При приемане на лекарства могат да се появят патологични състояния, характеризиращи се с функционално и органично увреждане на бъбреците.

През последните години честотата на увреждане на бъбреците (лекарствена нефропатия) се е повишила (около 10-20% от общата бъбречна патология) поради високия прием на лекарства от пациентите. Бъбреците могат да бъдат засегнати в резултат на остро и хронично отравяне с лекарства - с предозиране, при продължителна употреба или с непоносимост към лекарства (с идиосинкразия или с генетични и фетални характеристики на организма). В повечето случаи лекарствената нефропатия се свързва с нарушен имунен отговор към редица лекарства (антибиотици, анестетици, сулфати, соли на тежки метали и др.) Или ваксини и серуми.
Тези лезии на бъбреците се характеризират главно с лезии на бъбречните гломерули с отлагането на комплекси антиген-антитяло в техните структури и появата на гломеруларни функционални нарушения. При алергични нефропатии се развива тежък васкулит с участието на интерстициална тъкан. Ензимопатичният ефект на някои лекарства или техните метаболити може да се прояви в преференциално увреждане на тубуларно-интерстициалните структури на бъбреците. Характерно е полиморфизмът на индуцираната с лекарства нефропатия, като едно лекарство причинява бъбречни увреждания от различен тип, а ефектите на различни лекарства могат да предизвикат подобна нефропатия.

Клиника на лечебни лезии на бъбреците

Клиничните прояви се състоят от общи прояви на лекарствена болест (треска, кожен обрив, интоксикация) и признаци на нефропатия - гломерулонефрит, интерстициален нефрит, нефротичен синдром, тубулопатия, уринарен синдром и др.
D. Остра и хронична бъбречна недостатъчност може да се появи много често.

Характерно за развитието на лекарствения гломерулонефрит е липсата на значима хематурия и артериална хипертония.

Диагностика на лечебни лезии на бъбреците

Диагностицирането на лекарствената нефропатия е трудно поради многобройните екстраренални прояви на лекарствената болест, липсата на признаци на бъбречно заболяване, полиморфизма на лекарствената нефропатия; От голямо значение са анамнестичните факти за приемане на лекарства, когато се появят симптомите на нефропатия, които изчезват или намаляват след преустановяване на употребата на лекарства. Значително по-лесна диагностика чрез лабораторни методи е откриването на повишена чувствителност на организма към приеманото лекарство.

Диференцирайте медицинската нефропатия от пиелонефрит, гломерулонефрит, интерстициален нефрит и други патологии на бъбреците.
От решаващо значение са данните от анамнезата за предишната употреба на лекарства, лабораторното изследване на чувствителността на организма към лекарството. Значителна роля в диференциацията може да има при неясни случаи, пункция на биопсия на бъбреците.

Лечение на лечебни лезии на бъбреците

Лечението се състои главно в премахването на лекарства, срещу които се развива нефропатия. Диетичното и лекарствено лечение зависи от естеството на нефропатията. Когато имунната генеза на нефропатия показва хормони (преднизон, триамцинолон и др.).

Превенцията се състои в пълна колекция от алергична история, легитимно предписване на лекарства, особено с повишена чувствителност към тях, предотвратяване на употребата на нефротоксични лекарства и отсъствие на бъбречно заболяване; в случай на неизбежност на лекарствената терапия се извършва редовен мониторинг на анализа на урината.

УВРЕЖДАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ Бъбреци

Напоследък лекарите все повече се срещат с усложнения от лекарствената терапия, особено с лечебни лезии на бъбреците. Клиничното значение на този проблем е свързано както с честотата на лечебните лезии на бъбреците в практиката на лекари от всяка специалност, така и с тежестта на клиничните прояви. През последните 10 години честотата на острата бъбречна недостатъчност (ARF) на лекарствения произход се е повишила значително: 6–8% от всички случаи на ARF се дължат на употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (NSAIDs).

Механизмите на увреждащото действие на лекарствата върху бъбреците се свеждат до следните основни възможности:

● пряк нефротоксичен ефект на лекарството (блокада на вътреклетъчните метаболитни и транспортни процеси);

● развитие на клетъчни и хуморални имунни реакции, включително алергични;

● интервенция в бъбречната хемодинамика и хормоналната регулаторна система на бъбреците.

От практическа гледна точка, лечебните лезии на бъбреците могат да се разделят на остри и хронични.

Медните лечебни лезии на бъбреците включват:

- остър интерстициален нефрит (OIN) - нелигурен разрядник;

- остра тубуларна некроза - олигурен разрядник;

- остър лекарствен гломерулонефрит;

- двустранна кортикална некроза - неразрешен арест;

- интраренална (тубулна) блокада (уратни кристали, сулфонамиди);

Хроничните бъбречни лезии включват:

-хроничен интерстициален нефрит;

- синдром на бъбречен диабет;

Същото лекарство може да предизвика голямо разнообразие от увреждания на бъбреците.

Най-често увреждането на бъбречните лекарства се причинява от дълго употребявани и широко употребявани лекарства: антибиотици, НСПВС, ненаркотични аналгетици (ХНА), рентгенови контрастни средства (ПРВ) Препаратите, които наскоро бяха въведени в клиничната практика, също могат да причинят увреждане на бъбреците. Преходна бъбречна дисфункция е възможна на фона на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори), омепразол, ранитидин, ацикловир, ципрофлоксацин, нови сулфонамиди, сулфадиазин и месалазин, използвани за лечение на микробни усложнения при пациенти със СПИН и улцерозен колит, ако носят този модел. в декстроза имуноглобулини, стрептокиназа. Такива често използвани лекарства като тиазиди, фуроземид, алопуринол могат също да причинят увреждане на бъбреците (по-често SPE), което е малко известно на практикуващите.

I. Антибиотиците заемат първо място сред лекарствата, които причиняват увреждане на бъбреците (около 40% от случаите на остра бъбречна недостатъчност, предизвикана от лекарството). Най-често се получава остра тубулна некроза аминогликозиди,употребата на която в 5-20% от случаите е усложнена от умерена и 1-2% от изразената остра бъбречна недостатъчност. Токсичността на аминогликозидите зависи от броя на свободните аминогрупи: 6 от тях са в неомицин, особено когато се прилага парентерално, а останалите лекарства са най-популярни в клиниката, гентамицин, тобрамицин, амикацин, канамицин - до 5. Нефротоксичността на аминогликозидите се причинява главно от клетъчна тубулотоксична лезия, увреждане на митохондриалните мембрани). Рискът от аминогликозидна токсичност се увеличава при пациенти с хронично бъбречно заболяване (особено с намалена функция), висока температура, хиповолемия, ацидоза, калиев дефицит, магнезий, както и при възрастни хора. Нефротоксичността на аминогликозидите се увеличава, когато се комбинира с бримкови диуретици, цефалоспорини, ванкомицин, амфотерицин В, калциеви антагонисти и рентгеноконтрастни средства. Напротив, калцийът, предотвратяващ свързването на аминогликозидите с четката на проксималните тубули, намалява непроходимостта на аминогликозидните антибиотици.

Увреждането на бъбреците от аминогликозидите е лишено от ясни клинични прояви. Налице е умерена олигурия, хиподенурия с загуба на натрий в урината. Уринарният синдром е протеинурия, микрогематурия и често се свързва със загуба на слуха. Бъбречната недостатъчност нараства сравнително бавно и като правило е обратима след отнемане на лекарството.

