Не по-малко трудно се случва в стадия на хронична бъбречна недостатъчност.

При диференциалната диагноза на тези заболявания следва да се вземат предвид следните данни. Вторична амилоидоза на бъбреците се развива, като правило, при пациенти, дълго страдащи от хронични възпалителни, особено гнойни, заболявания (туберкулоза с различна локализация, вродена или придобита бронхиектазия, хроничен белодробен абсцес, остеомиелит и др.). Често това е следствие от ревматоиден артрит, болест на Ходжкин, миелом и рецидивиращо заболяване, улцерозен колит, злокачествени тумори (по-специално, хипернефром) и др. устната кухина, която е придружена, например, от увеличаване на размера и плътността на черния дроб и далака, немотивирана диария, сърдечна аритмия, развитие на сърдечна недостатъчност и др.

Първичен амилоидоза в момента се разглежда като генетично определена болест, затова при диагностицирането е важно да има анамнеза за признаци на наследствена предразположеност.

Известна диференциална диагностична роля може да изиграе данните за биопсията на субмукозния слой на ректума или сигмоидния дебел, лигавицата на устната, показателите на теста с конгоратум, метиленово синьо и проба Еванс. Въпреки това, тези изследвания имат диагностична стойност само ако има положителни резултати, които са по-често наблюдавани в късните стадии на амилоидозата. Отрицателните резултати от горните проби не изключват възможността за амилоидоза. Хипергамаглобулинемията, както и хипералфа-2-макроглобулинемията, открити чрез електрофореза на серумните протеини в гел от нишесте, също са в полза на амилоидозата.

При амилоидоза бъбреците могат да бъдат увеличени и за разлика от CGN, дори в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, не намаляват (остават в нормалните граници).

Въпреки това, разглежданите диференциални диагностични критерии не винаги позволяват убедително да се изключи или потвърди диагнозата на бъбречната амилоидоза, която често се тълкува неправилно като гломерулонефрит. И само интравитална биопсия на бъбреците с хистологично изследване на пунктат прави възможно в почти 100% от случаите да се потвърди или изключи диагнозата амилоидоза на бъбреците.

Подобно на CGN, диабетният гломерулосклероза се проявява с уринарен синдром, хипертония и често с нефротичен синдром. Появата на тези симптоми при пациенти с дълготраен захарен диабет обикновено говори в полза на диабетния гломерулосклероза. Диагнозата става по-убедителна, ако се открият признаци на системна микроангиопатия, по-специално ретинопатия с микроаневризми и петно-кръвоизливи във фундуса, както и симптомите на полиневрит. Непряко потвърждение на гломерулосклерозата е постепенното намаляване на гликемията и гликозурията, без да се увеличава (или дори намалява) дозата на понижаващите глюкозата лекарства. Накрая и най-убедително, диагнозата CGN или диабетна гломерулосклероза се прави въз основа на данни от пункционна биопсия на бъбреците.

Нефропатията при бременните жени обикновено се развива през втората половина на бременността и се проявява или само умерено, тежко с уринарен синдром, или (по-често), с изключение на пикочния синдром, оток и хипертония. Ако тези патологични признаци възникнат за първи път и изчезнат след раждане или аборт, те трябва да се разглеждат като проявление на нефропатия при бременни жени. В други случаи, промени в урината (протеинурия, хематурия, цилиндрурия) и понякога оток и хипертония продължават много години след бременността. Този резултат ви позволява да мислите за трансформацията на нефропатия при бременни жени в хроничен гломерулонефрит, или по-често за вече съществуващи и не диагностицирани навреме CGN, влошаването на които е настъпило по време на бременност. При липса на индикации за наличие на признаци на гломерулонефрит в миналото, диференциалната диагноза на CGN с бременна нефропатия може да не е лесна, особено, тъй като е нежелателно да се извърши пункционна биопсия на бъбреците при бременни жени. В допълнение, според N. A. Ratner (1974), хистоморфологичната картина на бъбречната тъкан при нефропатия при бременни жени не се различава много от тази при пациенти с гломерулонефрит.

