Изследователски методи в нефрологията: видове диагностика.

Водещи експерти в областта на нефрологията

Автор на проекта - проф. Круглов Сергей Владимирович - доктор на медицинските науки, заслужил доктор на Руската федерация, хирург от най-висока квалификационна категория,

Бова Сергей Иванович - Заслужил доктор на Руската федерация, ръководител на катедра по урология - рентгеново шоково ударно вълново раздробяване на камъни в бъбреците и методи за ендоскопско лечение, Областна болница № 2, Ростов на Дон.

Летифов Гаджи Муталибович - ръководител на катедра по педиатрия с курс по неонатология ФПК и ППС РостГМУ, д-р, професор, член на Президиума на Руското творческо дружество на педиатричните нефролози, член на управителния съвет на Ростовското регионално дружество по нефрология лекар от най-високата категория.

Турбеева Елизавета Андреевна - редактор на страницата.

Методи за изследване в нефрологията

Книга: "Детска нефрология" (М. С. Игнатов, Ю. Е. Велтищев)

Изследователски методи в нефрологията.

Основата на диагностичния процес и неговата полезност са до голяма степен свързани с целенасоченото използване на съвременни изследователски методи.

Обхватът на изследванията трябва да бъде достатъчно широк, за да не пропусне и да оцени свързаните патологични състояния, но трябва да бъде до известна степен и минимален, за да не се претоварва детето с ненужни анализи.

Използваните изследователски методи трябва да бъдат достатъчно информативни, за да се постави диагнозата на заболяването, да се определи степента на активност на патологичния процес и функционалното състояние на бъбреците, както и в процеса на наблюдение на пациента и използването на необходимите лекарства, да се оцени тяхната терапевтична значимост и да се проследят възможните странични ефекти.

Поради високата честота на латентни OMS заболявания, които не дават прояви за дълго време, но постепенно могат да доведат до развитие на бъбречна недостатъчност, голямо място в навременното откриване на заболявания на бъбреците и пикочните органи, дори на етапа на “граничните състояния”, заемат скрининговите методи.

Тъй като наличието на уринарен синдром се смята за една от водещите прояви на нефро- и уропатии, разработените скринингови методи до голяма степен са фокусирани върху определянето на протеинурия, еритроцитурия, бактериурия, левкоцитурия.

При необходимост, ранното откриване на патологията на ОМС, което не се проявява чрез промени в урината, което често се отнася до наследствени и вродени нефрити и уропатии, методи от селективен скрининг са от голямо значение (вж. Глава 2). Масовият и селективен скрининг се отнася до методите на първата фаза на изследването, проведени с амбулаторно наблюдение.

Вторият - уточняващ - етап от проучването е и предболничен. Предгоспиталното изследване може да се извърши в еднодневна болница 2 (виж глава 21). Тя трябва да бъде възможно най-пълна, за да служи като трети и последен етап от нефрологичния преглед, когато се установи диагнозата на заболяването, се уточняват параметрите на активността на процеса и функцията на бъбреците.

Най-често този последен (трети) етап на нефрологичен преглед се извършва в специализиран отдел на болницата. Прегледът на детето (последователност и методи на различни етапи от нефрологичната услуга) могат да бъдат представени, както следва:

Под надзора на клиниката за ранно откриване на патологичен пикочен синдром и в реда на клиничен преглед се използват скринингови методи в родилния дом, детските градини, детските градини, училищата.

В клиниката се провежда селективен скрининг чрез установяване на наследствената тежест на нефропатия, измерване на кръвното налягане, анализ на оплаквания с внимание към рецидивиращ абдоминален синдром, откриват се малки аномалии.

Амбулаторно изследване на дете е необходимо при откриване на патология в урината по време на масов скрининг или когато има два или повече признака на селективен скрининг - като начален етап на нефрологичен преглед, както и в динамичен мониторинг на дете с патология на ОМС по време на амбулаторно лечение.

В еднодневна болница се извършва клинично, генетично, лабораторно, ултразвуково, термично, рентгеново и рентгенологично изследване, за да се установи диагнозата, да се определи функционалното състояние на бъбреците при вземане на решение за необходимостта от стационарно лечение, по време на медицински преглед.

В отделението по нефрология (клиника), в допълнение към методите, използвани в еднодневната болница, вазографски, морфобиоптични, задълбочени имунологични изследвания се провеждат за изясняване на диагнозата, по време на патогенетична терапия и за определяне на прогнозата. В местния нефрологичен санаториум обемът на изследванията е диференциран в зависимост от разпространението на терапевтични или рехабилитационни ефекти.

В курорта, в процеса на рехабилитация, се използват предимно неинвазивни методи за изследване.

Комплексът от задължителни нефрологични изследвания включва методи от различни видове:

• 1) клинична и клинична лаборатория;
• 2) генетични, предимно клиникогенетични;
• 3) Рентгенова (компютърна томография според показанията);
• 4) неинвазивно инструментално - ултразвуково, термично;
• 5) инструментална ендоскопска (предимно цистоскопия);
• 6) морфобиоптични (главно бъбреците, но в някои случаи тъканите на други органи - лигавицата на венците, червата - със съмнение за амилоидоза, кожата - със съмнение за болест на Бергер).

Функционалните проучвания, които са абсолютно задължителни, предвиждат оценка на биохимичните параметри и данните, получени от радиологично изследване. Функционални изследователски методи, насочени към определяне на патологията на долните пикочни пътища, са необходими не само в урологичната, но и в нефрологичната клиника.

Урофлуометрията е най-информативната в това отношение. Електрофизиологичните методи са от второстепенно значение, но те се използват широко за индиректно определяне на електролитни смущения, както и за изясняване на признаците на дисфункция на автономната нервна система. От голямо прогностично значение са данните за морфобиоптичните изследвания на бъбреците, особено в динамиката на патологичния процес.

При оценката на резултатите от различни проучвания е необходимо да се имат предвид „граничните държави“, както и „критичните“ периоди на развитието на МПД. Редица процеси, които са тясно свързани с състоянието на метаболизма и определят развитието на детето (осификация на костни матрици, синтез на половите хормони) се развиват асинхронно с темпа на физическото развитие.

Анатомична десинхронизация (възрастова диспропорция в размера на бъбреците) или хистологична (HD), когато степента на диференциация на бъбречната тъкан не съответства на календарната възраст на детето, което се изследва, не трябва да се възприема ясно във всяка от тях. Асинхронността на развитието не винаги е причина или проява на патологията на отделителната система.

Медицински есета
Съвременни методи за изследване на бъбречната функция

СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ФУНКЦИЯТА НА БЪРБА

Анализът на урината е много важен етап в изследването на пациент с нефрология. Извършва се в обичайни поликлинични условия и в болници.

Основна информация за нормалното изследване на урината:

В проучването е желателно да се събира сутрешната урина, тъй като тя е по-концентрирана. Преди събирането на урината се провежда пълна тоалетна. За изследването се използва средна порция урина. Микроскопията на уринарния седимент трябва да се извърши не по-късно от 2 часа след събиране на урината. В противен случай урината е замърсена с микроорганизми. За по-продължително съхранение урината трябва да се съхранява в хладилник. Общи свойства на урината: Урината обикновено е бистра, с цвят на слама, кисела. Цветът на урината се определя от наличието на пигменти в него, предимно цитохроми. Цветът на урината става светложълт в случай на бъбречна недостатъчност, прием на диуретик. По време на бременност урината потъмнява в условия, съпътствани от разпадане на протеини, треска, тумор или токсикоза. Цветът на урината може да се промени с промени в броя на червените кръвни клетки, свободния хемоглобин, миоглобин и уробилин. Цветът на урината може да варира в зависимост от приема на храна. Мътността на урината може да се дължи на високото съдържание на соли, левкоцити, бактерии. Реакцията на урината се дължи на наличието на свободни Н + йони в него. Тя варира в различни граници, зависи главно от естеството на храната и приемането на различни лекарства. Алкалната реакция остава следствие от диета, богата на плодове и зеленчуци. Киселинната урина се появява при каналикуларна ацидоза, уринарна инфекция. Киселинността на урината е важна за образуването на камъни в урината. Уротичните камъни се образуват в кисела урина, а оксалатни, варовикови и фосфатни - в алкални. Необходимо е да се обърне внимание на пенообразуването на урината. Нормалната урина се разпенва леко. При тежка протеинурия се увеличава пенестостта на урината. Много важен показател е относителната плътност на урината.