Антибиотиците са и най-честата причина за остър интерстициален нефрит. SPE се проявява клинично с неинтензивна лумбодиния, полиурия, умерено изразена тубурия или смесена протеинурия, абактериална левкоцитурия, по-рядко микрогематурия. Характеризира се с ранно нарушаване на концентрационната способност на бъбреците и увеличаване на азотемията без олигурия (неолигурически разрядник).

През последните години пеницилините, тетрациклините и сулфонамидите са най-честата причина за OIN. Продължителността на лечението по време на признаци на увреждане на бъбреците варира от няколко дни до няколко седмици.

II. НСПВС (индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолон, аспирин) и NNA (аналгин, фенацетин, пирацетам) са втората група лекарства, които причиняват остра нефропатия. В едно многоцентрово проучване във Франция, посветено на изследването на честотата на резултатите от лекарствената АРФ, от 398 пациенти с АРФ 147 (36,9%) са приемали НСПВС или аналгетици; една трета от пациентите с индуцирана от NSAID ARF изисква лечение с хемодиализа; 28% от бъбречната функция не се възстановява. Острата бъбречна дисфункция при използване на НСПВС и аналгетици е свързана както с ефекта върху бъбречната хемодинамика, така и с развитието на OIN.

NSAIDs и HHA индиректно инхибират синтеза на простагландини (PG) от арахидонова киселина. В бъбреците PGs са отговорни за перфузията: причиняват вазодилатация, поддържат бъбречния кръвен поток и скоростта на гломерулната филтрация, увеличават освобождаването на ренин, екскрецията на натрий и вода и участват в калиевата хомеостаза. При някои състояния с първоначално намалена бъбречна перфузия, ролята на PG е от решаващо значение за поддържане на бъбречната функция. Такива състояния включват чернодробно заболяване (особено цироза), алкохолизъм, бъбречно заболяване, трансплантиран бъбрек, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, системен лупус еритематозус, хипонатриемия и хиповолемия, включително с дълготрайно диуретично лечение, постоперативни интервенции, старост.

Когато синтезата на локално-бъбречната ПГ се подтиска от лекарства, съществува дисбаланс на водния и електролитния баланс и намаляването на бъбречната функция до остра бъбречна недостатъчност. Най-честият бъбречен ефект на НСПВС и ННК е нарушение на водния и електролитен баланс. Клинично, задържането на натрий и вода се проявява чрез развитие на оток, повишено кръвно налягане, намалена ефективност на диуретиците и антихипертензивните лекарства. Хиперкалиемията се развива по-рядко. Такива усложнения са по-чести при терапията с индометацин, а по-често се наблюдават хемодинамични нарушения под формата на умерено намаляване на бъбречния кръвен поток и гломерулна филтрация при приемане на индометацин. В някои случаи хемодинамичните нарушения са изразени и водят до остра тубулна некроза с остра бъбречна недостатъчност: по-често при приема на НСПВС, по-рядко аналгин и аспирин. ARF може да се развие в различни периоди на лечение от няколко часа до няколко месеца. Най-сигурният представител на тази група лекарства е парацетамол. Не са описани случаи на OPN след терапевтичните дози.

По-редката причина за остра бъбречна недостатъчност при предписване на НСПВС и аналгетици е остър интерстициален нефрит. След премахването на лекарствата обикновено идва възстановяване; случаите на хроничност са редки, въпреки че периодът на обратното развитие може да бъде много дълъг.

Повечето случаи на лекарствена нефропатия са описани за големи дози НСПВС и HNA. Въпреки това, терапевтичните дози от тези лекарства могат също да причинят остра бъбречна недостатъчност.

III. Радиоконтрастните агенти (РКС) - на причинената честота
Арестерите наближават НСПВС. Те са на трето място сред причините.
болни с остра бъбречна недостатъчност, като смъртността достига 29%. ARF при употреба на РКС се появява при 5% от пациентите, които провеждат това проучване. В случай на предшестваща бъбречна дисфункция, честотата на острата бъбречна недостатъчност нараства до 76%, а при пациенти с диабет - до 83-100%. Сред пациентите с диабет, в случай на интактна бъбречна функция, рискът от развитие на ARF също е по-висок, отколкото при здрави популации.

Известно е, че бъбречната дисфункция е по-вероятно да предизвика RCC с висока осмоларност. В същото време, с достатъчно хидратация на пациентите и при липса на рискови фактори, рентгеновото контрастно изследване, независимо от осмоларността на използваните вещества, става безопасно.

РКС с участието на системата ренинангьотезин предизвиква спазъм на водещите артериоли; чрез повишаване на вискозитета на кръвта, те нарушават микроциркулацията и имат директен токсичен ефект върху тубуларния епител. Назначаването на калциеви антагонисти в периода на рентгеноконтрастното изследване предотвратява бъбречната дисфункция.

IV. АСЕ инхибиторите са относително безопасна група лекарства. Основният механизъм на хипотензивното действие на АСЕ инхибиторите е свързан с корекция на интрагломеруларната хемодинамика, която се основава на разширяването на външните бъбречни артериоли - основното място на приложение на локално-бъбречния ангиотензин II. Същият механизъм причинява страничните ефекти на тази група лекарства: намаляване на гломерулната филтрация и повишаване нивото на креатинина. Намаляването на гломерулната филтрация или повишаването на нивото на креатинина с повече от 20% спрямо изходните стойности в края на първата седмица след началото на лечението при пациенти с исхемична нефропатия и месец по-късно при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (CRF) изисква премахване на ACE инхибиторите. При пациенти с хронично бъбречно заболяване, продължителната употреба на АСЕ инхибитори с постепенно увеличаване на креатинина и намаляване на гломерулната филтрация не са индикация за тяхното отнемане. В някои случаи лечението на АСЕ инхибитори може да доведе до рязко намаляване на гломерулната филтрация до ARF. Рискови фактори за развитието на остра бъбречна недостатъчност са двустранна стеноза на бъбречната артерия или артериална стеноза на един бъбрек, тежка сърдечна недостатъчност, продължителна диуретична терапия, нефроангиосклероза и поликистозно бъбречно заболяване. Честотата на пререната ARF, причинена от АСЕ инхибитор е около 2% от всички случаи на лекарствено ARF, при по-възрастните хора честотата е по-висока - от 6 до 23%.

V. При лечение на цитостатици с лимфо- и миелопролиферативни заболявания, туморите могат да развият остра уретрална нефропатия (синдром на дезинтеграция, "лизис" на тумора). В резултат на кристализацията на пикочната киселина в дисталните бъбречни тубули, събирането на тубули, таза на бъбречния уретер се развива блокада на пикочните пътища. Често този вариант на увреждане на бъбреците е съпроводен с развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Хроничният интерстициален нефрит е най-честата хронична лекарствена лезия на бъбреците.

Хроничен лекарствен интерстициален нефрит може да се развие при злоупотреба с аналгетици при лечението на цисплатин (в онкологичната практика), литий, сандимуно.