Намаляване на гломерулната филтрация и функция на концентрация на бъбреците, тежка хематурия, както и запазване на пикочния синдром за дълго време (постоянно) след края на бременността може да бъде в полза на CGN. В случаите, когато протеинурия, хематурия, цилиндрурия и понякога екстрареални признаци на заболяването продължават през целия период на наблюдение след раждането или прекратяването на бременността и когато е известно, че няма патологични промени в урината преди бременността, трябва да се мисли за прехода (трансформацията) на нефропатията. бременни жени с хроничен гломерулонефрит в подходяща клинична форма (в зависимост от клиничните прояви на заболяването).

При пациенти (по-често при мъже), които от дълго време страдат от подагра, се развива гнойна нефропатия или подагричен бъбрек. Както и CGN, тя се проявява с умерена или незначителна протеинурия, хематурия и цилиндрурия, често с повишаване на кръвното налягане. Въпреки това, за разлика от CGN, пикочния синдром се появява на фона на характерни лезии на ставите под формата на повтарящ се изразен артрит, най-често на големия пръст, наличието на тофи върху ушната мида. Атаките на подагричен артрит или полиартрит могат да бъдат придружени от хипертония, олигурия и бъбречна колика, тъй като в уринарния тракт често се откриват камъни.

Подагранната нефропатия се характеризира с ранно намаляване на функцията на бъбречната концентрация (проявяваща се в намаляване на относителната плътност на урината в пробата Зимницки), алкална реакция на урината и развитие на анемия. Високо ниво на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) се открива в периода на обостряне на заболяването и в урината по време на периода на ремисия. При хистоморфологично изследване на биопсията на бъбречната тъкан, получена чрез пункционна биопсия, се отлага урати в лумена на тубулите и в интерстициалната тъкан, както и възпалителна реакция в интерстициалната тъкан.

Увреждане на бъбреците при дифузни заболявания на съединителната тъкан (колагеноза) е особено често при пациенти със системен лупус еритематозус и може да бъде тяхната първа и най-ранна проява (дебют) от тях. Клинично се характеризират или с уринарен синдром, или с комбинация от последните с артериална хипертония; често съпътствано от развитие на типичен нефротичен синдром.

Критериите за диференциалната диагноза на CGN с бъбречно увреждане при тези заболявания са признаци на увреждане, в допълнение към бъбреците и други органи - стави, нервна система, сърце, съдове, храносмилателни органи и т.н., т.е. системно увреждане. Различни алергични прояви, непоносимост към много лекарства, инсолация и т.н., такива чести симптоми на заболяването като висока температура и загуба на тегло, както и повишена ESR, левкоцитоза или левкопения (с SLE), хипергамаглобинемия, положителна имунологични тестове, откриване на LE клетки в кръвта и др.

Диференциалната диагноза представлява особени затруднения, когато умерено или слабо изразени промени в урината за дълго време (понякога няколко години) остават единственият признак на СЛЕ, системна склеродермия или друго дифузно заболяване на съединителната тъкан. В такива случаи правилната диагноза може да се установи само с помощта на целия комплекс от клинични, лабораторни, имунологични и други изследвания. От съществено значение при диагнозата са данните за пункционна биопсия на бъбреците и хистологично изследване на пунктата.

Системният васкулит, от който нодуларният периартерит и хеморагичният васкулит (болест на Senleyn-Genokh) са от най-голямо практическо значение, често са съпроводени с увреждане на бъбреците с тежка хематурия (понякога под формата на груба хематурия) и малка или умерена протеинурия. Следователно, хеморагичният васкулит най-често трябва да се диференцира от хематуричната форма на CGN. За разлика от CGN при болест на Senlein-Genoh, заедно с уринарния синдром, има и други прояви на това заболяване - хеморагичен обрив по кожата, коремна болка, понякога катрални изпражнения, кръвоизливи по фундуса, артралгия или артрит, треска, левкоцитоза, повишена ESR позитивен симптом на турникет, симптоми на Нестеров, притискане и т.н. Трябва да се отбележи, че пълното изчезване на патологията на бъбреците при пациенти с хеморагичен васкулит се среща рядко. В много случаи се развива хроничен гломерулонефрит, понякога с бързо прогресиращ курс.