Протеин. Екскрецията на протеини в урината е най-важният признак за увреждане на бъбреците. Нормалната екскреция на протеини в урината не надвишава 50-200 mg / ден. Висококачествените протеинови реакции стават положителни при концентрация на протеин 0.033 g / l. Екскрецията на протеин в урината през деня е неравномерна. Повече пациенти се освобождават при пациенти, когато са в хоризонтално положение през деня. Поради това е важно да се изследва дневната протеинурия.

Захарта в урината на здрав човек отсъства, с изключение на случаите, свързани с прекомерна консумация на въглехидрати или в случаите, когато не се приема сутрешната порция урина. Ако кръвната захар е нормална при гликозурия, тогава трябва да помислите за дисфункция на каналикулите. Това се случва при тежък нефротичен синдром, при различни видове гломерулосклероза.

Микроскопия на уринарни седименти:

В урината на здрав човек не трябва да бъде повече от 3-4 левкоцити при мъжете и 4-6 при жените. Еритроцитите в ОАМ липсват или са изолирани и се намират периодично. Ако броят на елементите на урината надвишава посочената скорост, обикновено се повтаря анализът на урината (за предпочитане се взема урината с катетър).

Количествени методи за изчисляване на елементите, формирани от урината:

1) Според Нечипоренко - броят на червените кръвни клетки и белите кръвни клетки в 1 ml урина. Обикновено не повече от 2000 левкоцити и 1000 червени кръвни клетки.

2) За Amburge - броят на унифицираните елементи за 1 минута. нормите са едни и същи.

3) Според Адис-Каковски - броят на еднообразните елементи и цилиндри в ежедневната урина. Обикновено не повече от 2 милиона червени кръвни клетки, 4 милиона бели кръвни клетки и 100 хиляди цилиндъра.

Цилиндрите в нормална урина отсъстват, с изключение на единичен хиалин. Епителните клетки нямат значителна диагностична стойност, защото влизат в урината от всяка част на пикочните пътища.

Бактериите могат да бъдат открити в урината и при нормални условия, особено след продължително престояване. За да се определи по-точно вида на бактериурията, се провежда култура на урината. Урината трябва да бъде прясна и взета в отделен контейнер. Бактериурия се посочва, ако е в 1 ml. урината се определя от повече от 50-100 хиляди микробни клетки (истинска бактериурия). Ако има по-малко от 50 хиляди бактерии, това е фалшива бактериурия.

Наличието на значителни количества соли в утайката може да покаже уролитиаза.

За оценка на промените в анализа на урината е въведена концепцията за уринарен синдром. Уринарният синдром включва:

Това е най-честият признак на увреждане на бъбреците. Загуба на протеин повече от 50-200 mg / ден. В зависимост от количеството на протеина в урината се разграничават:

1) изразена протеинурия - повече от 3 g / ден,

2) умерено - 1-3 г / ден,

3) незначително - по-малко от 1 г / ден.

Качествена характеристика на протеинурия:

- селективни - доминирани от протеини с ниско молекулно тегло, главно албумин,

- заедно с албумина преобладават неселективни глобулини.

В зависимост от причината за протеинурията се разграничават следните форми:

Филтрацията на бъбречни протеини е нормална:

Чрез гломерулата се филтрира със скорост 0.2-0.05 g на ден от протеина. В изходящата част на хенлейпида се появява секреция на определен протеин, уропротеин. Бъбречният филтър се състои от 3 слоя. Първият слой е епител, последван от мембрана в основата, която е двуслоен хидротерапевтичен гел. Третият слой е слой от епителни клетки - подоцити. Те имат тяло и много крака, които са разположени на базалната мембрана. Между подцитите има отвори, през които преминава малко количество албумин и други протеини с ниско молекулно тегло.

Гломерулната протеинурия се определя главно от състоянието на бъбречния филтър, неговата структура, пропускливост, електростатичен заряд. По-голямата част от албумина не преминава през бъбречния филтър, тъй като има същия положителен заряд и го отблъсква. При бъбречна патология, зарядът на мембраната в основата, ендотелиума, подоцитите и албумина свободно преминават през филтъра. Имунни комплекси, възпалителни, дегенеративни процеси, склероза на гломерулите са важни за увреждане на филтъра.

Хемодинамичните фактори също влияят върху процеса на гломерулна филтрация. Намаляване на скоростта на кръвния поток и увеличаване на гломерулното налягане води до хиперфилтрация. Този характер на протеинурия се появява при сърдечна недостатъчност, тромбоза на бъбречната вена, увеличаване на онкотичното налягане в плазмата, дължащо се на излишък на протеини, например при миелома.

Все пак основната причина за гломерулната протеинурия е увреждане на бъбречния филтър. Това се случва, когато гломерулонефрит, амилоидоза, диабетна гломерулосклероза, хипертония. По-често гломерулната протеинурия се проявява не селективно.

Тя е по-рядка от гломерулната. Той е свързан с намаляване на способността на проксималните тубули да реабсорбират протеина. Количеството протеин обикновено не надвишава 2 g / ден. Протеинурия селективна. Представен е както от албумин, така и от б₂-микроглобулин, леки вериги от имуноглобулини и други протеини. Характерно за тубуларната протеинурия е преобладаването на b₂-микроглобулини над албумин. В съответствие₂-Микроглобулините се филтрират свободно в гломерулите и се реабсорбират в тубулите. Тубуларната протеинурия се появява при хроничен пиелонефрит, остра тубулна некроза, отхвърляне на бъбречен трансплантат, вродена туболопатия.

При тежко бъбречно заболяване, естеството на протеинурията е смесено.

Това се случва с увеличаване на хидростатичното налягане в гломерулите, което не е свързано с бъбречно заболяване, както и с по-бавен кръвен поток, който се наблюдава при конгестивен бъбрек. Тази протеинурия обикновено е умерена, не достига 3 g / ден. При миелома се развива т.нар. Преливане на протеинурия, когато с повишено образуване на плазмени протеини, последните се филтрират от нормални гломерули. Подобен процес на протеинурия се наблюдава при хемолиза, миоглобинурия, синдром на инхибиране.

Трябва да се помни, че при изразена еритроцитурия и левкоцитурия в анализа на урината може да се определи умерена протеинурия, дължаща се на тези формирани елементи. Фалшиво положителните резултати могат да дават и йод-контрастни лекарства, както и голям брой пеницилини, цефалоспарини и сулфонамиди в урината.

1) Ортостатична протеинурия. По-често при мъже под 22 години. При лица с астенично физическо състояние или с лордоза на гръбначния стълб. Обикновено минава от 30 години.

2) Трескава протеинурия. При фебрилни състояния, особено при деца и възрастни хора. Той има предимно гломеруларен характер.

3) Напрежение на протеинурията. Това се случва при здрави хора с тежко физическо натоварване, със стрес, преохлаждане. Появата на протеин в урината се дължи на нарушена динамика на бъбреците, забавяне на кръвния поток и повишена пропускливост на базалната мембрана.

Ортостатичен тест: сутрин пациентите не стават да се уринират в отделна купа; след това за 2 часа пациентът ходи да държи пръчката зад гърба си, за да укрепи лордозата, след което урината се повтаря многократно.

Функционалната протеинурия обикновено е преходна, не надвишава 1 g / ден, не е съпроводена с други промени в урината (еритроцитурия, левкоцитурия, бактерия).

Характеризира се с екскрецията на червени кръвни клетки с урината. Това се случва не само в патологията на бъбреците, но и в случаите на тромбоцитопения, левкемия и предозиране на антикоагуланти.

Хематурия, в зависимост от размера на загубата на червени кръвни клетки се разделя на:

1) Microhematuria - урината не променя цвета си; броят на червените кръвни клетки варира от единично до 10-20-100 в зрителното поле.

2) Брутна хематурия - урината става тъмно червена или придобива цвета на месото; червените кръвни клетки са неизчислими.

Да се ​​оцени степента на хематурия чрез количествени методи.

Брутната хематурия трябва да се отличава от хемоглобинурия, миоглобинурия, порфирия, тъй като урината също е червена (цвят, дължащ се на Hb, миоглобин, порфирини).

По естеството на потока:

1) епизодична хематурия,

Относно локализацията на патологичния процес:

За диференциране на тези три форми се използва трислоен тест.