Аналгетичната нефропатия (АХ) се характеризира с прогресивен ход на щастливо присъединяване на папиларна некроза и постепенното развитие на CRF. Най-нефротоксични аналгетични смеси, особено включително фенацетин. АН е по-често при жени на възраст над 40 години, страдащи от мигрена или лумбодиния. За проявата на нефротоксичност е необходимо дългосрочно дългосрочно приложение на аналгетици, което обяснява развитието на АН при по-възрастните пациенти. АН се проявява клинично с жажда, полиурия, умерен уринарен синдром, ранно намаляване на специфичното тегло на урината. Понякога има признаци на бъбречна тубуларна ацидоза: мускулна слабост, гърчове, калцификация на мозъчния слой на бъбреците, камъни в бъбреците, остеодистрофия. Често се развива артериална хипертония, която понякога става злокачествена. Появата на масивна протеинурия (повече от 3 g дневно) показва тежка гломерулна лезия и е лош прогностичен признак, което показва възможна поява на терминална бъбречна недостатъчност.

Циклоспорин А (Sandimmune), който води до развитието на специфичен хроничен TIN, има изразена нетоксичност. Sandimmune nephropathy често се проявява в 2-4 години лечение, характеризиращо се с прогресивна интерстициална фиброза, артериална хипертония и бавно прогресираща бъбречна недостатъчност.

За предпазване от нефротоксичност Sandimmuna препоръчва малки и средни дози от лекарството със задължително проследяване на концентрацията му в кръвта. Ефективни и калциеви антагонисти. Те коригират хипертонията „песъчливо-лунна“ и бъбречната вазоконстрикция. Употребата на верапамил, дилтиазем, амлодипин намалява дневната доза на Сандимун.

По този начин повечето лекарства могат да увредят бъбреците, всяко лекарство е потенциално нефротоксично. Отрицателните лекарствени ефекти върху бъбреците са разнообразни, едни и същи лекарства могат да увредят бъбреците по различни начини и да доведат до различни структурни и функционални увреждания. Все пак всеки от тях има най-честата пътека на увреждане, познаването на което позволява на лекаря по-конкретно да извършва превенция на бъбречни медицински щети. Механизмът на бъбречните ефекти на основните нефротоксични лекарства е представен в таблица 1.

Превенцията на медицинските увреждания на бъбреците е ясна представа за рисковите фактори за развитието на ARF. Те включват: старост, метаболитни заболявания (подагра, захарен диабет, генерализирана атеросклероза), хронична сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб, алкохолизъм и наркомания, хронично бъбречно заболяване (особено с намалени функции), трансплантиран бъбрек.

Конкретните препоръки предполагат:

1) избягвайте полипрагмазията като една от основните причини за фатални лечебни поражения на бъбреците;

2) не надвишават дозата и продължителността на терапията с нефротоксични лекарства. Повечето от смъртоносните изходи на лекарството apn се наблюдават при продължително приложение и при използване на големи дози нефротоксични лекарства;

3) вземат под внимание патогенезата на лечебните лезии на бъбреците и използват подходящи нефропротекти (хидратация, калциеви антагонисти);

4) при възрастни хора, калциевите антагонисти са предпочитаните лекарства за лечение на хипертония. Те не оказват отрицателно въздействие върху бъбречната хемодинамика, притежават антисклеротични и антиагрегиращи свойства;

5) употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с циркулаторна недостатъчност по време на диуретична терапия може да бъде усложнена от намаляване на гломерулната филтрация или развитие на OPN;

6) за лечение на бъбречна хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност наскоро са предпочетени калциеви антагонисти, тъй като те не оказват неблагоприятно въздействие върху бъбречната хемодинамика и донякъде увеличават скоростта на гломерулната филтрация чрез намаляване на резистентността на прегломерулните съдове.

Механизмът на бъбречното действие на лекарствата

Симптоми на медицинско увреждане на бъбреците и лечение

Лекарственото увреждане на бъбреците е често срещано явление на практика при дългосрочно лечение. След някои терапевтични курсове в организма се появяват патологии, характеризиращи се с увреждане на бъбреците на функционално и органично ниво. Според статистиката може да се отбележи, че през последните няколко години медицинската нефропатия се е увеличила с 20%. Заслужава да се отбележи, че отрицателното въздействие на лекарствата се показва както в случай на остро хронично отравяне с лекарства, така и в резултат на предозиране. В някои случаи вината на имунната система, която показва отрицателна реакция към антибиотици и анестетици, е виновна. В тази статия ще разгледаме всички характеристики на увреждане на бъбреците след приемане на лекарството.

Характеристики и характеристики на лечебните лезии на бъбреците

Особеността на патологиите, дължащи се на медицинско увреждане на бъбреците, е, че заболяването се разглежда като промяна в морфологичната форма на черния дроб. Деформацията се дължи на дългосрочно лечение. Заболяването е често срещано явление, тъй като днес има огромно количество лекарства, които могат да причинят нарушения във функционирането на бъбречните органи.

Важно е! Според проучвания може да се каже, че сред основните странични ефекти след лекарствата, жълтеницата е при 2,5%, хепатитът е в 40%, а острата бъбречна недостатъчност е при 25% от болничните пациенти.

Ако разгледаме субклиничния характер на лечебната лезия на бъбречния орган, трябва да се отбележи, че е възможно да се определи честотата в редки случаи. Усложненията след приема на лекарства стават много по-често срещани в практиката. Този факт се влияе от факта, че повечето лекарства и лекарства се отпускат без рецепта от фармацевти. Пациентът не може да получи широка информация за характеристиките на лекарството, така че рискът от странични ефекти се увеличава. Така, ако едновременно пиете 5 различни вида хапчета, вероятността от отрицателни последици се увеличава с 4%, ако 10 - тогава с 10%, и ако вземете около 30-60 лекарства, рискът се увеличава с 60%.

Внимание! Трябва да се отбележи, че половината от всички отрицателни ефекти след прием на антибиотици се дължат на некомпетентност или груби грешки на лекарите. Според статистиката смъртта, дължаща се на подобни ситуации, заема 5-то място в класацията. Поради тази причина приемайте лекарствата си много внимателно.

Причини за лекарствено увреждане на бъбреците

Различни лекарствени увреждания най-често зависят от голям брой фактори. Сред такива съпътстващи патологични обстоятелства са следните:

• Възраст на пациента;
• При женския и мъжкия пол различна поносимост от тези или други лекарства;
• Характеристики на трофичния статус;
• При бременност жената приема лекарството по различен начин;
• Фаталната роля може да се играе от дозата и продължителността на терапевтичния курс на лекарствата;
• Как лекарствата взаимодействат помежду си, ако са предписани няколко от тях;
• Различни индукции на ензими или техния полиморфизъм;
• Ако човек има патология на черния дроб, трябва да приемате лекарството много внимателно;
• Ако пациентът има системни или хронични заболявания;
• Когато бъбреците функционират

Внимание! Всеки знае факта, че бъбреците, черният дроб, играят важна роля в организма, тъй като именно те биотрансформират лекарствата. Това означава, че първият удар на таблетките пада върху тези органи.

Симптоми на лекарствено увреждане на бъбреците

Като цяло симптомите приличат на обичайното човешко отравяне. Първите признаци могат да бъдат заменени в уринарните секрети, където настъпват промени. Повечето случаи на лечебни лезии не позволяват на хората да знаят за себе си. Само ако дозата на лекарството е силно преувеличена или са възникнали усложнения. В такива случаи страничните ефекти могат да причинят значителен дискомфорт.