За субакутен бактериален ендокардит се характеризират с протеинурия, хематурия и цилиндрурия като последица от бъбречна съдова емболия с развитието на бъбречен инфаркт или гнездов гломерулит. В някои случаи дифузният гломерулонефрит се развива с всички признаци на това заболяване (понякога с типичен нефротичен синдром). Той често придобива хроничен ход и продължава дори след като пациентът се възстанови от бактериален ендокардит, което води до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

С нетипичен курс, неизразена клинична картина на подостра бактериална ендокардит, признаци на бъбречно увреждане под формата на микропротеинурия и микрогематурия може да са първите и единствени симптоми на това заболяване, което често е погрешно разглеждано като самостоятелно изолирано бъбречно заболяване.

Диференциалната диагноза на CGN и бъбречно увреждане при бактериален ендокардит е следната. Последните в повечето случаи се развиват при пациенти с придобити или вродени сърдечни дефекти, придружени от температурни реакции с различна тежест, често с втрисане и изпотяване, установена е увеличена далака, по-рядко чернодробни, признаци на васкулит (положителен симптом. На потрепване, щипка, Lukin-Libman-Etinger); повишена ESR, често левкоцитоза (въпреки че е възможна левкопения), положителен formol тест, реакция на Wasserman; в 50-70% от случаите от кръвта, при сеитба на хранителни среди, микробът, причинителят на това заболяване, се засява.

Диагнозата на подостър бактериален ендокардит става по-убедителен, ако в допълнение към изброените симптоми, емболията се появява в различни съдови области.

Лекарствените лезии на бъбреците (лекарствена нефропатия), както и гломерулонефрит, се характеризират с протеинурия и хематурия. За разлика от HRN, патологичните промени в урината възникват по време на приложението на лекарството и изчезват след неговото отмяна в различни интервали от време. Въпреки това, в случай на свръхчувствителност към конкретен медикамент, е възможно развитието на истински гломерулонефрит, който често е хроничен, дори след като причината е елиминирана и води до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. При медицинско увреждане на бъбреците обикновено се наблюдават други признаци на непоносимост към лекарството (кожни алергични обриви, най-често под формата на уртикария, ангиоедем, промени в периферната кръв - левкопения, еозинофилия, агранулоцитоза и др.).

Поликистозна бъбречна болест, в допълнение към протеинурия и хематурия (обикновено слабо изразена), се проявява клинично с артериална хипертония, която може да достигне високо ниво. Тази вродена патология (аномалия на развитието) често протича под диагнозата хроничен гломерулонефрит. Въпреки това, диференциалната диагноза на поликистозна бъбречна болест и CGN с внимателно изследване на пациента не представляват големи затруднения. В полза на поликистоза, осезаемо и рентгенологично значително увеличение на размера на бъбреците с груба неравна повърхност предполага.

В момента най-простият и най-надежден метод за диагностициране на поликистоза е ултразвук на бъбреците. Ретроградна (възходяща) пиелография, в която се намира характерна картина на урограмата: разпространението, опънатите и деформирани чаши на фона на значително увеличаване на размера на бъбреците (урограмата има формата на "дракон"), сега рядко се прибягва. Важна роля играят данните за сканиране на бъбреците. При сканирането са маркирани зони, в които не се натрупват радиоактивни вещества и които съответстват на кухини (кисти). В трудни случаи се използва компютърна томография.

Urolithiasis изисква диференциална диагноза с хематуричната форма на CGN, особено в случаите, когато няма индикация за припадъци на бъбречна колика в историята. Понякога, заедно с микропротеинурия и хематурия, се наблюдава левкоцитурия в резултат на придържане на пиелонефрит.

При диагностиката на уролитиаза са важни ултразвукови и рентгенови методи (преглед на бъбреците, екскреторна урография, ретроградна пиелография), които позволяват да се идентифицират конкременти, тяхната локализация и размер. Широко се използва и радиоизотопната ренография, която дава възможност за откриване на страната на лезията и степента на нарушение на уродинамиката. Въпреки това, този метод позволява само косвено да се прецени камъните на уретрата или да се подозира тяхното присъствие. Окончателната диагноза може да бъде установена чрез рентгенови методи. В типични случаи, придружени от пристъпи на бъбречна колика с хематурия (често с груба хематурия) и микропротеинурия, диференциалната диагноза на уролитиаза и CGN обикновено не създава големи затруднения.