Първоначалната хематурия показва поражението на началната част на уретрата (травма, язви, тумори). Терминалната хематурия (появата на кръв в средната част и края на уринирането) показва възпаление, туморен процес в простатата и пикочния мехур, може да има прищипване на камъка във вътрешния сфинктер на пикочния мехур. Тотална хематурия (кръв в трите части) се определя за различни заболявания на пикочния мехур, уретерите и бъбреците.

Хематурия е разделена на едностранна и двустранна. Това се открива само при цистоскопия.

Хематурия също е болезнена и безболезнена.

Локализация на хематурия:

1) бъбречни (нефропатия, тумори, наранявания, хидронефроза, бъбречна туберкулоза),

2) уретера (камъни, тумори, стриктури на уретерите),

3) кистични (цистит, тумори, камъни, наранявания)

Хематурия в урологичната патология (уретерална и кистозна) обикновено е едностранна, болезнена, изолирана, често брутна хематурия.

Бъбречната хематурия обикновено е персистираща, двустранна, безболезнена и микрогематурия. Бъбречната хематурия обикновено се комбинира с протеинурия и левкоцитурия. Изключение е болестта на Бергер (форма на хроничен гломерулонефрит), която се проявява с болезнена груба хематурия.

Причините за хематурия при нефропатия обикновено са увреждане на мезангията, както и увреждане на веригите и епитела на извитите тубули.

Има гломерулна и не гломерулна бъбречна хематурия. За това се изследва структурата на еритроцитите във фазово-контрастен микроскоп. Откриването в урината на повече от 80% от променените еритроцити показва гломерулния произход на хематурия (основната причина е гломерулонефрит). 80% от непроменените еритроцити говорят за не-гломерулната природа на хематурия.

Понятията за излужени и не излужени еритроцити в съвременната нефрология вече не се използват, тъй като това не зависи от качеството на самите еритроцити, от тяхното увреждане, а от осмоларността на урината.

Тази уринарна екскреция е повече от 5 в зрителното поле на левкоцитите. При тежка левкоцитурия (пиурия) левкоцитите не се броят и гъсто покриват зрителното поле.

За да идентифицират скритата левкоцитурия, те понякога прибягват до провокативни тестове с преднизон. На пациента се прилага 30 mg преднизон интравенозно. След това всеки час приемайте три порции урина. Удвояването на левкоцитите в поне една част показва латентна левкоцитурия.

След откриването на левкоцитурия се определят източниците му - пикочните пътища или бъбреците, а също и генезис - инфекциозен или възпалителен. За целта се използва тест с три стъкла и допълнителни изследователски методи. Едновременното откриване на левкоцити и гранулирани цилиндри показва преминаването на левкоцити от бъбреците. Трябва да се помни, че левкоцитурията може да бъде асептична. Това се случва с интерстициален нефрит, гломерулонефрит. Масовата левкоцитурия е почти винаги инфекциозна, често комбинирана с бактериурия. Характеризира се с остра и обостряне на хроничен пиелонефрит. При апостематозен пиелонефрит, обструктивен пиелонефрит, може да липсва левкоцитурия.

За определяне на качествения състав на левкоцитите се използват специални оцветяващи методи, фазово-контрастна микроскопия и биохимични методи. Можете да определите вида на левкоцитите. Неутрофилите са характерни за инфекциозния процес, лимфоцитите - за реакцията на отхвърляне на присадката, еозинофилите - за хроничен интерстициален нефрит.

Цилиндрите са протеини (хиалинови и восъчни) и съдържат различни включвания в протеиновата матрица (еритроцити, левкоцити, мазнини, гранули).

Хиалиновите цилиндри са най-често срещаните. При здрави, не повече от 100 на милилитър. Патология при нефротичен синдром и хроничен гломерулонефрит. Восъчните цилиндри се образуват при продължително уриниране на стазиса в тубулите, характерно за гломерулонефрит.

Цилиндрите на еритроцитите се определят главно от бъбречната хематурия (гломерулонефрит, васкулит, интерстициален нефрит, бъбречен инфаркт). Цилиндрите на левкоцитите са характерни за остър и интерстициален нефрит; мастни - за нефротичен синдром. Гранулираните цилиндри, които съдържат клетъчни включвания, понякога се считат за предни от восъчни цилиндри. Те винаги са признак на органично бъбречно заболяване. Появяват се с хроничен гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност.

ОЦЕНЯВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА БЪРБА

Бъбреците поддържат хомеостазата на тялото и изпълняват много функции: регулиране на обема на извънклетъчната течност и кръв, регулиране на йонния състав на кръвта, регулиране на ЕЦБ, регулиране на кръвното налягане, регулиране на еритропоезата, екскреция на продукти от азотен метаболизъм.

Най-важните практически последствия за определяне на бъбречната функция са:

1) определяне на относителната плътност на урината в единичен анализ и проба от Земницки;

2) определяне на креатинин;

3) определяне на скоростта на гломерулната филтрация (GFR)

4) определяне на способността на бъбреците за разреждане и концентрация.

Относителната плътност на урината показва способността на бъбреците да се разреждат и концентрират, т.е. регулирането на извънклетъчната течност. Тя може да варира от 1005-1025. Относителната плътност на урината зависи от течността, която пиете, и от диурезата. Изобилният прием на течности води до значително отделяне на урина с ниска плътност, а ограниченият прием на течности, загубата му по време на изпотяване, диария, е съпроводен с намаляване на отделянето на урина и увеличаване на неговата плътност.

На практика, контракционната функция на бъбреците може да се счита за нормална при относителна плътност в сутрешната част от 1020-1018. Ниска относителна плътност при многократно изследване показва намаляване на контрационното бъбречно действие. Наблюдава се при хронична бъбречна недостатъчност, хроничен интерстициален нефрит, пиелонефрит, тубуларна дисфункция, бъбречен захарен диабет, поликистоза, хидронефроза. Високата относителна плътност на урината се определя от нефротичния синдром, дължащ се на протеин в урината, диабет, дължащ се на глюкоза.

За изясняване на функцията на свиване се използват специални тестове. Най-простият е тестът на Земницки.Дневният обем на урината се събира на всеки 3 часа в отделен контейнер. При здрав човек дневната екскреция на урината е 70-75% от консумираната течност. Дневната диуреза е 65-80% от дневната. Колебанията в относителната плътност на урината в проба от Земницки са най-малко 12-16 (например 1006-1020). Ако бъбречният капацитет за разреждане е нарушен, в нито една част няма да има относителна плътност под 1011-1013, а ако функцията на свиване намалява, тя не надвишава 1020. Показателите за относителната плътност на урината под 1011-1013 показват хипостенурия. Ниската относителна плътност и намаляването на нейните колебания се наричат ​​изохипостенурия. Намира се при хронична бъбречна недостатъчност. Наблюдава се умерено намаляване на относителната плътност при хроничен пиелонефрит, особено по време на обостряния (нарушена тубуларна реабсорбция).

Определянето на способността на бъбреците да се размножават и концентрират се извършва с помощта на теста със сухо хранене. Това е по-точен метод от теста Земницки. Пациентът не консумира течни храни в продължение на 24 часа, а в класическата Falgard проба в продължение на 36 часа. Урината се събира както в извадката Земницки. С добра контрактионна бъбречна функция, количеството на урината рязко намалява до 500-600 мл, а относителната плътност на урината се увеличава до 1028-1034 и по-висока. Когато съкратената функция на бъбреците е намалена, дневната диуреза е по-голяма от посочената, а относителната плътност на урината не надвишава 1028. Колебанията в рамките на 1020-1024 показват изразено нарушение и по-малко от 1020 - рязко намаляване на способността на бъбреците да се концентрират. Не трябва да провеждате този тест при пациенти, приемащи диуретици.

На практика по-често се използва модифицирана разбивка с недохранване (18 часа). Пациентът не пие от 2 до 8 часа сутринта На 8 часа пациентът уринира (тази урина не се изследва). След това в продължение на 1-1.5 часа събирайте урина. Граничната стойност на относителната плътност 1024. Ако е по-малка от 1024 - намалява бъбречната функция.