Лъвският дял от всички токсични нефропатии попада върху поражението на лекарства. В същото време има реакция на имунните елементи на организма и химическите реагенти. Компонентите на алергичните зони, като мастоцити, интерлевкини и имуноглобулин, се намират в бъбреците. Така, в случай на лекарствено увреждане на бъбреците, всички тези компоненти попадат директно във фокуса, което влошава положението. Като цяло симптомите на патологиите приличат на остър гломерулонефрит. Сред най-очевидните признаци трябва да се подчертае:

• Човекът е измъчван от общо неразположение и слабост;
• Пациентът става раздразнителен и може да проявява агресия;
• По време на този период има увеличено подуване на цялото тяло;
• Честотата и обемът на емисиите на урина се намаляват, което се нарича олигоанурия в медицината;
• Паралелно с лечебна лезия често се наблюдава артериална хипертония, която може да се увеличи до такава степен, че човек страда от конвулсии и дори спира сърдечния ритъм.

Токсичните ефекти на сулфаниламидните вещества, особено от стрептоцида и норсулфазола, най-често са придружени от пристъпи на треска, силна болка в ставите, кожата и лигавиците, и хеморагични обриви. Ако разгледаме капилярите на бъбреците, можем да видим ендотелна лезия, при която стените се улцерират и съдовата пропускливост се увеличава.

Характеристики на процеса на третиране

В повечето случаи наличието на токсична нефропатия води до образуване на интерстициален нефрит, хемолитично-уремичен синдром и остра форма на бъбречна недостатъчност. При остър или хроничен нефрит, човек има следните симптоми:

• Рязане или болка в лумбалната област;
• Повишено налягане за кратък период от време;
• Често пациентът се измъчва от болки в ставите, в медицината те се наричат ​​артралгия;
• Наблюдавани са различни промени в уринарните секрети.

Когато провеждате общ анализ на урината, можете да откриете повишен брой на СУЕ, симптоми на анемия и умерена левкоцитоза. Заслужава да се отбележи, че когато се постигне остра бъбречна недостатъчност, рискът от смърт се увеличава, така че болестта е толкова опасна. Това се дължи на факта, че бъбречната функция може рязко да намалее или да падне. В същото време се наблюдава целия стандартен набор от клинични симптоми, т.е. се наблюдават олигоанурия, забавени азотни шлаки в тялото, нарушен воден и киселинен баланс и др.

Както виждате, болестта носи много неприятни последствия. Радвам се, че всяка лечебна лезия е лечима, главното е да се осигури своевременна помощ. Ако лечението не се овладее навреме, тогава ще се извърши само детоксикация или симптоматична терапия. Първоначално лекарят определя състава на елементите, които са довели до поражението, и като се има предвид това, предписва необходимите лекарства и методи за подобряване на състоянието на човека. Най-често се предписват диуретици, алкални агенти. Така се запознахме с особеностите на лечебните лезии на бъбреците.

Лекарствени лезии на бъбреците и пикочните пътища

Поради специфичното си положение в метаболитната система, бъбреците играят важна и отговорна роля в съдбата на лекарствата в организма. Значителна част от лекарствата се екскретират през бъбреците с различен индекс на концентрация в някои случаи (съотношението между концентрацията на дадено вещество в кръвната плазма и урината). Често тези лекарства достигат по-високи концентрации в урината и бъбречните структури, отколкото в кръвната плазма.

Не толкова отдавна се смяташе, че лекарствата и техните метаболити се екскретират през бъбреците чрез биофизични, съответно биохимични механизми. Последните проучвания показват, че тези механизми са относително ограничени и че повечето от лекарствата са получени чрез гломерулна филтрация, тубулна секреция, екскреция и реабсорбция и с участието на комплексни системи за трансфер на ензими. Основният път на отделяне на отделните лекарства през бъбреците е различен в различните случаи. Например, повечето антибиотици се екскретират чрез гломерулна филтрация, докато сулфатните лекарства се секретират почти изцяло през каналикулите и т.н.

Бъбреците принадлежат към органите с най-интензивно кръвоснабдяване. Съставяйки само около 1/250 телесно тегло, те получават повече от 125% от минималния обем кръв. Кръвта, постъпваща в бъбреците, се разпределя главно във функционалните структури и сравнително по-малко отговаря на трофичните нужди. Изобилното кръвоснабдяване на нефроните за единица време дава възможност за продължителен и пълен контакт между кръвта и тези структури, което е от голямо значение за правилното протичане на основните физиологични процеси в нефрона. От друга страна обаче, тази възможност за интимен контакт създава условия за увреждане на бъбреците от токсични вещества, включително лекарства, дори в относително ниски концентрации.

Потенциалът за увреждане на бъбреците с лекарства е силно облагодетелстван от специфичното снабдяване на тези органи с лимфа. Бъбречната лимфа е смес от плазмата и първичната урина; когато уретера е блокиран, крайната урина от таза също влиза в лимфните пространства. Последните проучвания показват, че концентрацията на редица терапевтични средства в лимфата, по-специално антибиотиците и някои химиотерапевтични лекарства, в много случаи надвишава концентрацията им в кръвната плазма и урина (някои автори предполагат, че това е източник на псориазис и други автоимунни заболявания - ревматоиден артрит, ревматизъм и др.). Високите концентрации на редица лекарства в интерстициума и лимфните пространства на бъбреците несъмнено благоприятстват появата на вредни ефекти.

В бъбреците протичат редица важни процеси на биотрансформация на лекарствата. Заедно с черния дроб, бъбреците активно участват в окислението, редукцията, разцепването и свързването на лекарствата. В резултат на такива промени в много случаи се получават нетоксични крайни продукти, но често последните могат да бъдат по-активни и съответно по-токсични от изходните материали. Поучителен пример в това отношение е т.нар. сулфаниламид, когато ацетилираните сулфаниламидни метаболити се кристализират в тубулите и интерстициума.

Важна роля играят бъбреците и поддържането на водно-електролитната хомеостаза в организма, което влияе върху активността и съдбата на лекарствата. За правилното елиминиране на лекарствата от организма и техните метаболити, значението на диурезата, специфичното тегло и рН на урината са от голямо значение. В някои случаи нарушаването на тези параметри в бъбреците може да доведе до значително повишаване на концентрацията или натрупването на лекарства в опасни количества и форми.

Интензивното кръвоснабдяване, както и важното и отговорно участие на бъбреците в биотрансформацията на лекарствата създава условия за широк и дългосрочен контакт на тези средства с бъбречните структури. В някои случаи (повишена концентрация, променен химичен състав и физични свойства на лекарствата и техните метаболити) това води до различни и различни степени на увреждане на бъбречните структури и появата на патологични състояния, в някои случаи значително различно от тези при "спонтанната" патология на тези органи. Въпросът, поставен по това време дали лекарствата могат да увредят здрав бъбрек, сега получи положителен отговор.

Някои характеристики на структурното и функционалното устройство на нефрона също благоприятстват увреждането на бъбреците с лекарства. Бъбреците са най-физиологично активните органи. В цитологичния аспект, тази активност може да бъде измерена и оценена чрез митотичен индекс (МР) - чрез определяне на броя и естеството на клетъчните митози - и радиоактивен индекс (РИ) - чрез използване на маркирани изотопи. Според Edwards и Messier клетките на нефрона имат много висока физиологична и регенеративна регенеративна способност, особено в някои от фазите на тяхната активност. В този си вид съществуват различия между епителните и ендотелните клетки на базалната мембрана на гломерулните стени на капилярите и клетките на стените на тубулите. Според Шулце РИ на епитела на стената на канала е 0,60%, а ендотелиума на базалната мембрана е 4,00%. Високата биологична активност на клетъчните елементи на бъбреците причинява значителна уязвимост, включително и наркотици.