При пациенти с нефроптоза (едностранно или двустранно, особено силно изразена), малко количество протеин (0,033-0,66 g / l) и червени кръвни клетки (5-10, 15-30 в очите) са постоянно или по-често откривани в урината, което причинява появата на протеин. помислете за CGN с изолиран пикочен синдром.

Диагнозата нефроптоза се установява на основата на палпиращ, откриваем, низходящ бъбрек и се потвърждава с ултразвук и рентгенови данни (преглед на бъбреците или по-добра екскреторна урография в положението на пациента, който лежи и стои). При наличие на нефроптоза е възможно развитието на гломерулонефрит (често пиелонефрит). Последният въпрос за диагнозата в такива случаи се решава с помощта на целия комплекс от клинични, лабораторни, биохимични, бактериологични и други изследователски методи и, ако е възможно и необходимо, с помощта на пункционна биопсия на бъбреците.

Бъбречните тумори (по-специално, хипернефрома), придружени, освен от други признаци на заболяването, с хематурия и протеинурия, могат да бъдат неправилно разглеждани като CGN, особено след като заедно с уринарния синдром често са съпроводени с развитие на артериална хипертония. Хематурия с бъбречен тумор понякога се проявява като кръвни съсиреци.

При диференциалната диагноза на посочените заболявания е необходимо да се вземат предвид, освен горепосоченото, и такива характерни симптоми на туморен бъбрек като прогресивна загуба на тегло, слабост, загуба на апетит, ниска температура, повишена ESR, анемия и възраст (обикновено след 50-60 години). Методите на екскреторна или инфузионна урография, бъбречна ангиография, както и радиоизотопните методи - бъбречно сканиране са от решаващо значение за диференциалната диагноза (тези сканирания могат да предоставят ценна информация, особено за тумори с малък размер). В момента за тази цел се използва ултразвукова диагностика - ехография и компютърна томография на бъбреците.

Туберкулозата на бъбреците, в диагностични термини, е много трудна и често се счита за CGN. В тази връзка, за дълго време, понякога за няколко години, няма рационална терапия, която често допринася за прогресирането на заболяването и развитието на необратими структурни нарушения в бъбречната тъкан.

Следните данни могат да показват бъбречна туберкулоза: индикация за анамнеза за белодробна туберкулоза или друга локализация, наличие на клинични и радиологични признаци на специфични лезии на белите дробове и / или други органи, ниска температура, слабост, изпотяване, положителен тест на Манту, откриване на микобактерия туберкулоза в урината. микроскопско изследване (флотационен метод), добавяне в някои случаи на дизурични явления, болки в гърба, левкоцитурия. Диагнозата се потвърждава, ако туберкулозната микобактерия расте в хода на културата на урината на хранителни среди, или когато се извършва положителен биологичен тест върху морски свинчета. Ултразвукови, рентгенови и радиоизотопни изследователски методи, по-специално екскреторна урография и бъбречно сканиране, имат някакво значение.

При установяване на диагнозата хроничен гломерулонефрит е необходимо да се изключи възможността за така наречената физиологична (доброкачествена) протеинурия, която включва, по-специално, ортостатична (лордотична) протеинурия, стрес протеинурия, или "маршируване", и застойна протеинурия.

В клиничната практика ортостатичната протеинурия, която се появява при юноши при високорастящи индивиди с изразено предно отклонение на лумбалния отдел на гръбначния стълб (лордоза), е особено важна при диференциалната диагноза. Този тип протеинурия често трябва да се диференцира от латентната форма на хроничния гломерулонефрит. За ортостатична протеинурия се характеризира с липсата на протеин в сутрешната урина (след сън) и появата му след изправяне (в изправено положение).

За потвърждаване или изключване на ортостатична протеинурия, клиниката използва ортостатичен тест. Неговата същност е следната. Първо, урината, събрана след сън (без натоварване), се взема за изследване, а след това след като се установи, че тестът е в изправено положение или коленичи най-малко 30 минути с ръце, поставени зад главата (задната част на главата) или държащи пръчката за назад, на нивото на кръста. В тази позиция се увеличава лордозата и при наличието на ортостатична протеинурия в урината, събрана след края на теста, нивото на протеина значително надвишава това в частта от урината, взета преди теста, при която протеинът може напълно да липсва. При хроничен гломерулонефрит подобна динамика в концентрацията на протеин обикновено не се наблюдава.