Опит за развъждане. Това изследване характеризира способността на бъбреците да максимизират урината при условия на изкуствена хиперхидратация. Водното натоварване често е единично или трае един ден. В единична проба, пациентът пие вода или слаб чай в размер на 20 ml на килограм тегло в продължение на 30-90 минути. При здрави индивиди относителната плътност на урината намалява до 1003. Освен това през първите 2 часа се освобождава повече от 50% от консумираната течност, а за 4 часа - повече от 80%. В случай на нарушена бъбречна функция относителната плътност на урината не намалява под 1004.

Определение на креатинина. Е краен продукт на кръвния креатинин. Той се произвежда от мускулни клетки и се филтрира в гломерулите, практически не се абсорбира. Следователно, креатининът в кръвта отразява точно отделителната функция на бъбреците. Съдържанието на креатинин не зависи от физическото натоварване, от диетата, която се намира в изследването на урея и остатъчен азот. Концентрацията на креатинина се открива с химични средства. Нормалната концентрация на креатинин в кръвта е 0.06-0.123 mmol / l. С намаляване на бъбречната функция се увеличава креатининът в кръвта.

Изследване на скоростта на гломерулната филтрация. Използва се методът на изчистване (пречистване) на вещества, които се филтрират и не се абсорбират в процеса на транспортиране. Креатининът е много полезен в това отношение. Използват се също инулин и карбамид. Креатининът се изследва в урината, кръвта и се изчислява по формулата в зависимост от минусната диуреза. Скоростта е 80-120 ml / min. Знаейки GFR, е възможно да се изчисли реабсорбцията в%:

SCF - минута диуреза GFR%

След 40 години GFR постепенно намалява с около 1% годишно. На възраст 80-89 години, тя може да бъде от 40 до 100 ml / min. Когато функцията на филтрация на бъбречни заболявания е намалена. Когато CRF GFR може да бъде 2-5 ml / min. Причините за нарушена концентрация на бъбречната функция е намаляване на масата на активните нефрони, намаляване на филтриращата способност на гломерулите, намаляване на бъбречните плазмокози, обструкция на бъбречните тубули, прекомерно филтриране през увредените епители на тубулите и др. артериална хипертония. СГФ може да намалее не само в случай на бъбречна патология, но и в условията на хипотония, в случай на шокове, в случай на хиповолемия и при тежка сърдечна недостатъчност.

Много по-рядко при патологични състояния на бъбреците се развива състояние на хиперфилтрация (СГФ над 120 ml / min). Това се случва в ранен стадий на диабет, с хипертония, хроничен гломерулонефрит. В момента се разглежда като един от механизмите на прогресия на бъбречната недостатъчност.

Рентгенови методи на изследване

1) Проучвателна радиография. Това е задължителен метод. Подготовка на пациента с клизма в навечерието на диета без въглехидрати. Позволява ви да определите формата, размера, присъствието, броя на бъбреците, тяхното местоположение, както и наличието на рентгеноконтрастни камъни. Левият бъбрек обикновено се намира на 1,5-2 cm над дясното, а сянката на левия бъбрек трябва да се раздели наполовина от XII края. При преминаване от хоризонтално към вертикално положение, бъбреците се изместват с 1-1,5 cm.

2) Интравенозна урография. Видима сянка на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Възможно е да се оцени не само анатомичното състояние на бъбреците, но и функционалното състояние, тъй като може да се проследи колко бързо и добре се отличава контраста. След 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 минути се вземат рентгенови лъчи. Особено информативно проучване за диагностициране на хроничен пиелонефрит, тъй като е възможно да се оцени състоянието на чашко-тазобедрената система. Модификацията на интравенозната урография е метод за инфузионна урография.

3) Ретроградна пиелография. Използва се в урологията за диагностика на тумори, туберкулоза, аномалии в развитието, стриктури на уретера, уролитиаза. Контрастът се инжектира през пикочния мехур и уретерите в таза. Възможна е бъбречна инфекция, поради което рядко се използва в нефрологията.

4) Антеградна пиелография. Контрастът се въвежда в таза чрез перкутанна пункция. Той се използва главно в така наречената нефункционираща бъбрека (неинформационен характер на други методи).

5) Допълнителни рентгенови методи включват томография, рентгеново изследване при условия на ретропневмоперитонеум (въвеждане на газ в ретроперитонеалното пространство), ангиография (ако се подозира бъбрек, тумор на надбъбречната жлеза, хидронефроза или съдова хипертония). Наскоро в клиничната практика е въведен метод за бъбречна ангиография с компютърна обработка на полученото изображение, така наречената дигитална субтракционна ангиография. Контрастът, чието количество е 2-3 пъти по-малко, отколкото при обикновената интравенозна урография, се инжектира интравенозно. Компютърът извършва цифрова обработка на звукови сигнали за получаване на изображения на бъбреците. По-рядко се използват в клиничната практика рентгенографски методи като ренална венография и венокаваграфия, лимфография. Компютърната томография се използва предимно за диагностициране на лезии (камъни в бъбреците, поликистоза, тумори на простатната жлеза, пикочен мехур).

Тези методи са противопоказани при тежка бъбречна недостатъчност, с повишена чувствителност към йод и при тежки чернодробни заболявания. При провеждане на тези проучвания са възможни алергични реакции до анафилактичен шок, възможен колапс, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност. Тези методи се изпълняват задължително в присъствието на лекуващия лекар. Страничните ефекти включват главоболие, замаяност, зачервяване на лицето. понижаване на кръвното налягане. При алергични реакции натриевият тиосулфат се използва главно като йоден антидот.

МЕТОДИ НА РАДИОЗОТОПНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Независими стойности за диагностика нямат. Използва се в цялостно проучване.

1) При изотопната ренография, два сензора са монтирани в гърба на седнало положение на пациента, трето в проекцията на сърцето. След интравенозно приложение на гуран се записват графики за освобождаване на изотопи от кръвта. Всяка ренограма се състои от три части: съдови, секреторни и екскреторни. Сравнявайки функцията на десния и левия бъбрек, можем да оценим тези три сегмента: съдови, секреторни и екскреторни.

2) Сцинтиграфия на бъбреците. Промени в функцията на бъбреците. Можете да видите съмнение за тумори на бъбреците, когато се вижда изотопно разпределение.

Ултразвуковото сканиране на бъбреците (ECHO) е неинвазивно изследване на бъбреците, много широко използвано в момента. Методът позволява да се уточни размерът на бъбреците, положението, бъбречните аномалии, идентифициране на тумори, бъбречни кисти, камъни, хидронефроза. Ултразвукът трябва да се извършва заедно с други изследвания.

Това е морфологично изследване на бъбречната тъкан през целия живот. Методът е широко използван от 50-те години. Провежда се затворен и отворен метод. Open - това е оперативен метод, рядко се използва, най-често се използва затворен метод (пункционна биопсия на бъбреците). Биопсия на бъбреците се извършва за диагностични цели. В 30% от случаите тя променя диагнозата. В допълнение се извършва биопсия за оценка на естеството на промените в бъбреците и избор на терапия. Биопсия изяснява причините за бъбречната протеинурия, хематурия, установява естеството на нефротичния синдром, различни варианти за хроничен гломерулонефрит, амилоидоза, диабетна гломерулосклероза, подагрична бъбрека, хипертония. При оценката на биопсичния материал се използват различни методи за оцветяване, електронна, луминесцентна микроскопия (видими са отлагания на имунни комплекси).

Абсолютни противопоказания за биопсия:

1) наличие на единичен бъбрек,

2) нарушение на кръвосъсирващата система (хипокоагулация, тромбоцитопения, хеморагична диатеза),

3) тромбоза на бъбречната вена,

4) хидронефроза, пионефроза, поликистоза.

Трябва да се отбележи, че пациентът не е против изследването.

1) тежка артериална хипертония (повече от 110 mm Hg),

2) CRF 9creatinin повече от 0.44 mmol / l)

3) ненормална подвижност на бъбреците,

4) изразена обща атеросклероза.

Усложнения: кървене в таза, под капсулата, в влакното; образуване на хематоми, нагряване на последните; увреждане на съседни органи.

При изследване на пациент с нефрология, лекарят е на първо място с диагностичната си концепция, която ще докаже с помощта на специални изследователски методи.

Глава 2. Методи за изследване на пациента с нефрология

При диагностицирането на бъбречно заболяване в допълнение към данните за анамнезата и клиничната картина, важна роля играят данните от лабораторния и инструментален преглед на пациента. Тези методи са от голямо значение за диференциалната диагноза на бъбречните заболявания. Лабораторните методи могат да бъдат разделени на количествени проби и проби за изследване на бъбречната функция (функционална). Изследването започва с общ тест на урината.

