Място на заетост: пенсионер.

Семейно положение: женен.

Дата на допускане в клиниката: 13 април.

Диагноза при допускане: хроничен гломерулонефрит.

Øосновно заболяване: хроничен гломерулонефрит, хипертонична форма, рецидивиращ курс, остър стадий.

Усложнения: хронична бъбречна недостатъчност IIIa.

Ø съпътстващи заболявания: хроничен гастрит; хроничен холецистит, ремисия; тиреоидектомия.

По време на курсирането пациентът се оплаква от: обща слабост, умора, намалена дневна диуреза, умерена болка в лумбалната област, болки в десния долен крайник, особено силно изразени по вените на крака, постоянни, тъпи, умерено изразени, влошени по време на ходене и през нощта. В допълнение, той отбелязва периодични главоболия със средна интензивност, които изчезват след приемане на антихипертензивни лекарства и в покой.

Той се счита за пациент от 1995 г., когато за първи път е имал тежки главоболия, умерени болки в лумбалната област, след това се появява оток, локализиран главно по лицето, а впоследствие и по краката, намалявайки диурезата до 250-300 мл / ден. Повишаване на теглото до 8 кг. Обърнах се към районния лекар, след прегледа бях насочен към нефрологичния отдел на ОМСС №1, с диагноза остър гломерулонефрит. Тя е преминала курс на лечение в продължение на 4 месеца с положителна динамика. След това всяка година на всеки 2 месеца. дарява кръв за креатинин и урея. Нивото на урея в нормалните граници, креатинин - от 280 до 360 µmol / l. Тя приема Lespeflan, антихипертензивни лекарства и до момента на обострянето се чувства задоволително. През януари 1999 г. тя страда от остри респираторни вирусни инфекции, след което се появяват и нарастват болки в ставите, коляното и бедрото. Тя взе ortofen, voltaren. При следващия кръвен тест за креатинин беше открито увеличение на броя до 530 µmol / L. Отбелязва се появата на умерен оток на лицето, намаляване на дневната диуреза, повтарящи се главоболия. След консултация с нефролог, изпратен в терапевтичния отдел на планините. Бол. №4.

Роден през 1938 г. в семейство на работници. Завършила е гимназия, индустриален колеж. Работила е във фабриката за карета като бригадир в работилницата до 1975 година. От 1976 г. работи като бригадир в работилницата в пивоварната. Професионалните рискове не бяха.

На 21 годишна възраст тя се омъжва, има две деца, семейните и условията на живот са задоволителни.

Отложени болести: отбелязват чести настинки, възпалено гърло. В историята на хроничен гастрит, хроничен холецистит в ремисия. Туберкулоза, диабет, вирусен хепатит отричат.

1976 - операция за разширени вени на десния крак.

1991 - апендектомия.

1993 - тиреоидектомия.

Лошите навици: не пуши, не злоупотребява с алкохол, наркомания, отрича злоупотребата с наркотични вещества.

> Семейна история и наследственост: роднините нямат такава патология. Бащата е починал на 68-годишна възраст от миокарден инфаркт, майката на 76 години от сърдечна недостатъчност.

Алергична анамнеза: няма лекарствена непоносимост, няма алергични реакции към хранителни агенти, няма миризми.

Гинекологична анамнеза: менструация от 14-годишна възраст, редовна, без патология. 3 бременности, две раждания, един аборт (медицински), без аборти. От 1989 г. в кулминацията.

Общи данни за обективни изследвания:

Общо състояние: ясно съзнание, активно поведение; измъчена експресия, бледа кожа, розови лигавици. Телесната температура е 36,7 ° С. Пулсът е 42 удара / мин. NPV 18 на минута. Hell 170/90 mm Hg Въз основа на тези данни общото състояние е задоволително. Храненето се увеличава, тялото е правилно. Типът конституция е нормостен.

Покрития и подкожна мастна тъкан:

Бледа кожа, обрив, кръвоизлив, надраскване, рани от налягане, язви липсват. Тургорът е намален, влажността не се променя. Лигавицата е бледо розов цвят, обрив и улцерации няма. Подкожната тъкан е изразена, с дебелина на сгъва 2.5 cm, без оток. Коса: женски растеж на косата, крехкост и загуба. Ноктите на правилната форма са прозрачни, деформацията не е разкрита.

Няма деформации, скъсяване на крайниците. При палпация, подслушване, натоварване не е установена болезненост. Туморните образувания отсъстват. Не е открита деформация на ставите, отбелязана е умерена болезненост на коленните и глезените стави, пълен набор от движения; криза, флуктуация липсва. Мускулната система е умерено развита, няма болка, тонусът е нормален, няма уплътнения.

Кръвообразуващи органи, лимфна система, далак:

Пациентът няма петехии, екстравазация, болка при подслушване на гръдната кост и тубуларните кости. Лимфни възли: тилна, паротидна, подносенна, брадичка, преден и заден врат, над и подклавичен, аксиларен, язвен и ингвинален, подколен, не осезаем. Кожата над лимфните възли не се променя, безболезнена. Слезката не е осезаема. С перкусия, размерът на далака: длинник-6 см, диаметър-4 см.

Дихателна система:

Проверка на носа: формата е правилна, носовото дишане е свободно, крилата на носа не участват в дишането. Назофаринкса е правилната форма. Палпацията на ларинкса е безболезнена, формата е правилна, позицията е нормална, подвижността не се променя.

Изследване на гърдите:

1. Статично: формата на гърдите е правилна, нормостенически, размерът на половинките на гърдите е същият. Няма деформация.

2. Динамични: двете половини на гърдите са еднакво включени в акта на дишане, вида на гръдното дишане. Респираторна честота 18 пъти в минута. Дишането е ритмично, дълбочината е нормална. Спомагателни мускули в акта на дишане не са включени.

Палпацията на гърдите е безболезнена. Еластичността не се променя. Гласовото тремор е нормално.

Сравнителна перкусия: симетричен перкусионен звук, чист белодробен.

Топографска перкусия на белите дробове:

Ø Височина на стояне на върха на левия бял дроб: отпред - 3 см над ключицата, зад - 3 см странично на острието на VII шийния прешлен.

Ø Височината на стояне на върха на десния бял дроб: отпред - 2 см над ключицата, зад - 3 см странично на острието на VII шийния прешлен.

Долната граница на левия и десния дроб:

okologrudinnoy

5-то междуребрено пространство

5-то междуребрено пространство

6-то междуребрено пространство

6-то междуребрено пространство

На нивото на острието на седмия шиен прешлен

На нивото на острието на седмия шиен прешлен

Подвижността на белодробния регион при вдишване по средата на аксиларната линия:

Дясно: при вдишване 3 cm, на издишване 3 cm, сумата е 6 cm.

Ляво: инхалирайте 3 cm, издишайте 3 cm, сумата е 6 cm.

Аускултация на белите дробове: дишането на везикула се чува в симетричните участъци на белите дробове, без хрипове. Не се чуват допълнителни дихателни звуци. Бронхофонията не се променя.

Формата е правилна, симетрична, няма деформация и подпухналост, стойността е непроменена, изразява се бръчки. Зърната са разположени симетрично на нивото на 6-тото междуребрено пространство на средночелуневата линия, формата е правилна. Няма разпределени средства. По време на палпацията на жлезите в положението на пациента, стоящ, легнал, на една страна, между две ръце, между ръката и стената на гръдния кош, не са намерени уплътнения.

Пулсът е 82 удара / мин., Симетричен е на двете ръце, кръвоизливът върху радиалните артерии на дясната и лявата ръка е еднакъв. Скоростта е нормална, напрежението е нормално, пулсът е ритмичен, пълненето е нормално. АД 160/90 mm.rt.st.

Инспекция на сърцето: няма сърдечна гърбица. Апикалният импулс по време на инспекцията не се вижда. Сърдечен импулс, епигастрична пулсация отсъства.

Палпация на сърдечната област: апикалният импулс е локализиран в 5-тото междуребрено пространство, 1,5 cm медиално от средночелукленовата линия отляво, областта е нормална. Височината е средна, силата е средна. Липсва "Котешка пушка".

Перкусия на сърдечната област:

1. Височината на положението на диафрагмата от дясната средно-ключична линия - 6-то междуребрено пространство.

2. Границите на относителната сърдечна тъпота: разширена наляво.

а) вдясно: 4 междуребрие - 1 cm навън от десния край на гръдната кост.

b) вляво: 2 cm навън от средно-ключичната линия в 5-то междуребрено пространство.

в) горен: 3-ти ръб по лявата оклурудна линия.

3. Размер на сърцето:

а) дясно средно 4 cm

b) лявата медиана е 8 cm.

в) диаметърът на сърцето е 12 cm.

4. Границите на абсолютната сърдечна тъпота:

а) вдясно: по левия край на гръдната кост

b) вляво: 1,5 cm навътре от среднопластовата линия вляво

в) отгоре: 4-то ребро на окрудурдината линия вляво

5. Граници на съдовия сноп:

а) вдясно: 2-ро междуребрено пространство на околоврудната линия вдясно

б) ляво: 2-ро междуребрено пространство по лявата оклурудна линия

в) ширината на съдовия сноп е 4 cm.

Конфигурацията на сърцето е нормална.

Аускултация на сърцето: на върха на сърцето се чува приглушен 1 тон - митралната клапа и на основата на мечовидния процес - трикуспидалната клапа. Притиснатият 2-ри тон се чува във второто междуребрено пространство от дясната страна - аортната клапа и във 2-рото междуребрено пространство отляво - клапанът на белодробната артерия. Систоличен шум при Боткин, акцент 2 тон над аортата.

Артерии: отсъства „каротиден танц”, палпацията определя пулсацията на каротидните, лъчевите, подколенните артерии. Артериалното кръвообращение е нормално, морфологичните промени липсват. При аускултация не са открити патологични промени. Отсъстват симптоми на исхемия на периферните крайници.

Вени: подуване на вените на шията, гърдите, корема, със задържане на дъха, напрежение, кашлица. Патологична пулсация на вените не е открита. Отсъстват трофични нарушения (алопеция, пигментация, язви). Няма оток. Има болка по вените на левия крак, разширени вени на долните крайници.

Храносмилателната система:

Лигавиците са розови, без патологични промени, езикът е мокър, папилите са добре изразени, няма плака, няма пукнатини и язви.

0 0 0 5 0 3 2 1

1 2 3 4 5 0 0 0

0 0 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 0 0 0

Ухапването е правилно, няма кариес. Десенчетата не кървят. Лигавицата на мекото и твърдото небце е розово, няма язви, пукнатини, кръвоизливи. Сливиците с нормален размер, розов цвят, цъфтеж, гнойни свещи, отсъстват промени в цикатриците. Актът на поглъщане не се променя.

Преглед на корема: формата е правилна, двете половини са симетрични. Слабо участва в акта на дишане. При изследване на областта на корема на хиперпигментация, перисталтика, обриви, белези. Херния, венозни колатерии, надраскване, липса на кръвоизлив.

Повърхностна индикативна палпация: безболезнена. Коремът е мек. Симптом на Щеткина-Блумберг отрицателен. Несъответствие на преките мускули, херния не е така.

Дълбока, плъзгаща, методична, топографска палпация по метода Образцов-Стражеско: сигмоидната колона е безболезнена, цилиндрична, гладка, плътна, до 2 см в диаметър, не бучене. Cecum е безболезнен, плътен, гладък, до 2,5 см в диаметър, не бучене. Крайният илеум се палпира под формата на плътна гладка лента с диаметър до 3 см. Апендиксът не е палпиращ. Напречната колона не се палпира. Възходящата част на дебелото черво се палпира под формата на безболезнен гладък шнур с умерена плътност. С диаметър 2 см. Спускащата се част на дебелото черво е безболезнена, гладка, с умерена плътност, не бучене, цилиндрична. Чернодробните и слезковите ъгли на дебелото черво не се палпират. Стомахът не е осезаем. Чернодробна палпация безболезнена, повърхността е гладка, долният край на гладка, без увеличаване на размера. Уплътненията липсват. Жлъчният мехур не е осезаем. При перкусия на корема се наблюдава притъпяване на перкусионния звук в епигастралната област.

Перкусия на черния дроб (граници на Курлов):

1. На дясната средно-ключична линия - 9 cm.

2. На предната средна линия - 7,5 cm.

3. На наклонена линия по лявата крайбрежна дъга - 6 cm.

При коремна аускултация се чуват обичайните шумове на чревната перисталтика. В коремната кухина няма свободна течност.

Бледа кожа, без оток, суха кожа, без пастозност. Проверка на лумбалната област: няма деформации и издатини. Бъбреците не са осезаеми. При подслушване на лумбалната област се наблюдава умерена болка от двете страни.

Щитовидната жлеза е отстранена. Надбъбречните жлези - няма промени в пигментацията, липсват признаци на вирилизация. Гонадите - вторични сексуални характеристики се изразяват, развиват се млечните жлези.

Нервна система, сетивни органи:

Умът е ясен, настроението е депресирано, речта е тиха, походката с отворени и затворени очи е права, ниво, няма зашеметяващо.

Симптомът на Ромберг е отрицателен. Конвулсии, тремор, парестезии, парализа липсват. Чувствителността (тактилна, болка, температура) не се променя.

Рефлекси: зеница, роговица, с ахилесово сухожилие, коляно - живо. Няма патологични рефлекси. Dermographism red, се появява след 10 секунди, постоянен.

Миризмата, зрението, слуха не са счупени.

Предварителна диагноза и нейната обосновка:

Диагноза: Хроничен гломерулонефрит, хипертонична форма.

Въз основа на: оплаквания на пациента - умерени главоболия, намаляване на диурезата до 150-200 мл на ден, умерени болки в лумбалната област. От историята на заболяването: прехвърлен остър гломерулонефрит през 1995 г., остри респираторни вирусни инфекции през януари 1999 г., след което се появи оток на лицето, умерени главоболия, намалена дневна диуреза, увеличаване на теглото. От данните на общото обективно проучване: разширяването на границите по отношение на тъпота на сърцето вляво е 2 cm + от средно-ключичната линия вляво. При подслушване на лумбалната област се забелязва умерена болезненост от двете страни, без оток, BP 170/90 mm Hg.

План за изследване на пациента и данни от допълнителни изследователски методи:

1. Клиничен кръвен тест.

2. Определяне на кръвна група и Rh фактор.

3. Кръв върху реакцията на Васерман.

4. Кръв на HBs, HCV антиген.

5. Биохимичен анализ на кръвта: урея, креатинин, билирубин, о. протеини, AST, ALT, PTI, фибриноген, захар, електролити.

6. Общ анализ на урина.

7. Анализ на урина в Zimnitsky.

8. Анализ на урината според Нечипоренко.

9. Флуорография на гърдите.

10. Консултация с окулист (фундус на окото).

11. Ултразвуково изследване на коремните органи.

Тези допълнителни изследователски методи:

Кръвна картина от: 04/15/99

Червени кръвни клетки: 3,8 * 10 12 / l

Хемоглобин: 106 g / l

Левкоцити: 7.3 * 10 9 / l

Заключение: анемия, лимфоцитоза.

Определяне на кръвна група и Rh фактор от: 04/15/99

Кръв от RW от: 04/15/99 - отрицателна

Кръв на HBs антиген от: 04/15/99 - не е открита.

Биохимичен кръвен тест от 15.04.99г

Билирубин: 12.24 mmol / l

Общ протеин: 72 g / l

Захар: 4.66 mmol / l

Карбамид: 9 mmol / l

Креатинин: 530 µmol / L

Тест за тимол: 1.79

Тест за субсидия: 2.01

Заключение: повишени нива на креатинин в кръвта.

Общ анализ на урина от 14.04.99

Специфично тегло: 1002

Плосък епител: 1-5

Заключение: умерена протеинурия, намаляване на относителната плътност на урината.

Общ анализ на урина от: 04/27/99

Специфично тегло 1010

Плосък епител. 10-12

Заключение: умерена протеинурия.

Анализ на урината според Зимницки от: 04/15/99

Заключение: ноктурия, намаляване на относителната плътност на урината.

Анализ на урината според Nechiporenko от 04.15.99: в 1 ml урина

Флуорография на гърдите от 04.04.99: без черти.

Консултация с окулист (фундус на окото) от 04/15/99:

Заключение: Артериите на ретината са стеснени, вените са разширени.

ЕКГ от 16.04.99: синусов ритъм, хоризонтална посока на електрическата ос на сърцето, хипертрофия на лявата камера.

Диагнозата и нейната обосновка:

Първичен: хроничен гломерулонефрит, хипертонична форма, рекурентно течение, остър стадий.

Усложнения: хронична бъбречна недостатъчност III и степен.

Съпътстващи заболявания: хроничен гастрит, хроничен холецистит в ремисия, тиреректомия.

Установено въз основа на: данните, описани в обосновката на предварителната диагноза, както и: в клиничния кръвен тест - анемия, лимфоцитоза, в биохимичния кръвен тест - нивото на креатинина е 530 μmol / l, като цяло, анализ на урината - умерена протеинурия, намаляване на относителната плътност на урината, проба t според Zimnitsky - ноктурия, намаляване на относителната плътност на урината, пробата според Nechiporenko - хематурия, ЕКГ - хипертрофия на лявото сърце.

Хроничният гломерулонефрит трябва да бъде диференциран от острия гломерулонефрит. Признаци на хроничен гломерулонефрит: за повече от година, наличието на хронична бъбречна недостатъчност, разширяване на границите на сърцето, промени в ретината, на ултразвук - бръчки на бъбреците. Тези признаци не са характерни за острия гломерулонефрит.

За диференциацията на хроничния гломерулонефрит и хипертонията е важно времето на поява на пикочния синдром по отношение на артериалната хипертония. При хроничен гломерулонефрит уринарният синдром може да се появи много преди развитието на артериална хипертония или може да настъпи едновременно с него. Хроничният гломерулонефрит се характеризира и с по-малка тежест на сърдечната хипертрофия, по-ниска склонност към хипертонични кризи (с изключение на екзацербации, възникващи с еклампсия) и по-малко интензивно развитие на атеросклероза, включително коронарни артерии.

При диференциране на хроничен гломерулонефрит с бъбречна амилоидоза е важно тялото да има огнища на хронична инфекция под формата на гнойни процеси в белите дробове, остеомиелит, туберкулоза, както и ревматоиден полиартрит и други заболявания, наличието на амилоидна дегенерация на друга локализация.

Хипертоничните и латентни форми на хроничен гломерулонефрит трябва да се различават от хроничния пиелонефрит, както и от реноваскуларната хипертония. Хроничният гломерулонефрит е показан от преобладаването на еритроцити в урината в седимента над левкоцитите, както и със същия размер и форма на двата бъбрека и нормалната структура на таза и чашите (които могат да бъдат открити с рентгенови лъчи).

Първичен: хроничен гломерулонефрит, хипертонична форма, рекурентно течение, остър стадий.

Усложнения: хронична бъбречна недостатъчност III и степен.

Съпътстващи заболявания: хроничен гастрит, хроничен холецистит в ремисия, тиреректомия.

План и методи на лечение:

Диета: ограничаване на приема на натриев хлорид до 5 g / ден. при нормалното съдържание на протеини и въглехидрати. Храненето пълно, разнообразно, богато на витамини.

1. 4-аминохинолинови производни: делагил, плаквенил:

D.S. 1 таблетка 3 пъти на ден след хранене.

5. Разтвор на глюкоза, калциев хлорид.

5.6.99. Пациентът се оплаква от болка в долната част на лявата част, предимно по вените на крака, притъпена, умерена интензивност, утежнена от упражнения и ходене, понижена дневна диуреза, слаба болка в лумбалната област. Обективно изследване на общото състояние на умерена тежест, кожата е чиста, бледа, лигавица розова, без промяна. Температурата на тялото през деня е нормална - 36,7 с 0, HR - 18 / мин, сърдечна честота 82 удара / мин, кръвно налягане - 170/90 мм Hg. Апетитът е нормален, не е намален. Сърдечно-съдова система: по време на аускултация сърдечните звуци са приглушени, систоличен шум в точката на Боткин, акцент 2 тона върху аортата. Дихателна система: перкусионен звук - ясна белодробна, с топографска перкусия няма промени. По време на аускултация на белите дробове се чува везикулозно дишане, няма допълнителен дихателен шум. Храносмилателната система: устната кухина непроменена, повърхностна палпация безболезнена, коремът е мек. При дълбока палпация няма патологични промени. Уринарната система - симптом на позитивния Пастернак от двете страни. Уринарна безболезнена, 5 пъти на ден, олигурия.

Пациентът се оплаква от болки в долната част на лявата част, предимно по вените на крака, болки, умерено изразени, утежнени от упражнения и ходене, понижена дневна диуреза, слаби болки в лумбалната област. Обективно изследване на общото състояние на умерена тежест, кожата е чиста, бледа, лигавица розова, без промяна. Температурата на тялото през деня е нормална - 36,8 s 0, HR - 16 / min, пулс 78 уд / мин, кръвно налягане - 160/90 mm Hg. Апетитът е нормален, не е намален. Сърдечно-съдова система: по време на аускултация, сърдечните тонове са приглушени, при Боткин се наблюдава систоличен шум, а на аортата - акцент 2. Дихателна система: перкусионен звук - ясна белодробна, с топографска перкусия няма промени. По време на аускултация на белите дробове се чува везикулозно дишане, няма допълнителен дихателен шум. Храносмилателната система: устната кухина непроменена, повърхностна палпация безболезнена, коремът е мек. При дълбока палпация няма патологични промени. Уринарната система - симптом на позитивния Пастернак от двете страни. Уринарна безболезнена, 6 пъти на ден, олигурия.

За цял живот: благоприятно.

За възстановяване: неблагоприятно.

За инвалидност: неблагоприятна.

Пациентът има втора група увреждания.

Пълно име 61-годишен, е приет в терапевтичното отделение на 4-та градска болница на 13 април 1999 г., като се оплаква от: обща слабост, умора, намалена дневна диуреза, болки в десния долен крайник, особено тежко по вените на крака, постоянни, тъпи, умерено изразени, утежнени при ходене и през нощта, повтарящи се главоболия, умерено изразени, изчезват след прием на антихипертензивни лекарства.

Счита се за пациент от 1995 г., когато се появиха тежки главоболия, умерени болки в лумбалната област, след това се появи оток, локализиран главно по лицето, а впоследствие и по краката, намаляването на диурезата до 150-200 мл / ден. Повишаване на теглото до 8 кг. Тя е подложена на лечение в нефрологичното отделение на ОМСС № 1 в продължение на 4 месеца, поради остър гломерулонефрит. изписани в ремисия. Редовно приемаше Леспефлан. През януари 1999 г. тя страда от ARVI. При следващия кръвен тест за креатинин беше открито увеличение на броя до 530 µmol / L. Отбелязва се появата на умерен оток на лицето, намаляване на дневната диуреза, повтарящи се главоболия. След консултация с нефролог, изпратен в терапевтичния отдел на планините. Болница №4.

Обективно проучване установи: разширяване на границите по отношение на сърдечната тъпота в ляво 2 cm + от средно-ключичната линия вляво. При подслушване на лумбалната област се забелязва умерена болезненост от двете страни, без оток, BP 170/90 mm Hg. В клиничния анализ на кръвна - анемия, лимфоцитоза, в биохимичния анализ на кръвта - нивото на креатинина е 530 µmol / l, в общия анализ на урината - умерена протеинурия, намаляване на относителната плътност на урината, Зимнитски тест - ноктурия, намаляване на относителната плътност на урината, тест Нечипоренко - хематурия, ЕКГ, хипертрофия на лявото сърце.

Въз основа на описаните данни диагнозата е установена:

Първичен: хроничен гломерулонефрит, хипертонична форма, рекурентно течение, остър стадий.

Усложнения: хронична бъбречна недостатъчност III и степен.

Съпътстващи заболявания: хроничен гастрит, хроничен холецистит в ремисия, тиреректомия.

Лечението се предписва: 4-аминохинолонови производни: делагил - по 1 таблетка 3 пъти на ден, хипотензивна: капотен: 2 таблетка 2 пъти дневно, диуретик: фуросемид - 40 mg 2 пъти седмично, разтвор на глюкоза, калциев хлорид.

По време на наблюдението на състоянието на пациента не се е променило.

Препоръки: спазване на ограничителния режим, диета, редовен прием на предписани лекарства.

Списък на използваната литература:

2. S.I. Ryabov. "Бъбречно заболяване", М.: Медицина, 1982.

3.F.I. Комаров и др. "Вътрешни болести", М.: Медицина, 1991.

Хроничен гломерулонефрит

Жалби на пациента при приемане. Причини за хроничен гломерулонефрит. Синдром на артериална хипертония. Общи характеристики на диетата. Противовъзпалителни методи на физиотерапевтично лечение. Профилактика на пост-стрептококов гломерулонефрит.

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

GBOU VPO "ORGMA" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Катедра Факултетна терапия и ендокринология

а) основно заболяване: хроничен гломерулонефрит, смесен вариант, хронична бъбречна недостатъчност I етап, ХХН етап III t

б) съпътстващи заболявания: не

в) усложнения от това заболяване: не.

Head. Катедра: dms, проф. R.I. Sayfutdinov

Лектор: доц. Д-р. Артемова Н.Е.

Куратор: Чл. 409 групи

Курация: 16.02.13 - 02.02.13

I. Обща информация за пациента

2. Възраст: 20 години

4. Семейно положение: женен

5. Домашен адрес: Оренбургска област, стр., Ул.

6. Кръвна група: B (II) Rh +; вторият резус е положителен

7. Дата на приемане в болница: 14.02.2013 г.

8. Диагностика на рефериращата институция: остър нефрит

9. Диагностика при постъпване: остър нефрит (13.01.)

10. Клинична диагноза:

а) основно заболяване: остър нефрит

б) съпътстващи заболявания: не

в) усложнения от това заболяване: артериална хипертония II степен;

II. Жалби за пациенти

А) при приемане: за обща слабост, изразен постоянен оток на цялото тяло като анасарки, болки в гърба, излъчване на дясната ръка, рамото и повишаване на кръвното налягане до 170/110.

Б) по време на куриране: неразположение, кашлица, подуване на цялото тяло, по-изразено в долните половини на краката.

Ш. Анамнеза на заболяването (Anamnesis morbi)

Той се счита за пациент от декември 2012 г. (втората половина на бременността), когато кръвното налягане започва да нараства до 170/110 mm Hg. Пациентът е регистриран за бременност по това време, своевременно е посетил лекаря. През ноември 2012 г. бе открит белтък в урината (0,95%). При консервацията пациентът не е бил. В началото на януари периферните отоци, които бързо се развиват до анасарка, започват да се безпокоят. В резултат на това на 9 януари 2013 г. пациентът е хоспитализиран с АТ 220/110, а по време на гестационния период от 31 седмици е проведено цезарово сечение в болницата на градската градска болница в Оренбург. След операцията в отделението по нефрология на Държавната бюджетна здравна институция "Градска клинична болница №1", гр. Оренбург, е хоспитализиран цезарово сечение, където за първи път е диагностициран остър нефрит. На 16 януари 2013 г. е проведена класическата тридневна пулсотерапия с премерен профил от 1 хил. Мг всеки (21.01.2013 г., 23.03.2013 г., 25.01.2013 г.). Наблюдава се положителен ефект - отокът намалява, нормализира се налягането, общото състояние се подобрява. Кръвна захар (25 февруари 2013 г.) 4,35 mmol / l, протеин на урината 1,55%.

След това тя беше прехвърлена на орален преднизон (75 mg / ден) при скорост от 1 mg / kg тегло. 1.02.2013 г. пациентът е изписан от болницата по спешна молба. Въпреки препоръките на лекарите, преднизон не се приемаше амбулаторно. 2 седмици след освобождаване, почувствах значително влошаване: в началото имаше подуване на краката, след това върху тялото, кръвното налягане нарасна до 170/110 mm Hg. Тя кандидатства за помощ в поликлиниката на ГБУЗ "ООКБ" и е хоспитализирана на 14 февруари 2013 г. в нефрологичния отдел на ГБУЗ "ОКОК" за медицински цели.

IV. Историята на живота на пациента (Anamnesis vitae)

Роден на 17 февруари 1992 г. в с. Б. расте и се развива в съответствие с пола и възрастта. Ходих на училище навреме. Женен. Наследствеността не е обременена. Материалните условия на живот са задоволителни. Кръвта е прелята веднъж, след операция на цезарово сечение на 01.01.2013 г. поради намален хемоглобин (които не са показани), реакцията на кръвопреливане - треска, втрисане. Непоносимост към лекарството срещу димедрол под формата на уртикария. Полово предавани болести, вирусен хепатит, туберкулоза, отричат. Контакт с инфекциозни пациенти в себе си и роднини отрича. Няма наранявания.

По време на първата и втората доставка имаше две секции на цезарово сечение. Той не пуши, не пие алкохол, няма наркомания, не приема хипнотични лекарства, не приема успокоителни. Наследствената история на това заболяване не е обременена. Менархе от 14 години. Менструацията е безболезнена, редовна, с продължителност 3 дни. Акушерската анамнеза се влошава: първата бременност завършва със смъртта на дете по време на раждане поради заплитане на пъпната връв; втората бременност е преодоляна чрез цезарово сечение, а също така при смъртта на детето в постнаталния период (01.20.2013). Първата бременност (2011 г.) е била безпроблемна, в урината не е открит протеин и BP не се увеличава. Първата половина на втората бременност също протича без усложнения, няма оток, не се увеличава АТ, не се появява протеин в урината.

V. Текущ статус на пациента (Status praesens)

Състоянието на пациента е с умерена тежест, позицията е активна, съзнанието е ясно. Изгледът на лицето е спокоен. Хиперстенична физика. Височина 167 см, тегло 79 кг. BMI 28 kg / m2 - с наднормено тегло. Бледа кожа, влажна, тургор и еластичност не са намалени, обриви, язви не се наблюдават. На кожата на корема и бедрата дебели розово - бели стрии Видими лигавици на розов цвят. Ноктите за нокти не се променят.

1. Проверка: дължината и оста на крайниците не се променят. Развитието на мускулатурата е умерено. Костният скелет съответства на възрастта и пола.

2. Мобилност в ставите (коляно, рамо, лакът, китка, глезен) безболезнена, не ограничена, пълна гама от движения. Функциите на крайниците не са нарушени.

3. При перкусия костният скелет е безболезнен.

Проверка: цилиндричната гръдна кош, симетрично включена в действието на дишането. Респираторна честота 17 / min. При палпация, гръдният кош е безболезнен, еластичен, треперенето на гласа се извършва със същата сила върху симетричните области на белите дробове. При сравнителна перкусия се открива ясен белодробен звук по цялата повърхност на белите дробове.

1. Горе вляво

височина на предната част 3 cm 3 cm

стояща височина VII цервикален прешлен VII шиен прешлен

ширина на полето Krenig 5 cm 5 cm

на околоврудната линия 5 междуребрено пространство 5 междуребрено пространство

на междупластовата линия 6 междуребреното пространство 6 междуребрено пространство

на предната аксиларна линия 7 междуребрено пространство 7 междуребрено пространство

по средата на аксиларната линия 8 междуребрено пространство 8 междуребрено пространство

на задната аксиларна линия 9 междуребрено пространство 9 междуребрено пространство

на междинната област 10 междуребреното пространство 10

на паравертебралната линия 11 междуребрено пространство 11 междуребрено пространство

Подвижност на долния край на белите дробове отдясно наляво

Запис в историята на заболяването: хроничен гломерулонефрит в острата фаза

Хроничният гломерулонефрит се появява дълго време с периоди на обостряния и ремисии. Това е сериозно заболяване, което изисква стационарно лечение, ако настъпи рецидив. Какво се отбелязва в историята на заболяването: хроничен гломерулонефрит, какви оплаквания правят пациентите, какви изследвания се извършват?

Обща информация

Фамилно име, фамилно име.
Възраст: 57 години.
Пол: Жена.
Място на работа: технически работник.
Диагноза: хроничен гломерулонефрит, смесена форма, остър стадий.
Съпътстващи заболявания: хроничен холецистит, хипертония втора степен, аденомиоза втора степен.

Spot Cleaner е специално устройство за почистване на кожата на лицето у дома. Виждайки популярността на този инструмент, решихме да го предложим на вашето внимание.

Медицинска история и физически преглед

Диагнозата хроничен гломерулонефрит е поставена на възраст 53 години. След рецидив на холецистита, лекуван в болницата, цветът на урината (месото) се променя, появява се нощно уриниране. В сутрешните часове имаше подуване на клепачите, лицето, долните крайници. Пациентът е лекуван в болницата, използва се хормонална противовъзпалителна терапия и цитостатици.

Тя получава оплаквания: от болка в двустранната болка в гърба, намаляване на дневния обем на отделената течност, подуване на краката, епизодични главоболия, силна умора. При преглед, бледност, подпухналост на лицето, сърдечен ритъм - 89, кръвно налягане - 180/100.

Диагностика на заболяването по системи и органи: t

1. Кожа и лигавица. Кожата е бледа, езикът е сух с бяла патина, сливиците, фаринкса и устната кухина без видими промени.
2. Сърдечно-съдова система. Болка в сърцето на потискащата природа, излъчваща се в субкапсуларната област отляво. Укрепва се при натоварвания, спират се от нитроглицерин. Хипертоничната болест изисква системна поддържаща терапия.
3. Дихателна система. В покой, дишането е гладко, ритмично, с усилие се появява по време на усилие.
4. Храносмилателната система. Периодично възникват тъпи болки, чувство на тежест, киселини.
5. Уринарната система. Броят на уриниране не повече от 3 на ден, ноктурия. Сутрешен едем, немотивирано наддаване на тегло от 7 кг Предварителна диагноза: хроничен гломерулонефрит, рецидивиращ курс, смесена форма.

Лабораторни данни

изследване на урината

При изследването на пробата Зимницки се забелязва намаляване на плътността на урината, нощният обем на екскретираната течност надвишава 1/3 от дневната диуреза. Тази характеристика има смесена форма на заболяването.

В кръвния тест стойностите на еритроцитите и хемоглобина спадат до долните граници. Нивото на урея се повишава рязко и креатининът пада.

План за лечение

Хроничният гломерулонефрит се третира както следва:

• легло;
• храна в съответствие с таблица 7а;
• цитостатиците, комбинирани с кортикостероиди, потискат имунната система и премахват възпалението;
• антикоагулантите подобряват притока на кръв и предотвратяват залепването на гломерулните стени;
• хипертоничните и смесените форми се лекуват симптоматично с използване на антихипертензивни средства;
• При масивен оток се предписват диуретици, хроничен гломерулонефрит при ремисия изисква поддържаща терапия. Предлагат се фитотерапия и спа лечение.

• Последни записи
• нефрология

История на заболяването (xp гломерулонефрит)

История на болестта (хроничен гломерулонефрит)

Пълно наименование: Dosmagambetova Aujes

Възраст: 1974 (28 години)
Пол: Добре
Националност: казахски
Място на работа: не работи
Професия: -------
Домашен адрес: Karazhal Джамбула, 7
Дата и час на получаване: 11.11.02, 9.00
Предварителна диагноза: хроничен гломерулонефрит, смесена форма, остра фаза.
Клиничната диагноза на хроничния гломерулонефрит, смесена форма, остра фаза, хронична бъбречна недостатъчност 1В. Вторична анемия лека ст. смесен генезис.
Оплаквания: постоянна тъпа, теглеща, пулсираща двустранна болка в лумбалната област, подуване на лицето сутрин, изразено подуване на долните крайници, пастозност на лумбалната област, предна коремна стена и горни крайници; намаляване на отделянето на урина (2-3 п. / ден, на малки порции), nicturia (1-2 р.), периодично повишаване на кръвното налягане до 180/100 мм. Hg. Чл., Притискаща болка в областта на сърцето с облъчване в лявата субкаппуларна област, възникваща от нервно пренапрежение, ходене до 100 м, вдигане на 2 стълбища, повишаване на кръвното налягане, спиране от нитроглицерин; недостиг на въздух с затруднено дишане при бързо ходене. Кашлица с бяла или жълта пяна. Обща слабост, загуба на апетит, гадене, главоболие, световъртеж, влошено състояние в запушена стая и по време на тренировка. Забавено изпражнение.
Anamnesis morbi: Той се счита за пациент на 7-годишна възраст, когато за първи път забелязва подуване на клепачите, лица - най-вече сутрин, ноктурия. Обжалва се в клиниката по местоживеене. Според пациента, протеин в количество по-малко от 1 g / l присъства в урината. Не е предписано лечение. Едематозен синдром е преходен характер, без склонност към прогресия. През 1997г по време на третата бременност за 6 месеца. появяват се подуване на лицето и клепачите, след това върху долните крайници и по-късно върху цялото тяло; АД се увеличава до 140/100 мм. Hg. Чл., При кризи до 180/100 мм. Hg. Чл. Бременността е прекъсната за 7 месеца поради медицински показания. След това, в продължение на 3 години, кръвното налягане остава същото.

ниво, имаше кризи; от време на време подуване на лицето, клепачите, горните и долните крайници. По данни на пациента, протеинурия (3,3 g / l) и увеличение на ESR (46 mm / час) са наблюдавани при уринни тестове през този период. По отношение на тези обостряния тя получава болнично лечение (глюкокортикоиди, цитостатици) без някакъв особен ефект.

През 2000г кръвното налягане намалява до 120/80 mm. Hg. Чл., Честотата на кризите намалява. Едематозният синдром е станал по-слабо изразен, но се присъединяват постоянните тъпи, теглещи, пулсиращи двустранни болки в лумбалната област, утежнени от упражнения. Имаше и притискащи болки в областта на сърцето с облъчване в лявата субкапсулна област, възникнали от нервно пренапрежение, ходене до 100 m или при повдигане на 2 стълбища, повишаване на кръвното налягане, спряно от нитроглицерин; недостиг на въздух с затруднено дишане при бързо ходене.

Сегашното влошаване започна в началото на ноември 2002 г. с появата на оток на лицето, долните крайници, пастозността на лумбалната област, корема, горните крайници; повишаване на кръвното налягане до 140/90 mm. Hg. Чл., При кризи до 180/100 мм. Hg. Чл.

Anamnesis vitae: Роден през 1974 г. в Караганда, Каражале, първото дете в семейството. Ходих на училище на възраст от 7 години. Средно образование. През 1996 г. работи като учител в детска градина. Сега условията на живот в детството са задоволителни. Тя е омъжена и има 1 дете. От минали болести: през 2000г. - остър бронхит. Туберкулоза, болест на Боткин, вени. болестта отрича. Алергична анамнеза: поливалентната алергия (глюкокортикоиди, аскорбинова киселина, цитрусови плодове) е приемала супрастин. Наследственост: по-малката сестра има пиелонефрит. Майката - пиелонефрит, сбръчкан бъбрек. Гинекологична анамнеза: менструация от 13-годишна възраст, редовна, умерена, безболезнена. 3 бременности, 1 раждане (1993 г.), 1 аборт в меда. свидетелство (1994), 1

мъртвородено (стимулиране на раждането за 7 месеца) - 1997. Пийте алкохол в умерени количества (30 мл 1-2 рубли / месец). Не пушете.
Status praesens: Състоянието на пациента със средна тежест, дължащо се на синдром на оток, артериална хипертония и дизурия. Позицията е активна. Пациентът е в съзнание, адекватно.

Тип астеничен тип. Височина - 165 см, тегло - 46 кг. Пациент с ниска мощност.

Кожата е чиста, бледа, суха, еластична. Turgor се увеличава поради оток. Едемите се намират на долните крайници (до нивото на горната част на бедрото), умерено плътни, топли, с натиск има ямка, оставаща за 10-15 минути. Има пастообразна лумбална област, предна коремна стена, горни крайници. Коса, нокти - тъп.

Мастната тъкан не се изразява. Видим лигавица бледо розов цвят, чист. Периферните лимфни възли не се увеличават.

Мускулите са малко атрофични. От страна на костно-ставния апарат няма деформации. Движение в ставите в пълен размер.
Дихателна система

Дишането през носа е безплатно. Гръден кош - астеничен, симетричен. И двете половини участват равномерно в акта на дишане. Вид дишане - гръден кош. NPV = 19 ’. Устойчиво на гърди, палпиране безболезнено. Гласният тремор е отслабен в долните части на двата белия дроб.

При сравнителни перкусии на долните части на двата белия дроб - тъп перкусионен звук (от нивото на 5,6,7,8,9 ребра от Linea medioclavicularis, Linea axillaris anterior, Linea axillaris media, Linea axillaris posterior, Linea scapularis съответно)
Топографска перкусия: нормална

Аускултация: по цялата повърхност на белите дробове дишането е сурово, отслабено в долните участъци поради натрупването на течности в плевралната кухина. Няма неблагоприятен дихателен шум.

Шийните вени не са видими. Няма видими пулсации на каротидните, радиалните артерии. Няма видима вълна в епигастралната област. Не се наблюдават разширени разширения по вените.

Областта на сърцето не се променя визуално. В района на сърцето няма патологични пулсации. Апикалният импулс не може да се палпира (поради хидроторакс).

Пулс на радиалните артерии ритмичен, слаб пълнеж, пулс = 70 удара / мин. Няма дефицит на пулса. АТ = 140/90 mm RT. Чл.

Дясната граница на относителната сърдечна тъпота е в IV m / ребро на 1 cm вдясно от гръдната кост. Горна граница - III m / ребро на линията parasternalis sin. Лявата граница срещу тъпотата на белодробния звук не можеше да бъде транскрибирана. Ширината на съдовия сноп във II m / ребро = 7 cm.

Дясната граница на абсолютната сърдечна тъпота - при 4 m / ребро на левия край на гръдната кост. Горна - в 4 м / ребро на линия parasternalis грях. Лявата граница на абсолютната сърдечна тъпота не бе успешна.

Аускултация: приглушен сърдечен звук, правилен ритъм.

Няма патологични сърдечни шумове.

Системата на храносмилателните органи.

Езикът е сух, не е покрит. Зъби кариозни. На горната лява резка корона. Има находища на зъбен камък. Лигавицата на устната кухина - бледо розова. Поглъщане безплатно. Зев е спокоен. Сливиците са с форма на боб, не са увеличени. Коремът е заоблен, симетричен. В акта на дишането участва. Има пастозност предна коремна стена. Перисталтиката на стомаха и червата не се вижда. Венозните обезпечения не са разработени.

Палпация: коремът е безболезнен, няма признаци на отклонение на мускулите на предната коремна стена. Няма перитонеални симптоми.

Сигмоидната колона се палпира в лявата илеална област. Няма болка при палпация. Ширина - 2,5 см. Консистенцията е меко-еластична. Цекума се палпира в дясната илеална област. Палпиращ шум. Ширина - 3,5 см. Консистенцията е меко-еластична. Възходящият дебело черво се палпира в дясната странична област. Ширина - 2 см. Еластична, безболезнена, бучене. Низходящо дебело черво - в лявата странична област. Ширина - 2 см. Напречен дебелото черво, стомаха - не е осезаемо. Черен дроб - на ръба на крайбрежната дъга. Ръбът му е закръглен, плътно еластична консистенция, гладка. Слезката не е осезаема.

Перкусия: Размери на черния дроб според Курлов - 9 см, 7 см, 6 см. Размери на далака: длинник = 8 см, диаметър = 5 см.

Аускултация: долната граница на стомаха - 3 см над пъпа.

Столът е проектиран, не редовен, без патологични примеси. Актът на дефекация е безболезнен.

Визуално, бъбречната област е подута, симетрична. Бъбреците не са осезаеми. Симптомът е позитивен от две страни. Уриниране свободно, безболезнено, 2-3 п. / Ден, на малки порции. Ноктурия (до 2 стр.). Урината - светложълта, мътна.
Невро-ендокринна система.

Пациентът е в съзнание, адекватно.

Не се наблюдава палпираща болка по протежение на нервните влакна и корените. Пълно движение в крайниците. Пациентът в позата на Ромберг е стабилен, тестът с пръст-нос е отрицателен. Мускулният тонус е нормален. Зрение, мирис, слух не са счупени.

Щитовидната жлеза не е осезаема. Няма очни симптоми. Видът на космата е женски. Мастната тъкан не се изразява.

Млечни жлези b / b с палпация, няма патологични образувания.

Следните клинични синдроми могат да бъдат разграничени от контролирания пациент:

- оток, проявяващ се с подуване на лицето, долните крайници, пастообразността на лумбалната област, предната коремна стена и горните крайници, хидроторакс;

- хипертония (BP - 140/90 mm. Hg. Art., история на кризи до 180/100 mm. Hg. чл.);

- дизурична (намаление на екскрецията на урината (2-3 гр. / ден, на малки порции), ноктурия (до 2 р.), мътна урина);

- болка, характеризираща се с постоянна тъпа, дърпаща, пулсираща двустранна болка в лумбалната област;
Водещ в клиниката на този пациент е едематозен синдром, който причинява тежестта на състоянието и служи като причина за хоспитализация.
Диференциална диагноза на 1 ред.
При водещия едематозен синдром възникват следните заболявания:

- циркулаторна недостатъчност в голям кръг поради стеноза

дясно атриовентрикуларно отвор

- бъбречна амилоидоза, нефротичен стадий

- хроничен гломерулонефрит
Микседем. При това заболяване, отокният синдром се изразява чрез подуване на лицето, особено в областта на очите, устните, носа, езика, както и в областта на шията, супраклавикуларните пространства и крайниците; подуване е плътно, когато притискането на ямата не се образува, характерно е подуване на лигавицата, докато при пациента под наблюдението отокът се намира на лицето, долните крайници, пастоза в лумбалната област, предната коремна стена и горните крайници; подуването е умерено плътно, образува се ямка с натиск, без подуване на лигавиците.

Болковият синдром, характеризиращ се с болки в гърба, присъстващ в контролирания пациент, може да се наблюдава при микседем.

Дизуричен синдром (намаление на екскрецията на урината (2-3 r / ден на малки порции), ноктурия (до 2 r.), Мътна урина), присъстващ в пациента под наблюдение, не е типичен за пациенти с микседем.

За разлика от микседема, при която има артериална хипотония, наблюдаваният пациент има синдром на артериална хипертония (BP 140/90 mm Hg).

Сърдечният синдром с микседем не съответства на този при наблюдавания пациент.

Хипотермията е характерна за микседема (до 340 ° С), което не е характерно за наблюдавания пациент.

В допълнение, при микседема, съществуват неологични симптоми: промени в гласа, загуба на слуха, липса на вкус, забрава, сънливост, забавена реч, упорито главоболие, невралгия, шум в ушите, гъска, което не е характерно за наблюдавания пациент.

Всичко това ни позволява да изключим диагнозата микседем на този етап от диференциалната диагноза.

NC в голям кръг поради трикуспидална недостатъчност. Синдром на отоци в NK в голям кръг се проявява с оток на долните крайници, краката, особено изразени при глезените; отокът е студен, плътен, кожата над оток е изтънена, синкава на цвят, с натиск остава вдлъбнатина, която изчезва след 1-2 минути; се открива хидроторакс. Тези прояви не са типични за контролирания пациент, защото в нашия случай подуването е топло, кожата над тях е бледа, ямата с натиск остава 10-15 минути.

В НК, дизуричен синдром може да се появи в голям кръг (поради намаление на бъбречния кръвен поток), проявяващ се в олигурия, която присъства в контролирания пациент, но за НК, наблюдаваната при нашия пациент ноктурия не е характерна.

Болният синдром, присъстващ в контролирания пациент (постоянна тъпа, дръпнаща, двустранна болка в лумбалната област), не е характерен за НК.

Артериалната хипертония в NK поради трикуспидална недостатъчност е съпроводена с преобладаващо повишаване на диастолното налягане и, като следствие, намаляване на пулсовото налягане, докато при наблюдавания пациент AD - 140/90 mm Hg, пулсовият - 50 mm Hg.

Когато НК се дължи на трикуспидалната недостатъчност, може да се наблюдава кардиалгичен синдром под формата на натиск болка в областта на сърцето, която присъства в контролирания пациент.

Хепатолинеалният синдром е често срещан и характерен спътник на НК в голям кръг. При разглеждания пациент няма увеличение на черния дроб и далака (размери на черния дроб според Kurlov - 9 см, 7 см, 6 см. Размери на далака: длинник = 8 см, диаметър = 5 см).

Освен това, като се има предвид, че трикуспидалната недостатъчност често се развива с ревматична болест на сърцето, историята на заболяването (болка при големи стави след простуда) ще бъде характерна. Наблюдаваният пациент не забелязва такива прояви.

Като се имат предвид разликите в клиничната картина на разглежданото заболяване и патологичното състояние на контролирания пациент, диагнозата на NK в голям кръг в резултат на трикуспидна недостатъчност може да бъде изключена.
Амилоидоза на бъбреците. Едематозният синдром при контролирания пациент съответства на този при амилоидоза, с изключение на лека дислокация, която не се наблюдава при нашия пациент.

Синдром на болката, експресиран в контролирания пациент в тъпа, дърпаща, пулсираща двустранна болка в лумбалната област, също е характерен за амилоидозата.

Дизуричен синдром, наблюдаван при наблюдавания пациент (намаление на отделянето на урина (2-3 гр. / Ден, на малки порции), ноктурия (до 2 р.), Мътна урина), може да се наблюдава при амилоидоза.

Синдром на артериална хипертония, присъстващ в контролирания пациент (BP 140/90 mm Hg), не е типичен за амилоидоза.

Сърдечен синдром, експресиран при пациент под натиск, с притискащи болки в областта на сърцето с облъчване в левия субкаппуларен регион, причинен от нервно пренапрежение, ходене до 100 м, повишаване с 2 стълбища, повишаване на артериалното налягане, спряно от нитроглицерин, рядко съпътства амилоидозата.

Хепатолинеалният синдром, характерен за амилоидоза, отсъства при контролирания пациент (Размери на черния дроб според Kurlov - 9 см, 7 см, 6 см. Размери на далака: длинник = 8 см, диаметър = 5 см).

Диспептичен синдром, с амилоидоза, проявена с диария, абдоминално раздуване, чувство на тежест в епигастриума след хранене, не се наблюдава при контролирания пациент.

Като се ръководят единствено от клинични данни, не е възможно да се изключи диагнозата амилоидоза при наблюдавания пациент, без да се провеждат лабораторни изследвания.
Хроничен гломерулонефрит. Едематозният синдром при наблюдавания пациент се проявява с оток на лицето, тежък оток на долните крайници, пастос на лумбалната област, предна коремна стена и горни крайници. Същата картина се наблюдава при хроничен гломерулонефрит.

Дизуричен синдром, присъстващ в наблюдавания пациент (намаляване на отделянето на урина (2-3 r / ден, на малки порции), ноктурия (до 2 r.), Мътна урина), е характерен за хроничен гломерулонефрит.

Синдром на артериална хипертония, присъстващ в контролирания пациент (BP 140/90 mm Hg), често съпътства хроничен гломерулонефрит.

Болковият синдром, изразен в контролирания пациент в тъпа, дърпаща, пулсираща двустранна болка в лумбалната област, също е характерен за хроничен гломерулонефрит.

Сърдечен синдром, експресиран при пациент под налягане, с натискащи болки в областта на сърцето, излъчващ се в лявата субкапсулна област, възникващ по време на нервно пренапрежение, ходене до 100 m, повишаване с 2 стълбища, повишаване на артериалното налягане, спряно от нитроглицерин, може да се наблюдава при пациенти с хроничен гломерулонефрит.

Анализът на горните данни, за да се изключи хроничен гломерулонефрит при контролирания пациент, не е възможен.
Хроничният гломерулонефрит се разглежда като най-вероятната от тези заболявания при контролирания пациент (поради сходството на клиничната картина).

Обосновка на предварителната диагноза

На пациента се поставя предварителна диагноза: хроничен гломерулонефрит, смесена форма, остра фаза. Гломерулонефритът е изложен на базата на синдром на оток, който се изразява в подуване на лицето (повече сутрин), долни крайници, пастозност лумбалната област, предна коремна стена и горна част

крайници, хидроторакс; дизуричен синдром (намаляване на отделянето на урина (2-3 гр. / ден, на малки порции), ноктурия (до 2 р.), мътна урина); болка синдром, характеризиращ се с постоянна тъпа, дърпа, пулсираща двустранна болка в лумбалната област; и също така като се вземат предвид данните от диференциалната диагноза от 1 ред.

Хроничната е изложена на базата на данни от анамнезата: той се счита за пациент от 7-годишна възраст, когато за първи път забелязва подуване на клепачите, лицата и ноктурията. Според пациента, протеин в количество по-малко от 1 g / l присъства в урината. През 1997г По време на третата бременност за 6 месеца. появяват се подуване на лицето и клепачите, след това върху долните крайници и по-късно върху цялото тяло; след това в продължение на 3 години периодично се появява оток на лицето, клепачите, горните и долните крайници.

По данни на пациента, протеинурия (3,3 g / l) и увеличение на ESR (46 mm / час) са наблюдавани при уринни тестове през този период.

Смесена форма: поставена на базата на комбинация от нефротични признаци (едематозен, болезнен, дизуричен синдром) и синдром на хипертония (BP - 140/90 mm Hg, история на кризи до 180/100 mm Hg.).

Фаза на обостряне: определена въз основа на данни за анамнезата: в началото на ноември 2002 г. оток на лицето, долни крайници, лумбална област, корем, горни крайници; повишено кръвно налягане до 140/90 mm. Hg. Чл., При кризи до 180/100 мм. Hg. Чл.

План за проучване:
1. АОК

4. Прегледайте рентгенография на гръдния кош

5. Анализ на урина според Зимницки

6. Анализ на урината според Нечипоренко

7. BH кръв (креатинин, урея, общ протеин, холестерол)

9. Проверка на фундуса

10. Тествайте с метиленово синьо
Лабораторни и инструментални данни.

Ултразвуково изследване на бъбреците (11.11.02). Размери: ляво - 4.5х10.5 см, дясно - 4.5х10.3 см. Контурите са прозрачни, паренхимът е равномерен, подут. CLS се деформира. Подвижността на бъбреците е спасена.

Заключение: деформация на CLS в двата бъбрека, признаци на оток на бъбречния паренхим.

Прегледайте R-грам на органите на гръдната кухина. Белодробни полета с нормална прозрачност. Синусите са потъмнели, недиференцирани. От ниво 5 на ръба се определя хоризонтално затъмняване (ниво на флуида) по линията на средния ключ.

Изследването на фундуса. Наблюдава се стесняване и изкривяване на ретината на съдовете, подуване на зърното на зрителния нерв.

Диференциална диагноза от 2 поръчки.

След провеждане на диференциална диагноза 1, поради липса на лабораторни данни, не можахме да изключим следните заболявания:

- бъбречна амилоидоза, нефротичен стадий

При амилоидоза има развита картина на нефротичен синдром, лабораторна проява на олигурия, повишена плътност на урината, масивна протеинурия, тежка хипопротеинемия, хиперхолестеролемия.

При разглеждания пациент плътността на урината е нормална, хипопротеинемията е незначителна (60 g / l), наблюдава се микрохематурия (4-6-7 p / sp), която не е характерна за амилоидозата.

В ОАМ с амилоидоза има оскъдно съдържание на еднородни елементи в седимента, от цилиндрите доминират гранулираните и хиалиновите елементи, характерна е пиурия. При контролирания пациент - микрогематурия, цилиндрурия (1-2 в п / зр, хиалургия); pyuria не е така.

При OAK с амилоидоза, понижение на хемоглобина, левкоцитоза, рязко увеличаване на СУЕ, докато при контролирания пациент има левкопения (3,2 × 10 9 / l), ESR не се увеличава драматично (21 mm / h), хемоглобинът се намалява (108 g / l).

При ултразвуково изследване при амилоидоза с развитието на бъбречна недостатъчност и азотемия, по-често се увеличават бъбреците, в по-напредналите случаи - сбръчкани. При пациента под наблюдение размерът на бъбреците не се променя значително, има лека деформация на CLS, наблюдават се признаци на подуване на паренхима.

За амилоидоза промените в очното дъно на пациента под наблюдение (стесняване и изкривяване на артериите, оток на папилата на зрителния нерв) са нехарактерни.

Тест с метиленово синьо е патогномоничен при амилоидоза: амилоидът абсорбира инжекционния s / c метиленово синьо (1% -1 ml), в резултат на което последният не се елиминира и не оцветява урината синьо. Когато пациентът е наблюдаван по време на теста с метиленово синьо, се наблюдава екскрецията му с урината, особено с първите две порции.

Като се имат предвид данните от диференциалната диагноза на ред 1 и 2, можем напълно да изключим амилоидозата.

Хроничен гломерулонефрит При CAB с CGN се наблюдава намаляване на хемоглобина, еритроцитите и индекса на цвета, наблюдаван при контролирания пациент (хемоглобин - 108 g / l, еритроцити 4.0x1012 / l, цветен индикатор 0.82).

В ОАМ със смесена форма на CGN - умерено изразена хематурия, значителна албуминурия, цилиндрурия, намаляване на специфичната плътност на урината (с умерена тежест, както и при хипертонична форма, възможно е увеличение). В контролирания пациент - микрогематурия (6-7 на p / sp), масивна протеинурия (3,05 g / l), цилиндрурия (хиалузия 1-2), специфичното тегло е нормално (1008).

Кръвният креатинин с CGN е нормален или повишен, в зависимост от стадия на хронична бъбречна недостатъчност. При курирания пациент, креатининовата кръв е 0.139 mmol / l, което е типично за I-ви стадий CRF (според Ryabov, 2000).

С развитието на ХБН се наблюдава повишаване на кръвната урея. При разглеждания пациент урея на кръвта също се увеличава (9,0 mmol / l).

При хроничен гломерулонефрит, тестът на Reberga-Tareev: намаляване на гломерулната филтрация (в зависимост от тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност), което е типично за контролирания пациент (Reberg-Tareev тест - 65 ml / min).

Проучване на урината според Зимницки: CGN се характеризира с преобладаване на нощна диуреза през деня, хипостенурия; същите промени се наблюдават при наблюдавания пациент (на фона на лечението: I - 450 ml, плътност - 1012, II - 550 ml, плътност - 1010).

Проба според Nechiporenko: за CGN се характеризира с преобладаване на еритроцити, или същото съотношение на тях с левкоцити. Пациентът наблюдава левкоцити / еритроцити = 1/1.

Когато CGN на ултразвук на бъбреците, има лека деформация на CLS, може да има признаци на отоци на бъбречния паренхим, което е типично за контролирания пациент.

При CGN може да се развие хидроторакс и хидроперикард. На изследваната рентгенография на пациента под грижите, левите и десните синуси са потъмнели, хоризонталното потъмняване (ниво на течност) се определя от нивото на ребрата 5.

При изследването на очното дъно при пациенти с CGN, стесняване и изкривяване на артериите се отбелязват единични или множествени кръвоизливи, подуване на зрителния нерв. От тези симптоми пациентът под наблюдение има стеснени и изкривени артерии, подуване на зърното на зрителния нерв.

На базата на диференциалната диагноза на 1-ви и 2-ри ред при наблюдавания пациент, получихме най-близки клинични и лабораторни данни с хроничен гломерулонефрит.

Обосновка за клиничната диагноза.
Пациентът има клинична диагноза: хроничен гломерулонефрит, смесена форма, остра фаза, хронична бъбречна недостатъчност 1В. Вторична анемия лека ст. смесен генезис.

Гломерулонефритът е изложен на базата на синдром на оток, който се изразява в подуване на лицето (повече сутрин), долни крайници, пастос на лумбалната област, предна коремна стена и горни крайници, хидроторакс; дизуричен синдром (намаляване на отделянето на урина (2-3 гр. / ден, на малки порции), ноктурия (до 2 р.), мътна урина); болка синдром, характеризиращ се с постоянна тъпа, дърпа, пулсираща двустранна болка в лумбалната област; в ОАМ: микрогематурия (6-7 на p / sp), масивна протеинурия (3,05 g / l), левкоцитурия (5-6 на p / sp), цилиндрурия (хиалурза 4-5); Тест на Реберг - Тареева: намаляване на гломерулната филтрация - 65

ml / min Zimnitsky урина тест: I - 450 мл, плътност - 1012, II - 550 мл, плътност - 1010. Nocturia, hypostenuria. Нечипоренко тест: същото съотношение на еритроцитите с левкоцити: левкоцити / еритроцити = 1/1; на ултразвук на бъбреците има лека деформация на CLS, признаци на оток на бъбречния паренхим; както и отчитане на данните от диференциалната диагноза от 1 и 2 поръчки.

Хроничната е изложена на базата на данни от анамнезата: той се счита за пациент от 7-годишна възраст, когато за първи път забелязва подуване на клепачите, лицата и ноктурията. Според пациента, протеин в количество по-малко от 1 g / l присъства в урината. През 1997г По време на третата бременност за 6 месеца. появяват се подуване на лицето и клепачите, след това върху долните крайници и по-късно върху цялото тяло; след това в продължение на 3 години периодично се появява оток на лицето, клепачите, горните и долните крайници.

По данни на пациента, протеинурия (3,3 g / l) и увеличение на ESR (46 mm / час) са наблюдавани при уринни тестове през този период.

Смесена форма: поставена на базата на комбинация от нефротични признаци (едематозен, болезнен, дизуричен синдром) и синдром на хипертония (BP - 140/90 mm Hg, история на кризи до 180/100 mm Hg.).

На ЕКГ - синусов ритъм, средно напрежение, левокамерна хипертрофия. В изследването на фундуса на окото - стесняване и изкривени артерии, подуване на зърното на зрителния нерв.

Фазата на влошаване се определя въз основа на данните от анамнезата: в началото на ноември 2002 г. оток на лицето, долни крайници, лумбална област, корем, горни крайници; повишено кръвно налягане до 140/90 mm. Hg. Чл., При кризи до 180/100 мм. Hg. Чл.

CRF 1B е изложен на базата на оплакванията на пациента от оток, намалено отделяне на урина, слабост, главоболие, загуба на апетит и гадене. Данни за заболяването за продължителността и тежестта на процеса. От лабораторни данни: креатининова кръв 0,139 mmol / l. Урея в кръвта: 9 mmol / l. Тест на Реберг - Тареева: намаляване на гломерулната филтрация - 65 ml / min.

Вторична анемия лека ст. смесеният генезис е изложен на базата на оплаквания от слабостта на пациента, главоболие, замаяност, влошено в запушена стая. История на дългосрочно хронично бъбречно заболяване. Обективно: бледност на кожата. Както и лабораторни данни: В ДУБ: хемоглобин 108 - g / l, еритроцити 4.0x1012 / l, цветен индикатор 0.82.

Най-често хроничният гломерулонефрит (CG) е резултат от остър остър гломерулонефрит. Наред с това се признава развитието на първичен хроничен гломерулонефрит без предварителен остър период.

Основните етиологични фактори на хроничния гломерулонефрит са същите, както при остър гломерулонефрит. Много често причината за заболяването не може да бъде открита. Ролята на генетичната чувствителност към развитието на хроничен гломерулонефрит също е широко дискутирана.

Основата за развитието на хроничен гломерулонефрит е имунният възпалителен процес, чието развитие включва отлагането на антитела и комплементни фрагменти, образуването на комплемент мембрана на комплемента, фактори на кръвосъсирването, левкотриените, цитокините, неутрофилите, тромбоцитите, макрофагите, Т-лимфоцитите. I. A. Rakityanskaya (2000) подчертава голямата роля на генетичната малоценност на Т-клетъчния имунитет в развитието на хроничен гломерулонефрит. В момента се изследва трофичната роля на лимфоцитите, която се извършва главно от ранни недиференцирани лимфоидни прекурсори с маркерен ензим - терминална дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT-клетки). Установено е, че тези клетки са способни да участват в процесите на възстановяване и физиологична регенерация на гломерулите. Предполага се, че TdT клетките забавят процесите на втвърдяване, подпомагат регенерацията на основната мембрана на гломерулните капиляри и запазват своя антигенен състав. При недостатъчно постъпване в бъбреците на тези клетки се нарушава физиологичният ремонт на основната мембрана на гломерулните капиляри.

Детайлни проучвания позволиха на И. А. Ракитянска (2000) да формулира хипотеза за произхода на хроничния гломерулонефрит, според която поради генетична предразположеност има недостатъчно снабдяване на ранните лимфоидни (трофични) елементи към бъбреците, което нарушава нормалното физиологично възстановяване на определени части от нефрона и допринася за образуването на възпалителни заболявания. бъбречна инфилтрация с участието на Т-лимфоцити, мононуклеари, освобождаване на голям брой цитокини (IL-1, фактор на туморна некроза, IL-4, IL-6, IL-10 и други), които усилват пролиферацията на гломерулните клетки, активират апоптозата, причиняват увреждане на всички структури на нефрона, предимно на базалната мембрана, с последващо образуване на имунни комплекси in situ.

Впоследствие се наблюдава освобождаване на антигени на базалната мембрана в кръвта и образуване на имунни комплекси в кръвообращението, последвано от отлагане на основната мембрана и активиране на комплементната система, неутрофили и макрофаги.

Впоследствие, на фона на отслабване на пролиферацията на гломерулните клетки, се наблюдават активиране на фибробластите и развитие на фиброза.

От голямо значение са неимунните механизми на прогресия, които включват:

• развитие на прогресивна бъбречна фиброза;

• тубулоинтерстициална склероза.
Развитието на прогресивна фиброза в бъбреците

Имуно-възпалителният процес в бъбреците е придружен от репаративни промени, резултатите от които са различни: възможно е пълно възстановяване на гломерулната структура (обикновено под влияние на лечението или по-рядко - спонтанно) или с неблагоприятен курс - развитие на прогресивна фиброза, която е в основата на хроничната бъбречна недостатъчност.

Прогресивна бъбречна фиброза се причинява от хиперфункция на гломерулните клетки и кръвни клетки, инфилтриращи гломерулите на бъбреците, което е съпроводено с прекомерно натрупване на съединителната матрица и в същото време с недостатъчно използване.

Ролята на хемодинамичните фактори

Хемодинамичните нарушения (системна и артериална хипертония) са най-важните фактори за прогресирането на хроничния гломерулонефрит.

Хроничният прогресиращ гломерулонефрит се характеризира със загуба на функционираща бъбречна маса, което води до компенсаторна хипертрофия и хиперфункция на останалите бъбречни гломерули. Подобряването на функцията на останалите гломерули винаги е съпроводено с нарушение на интрареналната хемодинамика - интрагломеруларна хипертония и хиперфилтрация, което подобрява перфузията на оцелелите нефрони.

Важна роля играе и активирането на системата ренин-ангиотензин-II, което води до спазъм на еферентни артериоли и увеличаване на гломерулното налягане.

Повишаването на налягането в гломерулите насърчава пролиферацията на мезангиалните клетки и хиперпродукцията на мезангиалната матрица.

Значението на интраглобуларната хипертония при прогресирането на бъбречно увреждане е следното. С увеличаване на интратубуларното налягане пропускливостта на базалната мембрана на гломерулните капиляри се увеличава драстично, което улеснява проникването на протеини, липиди и други плазмени компоненти в мезангиума. Тези вещества, които се отлагат в мезангиума, стимулират пролиферацията на мезангиоцити и хиперпродукция на мезангиалната матрица, което води до склероза на гломерулите.

Ролята на метаболитните фактори

Най-важните сред метаболитни нарушения в развитието на хроничния гломерулонефрит са липидните промени. Най-често те се наблюдават при хора с нефротичен синдром, но се развиват и с гломерулонефрит без нефротичен синдром.

Промените в липидния метаболизъм най-често са свързани с повишаване на холестерола в кръвта, триглицеридите, липопротеините с ниска плътност, неестерифицираните мастни киселини и повишаването на атерогенността.

Дислипидемията води до отлагане на липиди в бъбреците. Нарушенията на липидния метаболизъм са придружени от нефротоксичен ефект, а при отлагането на липиди в бъбречните структури се наблюдава едновременно увеличаване на мезангиалната матрица, което показва фиброзогенния ефект на нарушенията на липидния метаболизъм. От особено значение в това отношение е отлагането на липопротеини с ниска плътност в бъбреците. Те могат да бъдат улавяни от мезангиоцити, да се окисляват в тях и окислените форми на липопротеините с ниска плътност имат силно увреждащо действие върху бъбреците.

Ролята на коагулационните механизми

Най-важният механизъм за прогресиране на хроничния гломерулонефрит е локалната интраваскуларна коагулация на кръвта с образуването на микротромб в капилярите на гломерулите и отлагането на фибрин в тях. Увреждане на ендотелиума от имунни комплекси, цитокини, възпалителни медиатори, различни ендотоксини, активирани от комплемента, играе водеща роля в развитието на интраваскуларна хемокоагулация в бъбреците. Това води до загуба на тромборезистентност от страна на ендотелиума, увеличаване на производството на ендотелиум на прокоагулантни фактори (фактор на фон Вилебранд, тъканен тромбопластин, инхибитори на плазминоген активатор) и намаляване на синтеза на антикоагулантни фактори (азотен оксид и простациклин - вазодилататори и антиагреганти).
Ролята на тубулоинтерстициалната склероза

Смята се, че епителните клетки на бъбречните тубули играят централна роля в развитието на тубуло-интерстициални увреждания и склероза. Те се активират и произвеждат вещества, които допринасят за увреждане на бъбречния интерстициум и развитието на фиброза: макрофагов хемотактичен протеин-1, ангиотензин-II, ендотелиум, основен растежен фактор на фибробласти, трансформиращ растежен фактор p. Активирането на бъбречните тубуларни епителни клетки се дължи на продуцирането на цитокини от клетки, участващи във възпалението, както и с реабсорбцията на протеини в бъбречните тубули. Устойчивата протеинурия има токсичен, увреждащ ефект върху интерстициума на бъбреците.

Тези механизми на прогресия допринасят за развитието на дълъг възпалителен процес, текущата вълнообразна (с периоди на обостряния и ремисии), което в крайна сметка води до склероза, хиалиноза, запушване на гломерулите, развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Лечението, предложено в литературата.

Програма за лечение на хроничен гломерулонефрит.

2. Етиологично лечение.

3. Медицинско хранене.

4. Патогенетично лечение (глюкокортикоиди, цитостатици, НСПВС, антикоагуланти и антиагреганти).

5. Симптоматично лечение.

7. Спа лечение.

В случай на хроничен гломерулонефрит, хипотермия, прекомерно физическо натоварване и психоемоционален стрес трябва да се избягват. Пациентът е забранен да работи през нощта, в топли и студени магазини, не се препоръчват бизнес пътувания. Препоръчително е почивка за 1-1,5 часа, когато се появят простудни заболявания, необходимо е освобождаване от работа, почивка на легло у дома, с обостряне на хроничен тонзилит или други назофарингеални инфекции - трябва да се направи лечение с пеницилин, еритромицин, урина.,

Пациентите с обостряне на хроничния гломерулонефрит трябва да бъдат хоспитализирани в нефрологичния или терапевтичен отдел с почивка на леглото, за да се подобри общото състояние, да изчезнат извънредните симптоми, да се подобри анализа на урината.

С развитието на хронична бъбречна недостатъчност се препоръчва най-нежен режим.

Етиологичното лечение е възможно само при малък брой пациенти.

Етиологичното лечение се състои в употребата на антибиотици (предимно пеницилин и неговите полусинтетични лекарства) и пълна рехабилитация на всички огнища на инфекцията.

В повечето случаи на хроничен гломерулонефрит, етиологичното лечение не играе съществена роля или е невъзможно.