"Марширащата" протеинурия се появява след тежко и продължително физическо натоварване. Тя е преходна по природа и напълно изчезва след няколко часа или 1-2 дни след края на натоварването.

Конгестивна протеинурия се открива при пациенти с циркулационна недостатъчност IIB-III стадий с различен произход. Понякога може да бъде значително изразено (до 3-10 g / l), че ако наличието на оток е неправилно считан за хроничен гломерулонефрит с нефротичен синдром. Въпреки това, в случай на застой протеинурия, за разлика от нефротичната форма на хроничния гломерулонефрит, отоците са разположени предимно на наклонени места (по краката, долната част на гърба) и отсъстват по лицето, няма хиперхолестеролемия, хипопротеинемия не винаги се наблюдава. Решаваща диференциална диагностична стойност е фактът, че след елиминирането на признаците на циркулаторна недостатъчност, протеинурията напълно изчезва.

Не може да се пренебрегне обосноваването на диагнозата хроничен гломерулонефрит и провеждане на диференциална диагностика, бъбречно увреждане с развитие на уринарен синдром при множествена миелома (миеломен бъбрек), хронична миелоидна левкемия, при пациенти с хепаторенален синдром, сифилис, малария, тромбоза на бъбречната вена и други заболявания.

Навременна и правилно установена диагноза на хроничен гломерулонефрит е възможна само с изключение на гореспоменатите заболявания. А това на свой ред е възможно, когато лекарят е добре запознат с клиничната картина и хода на гореспоменатите заболявания, както и с изследователски методи, които най-надеждно спомагат за решаването на проблема.

Ние лекуваме черния дроб

Лечение, симптоми, лекарства

Диференциална диагноза на гломерулонефрит и пиелонефритна маса

Това заболяване е инфекциозно-алергичен характер с първично увреждане на капилярите на двата бъбрека. Разпределени навсякъде. По-често болни на възраст 12-40 години, малко по-често мъже. По-често срещан в страни със студен и влажен климат, сезонни заболявания.

Заболяването започва с главоболие, общо неразположение, понякога има гадене, липса на апетит. Може да бъде олигурия и дори анурия, проявяваща се с бързо нарастване на теглото. Много често, на този фон, задух, пристъпи на задушаване. При пациенти в старческа възраст са възможни прояви на левокамерна сърдечна недостатъчност. В първите дни се появява оток, обикновено по лицето, но може да бъде и на краката, при тежки случаи на долната част на гърба. Изключително редки хидроторакс и асцит. В първите дни на заболяването, кръвното налягане до 180/120 mm Hg.

Уринарен синдром. Проба Reberg - рязко намаляване на филтрацията. От кръвната норма. Може да има ускорение на ESR. ЕКГ показва признаци на левокамерна хипертрофия приблизително 2 седмици след началото на заболяването. Радиологично увеличаване на размера на сърцето.

Токсичен бъбрек: признаци на интоксикация, токсичност, наличие на инфекция. Остър пиелонефрит: анамнеза за аборт, хипотермия, диабет, раждане. По-висока температура: 30-40 o C. Често студени тръпки, на първо място няма повишаване на кръвното налягане. Няма подуване. Тежка левкоцитурия. Тежка болка в лумбалната област, от една страна (с 2-странна лезия на гломерулонефрит). Хеморагичен васкулит (бъбречна форма): водещ симптом на хематурия; Има кожни прояви.

Това е двустранно възпалително заболяване на бъбреците на имунния генезис, което се характеризира с постепенна, но постоянна смърт на гломерулите, свиване на бъбреците, постепенно намаляване на функцията, развитие на артериална хипертония и смърт от хронична бъбречна недостатъчност.

Честота около 4 на 1000 аутопсии. Честотата на мъжете и жените е една и съща. Той се среща във всички страни на света, но по-често в студа.

Остър гломерулонефрит: историята е важна, времето от началото на заболяването, пропорцията е висока през цялото заболяване, а при хроничен гломерулонефрит може да се наблюдава намаляване на дела на урината. Хипертрофията на лявата камера може да бъде силно изразена. Хипертония. От решаващо значение е хистологичното изследване - наличието на хиперпластични процеси.