Анализ на урината: реакцията на урината обикновено е кисела (рН = 4.5-8.0), зависи от храненето (месната храна е кисела; растителната храна е алкална). Алкалната реакция може да бъде при приемането на някои лекарства, с бактериурия.

Относителната плътност на урината може да варира значително (1002-1030) и зависи от количеството консумирана течност, диурезата, интензивността на изпотяване и диетата. Максималната стойност на относителната плътност на урината дава представа за концентрационната функция на бъбреците. Тази функция може да се счита за нормална, ако относителната плътност на сутрин най-концентрираната урина е над 1018. (Но най-често един общ анализ на урината не преценява специфичното тегло, необходимо е да се проведе Зимницки тест). Продължителната уринарна екскреция с ниска относителна плътност (с изключение на диабетния инсипидус, хипофизната недостатъчност, синдрома на Фанкони) показва хронична бъбречна недостатъчност.

Количеството протеин в общия анализ на урината не трябва да надвишава веднъж 0,03 g / l. Ако такъв анализ се повтаря няколко пъти, тогава пациентът трябва да се изследва за заболявания на бъбреците и пикочните пътища и да се направи анализ за загуба на протеин в урината, микроалбуминурия (MAU). МСА е маркер за бъбречно увреждане при хипертония, захарен диабет и е диагностициран с албуминурия от 30 до 300 mg / ден.

Съдържанието на 3 g / l протеин в урината увеличава специфичното тегло на урината с 1 единица.

Глюкоза в урината на здрав човек отсъства, освен в случаите, когато се забелязва преходна глюкозурия след прекомерна консумация на въглехидрати от храната, ако урината не се приема от сутрешната част, а не на празен стомах или след интравенозно приложение на глюкоза. (1% захар в урината увеличава дела на урината с 4 единици).

Левкоцитите в общия анализ на урината трябва да бъдат не повече от 3-4 p / z. Еритроцитите в общия анализ на урината могат да бъдат единични в зрителното поле (0-1 в p / s).

Цилиндрите липсват (при здрави индивиди могат да бъдат намерени хиалинови цилиндри в количество не повече от 100 на 1 ml урина; гранулираните и восъчни цилиндри винаги показват органично бъбречно заболяване). Бактериите отсъстват (може да е, когато урината е повече от 2 часа).

Количествени проби

Нечипоренко тест. Определя се количеството на еднородните елементи (еритроцити и левкоцити) в 1 ml.m.chi. Обикновено броят на левкоцитите - до 2 хиляди, червените кръвни клетки - до 1 000. Изследва се средната част на сутрешната урина.

При изчисляване на еднакви елементи по метода на Amburge се изследва броят на еритроцитите и левкоцитите в минута. Съберете урината за 3 часа. Този метод се използва рядко.

Албуминурия. Обикновено до 30 mg / ден

Мау 30-300 mg / ден.

протеинурия > 300 mg / ден.

Тежест на протеинурия

· Минимум - по-малко от 1 g / ден

· Умерено - 1 - 3 g / ден.

· Масивна - повече от 3 g / ден.

Тристепенен тест.Извършва се за диференциална диагноза на бъбречна и постренална хематурия и левкоцитурия.

Бактериурия.Истинска бактериурия - 100 000 бактерии в 1 ml. (и още).

Функционални тестове

Тест Зимницки. Показва способността на бъбреците да разреждат и концентрират урината. При запазената способност на бъбреците за осмотично разреждане и концентрация на урината се наблюдават колебания в обема на урината от 50 до 300 ml и относителна плътност (например 1006-1023, или 1010-1025) в отделни партиди, както и превишението на дневната диуреза през нощта. През деня събирайте 8 порции урина на всеки 3 часа в отделен контейнер. Във всяка порция урина се определя нейната относителна плътност. Измервайте дневната диуреза, ден и нощ. С намаляване на концентрационната функция на бъбреците относителната плътност във всяка една от частите не надвишава броя 1020 (хипостенурия). Ако способността на бъбреците да се разрежда, амплитудата на флуктуациите на относителната плътност на урината в различни части намалява, например 1012-1015, 1006-1010 (изостенурия). Състоянието, при което пациентът секретира части от урина с еднакво ниска плътност (ниска относителна плътност на урината с рязко стесняване на амплитудата на неговите колебания в различни части), се счита за хипоизостенция (например 1010 - 1012, 1005 - 1008).

Проба с изсушена храна или тест за концентрация. Този метод на изследване в сравнение с тест Zimnitsky позволява да се разкрие по-рано намаляване на концентрационната способност на бъбреците. Когато се извършва тест, пациентът трябва да е на суха храна за 24 часа, т.е. забранено е да се пие и консумира течна храна (но 18-часовата проба е по-предпочитана, оправдава се напълно). Ако се запази концентрационната функция на бъбреците, то относителната плътност на урината трябва да се повиши до 1025 и повече, дневното количество урина намалява рязко (до 500 - 600 ml). Но този тест не е приемлив при пациенти със задържане на урина, при пациенти с оток, при бъбречна недостатъчност, тъй като може да повиши интоксикацията.

Reberg тест В този тест се определят гломерулната филтрация, тубуларната реабсорбция, креатинина на кръвта и урината. Събирайте дневната урина и определяйте креатинина в урината; сутрин, когато се изпраща урина, се взема кръв от вена и в него се определя креатинина. След това се изчислява гломерулната филтрация, тръбната реабсорбция.

Гломерулна филтрация (CF) = (U / P) V.

(норма KF = 80 - 120 ml / min.)

Тръбна реабсорбция (CR) = (F - V) / F · 100%.

(Процент на KR = 98 - 99%)

U - креатинин на урината

P - креатининова кръвна плазма

V - проточна диуреза

F - филтриране на заточването

Креатининът се обезкървява в крайния продукт на метаболизма на креатина. Той се произвежда от мускулни клетки и се секретира само от бъбреците главно чрез гломерулна филтрация и в малка степен поради секреция от проксималните тубули. За да се оцени азотната функция на бъбреците, се изследва количеството креатинин в кръвта, а не други показатели за азотен метаболизъм. Съдържанието на карбамид може да се увеличи с непокътната бъбречна функция поради повишен катаболизъм на белтъка (треска, физическа активност) или с висок прием на протеин от храната. Обратно, този показател може да остане на постоянно ниво за дълго време с нисък прием на протеин, въпреки спада в бъбречната функция и развитието на бъбречна недостатъчност.

Креатининовата кръв е нормална:

До 0.115 mmol / l за мъже

До 0.107 mmol / l за жените

Гломерулната филтрация (или скоростта на гломерулната филтрация) е количеството на кръвната плазма, преминаваща през гломерулите. Този показател се определя от креатининовия клирънс (тъй като креатининът се филтрира и не се реабсорбира). Клирънс - количеството плазма, което е напълно изчистено от креатинина за 1 минута. Скоростта на гломерулната филтрация в теста на Reberg е дадена по-горе.

Инструментални методи

Проучване на пикочната система в някои случаи ви позволява да установите диагноза (коралов камък, туморни метастази в костите), както и да очертаете необходимото количество изследвания.

Интравенозна урография (екскреторна и инфузионна). Екскреторната урография (контрастът се инжектира интравенозно с струя) позволява да се прецени екскреторната функция на бъбреците, но този метод не винаги ясно контрастира водопроводната система cup-pelvis. За "стегнато запълване" на чашко-тазобедрената система с контрастен агент се извършва инфузионна урография, където контрастът (урострес, урографин, омнипак) се прилага интравенозно. Този метод ви позволява да преценявате състоянието на пиелокулисната система, уретерите, пикочния мехур, наличието на камъни, тумори, стриктури. Ретроградна пиелография е свързана с необходимостта от цистоскопия и катетеризация на уретера, необходимо е при диагностицирането на бъбречната туберкулоза (позволява да се открият ранни деструктивни промени в чашките), с таз тумор, стриктура на уретера, както и с хронична бъбречна недостатъчност. Изотопната ренография се извършва главно за диференциална диагноза на симетрия или асиметрия на бъбречно увреждане. Ангиографията на бъбречните съдове се използва за диагностициране на стенози и аневризми на бъбречните артерии, бъбречни тумори и, ако е необходимо, диференциране на тумора на бъбреците от киста. Ултразвуковото изследване на бъбреците дава възможност да се открие тумор, киста на бъбреците, камъни (включително рентгеново отрицателни), поликистозни бъбречни заболявания и хидронефроза. Компютърната томография на бъбреците се използва за диагностициране на пораженията на бъбреците, пикочния мехур, поликистозните камъни в бъбреците и камъните в бъбреците. Бъбречната биопсия може да се използва за диагностични цели, както и за избор на терапия.

