Московска държава Медико-дентал

Head. Председател Зайцева О.В.

Учител Локшина Е. Е.

Основната болест е хроничен пиелонефрит, остър стадий

Съпътстващи заболявания - не

Куратор - студент 5 курс

22 групи от медицински факултет

Фамилия, име Свечаревская София

Дата на раждане: 12.12.2002

Резиденция Москва

Дата на влизане е 3 юни 2009 г.

При приемане пациентът се оплаква от обща слабост, повишена температура до 37,8 ° С, загуба на апетит, често уриниране, болка в лумбалната област.

По време на надзора няма оплаквания

Първо се разболя през 2005 г., когато има оплаквания от повишаване на температурата до 40 ° C, болка в лумбалната област. Пациентът е хоспитализиран в болница Балашиха, където му е поставена диагноза хроничен пиелонефрит. Взеха антибиотици, нитрофурани. Ежегодно се лекува в болницата. 3 юни 2009 г. влезе по график

Момичето е родено от първата бременност. По време на бременността е отбелязана ранна токсикоза, липса на вода, за която майката е лекувана в болницата. Доставка по естествен път. Раждането на детето навреме, след 40 седмици. Тежестта на едно момиче при раждане е 3060 g, височина 52 cm, а резултатът от Apgar е 8 точки. Падането на пъпната връв и излекуването на пъпната рана с времето. Момичето е кърмено до 10 месеца, първото хранене след 5 месеца. Започнах да седя на 6 месеца, на 9-ия месец, самостоятелно ходене 1 година. Първите зъби се появяват след 5 месеца, през годината - 8 зъба. Мислено и физически нараства и се развива нормално, без да изостава от връстници

Отложени болести - ТОРС, възпалено гърло, възпаление на средното ухо, варицела, от 2005 г., хроничен пиелонефрит

ваксинации - Проведени са профилактични ваксинации по календара, няма общи и местни патологични реакции и усложнения за ваксинации

Фамилна история - майката е на 30 години, здрава, бащата е на 32 години, здрава

Алергична история - не отбелязва алергични реакции към лекарства и хранителни продукти

Материални и жизнени условия - задоволително

наследственост - не са обременени

Обиколка на главата - 53 cm

Обиколка на гърдите - 60 cm

Общото състояние на детето е задоволително, телесната температура е 36.8 С, умът е чист

Кожата - бледа, умерено влажна, чиста, еластична, тургорът е спасен

Придатъците на кожата - косата е лъскава, не е крехка, загубата на коса не се наблюдава. Ноктите са гладки, правилна форма, розови, не чупливи.

Видими лигавици - лигавицата на устата, фаринкса бледо розово, умерено влажна, без патологични промени. Конюнктивата бледо розова, умерено влажна, чиста. Склера бяла. Паланените сливици не се увеличават.

Подкожна мастна тъкан - умерено развита, равномерно разпределена. Дебелината на подкожната мастна тъкан се сгъва в корема 2 см, в областта на лопатката 1 см. Тургорът се запазва. Оток и печати не

Лимфни възли - единични субманибуларни лимфни възли с еластична консистенция, осезаеми, меки, безболезнени, подвижни, не свързани с околните тъкани

Позата е правилна, няма видими деформации на скелета

Главна инспекция - череп с правилна форма, симетричен. Обиколката на главата е 53 см. Наклонът на очите и назолабиалните гънки са разположени симетрично. Структурата на горната и долната челюст без черти. Формулата на зъбите е подходяща за възрастта и посоката на стоматологичен растеж е правилна.

Преглед на гърдите - цилиндричен гръден кош, симетричен, прав епигастричен ъгъл. Обиколка на гърдите 60 cm

Гръбначен преглед - Гръбначният стълб се намира в средната линия. Физиологичните криви са умерено изразени. Раменете са на една линия, долните ъгли на лопатките са симетрични

стави - Всички стави са прави, симетрични. Активните движения са напълно запазени, безболезнени. Палпация на ставите безболезнена

Мускулна система - степента на развитие на мускулите е задоволителна, тонусът се запазва, силата на симетричните мускули е същата. Когато palpatsiimttsy безболезнено

Дихателна система

Лигавицата на орофаринкса е розова. Сливиците са отпуснати, хипертрофирани. Носните проходи свободни, без изхвърляне. Дишане през носа свободно, ритмично, средно дълбоко. Гласът не се променя. Вид на дихателния гръден кош, BH 20 на минута

Проверка - цилиндричният гръден кош, дясната и лявата половина на гръдния кош са симетрични. Ключиците се намират на едно и също ниво. Лопатките са стегнати към гърдите.

Палпация - палпация в гърдите безболезнена, еластична, гласовият тремор не се променя

Сравнителна перкусия - при симетричните части на гърдите се забелязва ясен белодробен звук.