Злокачествена форма на хипертония: сега изключително рядко. Устойчиво високо кръвно налягане 260 / 130-140 или повече. Значителни промени във фундуса. След това може да се присъедини пикочния синдром.

Хроничен пиелонефрит: история на често гинекологични заболявания, аборти, цистит. Има тенденция към субфебрилитет. Piura. Бактериурия, ранно намаляване на специфичното тегло на урината. Наличието на радиологични признаци на пиелонефрит (чаши рано склерозира, променя формата им).

Поликистозна бъбречна болест: проявява се след 30-40 години. Наличието на увеличени бъбреци от двете страни. Рентгенологично - наличието на неравномерен крайчец на бъбреците, кисти. Хипертония, азотемия. Рано дава хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика и лечение на остър гломерулонефрит, идентифициране на промени в урината с добро здраве на пациента. Лечение на хроничен гломерулонефрит и хронична бъбречна недостатъчност. Радикално лечение е невъзможно, тъй като процесът на автоимунно без обостряне, в повечето случаи е показан нефропротекция. Продължителният престой в леглото, упражненията са противопоказани, избягвайте хипотермия, работа в суха топла стая, за предпочитане седене, диета, ограничаване на солта до 2-3 грама на ден, протеини, храни, богати на витамини. Саниране на огнища на хронична инфекция. В тежки случаи, глюкокортикостероиди (дексаметазон, хидрокортизон), цитостатици, камбанки. Санаторно лечение в сух горещ климат. Лечение по време на обостряне: хоспитализация. Влошаващ се тест на урината трябва да се счита за обостряне. Лечението в периода на обостряне е същото като при остър гломерулонефрит. Противопоказания за лечение на глюкокортикостероиди: стомашна язва, диабет, бъбречна недостатъчност, първите 15 седмици от бременността, хроничен гломерулонефрит с много висока хипертония.

Остър пиелонефрит е бързо протичаща възпалителна лезия на бъбреците с участието на паренхима и лигавицата в патологичния процес.

Клиничната картина Проявите на острия пиелонефрит варират в зависимост от формата и хода на процеса. Сериозен пиелонефрит протича по-лесно. Бурните клинични прояви са характерни за пациенти с гнойни лезии. Остър пиелонефрит се характеризира с триада симптоми: треска, лумбална болка и уринарни нарушения. При повечето пациенти в първите дни на болестта температурата достига 39–40 ° C, често придружена от втрисане. Температурата е периодична или постоянна. Има обилна пот, силно главоболие, гадене, повръщане, липса на апетит, мускулни и ставни болки, сърцебиене, задух, често уриниране, болки в лумбалната област. Болката в долната част на гърба се влошава от ходене, придвижване, побой на бъбречната област (положителен симптом на Пастернак). Може да има болка в горната част на корема.

С острото начало на заболяването, наличието на болка в лумбалната област, дизурични нарушения, висока температура, левкоцитоза в периферната кръв, както и изразени примеси в урината (pyuria), диагнозата на острия пиелонефрит не е трудна.

Остър пиелонефрит трябва да се различава от острия цистит. В същото време тест с три стъкла помага да се разпознае: в случай на цистит, третата проба съдържа голям брой еднакви елементи. В допълнение, остър цистит се характеризира с по-изразени дизурични явления и хематурия, както и болка в края на уринирането.

Остър пиелонефрит трябва да се диференцира от остър гломерулонефрит, при който еритроцитите в урината преобладават над левкоцитите, отбелязани са изразена албуминурия, оток и артериална хипертония.

Профилактиката на острия пиелонефрит се свежда до рехабилитация на хронични инфекции (кариес, хроничен тонзилит, синузит, хроничен апендицит, хроничен холецистит и др.), Които са потенциален източник на хематогенно отклонение на микробите към бъбреците, както и отстраняването на причините, които пречат на изтичането на урина. Важна роля в превенцията играят подходящи хигиенни мерки (особено за момичета и бременни жени), които предотвратяват разпространението на инфекцията през пикочните пътища, както и борбата срещу запек и лечението на колит.

Неспецифично инфекциозно-възпалително заболяване на лигавицата на пикочните пътища: таз, чаши и интерстициална бъбречна тъкан. По същество интерстициален бактериален нефрит, 60% от всички бъбречни заболявания.

Може да тече под маски. 1. Латентна форма - 20% от пациентите. Най-често няма оплаквания, а ако има, тогава - слабост, умора, рядко субфебрилитет. Жените по време на бременност могат да имат токсикоза. Функционалните изследвания не разкриват нищо, макар и рядко немотивирано повишаване на кръвното налягане, лека болка при подслушване на гърба. Лабораторна диагноза. Следните анализи са от решаващо значение: левкоцитурия, умерена до не повече от 1 - 3 g / l протеинурия + проба Нечипоренко. Клетките на Stenheimer-Malbina са съмнителни, но ако има повече от 40%, то е характерно за пиелонефрит. Рядко се откриват активни левкоцити. Истинска бактериурия *****> 10 5 бактерии в 1 ml. За да се докаже, 30 g преднизон в / в и оценяват работата (увеличаване на левкоцитите с 2 или повече пъти, могат да се появят активни левкоцити). 2. Повтарящи се почти 80%. Редуването на обострянията и ремисиите. Характеристики: синдром на интоксикация с треска, втрисане, което може да бъде дори и при нормална температура, в клиничния анализ на левкоцитоза в кръвта, повишена ESR, ляво изместване, C-реактивен протеин. Болка в лумбалната област, често двустранна, при някои от типа бъбречна колика: болката е асиметрична! Дизурични и хематурови синдроми. Хематурен синдром сега се случва по-често, може би микро и брутна хематурия. Повишено кръвно налягане. Най-неблагоприятната комбинация от синдроми: хематурия + хипертония -> след 2-4 години хронична бъбречна недостатъчност. 3. Хипертонична форма: водещият синдром е повишаване на кръвното налягане, може да е първият и единствен, не е ясно изразен и непостоянен. Опасно е да се направи провокация, тъй като може да има повишаване на кръвното налягане. 4. Анемична рядко. Устойчивата хипохромна анемия може да бъде единственият знак. Свързан с нарушена продукция на еритропоетин, уринарният синдром не е изразен и противоречив. 5. Хематурия: рецидив на брутна хематурия. 6. Тубуларна: неконтролируема загуба на урина Na + и К + (бъбречно изгубване на сол). Ацидоза. Хиповолемия, хипотония, намалена гломерулна филтрация, може да има остра бъбречна недостатъчност. 7. Азотемия: за първи път xp. SMOS. Недостатъчна.

От решаващо значение е рентгеновото изследване. Екскреторна урография (не се използва ретроградна терапия). Функционална и структурна асиметрия. Оценете размерите, контурите, деформацията на чашките, нарушеният тон, идентифицирането на пиелорен рефлукс, сянката на камъните. Нормални размери: за мъже: дясно 12.9 * 6.2 см. Ляво 13.2 * 6.3 см. За жени: дясно 12.3 * 5.7 см: ляво 12.6 * 5.9 см. Правила за оценяване: Ако лявата е по-малка от дясната с 0,5 см, тя е почти патогномонична за набръчкването му; ако разликата в дължината на бъбреците е 1,5 cm и повече, това е набръчкването на десния бъбрек. С помощта на / в урография се разкриват: В началния стадий на забавяне на отстраняването на контраста, деформация на чашите и таза, бутане на чашките поради набъбване и инфилтрация, след това тяхното сближаване поради набръчкване. 2. Радиоизотопни методи. Определете асиметрията и степента на функционални увреждания. Прилага статистическа и динамична сцинтиграфия. 3. Ултразвукова диагностика. 4. Компютърна томография. 5. Бъбречна ангиография - картина на "овъглено дърво", дължащо се на унищожаването на малките съдове. 6. Биопсия на бъбреците.

Внимателно спазвайте правилата за лична хигиена на половите органи, премахвайте хипотермията, своевременно коригирайте уродинамичните нарушения (на фона на анормалното развитие на пикочната система, МКБ и др.), Лечение на заболявания на простатата (доброкачествена хиперплазия, простатит), гинекологична патология, изключвайте чести нестероидни аналгетици.