След като се установи фактът на нефропатия, е необходимо да се определи дали е гломеруло или тубулопатия.

Методология - методи за изследване

За самостоятелна подготовка за практически занятия за ученици от VI курс

Тема: Методи за лабораторна и инструментална диагностика в нефрологията

Цели на практическите занятия:

- контрол на началното ниво на знанията на студентите по тестови въпроси;

- анализ на въпроси, които остават неясни след самостоятелна подготовка за практическо обучение;

- придобиване на умения и умения за събиране на оплаквания, анамнеза, обективни изследвания, диференциална диагноза при пациенти с нефрологичен профил;

- придобиване на знания и умения за провеждане и интерпретация на урината, анализ на урината по Нечипоренко, според Зимницки, биохимични анализи, рентгенови, изотопни, ултразвукови изследвания на бъбреците, стрес тестове;

- контрол на знанията и уменията, придобити от студентите в практически занятия.

Самообучение за практически урок

Целта на самообучението: след материала за самообучение студентът трябва да знае:

- бъбречна функция и механизми за изпълнение на основните функции на бъбреците;

- методът за провеждане на теста на Реберга-Тареев;

- методологията на извадката Зимницки;

- познават показанията и противопоказанията за инструментални методи на изследване: ултразвуково изследване на бъбреците, екскреторна урография, ЯМР, радиоизотопна ренография, бъбречна биопсия.

- правилно събира урина за общ анализ, анализ според Нечипоренко, според Зимницки;

- интерпретира резултатите от изследванията на урината, пробите на Reberg-Tareev;

- извършват и интерпретират стрес теста със суха храна, пробата с водно натоварване върху разреждането на урината;

- интерпретира биохимични кръвни тестове (креатинин, урея, пикочна киселина, калий, калций, натрий, фосфор в кръвта);

- оценява и тълкува резултатите от радиоизотопната ренография;

- оценява функцията на бъбреците, отделяща азот;

- оценка на осмозата и обемната регулация на бъбреците;

- оценка на бъбречната функция чрез поддържане на киселинно-алкален баланс

- оценка на бъбречната функция чрез регулиране на кръвното налягане;

- оцени бъбречната ендокринна функция.

Въпроси за самообучение и самоконтрол

Какви методи се използват за определяне на гломерулна филтрация, тубулна секреция, тубуларна реабсорбция.

Съдържанието на кои вещества най-пълно характеризира състоянието на азот-секретиращата функция на бъбреците и защо точно тях?

Къде се синтезира урея? От какво зависи засиленото образование? Нейната кръвна картина е нормална.

Как да се определят бъбречните и екстрареналните причини за нивата на карбамид в кръвта?

Къде се формира креатинина? При какви условия може да има леко и значително увеличение на креатинина в кръвта? Неговата кръвна картина е нормална.

Какво е хиперурикемия? За какво свидетелства? Нормалната стойност на пикочната киселина в кръвта.

Функцията на кои части от нефрона отразява способността за осмотично разреждане и концентрация на урина? Какви методи се използват за оценяването му? Кой от тях по-рано показва спад в способността за концентрация?

Какво може да свидетелства никтурия в пробата според Зимницки?

Индикаторни проби за нормално Зимницки:

а) колебания на урината на порции

б) колебания в относителната плътност на урината

в) състояние на дневна и нощна диуреза

Какви допълнителни фактори могат да повлияят на резултата от теста?

Какъв тест се използва за определяне на способността на бъбреците да се размножават?

Какво показва намаляване на способността за концентрация на бъбреците в теста Zimnitsky?

Какво показва хипоизостенцията, какво е тя?

Противопоказания за проби за максимална концентрация на урина?

Какво е гломерулна филтрация? Възможно ли е да се прецени степента на структурни нарушения в бъбречните гломерули?

Какъв е клирънсът на веществото? Формулата за нейното определяне. Какви вещества се използват за определяне на скоростта на гломерулната филтрация, тубуларна реабсорбция? Какъв е методът „златен стандарт” за оценка на гломерулната филтрация?

Същността на извадката Reberg. Каква функция може да се изследва чрез тази проба? Нормални честоти на семплиране.

Прилага ли се тестът на Reberg за диференциалната диагноза на пиело- и гломерулонефрит.

Какви са изчислените методи за оценка на гломерулната филтрация?

Какви екстраренални фактори могат да повлияят скоростта на гломерулната филтрация?

Какво е екстрариална урография? Възможно ли е да се счита за функционален тест? Показания и противопоказания за това.

Дали същата степен на контраст на дясната и лявата бъбреци?

От какви сегменти се състои ренограмата, какво те характеризират? Нормални индикатори ренограмират.

Какви методи могат да се използват за отделна оценка на функцията на всеки бъбрек?

Как се извършва бъбречна биопсия, какви са показанията и противопоказанията? Какви видове микроскопия се използват за биопсия на бъбреците?

По време на класа подчиненият трябва:

Оцени екскреторната урограма

Оценете 2-3 общи теста на урината

Оцени 2-3 анализа на урината според Зимницки

Оцени кръвните тестове (креатинин, урея, калий)

Оценете образеца на Rehberg и приложите изчислителния метод за оценка на гломерулната филтрация.

Анализът се извършва върху пациенти под наблюдението на подчинения

Когато подготвяте класове в бележника, трябва да се записва:

Същността на извадката Zimnitsky, критерии за оценка

Същността на теста с недохранване, критерии за оценка

Същността на пробата Реберга-Тареева, критерии за оценка

Методи, използвани за оценка на функционалното състояние на бъбреците

Нормални нива на креатинин, урея, калий, пикочна киселина в кръвта

Нормална ренография

Показания и противопоказания за инструментални методи на изследване.

Практическа оценка на резултатите от изследванията

бъбречна функция

Задача 1. По време на екскреторната урография не се получава сянка на рентгеноконтрастното вещество в десния уретер. Какво означава това?

Задача 2. Когато екскреторната урография е извършена при пациент с хронично бъбречно заболяване, се забелязва много слабо контрастиране на пикочните пътища. Какво означава това?

Задача 3. Пациент с хроничен пиелонефрит е назначен за екскреторна урография. Колебания относителна плътност 1008-1010 през деня. Оправдана ли е целта на проучването?

Задача 4. Пациент З., на 32 години, има анамнеза за хроничен пиелонефрит в продължение на 7 години, необходимо е да се извърши изследване за наличие на бъбречна недостатъчност. Какви изследвания ще дадете?

Нефрология: (учебник за следдипломно обучение). Ед. EM Shilov. - Ед. 2-ри, rev. и допълнителни.. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008.

Нефрология: ръководство за лекари / (Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, С. О. Андросова и др.); от ed. Tareeva I.E. - (2-ро издание, преработено и допълнително.). - М.: Медицина, 2000.

Рябов С.И. Нефрология: ръководство за лекари - СПб.: Спецлит, 2000.

Вътрешни болести: Учебник в 2 тона. AI Мартинова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Galyavicha. - 3-то издание, Corr. - М., GEOTAR-Media, 2005.

Болнична терапия: Учебник. ръководство / V.N. Саперов, И.Б. Башкова, Т.Н. Маркова, В.В. Дъбов, О.П. Chepurnaya. Чебоксари: Издателство Чуваш. Университет, 2005.

Въведение в нефрологията / Ю.В. Natochin, N.A. Мухин. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 160 с.

Диагностика и лечение на бъбречно заболяване. Ръководство за лекари / Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловска Л.В. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008.

Клинична нефрология. Guide / Батюшин М.М. - Elista: Jangar, 2009.

Нефрология. Ключове към трудна диагноза / Батюшин М.М. - Elista: Djangar, 2007.

Нефрология. Национално ръководство / Ed. NA Mukhina. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009.