Топографска перкусия - границите на белите дробове в нормалните граници

Аускултация - чува се везикулозно дишане, равномерно провеждано във всички отдели. Бронхофонията не се променя

Кръвоносна система

Проверка - бледа кожа, гърдите в областта на сърцето непроменени

Палпация - апикалният импулс е осезаем във V междуребреното пространство на 0.5 cm навътре от средночелуклената линия. Пулсът на радиалните артерии е един и същ от двете ръце, 90 удара / мин, ритмичен, задоволителен пълнеж и напрежение, равномерно, BP 90/60 мм Hg

Перкусия - границите на сърцето в нормалните граници

Аускултация - ясни сърдечни звуци, без шум, сърдечен ритъм 90 на минута, редовен ритъм

Храносмилателна система

Апетитът е намален, поглъщането не е трудно, безболезнено. Стол дневно, веднъж дневно, без патологични примеси

Устна кухина - устна лигавица розова, умерено влажна. Език розов, влажен, без нападения. Папиларният слой е умерено изразен

Стомахът е правилната форма, симетрична, участва в акта на дишане

Повърхностна палпация на корема - коремът е мек, безболезнен

Дълбока палпация на корема - в областта на лявата илеума, сигмоидната колона е цилиндрична, безболезнена. В дясната илеална област сляпото черво е цилиндрично, осезаемо, безболезнено

Перкусия - над корема се забелязва тимпаничен звук

Черен дроб и жлъчен мехур

Палпация - ръбът на черния дроб е осезаем на 2 см под ръба на ребрата, гладка, мека, безболезнена. Жлъчният мехур не е осезаем

На дясната средно-ключична линия - 9 cm

На предната средна линия - 8 cm

От лявата крайбрежна дъга - 7 cm

Уринирането се ускорява, 8-10 пъти на ден, безплатно, безболезнено

Палпация - бъбреците и пикочния мехур не са осезаеми

Перкусия - позитивен симптом отляво

Съзнанието е ясно, спокойно настроение, контакт, ориентирано в пространството и времето. Менингиалните симптоми липсват. Зрението и слуха са нормални

Когато се гледа от щитовидната жлеза не се вижда, с палпация не се увеличава. Височината на момичето е 125 см, съответства на възрастта

Клинична диагноза - хроничен пиелонефрит, остър стадий

История на случая

Клинична диагноза: Хроничен пиелонефрит, двустранна, активна фаза

Съпътстващи заболявания: няма.

УДАР НА ДАННИТЕ НА ПАЦИЕНТА.

Обща информация за пациента.

Дата на допускане в клиниката:

Обучение в гимназия №1 клас 9А

Информация за родителите:

Кръвна група II, Rh фактор е положителен.

Основно: Хроничен пиелонефрит, двустранен, активен етап

Оплаквания при допускане до температура до 38,5 С, втрисане, болка в лумбалната област от двете страни, летаргия, бавно уриниране, единично повръщане

2.04.09 в 11.40 Жалби по време на куриране за незначителна болка от дърпален характер в лумбалната област.

II. История на настоящото заболяване

За първи път през 2005 г. страда от остър пиелонефрит. В тази връзка проучването и лечението в ЦРБ по местоживеене. На фона на лечението е налице положителна тенденция, изпълнена с препоръки.

През следващите години нямаше оплаквания от страна на бъбреците, тя не отиде при лекаря.

Преди 3 месеца, от декември 2008 г., пациентът започва да забелязва появата на периодична болка в кръста, повишаване на температурата до субфебрилни числа, нарушение на здравето под формата на обща слабост, сънливост, раздразнителност, главоболие и прекомерно изпотяване. Независимо приемали аналгетици и антипиретични лекарства, без много ефект.

Според пациента преди 2 седмици, тя е страдала от ARVI. Започна да забелязва повишаване на температурата до 38, увеличаване на болката в лумбалната област от двете страни, намаляване на уринирането, втрисане, отиде в болницата, където живееше, беше насочена за хоспитализация в ОДКБ.

Не са провеждани проучвания на болницата на мястото на пребиваване.

III Анамнеза на живота.

1) Акушерска история (според майката)

Роден от бременност II, II раждане на фона на заплахата от аборт I и II на бременността, за която майката е лекувана с положителен ефект. Храненето на майките по време на бременност е задоволително, професионалните рискове липсват. Роден е в периода 39-40 седмици, с маса 3400 грама. Веднага изкрещя. Към гръдния кош, прикрепен през първия ден. На 4-тия ден тя беше прехвърлена в OPI GDB No. 1 с диагноза конюгираща жълтеница.

Нарастващите рани на неонаталния период са отказани.

2) Физическо и невропсихично развитие.

Увеличението на масата и дължината на тялото се наблюдава според пола и възрастта. Участвах в детска градина от 3-годишна възраст, от училище - от 7-годишна възраст. Успехът в училище е добър.

3) Прехвърлени болести.

ARVI често, варицела

4) Наследствена и семейна история

При майка Хр. гастро.

5) Материални и условия на живот: задоволителни

IV Епидемиологична история.

Контактът с инфекциозни пациенти, включително грип, е отказан през последните 3 седмици.

Алергична история

Лекарствената алергична реакция отрича

Храна - цитрусови, сладки.

VI. Наркотична история

Родителите отричат ​​лошите навици и употребата на наркотични вещества.

VII. История на ваксинацията

Според календара. Без усложнения

VIII. История на трансфузията

Отхвърля се кръвопреливането и нейните компоненти.

IX Данни за обективно изследване.

Дата Ден на хоспитализация 7ти (03/04/09) Назначения

Пулс 72 / min Амоксицилин 2 tab.2r / d (150 mg / kg / ден)

Остър пиелонефрит - медицинска история

Алтайски държавен медицински университет

Катедра по детски болести

Ръководител: проф. Клименов Л.Н.

Учител: Ass. Микеева Н.М.

Куратор: жител. номер на група 510

Диагноза: Остър пиелонефрит

Дата на раждане: ______________.

Адрес и място на работа на родителите:

Домашен адрес: ______________.

Дата на допускане в болницата: 27.03.08.

Дата на надзора: 03/31/08.

Клинична диагноза: Остър пиелонефрит. Вторично обструктивно. Периодът на височина с нарушена бъбречна функция.

При допускане: повишаване на температурата до 40,5 грама., Пронизваща болка в дясната страна след физическо натоварване и преди лягане, болезнено и често уриниране. Кашлица.

По време на куриране: няма оплаквания.

Преди 10 дни се разболях от АРВИ, появи се възпалено гърло, което продължи около 2 седмици. Нищо не беше лекувано. След това имаше болка в дясната страна, започна да уринира често и болезнено. Обжалва се в детската клиника. В анализа на урината - левкоцитурия, протеин. Диагноза: Остър пиелонефрит. Активна фаза Остър цистит. В клиниката е назначен негър, но-шпа, "Нис". Състоянието се влоши. Температури за 3 дни. Получени от SMP.

Дете от втората бременност продължава с прееклампсия от първото полугодие, hfpn, застрашено от прекратяване. Раждане 2, спешно, независимо. Роден пълен срок, маса - 3500 гр., Височина - 51 см. Извика незабавно и силно. Гърдите се прилагат за 1 ден. Кърмене до 4 месеца. от живота. Освободен от болницата за 3 дни, у дома. При физическото и невропсихичното развитие от връстници не изостава. Всички ваксинации са в календара.

Отложени болести: ARVI.

Детски инфекции: варицела.

Не е проведено кръвопреливане, не са отбелязани алергични реакции. Туберкулоза, полово предавани болести в семейството.

Условията на живот на семейството са задоволителни. Те живеят в двустаен апартамент, 4 души (2 деца). Той е отгледан от родителите си, наблюдава дневния режим и редовно се излъчва. Не домашни любимци, питейна вода не се вари. Речните риби не се консумират. Контактът с инфекциозни пациенти през последните 2 седмици отрича. Няма течен стол.

Не беше възможно да се проучи по-подробно историята на живота поради липсата на медицинска карта.

СТАТУС PRAESENS COMMUNIS

Общото състояние на пациента е задоволително. Позицията на пациента в леглото е активна. Съзнанието е ясно. Изразът е спокоен, поведението е нормално, емоциите са сдържани. Чувство за лошо заради симптом на интоксикация. Позата е правилна, формата на тялото е правилна, развитието е пропорционално.

Тегло на тялото: 39 кг

Физическото развитие е средно, хармонично, съответства на пол и възраст.

Кожа и лигавици:

Бледа кожа, студена на допир, еластичност е в нормални граници. Обрив, фокални промени на кожата не са открити. Отокът не е открит. Коса и нокти без видими патологични промени. Лигавицата на устата е розова, влажна, патологични промени не са открити.

ПЖК умерено развита, развитието е еднакво. Еластичен тургор от мека тъкан. Не са открити оток и меки тъкани.

Лимфните възли са единични, има леко увеличаване на субмандибуларните лимфни възли. Консистенцията е леко еластична, подвижна, с прилежащи лимфни възли и околните тъкани, които не са споени, безболезнени.

Мускулно-лигаментният апарат се развива задоволително, тонусът и силата на мускулите са нормални. Обемът на активните и пасивните движения се запазва във всички стави. Не са открити патологични промени в ставите (нарушение на конфигурацията, подуване, хиперемия, треска, болка).

Позата е правилна, пропорционална. Черепът е с правилна кръгла форма, няма патологични промени, гръдният кош е с цилиндрична форма, епигастричният ъгъл е остър, ребрата са насочени косо, отгоре надолу. При изследването на гръбначния стълб не са отбелязани патологични деформации, физиологичните криви са добре изразени. Костите на крайниците са развити пропорционално без патологични изкривявания и деформации.

BH-18 в минута, без задух. Носовото дишане не е трудно. Гласът не се променя. Гръдният кош е симетричен по форма, лопатките са разположени на едно и също ниво и на същото разстояние от гръбначния стълб. Палпация на гърдите безболезнена. Гласният тремор на симетричните части на гърдите е умерено изразен и с еднаква сила. При сравнителни перкусии се забелязва ясен белодробен звук във всички отдели. С топографска перкусия: височината на стояне на върховете на белите дробове, ширината на полетата в Krenig и границите на белите дробове съответстват на възрастовите норми. Аускултация: чува се везикулозно дишане във всички точки, хриптене не се чува. Шумът на плевралното триене не е такъв.

При изследване и палпиране на сърдечната област не са открити патологични промени (сърдечна гърбица, пулсации на съдовите съдове). Апикалният импулс се локализира наляво в 5-тото междуребрено пространство на средно-ключичната линия, с умерена сила, а не дифузно. Котешкото мъркане не се разкрива. Пулсът е един и същ на двете ръце, честотата е 80 удара в минута, ритмична, задоволително пълнене и напрежение. Границите на сърцето не се променят.. Аускултативно- звуците на сърцето са ритмични, звучни, силни, ясни. Не е открит патологичен шум. Границите на относителната тъпота на сърцето не се променят. Конфигурацията на сърцето е нормална. Съдовият сноп не се простира отвъд ръбовете на гръдната кост.

HR 80 уд / мин, кръвно налягане 110/60 mm RT. Чл.

Няма неприятна миризма от устата. При изследване на устната кухина: езикът е влажен, розов, с умерено бяла патина, сливиците не са увеличени, небцето е непроменено. Лигавицата на устата е влажно розова. Дъвки без възпаление, не кърви. Актът на поглъщане не е нарушен.

Коремът не е разширен, симетричен, участва в действието на дишането. Видима перисталтика на червата и стомаха не се наблюдава. Свободна течност в коремната кухина не е открита. Ежедневно украсен стол.

Осезаем корем е мек. Несъответствие на мускулите на коремната част на корема, без херниален пръстен. При повърхностна палпация не се откриват области на болка. Симптом на Щеткина-Блумберг отрицателен. При дълбока палпация на Образцова-Стражеско сигмоидната колона се палпира в лявата илиачна област, а не болезнена. Двоеточие е безболезнено. Стомахът не е осезаем. Слезката не е осезаема. При дълбока палпация на черния дроб долният край на черния дроб не излиза от ръба на крайбрежната дъга, с гъсто еластична консистенция, безболезнена.

Perkutorno размер на черния дроб според Kurlov в нормалните граници.

Не е открито изследване на оток и подуване на лумбалната област. При дълбока палпация бъбреците не се палпират. Симптом подслушване отрицателен. Палпиране на пикочния мехур безболезнено. Уриниране болезнено, бързо, около 10 пъти на ден.

Предварителна диагноза и нейната обосновка:

Остър пиелонефрит, периодът на височина.

Пиелонефрит - тъй като пациентът има следните диагностични критерии:

От историята на живота може да се разграничи рисков фактор за болестта: патологична бременност (бременността е продължила с прееклампсия на първата половина, HFPN, застрашен аборт), модел на хранене през първата година от живота (на естествено хранене до 4 месеца от живота, т.е. ранно изкуствено хранене) ;

от историята на заболяването виждаме, че болестта е възникнала на фона на ARVI;

от оплаквания, от историята на заболяването и въз основа на обективно изследване, подчертаваме наличието на симптоми на интоксикация: повишена температура до 40,5 грама, лошо здраве, бледност на кожата; болезнено и често уриниране; пронизваща болка в дясната страна след тренировка и преди лягане; уринарен синдром под формата на левкоцитурия, протеинурия;

Остър пиелонефрит - тъй като продължителността на заболяването е 10 дни.

Периодът на височина - тъй като всички клинични симптоми са изразени и се наблюдават в момента.

ПЛАН НА ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ

KLA, OAM, биохим. ен. кръв;

Функционални бъбречни тестове:

Проба Zimnitsky- оценка на функцията за концентрация на бъбреците.

Тест на Реберг - оценка на филтрацията и тубуларната бъбречна функция.

РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИТЕ И ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ

История на случая
Остра обществено-придобита неусложнена пиелонефрит на детството

MMA тях. IM Сеченов

Катедра по детски болести

Възраст: 4 години 5 месеца

Дата и час на получаване: 11 ноември 2011 г.

Кой е изпратил пациента: пристигнал по план

Посещава: детска градина

Клинична диагноза: остър пиелонефрит

Жалби при допускане:

При приемане тя се оплаква от силно главоболие, овлажняване на леглото, коремна болка, слабост, втрисане, сълзене.

Жалби по време на надзора:

По време на надзора няма оплаквания

1. Антенатален период.

През първия триместър на бременността понякога се наблюдава кървене, вторият и третият триместър без особености. Доставката се извършва чрез цезарово сечение, постоперативният период без усложнения.

2. Характеристики на новороденото.

Новородено доношена, 8 точки по скалата на Апгар. Телесно тегло 3200, обиколка на главата 34 см., Обем на гърдата 33 см., Дължина на тялото при раждане 49 см. Жълтеницата на новородените се появи на 4-ия ден, неизразена, запазена 10 дни.

Наблюдава се изкуствено хранене, режим на хранене. Заместители на майчиното мляко - Nutrilon смеси.

Допълнение: от три месеца, зеленчуково пюре, систематично.

Прехвърляне на обща маса за 3 години, в момента не е ограничено до нищо, апетитът е запазен.

Столът обикновено е нормален, понастоящем нестабилен.

4. Показатели за физическо и психомоторно развитие на детето.

Телесното тегло в неонаталния период от 3300, с 5 месеца, удвояване на телесното тегло? Телесно тегло до 1 година 9500. Появата на първите зъби на 7 месеца, на 1 година 4 зъба. Притежава главата си от 3 месеца., От 6 месеца. седи, 1 година 2 месеца разходки. Той се усмихва и ходи от 2-месечна възраст, като в същото време с очите си фиксира ярки предмети. Достатъчно играчки от 6 месеца, казват отделни думи от 1 година, фрази от 2 години.

Семейното поведение е приятелско, годно за живот. Екипът е общителен, не заема лидерска позиция.

5. Отложени болести.

На 10-ия ден след раждането се диагностицира остеомиелит на лявата бедрена кост, във връзка с което се лекува в градската болница. На 8 месеца му е поставена диагноза сублуксация на левия долен крайник. Последните 2 години често страдат от остри респираторни вирусни инфекции (до 7 пъти годишно) От 3-годишна възраст, алергичните реакции се проявяват предимно след сън, проявяващи се под формата на уртикария, алергенът не е идентифициран. Реакция на amoxiclavпод формата на обрив в региона. гениталиите. След 4 години, според резултатите от ултразвука, е установена пиелоза (хидронефроза).

6. Профилактични ваксини

първите 24 часа от живота)

Хепатит В - първа ваксинация

Хепатит В (втора ваксинация), дифтерия, магарешка кашлица, тетанус, полиомиелит, хемофилна инфекция тип b - първата ваксинация

EvuksV, DTP, Pentaxim, Hiberiks

Дифтерия, магарешка кашлица, тетанус, полиомиелит, хемофилна инфекция от тип b - втора ваксинация

DTP, Pentaxim, Hyberix

Хепатит В (трета ваксинация), дифтерия, магарешка кашлица, тетанус, полиомиелит, хемофилна инфекция от тип b - третата ваксинация

Evuks V, DTP, Pentaxim, Hiberix

Морбили, рубеола, паротит - ваксинация

Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс

Дифтерия, магарешка кашлица, тетанус, полиомиелит, хемофилна инфекция тип b - първа реваксинация

DTP, OPV, Pentaxim, Hyberix

Полиомиелит - втората реваксинация

Пневмококова инфекция, варицела - ваксинация

Вирусен хепатит А - ваксинация

Вирусен хепатит А - реваксинация

Реакцията на Манту е отрицателна.

7. Фамилна история.

Майка е на 52 години, сравнително здрава. Роднините на майките са относително здрави. По линия на бащата - не е известно.

Майката има 1 бременност с ин витро, 1 раждане.

8. Условия на живот и грижи.

Материалните и условия на живот на семейството са задоволителни. Майка живее с дъщеря си в отделен апартамент в добри условия.

Посещава детска градина. Ходене: в детската градина за 20-30 минути, в двора с майката за 40-50 минути

9. Началото и хода на това заболяване.

Тя се разболяла на 31 октомври 2011 г., когато за първи път температурата се повишила до фебрилни числа, тя имала умора и разкъсване. Една седмица преди началото на заболяването се консултира невролог за енуреза и се извършва електрическа стимулация на пикочния мехур. До 4.11 тя получава домашно лечение (хомеопатично лекарство “агри”), 4.11. след влошаване на състоянието и повишаване на температурата до 39,5 часа се назначава линейка, пациентът е хоспитализиран в градската инфекциозна болница, до 10.11 е проведена терапия с флемоксин, на фона на което състоянието не се подобрява. Има оплаквания от главоболие и коремна болка. При анализа на урината на същия ден се открива левкоцитурия до 30-40 p / sp., Протеин: 0.12, плътност 1016. В кръвния тест: левкоцитоза 13 хиляди (сегментирани 60, stab 3, лимфоцити 28), гранулоцити 4-8 -8, ESR 40 mm / час. Ултразвуково изследване на бъбреците - пиелектаза.

11.11.11 влезе в спешното отделение на Университетската детска клинична болница. При приемане, състоянието е тежко поради повишена температура до 39 ° C и тежки симптоми на интоксикация. Като цяло, кръвен тест: неутрофилна левкоцитоза, ESR 40mm / час, в OAM левкоцитурия 30-40 на p / z. Инфузионна терапия със смес от глюкозо-новокаин, nat. разтвор с добавка на Панангин, Рибоксин, Актовегин, Пентоксифелин, аминофилин 2.4%, хепарин, Вит. С във възрастовата доза. Проведена е и антибиотична терапия с cefaxim в / в 2 g / ден. в 4 приема. На фона на терапията, състоянието се е подобрило значително, симптомите на интоксикация, треската са намалели. Диурезата е положителна, уринирането е безболезнено.

11/14/11 е прехвърлен в педиатричното отделение с положителна динамика за преглед и лечение.

Данните за обективно изследване в деня на надзора.

Дата Ден на болестта?

Данни от обективни изследвания

Общото състояние на детето е задоволително.

Физическо развитие. Теглото е 18 кг., Височината е 108 см., Съответства на възрастовата норма (ИТМ 15,4, теглото е средно висок по височина), тялото е нормостенно.

Нервна система Съзнанието е ясно, детето е адекватно ориентирано в пространството и времето. Настроението е добро, детето е активно, общително, позицията е активна, стойката е пряка, умственото развитие е подходящо за възрастта. Промени в черепните нерви не се наблюдават. Запазват се кожата (коремна, кремастерна) и сухожилие (коляно, ахилесова). Менингиалните симптоми липсват. Изпотяването не е ясно изразено.

Кожа: кожа с умерена влажност, тургор не редуциран, естествен цвят, растежът на косата не е експресиран, еластичен. Косата е нормална, ноктите са умерено развити, ноктите без признаци на възпаление.

Външен очен преглед: движението на очните ябълки в пълен размер, склерата е чисто, не се наблюдава разкъсване. Клепачите не се променят, няма изпускане, учениците са кръгли, реагират на светлина. Розов цвят на конюнктивата, без инжекция.

Външно изследване на ушите: ушите на обичайната форма, външните слухови проходи са свободни.

Подкожна мастна тъкан: умерено развита, равномерно, с дебелина на сгъване 2-3 cm.

Лимфни възли: под-мандибуларните лимфни възли са увеличени от двете страни до 0,5 cm.

Мускули: умерено развита, нормален тонус, няма болка.

Костна система: формата на главата е закръглена, симетрична, обиколката на главата е 49 см. (Съответства на възрастовата норма). Формата на гръдния кош е конична, има закръглена депресия в долната третина на гръдната кост (фуния на гръдния кош). Не се наблюдава асиметрия, изкривяването на гръдния кош, депресията или изпъкването на над- и субкловните ямки не е разкрито.

Дихателна система: тип дишане смесен. NPV 20, ритмични, двете половини на гръдния кош са включени в действието на дишането, без задух.

Палпация: спазването на гръдния кош е нормално, няма болка, междуребрените пространства са нормални, треперенето на глас се извършва симетрично във всички отдели.

Ударни: сравнителни - не са открити промени в перкусионния звук, топографски - светлинни граници:

Спинозен процес на XI гръден прешлен

Подвижността на белите дробове 1 cm от двете страни.

Аускултация: детско дишане, без хрипове.

Кръвоносна система. Проверка на сърдечната област: няма издатини, видими пулсации се отбелязват в V m / r по средата на ключичната линия - апикален импулс.

Палпация: апикален импулс (IV и V m / r 1 cm навън от средно-ключичната линия, 2x2 cm, височина и сила са умерени).

Перкусия: границите на относителната тъпота на сърцето

горен: 2 m / r, прав - навътре от дясната парастерна линия, ляво- 1 cm навън от средночелуклената линия.

Аускултация: сърдечните звуци са ритмични, ясни, звучни, има слаб систоличен шум на второ и пето аускултантно издуване и не се извършва каротидна артерия.

В епигастриума се запазва пулсацията на съдовете на шийните, темпоралните, крайните артерии.

Пулс на радиалната артерия: честота 105 удара / мин., Ритмична, със среден размер, същото и на двете ръце. Кръвно налягане 85/55 mm Hg

Храносмилателната система и коремните органи.

Устни: нормален цвят, без черти. Лигавиците на устата са с нормален цвят, непроменени.

Език: розов, влажен, без белези.

Десен: розови, непроменени.

Фарникс: лигавица с нормален цвят, сливици.

Слюнчени жлези без белези.

Коремът: нормална форма, симетрична, раздуване, изпъкналост, депресия, видима пулсация не се наблюдава, стомахът е слабо въвлечен в действието на дишането. Перкусия и подслушване: ударният звук е тимпаничен, няма болка. Палпацията е повърхностна: няма болка и локално мускулно напрежение. Специална палпация: няма несъответствие между мускулите на ректуса на корема, пъпния пръстен без белези. Аускултация: перисталтиката на червата е спасена.

Черен дроб и жлъчен мехур: когато се гледа от областта на черния дроб без белези.

Перкусия: долният край на черния дроб се оттегля от средната клавична линия с 1 см. Палпация: ръбът на черния дроб се проектира на 1 см от средно-ключичната линия, консистенцията е плътна, ръбът на черния дроб е закръглен.

Далак: няма видимо увеличение, не е палпиращо, перкусия горна граница на IX ребро, по-ниска на XI ребро. Размери на перкусия от дясната страна: 6x3 cm.

Генитоуринарна система: разработена от женски тип, няма издатини над пубиса и в областта на бъбреците, симптомът на подслушване е отрицателен. Честотата на уриниране е нормална.

Вторичните сексуални характеристики отсъстват.

10. Заключение относно историята и данните от обективни изследвания:

Като се има предвид историята на заболяването (остро начало, тежест на симптомите), лабораторни изследвания в градската инфекциозна болница, приемна катедра на университетската клиника по детски заболявания (повишена ESR и левкоцитоза в OAK, увеличение на броя на левкоцитите в OAM, липса на хематурия и тежка протеинурия), можем да приемем пациент с остър пиелонефрит и се съмнява в наличието на остър гломерулонефрит.

11. Резултатите от изследването

Клиничен анализ на кръвта (14.11.2011 г.)

Средният обем на червените кръвни клетки (MCV)

Съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH)

Концентрацията на хемоглобина в червените кръвни клетки (MCHC)

Дъгообразно ядро ​​- 1%, Сегментно ядро ​​- 20%

В UAC се наблюдава намаляване на Hb и CPU, което показва хипохромна анемия, а повишаването на ESR показва наличието на възпалителен процес.

Цитологично изследване на вирусни замазки

Единица в препарата

Биохимичен анализ на кръвта (14.11.2011 г.)

Няма конкретни промени, резултатите от изследването съответстват на възрастовата норма.

Общ анализ на урината (14.11.11) - № 1

Специфично тегло: 1017

Плоски епителни клетки: умерено количество

Лейкоцити: 20-25 в р.

Еритроцити: единични в очите

Цилиндри: единични в p / sp.

Гъби: малко количество

Налице е увеличение на броя на левкоцитите в намазката, което показва наличието на възпаление в пикочната система. Като се има предвид липсата на ясно изразени протеинурия и данни от анамнеза, най-вероятно е наличието на пиелонефрит.

Общ анализ на урината (18.11.11) - № 2

Специфично тегло: 1024

Плоски епителни клетки: умерено количество

Лейкоцити: 6-7 в p / zr.

Еритроцити: 6-8 в очите

В сравнение с ОАМ No. 1, има подобрение: намаляване на броя на левкоцитите в намазката. Появата в намазката на еритроцитите привлича вниманието.

Анализ на урината според Зимницки (15.11.11)

Дневна диуреза: 870 ml.

Нощна диуреза: 510 мл.

Дневна диуреза: 1380 ml.

Протеин: 0.055 g / ден

Налице е забележимо намаление на дела на урината (хипостенурия), което може да бъде свързано с високо водно натоварване или намаляване на концентрационната функция на бъбреците.

Процесът срещу Реберг (15.11.11)

Резултатите от теста на Reberg могат да се интерпретират като норма, като се има предвид увеличеното натоварване с вода.

Ултразвук на корема

Заключение: значително увеличаване на образуването на газ в червата.

Кръвен тест за наличие на Rh фактор и Rh антитела

Кръвна група: AB (IV)

Резус: Резус

12. Клинична диагноза и нейната обосновка.

Остра обществено-придобита неусложнена пиелонефрит на детството.

Синдроми: пикочни, възпалителни, интоксикационни, астено-вегетативни.

1) оплаквания: повишена температура до 40 o C, слабост, втрисане, сълзене - характерни за възпалителни и интоксикационни синдроми при различни инфекциозни заболявания, докато пациентът няма болка, характерна за пиелонефрит в проекцията на бъбреците. Циститът се характеризира с оплаквания от болка в срамната област и чести болезнено уриниране, което липсва при този пациент.

2) историята на настоящото заболяване: острото заболяване с тежки възпалителни и интоксикационни синдроми е характерно за различни инфекциозни заболявания.

Данните от лабораторните изследвания в градската инфекциозна болница, приемният отдел на университетската клиника по детски болести (повишена ESR и левкоцитоза в KLA, увеличаване на броя на левкоцитите в OAM, без изразена хематурия и протеинурия) показва локализацията на възпалителния процес в урогениталната система. Резултатите от анализа на урината са по-характерни за пиелонефрит (разпространението на левкоцитурия над хематурия, липсата на протеинурия), отколкото при остър гломерулонефрит, няма скорошна история на стрептококова инфекция.

3) обективни данни: няма оток, нормално кръвно налягане и пулс - потвърдете острия пиелонефрит, отрицателен симптом на подслушване официално показва срещу остър пиелонефрит.

4) динамиката на патологичните симптоми по време на наблюдението: регресията на възпалителни и интоксикационни симптоми спрямо началото на заболяването е положителен прогностичен признак.

5) резултати от лабораторни и други допълнителни изследователски методи: Резултатите от изследванията, проведени в педиатричния отдел потвърждават регресията и положителната динамика на това заболяване (намаляване на броя на червените кръвни клетки и левкоцити в ОАМ № 2 спрямо ОАМ № 1, прозрачност на урината в ОАМ № 2 и мътност в ОАМ № 2). №1). Анализът на урината според Зимницки и теста на Реберг показват адекватна концентрационна функция на бъбреците на фона на увеличеното водно натоварване. Промените в АОК, които показват неизразена хипохромна анемия, най-вероятно са причинени от възпалителния процес и не се нуждаят от специална корекция. Стомашно-чревната дисфункция според данните от абдоминалния ултразвук е характерна за детския пиелонефрит и индиректно поддържа това заболяване.

13. Обосновка на лечението при този пациент.

Основната посока на лечение на пациента е антибиотична терапия. В спешното отделение бе проведен курс на лечение с антибиотик от цефалоспорин с широк спектър на действие с цефаксим IV от 2 g / ден. в 4 приема с положителна динамика. Като се има предвид алергията на пациента към амоксиклав, антибиотикът от цефалоспориновия тип е най-оптималното решение в този случай. Препоръчва се и целенасочена антибиотична терапия след уринна култура и определяне на чувствителността на причинителя към антибиотици. Принуден ритъм на уриниране.

Необходима е и обща терапия за укрепване (витамини от групи В и С, изобилие от напитки).

Тъй като възпалителният процес спада в бъбречната тъкан, след 3-5 дни от началото на антибиотичната терапия, антиоксиданти се предписват за период от 3-4 седмици (витамин Е, С, ветерон, препарати, съдържащи селен - триовит, селцинк)

Терапия срещу рецидив: провежда се в продължение на 3–12 месеца в продължение на 7-10 дни всеки месец: с антибиотици (използвани за таргетна терапия) или уроантисептици 1 път на нощ: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин, 100 mg на нощ или 3 p / седмица ( профилактично).

Диета по време на острата фаза на заболяването и възстановяване - таблица номер 7, в последващото време - без ограничения. Показана е физиотерапия (електрофореза с калиев йодид, фонофореза с хидрокортизон, микровълнова терапия). Почивката на леглото на детето след регресиране на възпалителни и интоксикационни симптоми е често срещана.

14. Прогнозата за основното заболяване и препоръките за родителите.

Прогнозата на основното заболяване е благоприятна, предвид навременната диагноза и адекватно лечение. Пълното възстановяване възниква, като правило, в 80% от случаите.

Продължителността на болничния престой за деца с остър пиелонефрит обикновено е около 4 седмици, като се има предвид продължаващата антибиотична терапия.

Деца, които са имали остър пиелонефрит в продължение на най-малко 3 години, са в диспансера с месечен контролен тест на урината. При спазване на антирецидивната и диспансерната регистрация, вероятността от рецидив и възможни усложнения е сведена до минимум (сепсис, апостематичен нефрит, бъбречен карбункул, възпаление на периреналната тъкан).

Ваксинацията на деца с пиелонефрит се извършва след постигане на ремисия, със задължителен предварителен лабораторен мониторинг на изследванията на кръвта и урината, за да се изясни активността на процеса и функционалното състояние на бъбреците. Ваксинацията се извършва по индивидуален график.