Патогенетичните механизми на бъбречно увреждане от лекарства все още не са напълно изяснени. Очевидно, в различни случаи те са различни и зависят от предишното състояние на бъбреците, от естеството, дозата и начина на употреба на лекарството, от реактивността на организма и т.н. Вероятно най-простата патогенетична са поражението на бъбречните структури - в резултат на токсичността на лекарството средства и някои от неговите метаболити или поради неадекватни концентрации и контакти в бъбреците. В някои случаи, депозитите на лекарства и продукти от техния метаболизъм са важни в структурите на нефрона, най-често в мезангията и базалната мембрана, в тубулите и интерстициума, около съдовете и т.н. Отлаганията в таза могат да доведат до лекарствено литиогенеза. Понастоящем този тип патогенеза се обяснява с относително малко лекарствени нефропатии, например някои форми на сулфаниламиден бъбрек.

Случаи на лекарства за увреждане на бъбреците се считат за най-често изразяване на нарушен имунен отговор. Сравнително малък брой лекарства са пълни антигени - някои ваксини, терапевтични серуми и др. по-голямата част от тях са непълни антигени, съответно хаптени, които получават антигенни свойства чрез свързване на определени протеинови структури. Често антигенните свойства не са медикаменти, а техните биотрансформационни продукти в организма. За природата и силата на имунния отговор, заедно със специфичен хаптен, протеиновият носител също е важен. Поради особената структура на бъбреците, лечебните лезии на имунния тип се локализират почти изключително в гломерулите, II-хистотоксичен и III-хистолитичен тип. Реакциите от тип I се наблюдават сравнително рядко, например в някои случаи на серумна болест, сулфаниламиден ангиит и др.

Напоследък са натрупани редица експериментални и клинични наблюдения, което показва, че много лекарствени нефропатии имат автоимунен характер. В тези случаи се приема, че лекарствата причиняват денатурация на структурите на нефрона, главно на базалната мембрана, и получените продукти действат като автоантитела и водят до реакции на IV-забавен тип.

Концепцията за имунната природа на редица лечебни лезии на бъбреците значително промени концепцията за тяхната морфогенеза. Установено е, че по-специално, имунният медицински гломерулит се причинява от специфични депозити в гломерулните структури - главно в мембраната на основата и мезангиума. Тези отлагания се състоят от комплекс от комбинирани антиген-антитела, серумен комплемент; Фибриногенът обикновено отсъства, за разлика от спонтанната имунна гломерулопатия. Отложените комплекси имат цито-, съответно, хистолитичен ефект и водят до нарушаване на структурата и функцията на гломерулите.

Клетките на стените на бъбречните тубули, по-специално клетките на проксимално извитите уринарни тубули, някои части от бримката на Хенле и дисталните извити уринарни тубули са изключително богати на ензимни системи - до 40% от цитоплазменото съдържание. Това натрупване на ензими е свързано със специфичната биологична активност на тези структури и определя основните функции на тази част от нефрона. Редица съвременни лекарства - антибиотици, химиотерапия, цитостатици и др. - са активни инхибитори на важни ензимни системи и могат да доведат до тежки и необратими нарушения на техните функции. Смята се, че някои лекарствено-индуцирани лезии, по-специално лезии на тубуло-интерстициалните структури на бъбреците, могат да бъдат с такава ензимопатична природа.

Бъбреците са съдови структури на специфична морфологична и функционална организация. Във връзка с богатата ви васкуларизация, те са особено чувствителни към вредните ефекти на тези лекарства, които засягат съдовете: сулфонамиди, диуретици, хидралазинови производни, цитотоксични лекарства, кортикостероиди и др.

Точният патогенетичен механизъм при всеки случай на лекарствена нефропатия е труден за разгадаване. Дори същото лекарство може в някои случаи да има различен механизъм на действие; често това съвместно или алтернативно действие на няколко патогенетични механизми. От голямо значение за появата, характера и хода на лечебните лезии на бъбреците е състоянието на тялото. Бъбречните структури, които вече са били засегнати преди, са много по-чувствителни, с други равни условия, с вредното въздействие на наркотиците. При бъбречна недостатъчност биотрансформацията на лекарствата е незадоволителна, което не изключва възможността за образуване на анормални, по-токсични метаболити. От друга страна, блокираното отделяне на лекарства в тези случаи води до увеличаване на концентрацията, достигайки токсично, дори при обичайната доза.

Лечебните лезии на бъбреците се наблюдават сравнително по-често и са по-тежки при деца и в напреднала възраст: при първите поради непълното развитие на органа, а в последния поради липсата на съгласуваност на основните функции на бъбреците - гломерулна филтрация, тубулна адсорбция и екскреция, кръвен поток. Често се развива медицинска нефропатия при хора с бъбречни аномалии, по-специално с рудиментарен бъбрек, с нарушения на урината, кръвоизлив и др.

Често е трудно да се установи честотата на лекарствената нефропатия. Много лекари, които не признават, се дължат на основното им заболяване. Често техният курс е клинично и лабораторно скрит и ако бъдат открити, те се тълкуват неправилно. Смята се, че броят на лечебните лезии на бъбреците във връзка с един вид "наркотична експлозия" постоянно нараства напоследък. Фабр смята, че поне 10% от бъбречната патология се дължи на лекарства, Северова показва 13,8%, а Тиле - почти два пъти по-голяма.

През последните години е забелязан интересен патоморфоза относно естеството на вредните лекарства. Преди 2-3 десетилетия, увреждането на бъбреците най-често се наблюдава при лечението с тежки метали, предимно с живак и злато, а по-късно и със стари тип сулфати, в момента по-голямата част от най-тежката нефропатия се наблюдава при антибиотично лечение. аналгетици и някои цитостатици.

За все още не напълно изяснени причини и механизми при лечебните лезии на бъбреците, в по-голямата си част, има подчертана топографска селективност - с първично увреждане на гломерулите или тубуларно-интерстициалната система и съдовете. В напреднал стадий или със специална агресивност на увреждащо средство, комбинирано, едновременно или последователно увреждане на няколко структури на бъбреците е възможно - докато органът бъде напълно унищожен.

Клиничните прояви на повечето лекарствени нефропатии са идентични с някои от спонтанните бъбречни заболявания, но често е възможно да се наблюдават признаци, които не се наблюдават при последните.

Класификацията на лезиите на бъбреците и лекарствата на пикочните пътища не е лесна за изграждане. Би било най-логично да ги подредим според етиологичната основа - в зависимост от естеството на вредното действащо лекарство. Много често е възможно да се наблюдава поражението на различни части от нефрона с едно и също лекарство, което причинява различни клинични симптоми. От друга страна, поради подчертаната еднородност на бъбречните структури, вредните моменти, които са различни по природа и механизъм на действие, могат да доведат до едни и същи лезии. В тази връзка, лечебните нефропатии обикновено се класифицират според тяхната преференциална локализация - в гломерулите, в каналикуларните - интерстициални структури и др. Много често, от изяснителни и практически съображения, е необходимо да се разграничат отделни етиологично определени клинични форми и прояви.

При голям брой случаи на увреждане на бъбреците водещи са клиничните и лабораторни симптоми на тези органи. В същото време, често има признаци на вредно въздействие върху други органи, най-често върху кожата, храносмилателните органи, сърдечно-съдовата система и т.н. Освен това не трябва да се пренебрегват проявите на основното заболяване, във връзка с което е проведено лечението. От комбинация от тези три клинични компонента в редица случаи на лекарствена нефропатия се образуват уникални и уникални клинични и лабораторни синдромни комплекси.

Лекарствено увреждане на бъбреците

Последните десетилетия бяха белязани от редица екологични бедствия, които неизбежно влошават здравето на населението. Това са общоприети технологични проблеми, както и неконтролирани лекарства, широка гама от които предлага съвременната фармацевтична индустрия. Нарастващата тенденция към самолечение или „съвет от приятели“, без да се отчита общото здравословно състояние, може да доведе до развитие на остри и хронични заболявания. В тази връзка се увеличава честотата на бъбречно увреждане (лекарствена нефропатия) (около 10-20% от цялата бъбречна патология).

Какви лекарства най-често причиняват увреждане на бъбреците? Лидерите са аналгетични и антипиретични лекарства, в повечето случаи комбинирани, които включват така наречените ненаркотични аналгетици (NNA) - аналгин, парацетамол и др., Както и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), като индометацин, диклофенак и др. честотата на усложненията са диуретични лекарства, а напоследък и биологично активни добавки и билкови лекарства. Филистинската представа за безопасността на билковата медицина сега е довела до реална заплаха за общественото здраве.

Бъбреците са най-уязвими към всякакви лекарствени ефекти, тъй като повечето от тях се елиминират главно чрез тях. Спектърът на бъбречната патология, индуциран от лекарства, е изключително широк - от остри токсични реакции с развитие на остра бъбречна недостатъчност, понякога дори с пълна загуба на бъбречната функция, до хронични възпалителни бъбречни процеси. В структурата на хроничната лекарствена нефропатия специално място заема аналгетичната нефропатия - хронично увреждане на бъбреците, причинено от продължителна употреба на NNA и NSAIDs, което се свързва с тяхната висока ефективност по отношение на болковите симптоми с различен произход и достъпност. Клиничните прояви на заболяването се състоят от признаци на увреждане на отделителната система. На първо място, това е прогресивно влошаване на способността за концентриране на урината, проявяващо се в намаляване на относителната му плътност, повишено уриниране, първично уриниране през нощта, образуване на пикочни камъни, електролитен дисбаланс, придружен от мускулна слабост, нарушена калциево-фосфорна обмяна с развитието на скелетната патология. Понякога е налице примес на кръв в урината (хематурия), която може да бъде ужасен симптом на развитие на некроза (некроза) на част от отделителния тракт или злокачествен тумор на пикочните пътища. Хипертонията се появява често, но не непременно. Резултатът от дългосрочното лекарствено увреждане на бъбреците е намаляване на тяхната функция, до терминална бъбречна недостатъчност, на етапа на който обикновено се диагностицира това заболяване.

Най-опасно е тези лекарства да се приемат по време на дехидратация (например при продължителна употреба на диуретици), чернодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, предишни хирургични интервенции, както и пациенти в напреднала възраст, които са склонни към водни електролитни нарушения. Индуциращите фактори за увреждане на бъбреците могат да бъдат тежки упражнения, консумация на алкохол, предишно лечение. В допълнение към обезболяващата нефропатия, пациентите със синдром на обичайната аналгетична консумация често страдат от други органи и системи: стомашно-чревния тракт до развитието на ротационни лезии при язва на стомаха и дванадесетопръстника, кръвна система с намаляване на броя на еритроцитите и левкоцитите, претегляне на сърдечносъдовите заболявания. Тя трябва да бъде специално предназначена за пациенти с хипертония, придружена от главоболие. Налице е порочен кръг: не знаейки, че причината за главоболието е повишаване на кръвното налягане, пациентът приема обезболяващи средства, които могат да увредят бъбреците и по този начин да повишат хипертонията.

Голяма опасност от гледна точка на развитието на нежелани явления, включително животозастрашаващи, е представена чрез средствата на алтернативната медицина, които често навлизат на пазара без общоприети лицензионни процедури и следователно с неизвестна ефикасност и безопасност. Сред населението се смята, че билковите продукти са естествени продукти и древни методи на традиционната медицина, по-мощни и по-безопасни от фармакологичните препарати. В Белгия през 1991 - 1992 година Докладвани са 9 случая на бързо развитие на терминална бъбречна недостатъчност при млади жени в резултат на лечение на затлъстяването при използване на определени видове китайски билки в традиционните клиники. Подобни случаи са известни във Франция и Великобритания. Установено е, че аристолохиновата киселина, която се съдържа в някои китайски билки, има токсичен ефект върху бъбреците. Заедно с токсичния ефект на това вещество, както е показано в клинични и експериментални проучвания, допринася за развитието на злокачествени тумори на пикочните пътища. Ако общата доза аристолохидна киселина е достатъчно голяма, бъбречните увреждания могат да се развият, когато се преустановят китайските билки. Трябва да се отбележи, че за първи път нефротоксичността на това вещество е описана в китайската медицинска литература през 1964 г. и потвърдена в експериментални изследвания.

В повечето страни билковите препарати не се считат за лекарства. В същото време, проучване в Калифорния от 251 внесени патентовани азиатски билкови продукти показва, че 32% от тях съдържат недекларирани фармацевтични продукти и тежки метали (олово, живак, кадмий, арсен) в потенциално токсични количества, но в анотациите се посочва, че те съдържат само натурални съставки.

Въпреки редица данни за потенциални опасности за здравето, много добавки (хранителни добавки) продължават да са широко достъпни. Често те се продават под различни наименования и като част от комбинирани продукти, което затруднява купувачите да ги идентифицират в крайния продукт. В допълнение, 70% от пациентите не информират лекарите за използването на различни средства за алтернативна медицина. Високият риск от усложнения е свързан с употребата на билкови лекарства и хранителни добавки в комбинация с лекарства.

Голям проблем на съвременното общество в момента е самолечението на леснодостъпните лекарства, и по-специално приемането на „чудотворни безвредни лекарства от билки и практически от всички болести“.

Автор: A.A. Лаптенкова, нефролог МУЗ ГКБ № 6.

Лекарствена нефропатия

Лекарствената нефропатия е остра или хронична лезия на бъбречните гломерули, тубули, интерстициум, дължаща се на медикаменти. Проявява се с полиурия, олигоанурия, ноктурия, хематурия, болки в гърба, астенични, отокни и хипертензивни синдроми. Диагностицирани въз основа на данни от общи и биохимични анализи на кръв, урина, ултразвук, ултразвук, КТ, МРТ на бъбреците, екскреторна урография, нефросцинтиграфия, биопсия на бъбречната тъкан. Лечението включва детоксикационна терапия, кортикостероиди, лекарствени инфузии, антикоагуланти, антитромбоцитни средства, антихипертензивни лекарства, RRT. Когато персистиращата хронична дисфункция изисква трансплантация на бъбрек.

Лекарствена нефропатия

Според наблюденията на местни и чуждестранни уролози, през последните години честотата на лечебните лезии на бъбреците, проявяваща се с различни варианти на остра и хронична нефропатия, се е увеличила. Това се дължи главно на разширяването на арсенала от лекарства, използвани при лечението на различни заболявания, и потенциалната нефротоксичност на повечето лекарства. При 10-11% от пациентите с бъбречно заболяване, изискващи заместителна терапия, нефрологичната патология се свързва с приемането на лекарства.

Високорисковата група включва пациенти от по-напреднала възраст, които дълго време получават поддържащо комбинирано лечение на хронични соматични заболявания и се подлагат на диагностични процедури с използване на нефротоксични лекарства. Техният дял в броя на нефрологичните пациенти достига 66%.

причини

Лекарствена нефропатия с използване на фармацевтични и парамедицински препарати с нефротоксични ефекти. Обикновено неконтролираните медикаменти без отчитане на противопоказания (самолечение), нежелани ефекти с неразумно предписване или неправилна комбинация от лекарства, наследствена предразположеност, наличие на съпътстващи заболявания (диабет, хипертония, нефрологични заболявания и др.) Стават предпоставки за развитие на бъбречно увреждане. Увреждането на бъбречната тъкан може да причини:

• Лекарствени средства. Бъбречната дисфункция настъпва при получаване на антимикробни (пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, тетрациклини, флуорохинолони, сулфонамиди, противотуберкулозни средства), аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици, барбитурати, цитостатици, блокери на Н2-хистаминови рецептори, АСЕ инхибитори, фенотиазин и др. С използването на X Контрастът може да развие нефропатия, предизвикана от контраст.
• Ваксини и серуми. До 23% от случаите на лекарствена нефрологична патология са причинени от приложението на тетаничен токсоид, морбили, антистафилококи, DTP, DTP-M, DTP, гоновакцини. Рискът от поствакцинация или серумна нефропатия се увеличава с имунизация или въвеждане на готови антитела за пациенти с обременена алергична анамнеза, свръхчувствителност към компонентите на имунопрепаратите.
• Парамедицински препарати. Според наблюденията до 80% от населението използва алтернативна медицина. В същото време, вазоконстрикторните, цитопатичните, кристални, дисметаболични ефекти на лечебните растения често се подценяват. Според FDA, до 32% от аюрведичните препарати съдържат живак, арсен, олово, аристолохинова киселина, признати за една от вероятните причини за балканска ендемична нефропатия, други нефротоксични съставки.

патогенеза

Основата за развитието на лекарствената нефропатия е комбинация от няколко патогенетични механизми. Някои лекарства имат пряк увреждащ ефект, водещ до първично увреждане на клетките на проксималните тубули, реабсорбиращи нефротоксичното химично съединение. Тубуларният епител може също да бъде унищожен чрез утаяване на кристали на фона на използването на сулфатни лекарства, обструкция на миоглобин по време на рабдомиолизата, поради използването на статини, инхибитори на моноаминооксидазата, фенотиазинови производни и някои анестетици.

Получената тубулна дисфункция провокира вторично нарушение на филтрационния капацитет. Исхемичните промени на тъканите, причинени от анафилактичен шок, тромботична микроангиопатия, инхибиране на простагландини и ренин-ангиотензиновата система с последващ съдов спазъм, стават независим или утежняващ фактор на разрушаване.

Отделна връзка в патогенезата е увреждане на гломерулните и тубуларни мембрани на базата с имунни комплекси, които включват лекарството, което се приема или неговите метаболити като антиген. Гломерулопатията и тубулопатията могат да се развият както по време на утаяването на имунните комплекси, циркулиращи в кръвта, така и по време на реакцията на антитела към химикали, свързани с структурните бъбречни елементи.

В имунния механизъм на нефропатия, водещото условие е хиперергичната реакция с нарушена бъбречна микроциркулация, освобождаване на хистамин и други възпалителни медиатори. Продължителната исхемия на тъканите в комбинация с изменението на клетъчните елементи потенцира колагеногенезата и склерозата на тъканите с подмяна на функционалните елементи с влакна от съединителната тъкан.

класификация

В отечествената урология е възприета систематизирането на клиничните форми на лекарствените нефропатии, основаващи се на патологични промени в бъбречната тъкан по отношение на динамиката на развитието на болестта и етиопатогенетичните фактори. Този подход осигурява най-точна прогноза за възможните усложнения и изход, позволява да изберете оптималната схема за управление на пациента. Има седем основни клинични варианта за лекарствена нефропатия:

• Остра тубулна некроза. Представени от симптомите на остра бъбречна недостатъчност. Той е свързан с увреждане на тубуларния епител, нарушена реабсорбция, вторично влошаване на филтрацията. Установено е при 5-20% от пациентите, приемащи аминогликозидни препарати. Възможно с назначаването на цефалоспорини, хинин, ампицилин, въвеждане на рентгеновия контраст.
• Остра кортикална некроза. Придружено от клиниката OPN. Това е второстепенно условие. Той се развива на фона на системни промени, настъпили по време на приема на лекарства. Най-често това е резултат от анафилактичен шок, причинен от имунизация при наличие на противопоказания или индивидуална свръхчувствителност към лекарства.
• Остър интерстициален нефрит. При тежки случаи са характерни симптоми на остра бъбречна недостатъчност, характеризираща се с вторично увреждане на гломерулите, при заслепена клиника на тубулоопатията с полиурия. До 72% от острите форми на интерстициален нефрит имат лечебен генезис, усложняват приложението на антибиотици, сулфонамиди, инхибитори на протонната помпа, НСПВС.
• Хроничен интерстициален нефрит. За дълго време безсимптомно, при половината от пациентите, диагностицирани на етапа на хронично бъбречно заболяване. Преобладава растежа на интерстициалната тъкан, некроза на папилите, атрофия на епитела на тубулите. Провокира се от използването на аналгетици (аналгетична нефропатия), инхибитори на калциневрин, литиеви препарати, фитохимикали с аристохолинова киселина.
• Остър лекарствен гломерулонефрит. Проявява нефритния синдром. Морфологично, гломерулонефритът е доминиран от поражението на гломерулната базална мембрана чрез циркулиращи имунни комплекси (мембранни гломерулонефрит). Това се случва в резултат на независима от дозата алергична реакция към приема на НСПВС, препарати от злато, антибиотици, диуретици и антивирусни средства.
• Хроничен гломерулонефрит. Характеризира се с тежък нефротичен синдром, по-рядко изолиран уринарен синдром поради прогресивното автоимунно разрушаване на гломерулния апарат, склероза на бъбречния паренхим, хронична бъбречна недостатъчност. Хроничният гломерулонефрит често е резултат от остри форми на лекарствен нефрит. Развива се по време на терапия с живачни соли, анестетици.
• Електролитни хемодинамични нарушения. Преобладават екстранеални нарушения (повишено кръвно налягане, воден и електролитен дисбаланс). При краткотраен прием на лекарства, нефропатията обикновено е обратима. По правило, образуването му се дължи на промяна в бъбречната хемодинамика, дължаща се на инхибиране на синтеза на простагландини по време на лечение с индометацин.

По-редки форми на медицинска нефропатия са фрустрация, причинена от загуба на отделните бъбречни функции. Заболявания от тази група са представени главно от дисметаболични нарушения, дължащи се на тубулопатии - придобити варианти на синдрома на Фанкони, не-захарен бъбречен диабет и калиев пенилен бъбрек.

Симптомите на лекарствената нефропатия

Клиничната картина е полиморфна и зависи от патогенезата на заболяването. Остри форми обикновено се развиват в рамките на 1-3 седмици след започване на приема на НСПВС, антибиотици, сулфонамиди, диуретици и други нефротоксични лекарства. Острата нефропатия се характеризира с интензивна болка в гърба, увеличаване или рязко ограничаване на дневното количество урина, до пълно забавяне. Някои пациенти отбелязват наличието на кръв в урината. Може да има общи симптоми, причинени от интоксикация на организма с азотни съединения: треска, главоболие, слабост, сънливост, бледа кожа и лигавици, тахикардия, жажда, сухота в устата, сърбеж по кожата.

В клиничната картина на хроничната нефропатия преобладава картината на нарастващата бъбречна недостатъчност. Характерно сутрешно подуване на лицето, което по-късно се разпространява в други части на тялото. Често се забелязват полиурия и разпространението на нощната диуреза. Някои пациенти развиват персистираща, терапевтично резистентна артериална хипертония. Когато настъпи съпътстваща анемия, пациентите се оплакват от умора, слабост, световъртеж. Кожата и видимите лигавици стават бледи. Може би комбинация от бъбречни симптоми с признаци на лечебни лезии на други органи: диспепсия, мускулно-скелетна болка, рецидивиращ стоматит, менструална дисфункция.

усложнения

Остър токсичен ефект на лекарствата върху гломерулните и бъбречни тубулни клетки води до рязко намаляване на филтрацията с развитието на клиниката на остра бъбречна недостатъчност, която в 50-70% от случаите причинява фатален изход. С прогресирането на лекарствената нефропатия повечето нефрони умират, в резултат на което, без лечение, пациентът след 3-4 години заболяване развива хронична бъбречна недостатъчност. Патологичните колебания във водния електролитен метаболизъм, в резултат на намаляване на филтрационните процеси и реабсорбцията на урината, могат да провокират появата или влошаването на сърдечната патология (аритмии, коронарна болест на сърцето), нарушен калциев метаболизъм с последваща остеопороза.

диагностика

В случай на остра бъбречна дисфункция, свързана с прием на потенциално нефротоксични лекарства, диагностицирането на лекарствената нефропатия обикновено не е трудно. Необходимо е по-задълбочено диагностично търсене с постепенно увеличаване на бъбречната симптоматика при пациент, който приема определен фармацевтичен препарат за дълго време. За диагностициране на медицинска нефропатия се препоръчват лабораторни и инструментални методи, които позволяват да се оцени морфологичната структура и функционалните способности на бъбреците:

• Изследване на урината. При различни варианти на патологичното състояние на материала може да се определи намаляване или значително увеличение на относителната плътност, еритроцити, левкоцити, цилиндри, кристали на сол. За да се оцени реабсорбционната функция на тубулите, изследването често се допълва с разбивка на Zimnitsky.
• Биохимичен анализ на кръвта. Намаляването на филтрационната функция се индикира от повишаване нивата на креатинин, пикочна киселина, урея, промяна в съдържанието на калий, калций, натрий и фосфор. Възможен е дисбаланс на йони в случай на нарушаване на тяхната реабсорбция. Когато протеинурията настъпва хипо- и диспротеинемия.
• Нефрологичен комплекс. Определянето на здравето на организма се основава на данни за съдържанието на креатинин, урея, пикочна киселина, макронутриенти. Показателно е появата на протеин, глюкоза, микроалбумин в урината. Като допълнителен метод се препоръчва теста на Reberg, тестът на Sulkovich.
• Сонография. Ултразвукът на бъбреците разкрива увеличаване или намаляване на размера на органа, дифузни и фокални промени в паренхимата и мозъка. Ултразвуково сканиране допълва USDG, което позволява да се оцени бъбречния кръвен поток, ако е необходимо - томография (MRI, CT).
• Интравенозна урография. Според данните за отстраняването на контрастното вещество се оценяват характеристиките на кръвоснабдяването на бъбреците и тяхната функционална активност. Екскреторната урография може да бъде допълнена с нефросцинтиграфия. Поради възможното влошаване на симптомите, изследването на пациенти с остра бъбречна недостатъчност е ограничено.
• Игла за биопсия на бъбреците. Хистологичното изследване на биоматериала прави възможно най-точно оценяване на състоянието на гломерулите, тубулите, интерстициалната тъкан, капилярите, артериолите. Резултатите от бъбречната биопсия са особено ценни за избора на лечебна тактика при пациенти с хронична медицинска нефропатия.

Като цяло, кръвен тест може да има умерено ускорение на ESR, увеличаване на нивото на еозинофилите, намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин. Диференциалната диагностика се извършва с остър и злокачествен гломерулонефрит, нефропатия при подагра, лупус, автоимунен васкулит, уролитиаза, бъбречна туберкулоза, идиопатичен интерстициален нефрит. В допълнение към уролога или нефролога, пациентски анестезиолог, токсиколог, ревматолог, имунолог, специалист по туберкулоза, специалист по инфекциозни заболявания, онколог могат да бъдат включени в консултирането на пациента.

Лечение на лекарствена нефропатия

Медицинското управление на пациенти с медицинска нефрологична патология отчита клиничната и морфологична форма и особеностите на патогенезата на заболяването. Във всеки случай, лечението започва с премахването на лекарството, което причинява нефропатия. При остри процеси са оправдани методи, насочени към елиминиране на увреждащото съединение - приемане на антидоти (ако има такива), стомашна промивка, хемосорбция, плазмафереза, ускоряване на екскрецията (прилагане на сорбенти, лаксативи). Терапията се извършва, като се вземат предвид функциите на филтриране и реабсорбция. В зависимост от клиничната ситуация може да се приложи:

• Кортикостероиди. Глюкокортикоидната терапия със средни и високи дози е оправдана в случай на имунна патогенеза на нефропатия, тя се провежда за бързо облекчаване на автоимунни и алергични реакции. Имуносупресивният ефект включва намаляване на интерстициалния оток, потискане на макрофагалните функции, ограничаване на миграцията на левкоцити във възпалените тъкани, инхибиране на синтеза на възпалителни медиатори и антитела. Глюкокортикостероидите ефективно стабилизират клетъчните и лизозомните мембрани.
• Симптоматични лекарства. Бъбречната дисфункция е придружена от поява на органни и системни нарушения, които изискват спешна корекция. За възстановяване на водно-електролитния баланс, хемодинамиката, микроциркулацията, тъканната перфузия, инфузионната терапия се използва с въвеждането на колоидни, кристалоидни разтвори, антитромбоцитни средства, антикоагуланти. Ако има нарушение на ренин-ангиотензиновата регулация, обикновено е необходимо да се приемат антихипертензивни лекарства.
• Бъбречна заместителна терапия. Предотвратява се тежко уремично усложнение с тежко функционално увреждане. Хемодиализа, перитонеална диализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация могат да се извършват периодично, докато бъбречната функция бъде възстановена или постоянно с тежка CRF. При хроничното протичане на лекарствената нефропатия може да се наложи трансплантация на бъбрек.

Прогноза и превенция

Резултатът от заболяването зависи от навременността на лечението и степента на увреждане на бъбречния паренхим. Ако при остра нефропатия няма необратима промяна в анатомичната структура на органа, прогнозата е благоприятна. Появата на масивна деструкция и остра бъбречна недостатъчност при липса на адекватна терапия значително увеличава риска от смърт. При пациенти с хронични нефрологични заболявания и влошен преморбиден фон, често се наблюдава трайно намаляване на филтрационния капацитет на бъбреците, което може да се забави в известна степен с прилагането на лекарствената терапия.

За превенция на лекарствената нефропатия е необходима корекция на дозата на лекарства, които се метаболизират в бъбреците, в съответствие със стойностите на креатининовия клирънс, отхвърлянето на употребата на нефротоксични лекарства при наличие на рискови фактори (старост, женски пол, интеркурентни заболявания, намаляване на BCC), елиминиране на полифрагма.