Рационална фармакотерапия в нефрология / Мухин Н.А., Козловска Л.В., Шилов Е.М., Гордовская Н.Б. et al. Мухина Н.А. Козловска Л.В., Шилова Е.М. - М.: Litterra, 2006.

Ръководство за нефрология / ed. RV Шрайер; на. от английски от ed. NA Mukhina. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009.

Нефрология: основите на основаната на доказателства терапия: (учебно ръководство.) / ММ. за баща; от ed. VP Terentyev. - Ростов н / д.: Феникс, 2005.

Клинична нефрология / В.М. Арутюнян, Е.С. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Ереван: Gituitun, 2000.

Нефрология в терапевтична практика / Чиж А.С., Петров С.А., Ящиковская Г.А. et al.; Общо Ед. Чиж А.С. - 3-то издание. вътр. - Минск: Вишеиш. shk., 1998.

Нефрология и урология: изследвания. ръководство / A.S. Чиж, В.С. Pilotovich, V.G. Kolob. - Минск: Принц. къща, 2004.

Пиелонефрит / (Ермоленко В.М.). - М.: Изд. Къща на списанието. Здраве, Б.Г. (1999 г.).

Бъбреците са двойно-оформен орган на формата на боб, който се намира ретроперитонеално, от двете страни на гръбначния стълб. Topeka: горният полюс на левия бъбрек е разположен на нивото на горния ръб на 12-ия гръден прешлен, долната - на горния край 3 на лумбалния прешлен; вдясно - съответно, на ½ прешлен по-долу.

Основните функции на бъбреците са: секреция на азот, осморегулация, регулиране на обема, поддържане на киселинно-алкално, електролитно равновесие, регулиране на кръвното налягане, продуциране на еритропоетин (участие в кръвообращението), активиране на витамин D (калциево-фосфорен метаболизъм).

Изследването на бъбречната функция започва с тест за изследване на урината.

Цвят: Нормален има всички нюанси на жълтото.

Продължителното изтичане на бледа, често обезцветена урина е характерно за не-захарен и захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и др. интензивно оцветената урина се отделя с фебрилни състояния, хипертиреоидизъм, тумори и др.

Смес от прясна кръв или свободен хемоглобин оцветява урината в розово, което може да се промени на тъмнокафяво, поради превръщането на хемоглобина в хематин или метхемоглобин. Наличието на миоглобин дава червено-кафяв цвят. Урината, съдържаща билирубин и неговите производни, има шафран-жълт, кафяв, зеленикаво-кафяв цвят. Лекарства: амитриптилин и метиленово синьо - в зелено или синьо-зелено; имипенем - в кафяв цвят, хлороквин, рибофлавин - в ярко жълто, фурагин, фурадонин, рифампицин - в оранжево, ацетилсалицилова киселина, фенилин - в розово, метилдопа, дилантин и психотропни вещества на фенотиазиновата група на урината,

Утайката от урина може да бъде оцветена в различни цветове. При високо съдържание на пикочна киселина урината е с жълт пясък, с голям брой урати, седиментът е червено-кафяв, в присъствието на трифелфосфати и аморфни фосфати седиментът е плътен, бял. В присъствието на гной - кремав със зелен оттенък, кръв - червен, слуз - желе.

Прозрачност. Обикновено урината е прозрачна, мътността може да предизвика кръвни клетки, епител, слуз, липиди, соли. Глюкозата и плазмените протеини не причиняват мътност на урината.

Относителната плътност на сутрешната урина обикновено е повече от 1018. Наличието на протеин (3-4 g / l се увеличава с 0,001) и глюкоза (2,7 g / l се увеличава с 0,001) влияят върху стойността на относителната плътност. За по-точна оценка на способността за концентрация на бъбреците се използва Zimnitsky проба.

Реакция на урината: Обикновено урината е слабо кисела.

Алкална урина с:

- ниско съдържание на протеини и високо съдържание на плодове и зеленчуци в храните;

- приемане на алкализиращи лекарства (натриев бикарбонат);

- прием на инхибитор на карбоанхидразата (диакарб);

- бъбречна тубуларна ацидоза (за диагностициране на това състояние се провежда тест за способността да се окислява урината - 12 g на ден амониев хлорид се предписва за 3 дни - при здрав човек рН намалява до 4.5-5.5, при бъбречна ацидоза - само до 6.0 -6.5);

- в присъствието на бактерии, които произвеждат уреаза;

- по време на бременност.

Силно кисела реакция:

- когато се консумират големи количества месо;

- приема на подкисляващи лекарства (амониев хлорид, калциев хлорид, аскорбинова киселина в големи дози - 2 g или повече);

- ацидоза (с изключение на бъбречни тубули);

- дефицит на калий в организма.

В урината на здрав човек протеинът не се открива или се открива в следи (до 0,033 g / l или 10-30 mg на ден), той е представен от нискомолекулни серумни протеини, които нормално проникват в непокътната бъбречна бариера (β).₂-микроглобулин, малко количество албумин) и Tamm-Horsfol uromukoprotein.

преренал, причинен от повишено разграждане на тъканни протеини (тумори, изгаряния, масивна хемолиза на червени кръвни клетки и др.), или образуване на големи количества протеин с ниско молекулно тегло (парапротеин при миелом и други лимфопролиферативни заболявания);

бъбречна протеинурия, свързана с бъбречна патология;

постренална протеинурия, причинена от патология на пикочните пътища, и най-често свързана с възпалителна ексудация (заболявания на пикочния мехур, уретрата, гениталните органи).

Фалшиво положителна реакция към протеин може да се наблюдава и с увеличаване на времето от момента на събиране на урината до момента на изследването му (повече от 2 часа), при наличие на рентгено-стареещи вещества в урината.

На практика е важно да се направи разграничение между бъбречни и постренални форми на протеинурия. Последното обикновено се придружава от появата в урината на голям брой левкоцити или еритроцити. В случай на бъбречна протеинурия, цилиндрите обикновено присъстват в урината.

Бъбречната (бъбречна) протеинурия се причинява от увеличаване на пропускливостта на гломерулния филтър (гломерулна) и намаляване на реабсорбцията на филтрирания протеин в бъбречните тубули (тубуларни). Можете да ги разграничите по количеството протеин (тубуларната протеинурия обикновено не надвишава 1 g / l, гломерулната може да бъде всяко ниво) и съотношението на албумин и β t₂-микроглобулин в урината, който обикновено варира от 50: 1 до 200: 1, с тубуларна протеинурия е 10: 1, с гломерулна протеинурия повече от 1000: 1.

Има функционална (физиологична, доброкачествена) и патологична (органична) бъбречна протеинурия.

Функционална бъбречна протеинурия:

Функционалната бъбречна протеинурия, като правило, не надвишава 1,0 g / l и изчезва след отстраняването на причините, които я причиняват.

Причини за патологична бъбречна протеинурия:

остър и хроничен гломерулонефрит;

остър и хроничен пиелонефрит;

конгестивна недостатъчност на кръвообращението;

системни заболявания на съединителната тъкан с бъбречно увреждане;

анафилактичен шок и други причини.

Количествено, протеинурията се разделя на:

незначително (до 1 g / l);

умерено (1-3 g / l);

масивна (повече от 3 g / l).

Селективност на протеинурия (за бъбречна протеинурия) t

При наличието на повече от 90% албумин в протеиновите фракции на урината, се говори за селективността (селективността) на протеинурията. Това показва загубата на отрицателен заряд от основната мембрана (загуба на селективност на заряда), но запазването на структурата на основната мембрана. При тежко увреждане на бъбреците селективността на протеинурията намалява и в урината се появяват белтъци с големи молекули (например, γ-глобулини). В тези случаи качественият състав на протеините в урината е близо до протеиновия състав на плазмата - неселективна протеинурия.

Гликозурията може да бъде причинена от:

1. превишение на определено критично ниво на глюкоза в кръвта (приблизително 8,8–9,9 mmol / l);

2. чрез увеличаване на филтрацията на глюкоза в първичната урина поради повишена гломерулна филтрация (например по време на бременност);

3. намаляване на реабсорбцията на глюкоза в проксималните бъбречни тубули поради тяхното първоначално или вторично увреждане.

В седимента на нормалната урина се откриват само единични левкоцити. Екскрецията на голям брой от тях с урината (8-10 или повече в зрителното поле при голямо увеличение) е патология (левкоцитурия). Екскрецията на огромни количества левкоцити, която показва на урината гноен характер, се нарича пиурия. Leucocyturia се наблюдава, като правило, при възпалителни процеси в пикочните пътища (пиелит, уретерит, цистит, уретрит). При бъбречни заболявания леката левкоцитна екскреция е много по-рядко срещана. Изпускането на гнойна урина (pyuria) се наблюдава най-често с гнойни възпаления на пикочните пътища или с пробив на абсцеси в тях, разположени в съседство. Бъбречната пиурия може да се появи само в случаите, когато се разви абсцес в бъбречната тъкан до уринарния тракт.

При остър гломерулонефрит броят на левкоцитите в зрителното поле обикновено не надвишава 15-20, а при хроничните те изобщо не могат да присъстват.

Еритроцитите. Микроскопското изследване на уринарния седимент на един еритроцит в няколко полета на видимост е норма, ако във всяко зрително поле 1 или повече е хематурия.

Микро хематурия се счита за откриване на червени кръвни клетки само чрез микроскопия на утайката от урина, макрохематурията е придружена от видима промяна в цвета на урината с просто око.

Когато се посочва пациент с макро- или микрогематурия, е необходимо преди всичко да се реши дали е бъбречна или екстрареална (смесена с урината в пикочните пътища). Този въпрос е решен въз основа на следните данни:

Цветът на кръвта при бъбречна хематурия обикновено е кафяво-червен, а в екстрареналната жлеза е яркочервен.

Наличието на кръвни съсиреци в урината най-често показва, че кръвта идва от пикочния мехур или таза.

Наличието на излугване в уринарния седимент, т.е. хемоглобин, еритроцитите се наблюдават по-често с бъбречна хематурия.

Ако при малък брой червени кръвни клетки (10-20 в зрителното поле), количеството протеин в урината надвишава 1 g / l, тогава хематурията вероятно е бъбречна. Напротив, когато със значителен брой еритроцити (50-100 или повече в зрителното поле), концентрацията на протеина е под 1 g / l и в седимента няма цилиндри, хематурията трябва да се счита екстраренална.

Несъмнено доказателство за бъбречния характер на хематурия е наличието в урината на седимента на цилиндрите на еритроцитите. Тъй като цилиндрите са отливки на лумена на уринарните тубули, тяхното присъствие несъмнено предполага, че червените кръвни клетки идват от бъбреците.

Накрая, когато се взема решение за произхода на червените кръвни клетки, трябва да се вземат под внимание и други симптоми на заболявания на бъбреците или пикочните пътища.

Настъпва бъбречна хематурия:

При остър гломерулонефрит.

При обостряне на хроничния гломерулонефрит.

С конгестивни бъбреци при пациенти със сърдечна недостатъчност.

С бъбречен инфаркт (характерно е появата на внезапна хематурия, обикновено макроскопична, едновременно с болка в областта на бъбреците).

При злокачествено новообразуване на бъбреците

При кистозна дегенерация на бъбреците.

С бъбречна туберкулоза.

При заболявания, характеризиращи се с кървене (хемофилия, есенциална тромбопения, остра левкемия и др.). По правило това е придружено от кървене от други органи.

При тежки остри инфекциозни заболявания (едра шарка, скарлатина, коремен тиф, малария, сепсис) поради токсично увреждане на бъбречните съдове.

С травматично увреждане на бъбреците.

Нормално в урината се срещат малък брой клетки от плоскоклетъчния епител, това е епителът, покриващ уретрата. Удари ги в големи количества в урината, споменатият уретрит или неправилно събрани анализи. Появата на урината на преходни епителни клетки показва възпаление на пикочните пътища, водещо до десквамация на епитела, намиращ се там.

Най-важното диагностично значение са клетките на цилиндричния бъбречен епител. Значителен брой от тях се срещат при остър гломерулонефрит и нефроза.

В зависимост от вида и структурата се отличават следните типове цилиндри: хиалинови, гранулирани, епителни, восъчни, еритроцитни, левкоцитни.

При нормална урина може да се появят единични хиалинови цилиндри. Систематично се срещат при различни бъбречни заболявания. В уринарния седимент са открити само хиалинови цилиндри, от една страна, при леки, случайни и временни увреждания на бъбреците, придружени от леко повишаване на гломерулната капилярна пропускливост (при жълтеница, при албуминурия след студени бани и др.), А от друга страна, в тежък хроничен гломерулонефрит и нефросклероза с набръчкани бъбреци и смърт на голям брой гломерули.

Гранулираните и епителни цилиндри са индикатор за острия ход на патологичния процес в бъбреците (остър гломерулонефрит, остра нефроза). При хронични патологични процеси в бъбреците те са по-рядко срещани. Восъчните цилиндри обикновено получават по-сериозна прогнозна стойност от други. Те се срещат при продължителни тежки бъбречни заболявания, по-често при амилоидоза, но могат да се появят и при тежък остър гломерулонефрит.

Методите за количествена оценка на броя на левкоцитите, еритроцитите, цилиндрите в урината включват проба. Kakovskogo-Адис, пРоба Нечипоренко.

При латентния курс на пиелонефрит левкоцитурията не се открива не само в общия анализ на урината, но и при извършване на количествени методи за изследване на урината според Каковски-Адис и Нечипоренко. В тези случаи, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се проведат така наречените провокативни тестове, които включват тест за преднизолон.

Бактериологично изследване на урината

С обичайното събиране не се изключва проникването на микроорганизми от кожата и от началната част на уретрата. Затова въвеждаме такова нещо като диагностичен титър. Откриването на микроорганизми в количество от 10 5 микробни единици / ml се счита за надежден признак на заразяване на пикочните пътища - бактериурия. За някои микроорганизми е значителен и по-малък титър: 10 4 за Грам-отрицателни бактерии, 10 3 за Staphylococcus aureus, за Pseudomonas bacillus - всяко количество.

Този тест е предложен за изясняване на локализацията на източника на хематурия и левкоцитурия (бъбречни или пикочни пътища). Смята се, че с поражението на уретрата се появяват патологични седименти (левкоцити, еритроцити) в първата порция урина. Появата на патологична утайка и в трите части на урината е характерна за увреждане на бъбреците, калциево-тазовата система или уретерите. С локализацията на патологичния процес в цервикалната част на пикочния мехур или при мъжете в простатната жлеза хематурия или левкоцитурия се открива главно в третата част на урината.

Въпреки че тестът с три стъкла е прост и не е тежък за пациента, неговите резултати са само относително важни за диференциалната диагноза на бъбречна и постренална хематурия и левкоцитурия. Например, в някои случаи, с поражението на пикочния мехур (постоянно кървящ тумор и т.н.), хематурия може да бъде открита във всичките три порции урина, а в случай на поражение на уретрата, не в първата, а в третата част (терминална хематурия) и др.

Функционални изследвания на бъбреците

Оценката на гломерулната филтрация чрез инулинов клирънс е призната като „златен стандарт” за определяне на бъбречната функция. Но този метод е друдотехнически и технически не винаги е осъществим, следователно в клиничната практика най-често използваният метод е определянето на GFR от клирънса на ендогенния креатинин, който се нарича Reberg-Tareev тест.

Има различни вариации на този метод: изследването се провежда за 1, 2, 6 часа или през деня (през цялото това време се събира урина). Най-надеждният резултат се получава при изследване на дневната урина.

Изчисляването на СКФ се извършва по формулата:

където С е клирънсът на веществото (ml / min), U е концентрацията на изпитваното вещество в урината, P е концентрацията на същото вещество в кръвта, V t_мин- минута диуреза (ml / min).

Минута диуреза се определя въз основа на изчислението: дневна диуреза (ml), разделена на броя минути на ден (1440 min).

GFR обикновено е 80-120 ml / min. Повишаването на физиологичните състояния по време на бременност, както и при други състояния, придружени от увеличаване на бъбречния кръвен поток (с повишаване на сърдечния дебит - хипертиреоидизъм, анемия и др.) Намаляването е възможно с поражението на гломерулите, както и с намаляване на кръвния поток през бъбреците (хиповолемия, застойна сърдечна недостатъчност и и др.)

Креатининовият клирънс може да бъде изчислен чрез формули, които се основават на зависимостта на GFR от нивото на серумния креатинин. Най-често използваната формула Cockcroft-Gault е: