Инфекции на уринарния тракт
DMN Професор Петров С.Б.
DMN Професор Бабкин П.А.
въведение
Инфекцията на пикочните пътища (ИПП) предполага възпалителен процес, предимно от бактериален произход, който може да се развие в различни анатомични области, започвайки от бъбречната фасция и завършвайки с външния отвор на уретрата. UTI е една от най-честите бактериални инфекции при хората. Междувременно, редица въпроси остават нерешени, свързани както с разпространението на ИПП сред различните субпопулации от населението, така и с проучването на факторите, които допринасят за развитието на болестта и формирането на въздействията на възпалението на пикочните пътища.
епидемиология
Най-склонни към възпаление на пикочните пътища на една жена. Младите жени са болни много по-често от своите връстници. Най-малко 50% от жените страдат от поне един епизод на инфекция на пикочните пътища през целия си живот. Според други данни, 1 от 3 жени на възраст над 24 години се лекуват с антибиотици за ИПП. (1,2) За съжаление, проучванията показват, че въпреки факта, че при жени над 25 години епизодите са доста често срещани в продължение на две години дизурия (27%) и често уриниране (34%), значителен процент от тези жени не са потърсили помощ през първите 5 дни от заболяването. (3) Честотата на случаите сред жените, които са използвали диафрагмен спермицид за контрацепция, е безспорен интерес. Оказа се, че от 50 до 70 от тези жени от 100 страдат от поне един епизод на цистит през годината. (4) Смазочните материали с ноноксинол-9 също допринасят за развитието на инфекции. Наблюдението на жените във Финландия след инфектиране на долните пикочни пътища показва, че до 82% от пациентите могат да рецидират цистит в рамките на една година. (5) Според други данни най-малко 44% от жените страдат от пристъп на рецидивиращ цистит след първия епизод на заболяването (6). 6) За развитието на UTI, консумацията на антибиотици като цяло се оказа важна. Установено е, че при жени от всички възрастови групи след употребата на антибиотици вероятността за УМП е статистически значително повишена. (2.7) Не по-малко важно може да бъде и "недостатъкът на монетата", а именно информацията, че антибиотичната терапия на ИМП може да бъде свързана с повишен риск от развитие на рак на гърдата. Такава информация може да изисква по-строги изисквания за ефективността на лечението на ИПП. (8) С възрастта вероятността от развитие на ИПП се увеличава, а при жените на възраст между 55 и 74 години тя достига 50%. Освен това, с нарастване на възрастта, честотата на увреждане на органите на отделителната система губи половите различия. С други думи, мъжете и жените в напреднала възраст получават UTI със същата честота. UTIs са сериозна опасност от гледна точка на развитието на ужасни усложнения: образуването на абсцеси на бъбреците, развитието на уросепсис, бактериемия, бактериален шок. Освен това, една от основните причини за бактериемия при възрастни хора, независимо от пола, е просто инфекция на пикочните пътища. В тази връзка ключовият момент на извънболничната помощ е не само правилната диагноза, но и правилната оценка на потенциалните опасности от заболяването, с което пациентът се лекува от лекар.
Неусложнени и усложнени инфекции на пикочните пътища Според мнението на експерти от Дружеството за инфекциозни болести на Америка и Европейското общество за клинична микробиология и инфекциозни болести, инфекциите на пикочните пътища се разделят на:
1. Асимптоматична бактериурия
2. Остри неусложнени ИПП при жени
3. Остър неусложнен пиелонефрит
4. Усложнени УТИ и ИПП при мъжете
5. Рецидивиращи ИМТ (антимикробна профилактика)
Асимптоматична бактериурия
При около 5% от младите жени може да се открие латентна (асимптоматична) бактериурия. В бъдеще техният брой нараства с 1-2% на десетилетие. Асимптоматична бактериурия се разпознава, ако освобождаването на 105 cfu / ml се наблюдава два пъти на интервали от 1 седмица. Асимптоматичната бактериурия се среща по-често при жени, предразположени към повторно развитие на цистит. По правило асимптоматичната бактериурия изчезва спонтанно. От друга страна, 52% от жените, чиято бактериурия изчезва на фона на лечението, развиват рецидив на асимптоматична бактериурия през следващите 2 години.Наблюдавано е, че асимптоматичната бактериурия е по-често срещана при омъжените жени, с анамнеза за UTI и диабет. В същото време, диабетът не увеличава риска от асимптоматична бактериурия при мъжете.
Асимптоматичните бактерии не са чести при бременни жени. При 4-10% от бременните жени може да се установи значителна бактериурия (CFU> 105 / ml). УТИ, безспорно важна за развитието на бактериурия, се оказва бъдеща майка в детството. Оказа се, че сравнително леките ИПП в детска възраст без белези в бъбреците увеличават риска от асимптоматична бактериурия по време на бременност с 27% и тежките УТИ, с белези на паренхима - с 47%. Връзката между асимптоматична бактериурия и ИМП при бременни жени е безспорен епидемиологичен интерес. Установено е, че 1-4% от бременните жени страдат от цистит, а 1-2% - от пиелонефрит. (9) Преобладаването на асимптоматична бактериурия сред работещите над 70 години е по-високо при жените (16–18%), отколкото при мъжете (6%). Достатъчно е да се отбележи фактът на достатъчно разпространение на грамположителната флора при мъжете. (10) Бактериурията е широко разпространена сред пациентите в старчески домове: до 55% при жените и до 31% при мъжете. За щастие, до 75% от случаите на асимптоматични бактерии се разрешават спонтанно. Въпреки това, ако говорим за превоз на видове с уреазна активност (Proteus, например), тогава лекарят трябва да е готов да се бори с такава бактериурия. (10,11,12) Усложнена и неусложнена ИМП Практичността на разделянето на инфекциите на пикочните пътища на сложни и неусложнени се подкрепя от практикуващите по няколко добри причини.Понятието за сложни и неусложнени ИМП помага за правилното решаване на много проблеми. Тя позволява диференциран подход към диагностиката, лечението и профилактиката на възпалителни заболявания на отделителната система. Въпреки някои несъответствия в терминологията, повечето автори са съгласни, че цистит и пиелонефрит при млади бременни жени трябва да се разглеждат като неусложнени форми на инфекции на пикочните пътища, при липса на аномалии на пикочните пътища. Въпреки това, винаги е необходимо да се има предвид, че от 15 до 50% от тези жени със симптоми на цистит едновременно имат клинично латентна инфекция на бъбреците (13). Следователно, въпросите за контрола на лечението трябва да бъдат в полето на поглед на лекаря в същата степен, както контрола на курса на лечение. По отношение на пиелонефрит при жени без съпътстващи заболявания, разпознаването на това заболяване като неусложнена инфекция е широко разпространено. Въпреки че, честно казано, трябва да се признае, че има противоположно мнение. А именно: разпространението на възпаление в паренхима само по себе си е сериозна патология, която намалява вероятността от бърз успех от употребата на антибиотици. Разпознаване на възпаление на долните пикочни пътища при млад мъж, като цистит, тъй като неусложнена инфекция обикновено се затруднява от високата вероятност за простатит. Едва след сравнително бързото изчезване на симптомите на фона на рутинното лечение на цистит и провеждането на тестове за локализация, които изключват простатит, може да се счита, че инфекцията на пикочните пътища при конкретен мъж е неусложнена. Усложнена инфекция, за разлика от неусложнена, е свързана с наличието на съпътстваща анатомична, неврогенна, хормонална патология или уролитиаза. Усложненията на самата пикочна система не се характеризират с наличието на мултирезистентна флора. Появата на мултирезистентна флора отразява нарастващия проблем с страничните ефекти от употребата на антибиотици като цяло. Това обстоятелство все повече се обявява в обичайната амбулаторна практика, което изисква адекватен отговор от практическата медицина в тази област.
Рискови фактори за развитие на усложнена инфекция на пикочните пътища Възраст 55 години Анатомични и функционални нарушения с или без остатъчна урина; чужди тела на отделителната система: катетри, стентове Имунодепресия: стероиди, трансплантация на органи, ХИВ Метаболитна патология: диабет, естрогенен дефицит при менопауза, уролитиаза, подагра, хиперпаратироидизъм. Други причини: антибиотична терапия по някаква друга причина през предходните 6 месеца, мултирезистентен патоген, съвременна инструментална урологична манипулация. Рискови фактори за ИМП при млади жени: сексуален живот, липса на уриниране след коитус, използване на презервативи със смазочни материали, съдържащи антисептици. Някои автори смятат, че посоката на движение на санитарната салфетка след изпразване на червата може да е важна за развитието на цистит. Въпреки това, това мнение не намира широко разпространена подкрепа, както и твърдението, че малкото разстояние между ануса и влагалището допринася за развитието на инфекцията.
патогенеза
Източник на патогени на почти всички неусложнени ИПП е червата, съдържащи уропатогенни щамове на Е. Coli. Към днешна дата са идентифицирани няколко фактора на вирулентност, които определят адхезията и инвазията на микроорганизмите в лигавицата на уринарния такт. Един от най-важните защитни фактори е така наречените хидродинамични фактори, включително измиване и отстраняване на бактерии по време на уриниране. Експериментите са установили, че дори 20 ml. остатъчната урина е добро място за размножаване на микроорганизми. Първоначалното събитие на развитието на инфекциозния процес е адхезията на микроба с помощта на специални бактериални органели към специални структури (рецептори) на повърхностните клетки на уротела. Това е последвано от интернализация на бактерии. Универсална защитна стъпка на микроорганизма в отговор на проникването на микроорганизми е включването на апоптоза на болни клетки и десквамацията на тях в лумена на пикочния мехур. Някои бактерии избягват това чрез проникване в по-дълбоките слоеве на уротела, както и чрез изолиране в микроколонии - биофилми, което е резултат от промяна в фенотипа под влияние на генетични команди. Инфектираните повърхностни клетки - "чадърките" клетки на уротела - включват производството на цитокини - IL 6 и IL 8, които от своя страна привличат левкоцитите към лезията. По този начин левкоцитите се появяват в урината. Трябва да се отбележи, че при диабетиците нивата на производство на цитокини и съответно левкоцити са по-ниски, отколкото в контролната група индивиди. Както вече споменахме, младите жени страдат от УТИ в 30 по-често от мъжете. След 50 години обаче ситуацията се изравнява. Може би частично обяснение е фактът, че 95% от всички UTIs са възпаления, които са се развили в резултат на катерене инфекция през уретрата. (14) Останалите 5% от случаите възникват в резултат на хематогенно разпространение или разпространението на непрекъснатост. Жените от ИТП започват с колонизацията на вестибула на вагината и уретрата. Внимателното сравняване на този процес при жени с чести рецидиви и контролната група показа, че при здрава колонизация на влагалището от уропатогени е рядко и бързо изчезва. Съвременните генетични методи потвърждават преходната колонизация и персистирането на патогена в минимални количества в пикочния мехур (102 и по-малко cf / ml). (15) За разлика от тях, жените с чести цистити имат продължителна колонизация на вагиналната лигавица и периуретралната област с чревен произход. Този процес очевидно е свързан със съседството на ректума, както и с наличието на влажна вагинална лигавица.
Тези две обстоятелства несъмнено допринасят за развитието на чревната флора в периуретралната област. Освен това, късата женска уретра е също благоприятен фактор за проникването на бактерии в пикочния мехур. Тук обаче възникват въпроси относно специфичните бактериални фактори на вирулентност, от една страна, и специфичните защитни дефекти на клетъчното ниво, от друга. Остава фактът: при еднакви анатомични условия не всички жени са болни. Така при жените, в които колонизацията на перинеума се открива от коломорфната флора, ИМП ще се развиват само в по-малка част. В допълнение към това, беше установено, че в общата популация, 11% от жените във вагината продължават да страдат от Staphylococcus aureus. И този факт не означава повишен епидемиологичен риск. (16) Допълнителни условия в момента са свързани с развитието на възпаление, което е рисков фактор за активен сексуален живот, използването на диафрагми със спермициди, използването на лубриканти с антисептици, отсъствието на уриниране след сексуален контакт, наличието на ИМП в историята, по-напреднала възраст с намаляване на естрогенизацията. По отношение на спермицидите е важно те да унищожат нормалната вагинална флора. По този начин се изяснява един от най-важните патогенетични моменти: нормалната микрофлора на вагината и перинеума предотвратява както колонизацията, така и развитието на възпаление на пикочните пътища. Важно е също, че при тези жени инфекциите на урината се причиняват по-често от кокална флора.
Рецидивиращо възпаление на пикочните пътища Повтарящото се възпаление на отделителната система е особен проблем. Степента на рецидив в рамките на една година след страдащи цистит може да достигне стойност от 30-40%. Повтарящите се инфекции могат да бъдат разделени на два вида: т.нар. неподвластен и наистина повтарящ се. Първите са инфекции, при които по някаква причина може да се предположи непълна "стерилизация" по време на първоначалното лечение. Това обикновено се дължи на наличието на първоначално резистентен щам, развитието на резистентност по време на лечението, наличието на съпътстващи заболявания или, често, неясно изпълнение на инструкциите на лекаря. Истински рецидивиращи инфекции са тези, които се развиват след ясно доказателство за липса на растеж на флората след лечение по време на предишен епизод. Интересно е, че в такива случаи серологично идентичен щам на патогена (в частност Escherichia coli) може да бъде намерен в 33%, чийто източник естествено е червата. Този факт отразява важността на персистиращите уропатогени в червата като източник на реинфекция. Безспорно ролята на антибиотичната терапия в развитието и поддържането на "фокуса на инфекцията" на отделителната система в чревния тракт, както и новите данни за ролята на биофилмите в поддържането на инфекцията на пикочния мехур, ще трябва да бъдат изследвани (17).
Etiopathogens imp
Като цяло, основните причинители на UTI отдавна са добре известни. Това са чревни аероби, предимно Е. coli, притежаващи вирулентни фактори (Р-фимбрия, аеробактин, хемолизин), които спомагат за адхезия към уротелията и по-нататъшно нахлуване до бъбречния паренхим. Escherichia coli причинява между 70% и 95% от неусложнени инфекции на пикочните пътища. Staphylococcus saprophyticus се посява в 5% до 10% от случаите на остър неусложнен цистит, най-често през пролетта и есента. Понякога причинителите на цистит са Proteus mirabilis, Klebsiella sp, ентерококи или стрептококи от група В. Сред причинителите на острия неусложнен пиелонефрит данните за цистита са същите като спектъра на микроорганизмите. Некомплицираните ИПП рядко се причиняват от Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa или други уропатогени. За сравнение, трябва да се припомни, че последните патогени са много по-чести при пациенти с усложнени инфекции на пикочните пътища. В допълнение към бактериите, които са добре познати и добре култивирани в лабораторията, възпалението на пикочната система може да бъде причинено и от сравнително редки и слабо култивирани микроорганизми: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Доброто познаване на традиционните патогени на ИПП по света отдавна е основната предпоставка за ефективността на емпиричната терапия. Напоследък обаче факторът за развитието на резистентност, а понякога и мултирезистентността на тази добре позната флора, става все по-силен. Практикуващият лекар трябва да е наясно, че според съвременните концепции той се счита за ефективна терапия, която е терапия, която дава положителен ефект в най-малко 95% от случаите. В този случай става ясно, че ако в общността има циркулиращи щамове, които в 15-20% от случаите не се страхуват, например Бисептол, тогава употребата на този наркотик (триметоприм-сулфаметоксазол) в този регион като емпиричен инструмент е неподходяща. Може да се използва само в резултат на сеитба. Практиката на антибактериалната терапия показа, че неизбежният и обясним спътник на емпиричната терапия е повишаването на устойчивостта на флората. Това се случи с пеницилинови антибиотици, триметоприм, гентамицин и сега флуорохинолони. Единственото изключение е фурадонин (нитрофурантоин) и според нас не се обръща достатъчно внимание на изследването на това явление. Възможно е този ефект да се обясни с липсата на влияние на фурадонин върху чревната флора.
диагностика
Ако данните за анамнезата и оплакванията съвпадат с клиниката на цистит, тогава е показан тест за урина. Урината за анализ се събира след обичайната хигиенна тоалетна, без специално третиране на външния отвор на уретрата, от средната част на урината без спиране на уринирането. Освен това, инструктирайки пациента, лекарят трябва да подчертае, че срамните устни се държат в отворено състояние по време на цялото действие на уринирането. В случай на грешки, събирането на урината трябва да се повтори. При цистит се откриват много левкоцити в урината. Левкоцитурия, без бактериурия, най-често показва уретрит. Наличието на повече от 5 левкоцити в зрителното поле (увеличение 270) показва развитието на имунен отговор към въвеждането на инфекциозен агент. Откриването на> 104 левкоцити 1 ml нецентрифугирана урина е неоспоримо доказателство за заболяването. Очевидно е, че използването на броячна камера стандартизира получените резултати. Въпреки това, практиката показва, че най-често срещаният начин за откриване на левкоцитурия е микроскопията на утайката от урина. Откриването на еритроцити в урината е в полза на цистит (хеморагичен) за хематурия и вагинит и уретрит. Вторият характерен диагностичен признак на UTI е бактериурия. При нормални условия урината в пикочния мехур е стерилна. Това се доказва чрез пункция на пикочния мехур. За разлика от това, уретрата съдържа различни микроорганизми, които присъстват в него като комменсали. Уропатогените, обаче, не са обичайните обитатели на тези места, въпреки че, както беше показано по-горе, понякога се наблюдава повече или по-малко дълга колонизация на влагалището и нейния вестибул с Е. coli. Количествената оценка на степента на бактериурия чрез микроскопия не е установила разпространение в клиничната практика. Въпреки, че оцветяването на лекарството от урината седимент от Грам, парадоксално, днес е най-бързият и най-добрият начин за наблюдение на ефективността на лечението, което позволява на лекаря, наред с други неща, да следи как степента на бактериурия намалява в хода на лечението. Поради това броят на бактериите, засети от един милилитър урина, е важен показател не само за диагностициране, но и за наблюдение на хода на лечението. Предложен през 1956 г. от Kass E.H. и Финландия М. (18). 105 cps / ml граница, днес в много случаи вече се преразглежда. Често стойностите са само 100 cfu / ml. са доказателство за бактериалния характер на възпалението. Трябва да се помни, че размножаването на бактериите изисква време. В случай на цистит, когато възпалителният процес протича в повърхностните слоеве на уротела, а микробите се размножават в кухината на пикочния мехур, може да няма достатъчно време за натрупване на големи количества бактерии, защото често се появяват раздразнения на пикочния мехур. Ето защо, лекарят трябва да бъде подготвен за факта, че значителна част от пациентите с цистит (според някои източници до 52%), броят на бактериите в 1 ml урина може да бъде по-малък от стойността на 100.000 (105). При остър цистит откриването на 102-103 CFU / ml обикновено показва бактериалната природа на заболяването. Установено е, че откриването на 100 (102) cfu / ml има 95% чувствителност и 85% специфичност по отношение на диагностицирането на цистит. Докато 105 CFU / ml за цистит имат 80% чувствителност и 90% специфичност (т.е. не всички цистити са придружени от голям брой бактерии в урината). За пиелонефрит стойността от 104 cfu / ml има 95% чувствителност. Като цяло, мнозина са съгласни с мнението, че за да се разпознае един или друг брой бактерии като патологични, е необходима цялостна оценка на ситуацията. При такива условия става ясно, че числено изразена бактериурия придобива различно значение в зависимост от клиничната ситуация. Много изследователи например вярват, че откриването на 103-104 cfu / ml урина при мъжете показва наличието на инфекция. Най-често срещаната гледна точка за числените стойности на бактериурия е следната:
Gr (-) възпаление, причинено от грам-отрицателна флора; Стафилокок - възпаление, причинено от стафилококи.
Проблемите на културата на урината днес се разглеждат като "цена / качество". Това се отнася до качеството на предоставяната помощ. Проучванията показват, че културите на урината за цистит удвояват разходите за лечение, без да удвояват резултатите от лечението. Поради факта, че патогените, които причиняват цистит, в най-малко 70-90% от случаите са представени от чревната група, използването на агенти, които са активни срещу грам-отрицателната флора, почти сигурно води до клинично излекуване. При едно условие, а именно: броят на щамовете, резистентни към използваните средства, не трябва да надвишава 5% от тези, които се движат в района. Неспазването на това правило води до увеличаване на броя на резистентните микроорганизми и причинява много проблеми. Съществуват обаче групи пациенти, при които вероятността за наличие на резистентни бактерии по време на първоначалното изследване е висока и затова е разумно незабавно да се култивира урината за флората. Така, ако е необходимо, лекарят може бързо да промени неефективното средство за защита. Пациенти с рецидивиращ цистит или пациенти с имунни недостатъци често попадат в тази категория. При пациенти със съмнение за пиелонефрит, преди да предпишат антибактериално лекарство, е необходимо също да се извърши уринна култура за флората и чувствителност към антибиотици. Цената на проблема в този случай се състои в възможността за оперативно управление на курса на лечение, тъй като при неусложнен пиелонефрит антибиотичната терапия определя продължителността на лечението и резултатите от него. Трябва да се подчертае още веднъж, че за културата на урината е достатъчно да се получи правилно средна част от урината, а използването на катетеризация въобще не подобрява резултатите от културите. По отношение на мъжете, методът на естественото уриниране за събиране на урина за засяване отдавна е широко разпространен. Може би има смисъл да се напомни, че лечението на външното отваряне на уретрата с антисептици изобщо не подобрява резултатите на културата и следователно може да бъде оставено в миналото. Достатъчно, както се оказа, обичайното хигиенично измиване на пениса на главата. Кръвните култури при остър неусложнен пиелонефрит леко подобряват диагнозата, въпреки факта, че 50% от пациентите имат бактериемия. Въпреки това, при пациенти с депресиран имунитет, както и при пациенти с висок риск от хематогенен източник на инфекция: ендокардит, наркомания, препоръчително е да се сее кръв паралелно с урината. В такива ситуации лекарят, ако е възможно, трябва да има изчерпателна информация за патогена (19).
Инструментални диагностични методи за неусложнени инфекции на пикочните пътища. Многобройни изследвания, които сравняват резултатите от използването на ултразвук или рентгенови методи за изследване на жени с цистит показват, че в повечето от тези случаи инструменталните методи не разкриват нищо допълнително, което да промени тактиката на лечение. Много по-важно е правилно и пълно да се събере анамнеза, за да се вземе решение за възлагане на цистит на групата на неусложнени или сложни. Смята се за ненужно да се използват ултразвук, рентгенови методи на изследване, ако лекарят е уверен, че говорим за неусложнен цистит. Не трябва обаче да се пренебрегва, че най-малкото забавяне в процеса на възстановяване (повече от 3 дни) трябва да послужи като основа за повторно вземане на медицинско решение относно обхвата на изследването и пациентът трябва да бъде предупреден за това по време на първоначалната среща с лекаря. Първият и минимален етап от инструменталния преглед за съмнение за неусложнен пиелонефрит включва ултразвуково изследване на бъбреците и пикочните пътища. В относително опитни ръце, методът ви позволява да отговорите на основния въпрос: има ли някакви фактори, които ще усложнят лечението - наличието на камъни, удължаването на системата на бъбречната таза, дебелината и състоянието на паренхима, подвижността на бъбреците, състоянието на парареналната целулоза и др. Така, в допълнение към анамнезата и общото физическо изследване, при пиелонефрит, трябва да се извърши ултразвуково изследване на бъбреците и подлежащите пикочни пътища. Когато болката, тежкото общо състояние се запази и температурата спадне, ултразвукът трябва да се повтори не по-късно от третия ден от началото на лечението, за да се търси абсцес или други усложнения, така че тактиката на лечението да може да бъде променена във времето.
лечение
Задачата за лечение на неусложнени инфекции на пикочните пътища е бързото елиминиране на патогена, което едновременно предотвратява прогресирането на бактериалната инвазия. Това обстоятелство рязко повдига въпроса за истинската ефективност на използвания антибактериален агент. Съвременните идеи за антибактериалното лекарство за лечение на ИПТ предполагат нейната 95% ефективност с емпирично обозначение. Това означава, че поликлиничен лекар, когато предписва лечение на цистит, без данни за засяване, трябва да излекува 95 от 100 пациенти с неусложнен цистит. Как може да се постигне това? Днес тридневна терапия с ефективен антибактериален агент е лечението на избор при цистит. При такова лечение има най-висок процент на микробиологично унищожаване и най-нисък процент на рецидив на заболяването. Въз основа на естеството на причинителите на UTI, е ясно, че много широк спектър от лекарства, активни срещу грам-отрицателни бацили и грам-положителни коки могат да бъдат използвани за лечение на неусложнен цистит. Нека дадем за пример една от тези схеми.
Некомплициран цистит
Анализирайки списъка на лекарствата, става ясно, че акцентът е върху флуорохинолоните. Практиката, например, на Испания, показа, че днес резистентността към флуорохинолоните е около 20%, в Русия - до 7%.
Неусложнени инфекции на пикочните пътища: особености на лечението
Съгласно определението на Европейската асоциация по урология, остри неусложнени инфекции на пикочните пътища (MVP) при възрастни включват спорадични амбулаторни епизоди на остър цистит и остър пиелонефрит при здрави хора. Тези проблеми най-често се наблюдават при жени без структурни и функционални промени в FPA, бъбречно заболяване и съпътстващи заболявания, което може да доведе до по-тежък резултат и следователно изисква допълнително внимание.
В една от своите обучителни лекции, доктор, уролог на урологичното отделение на UKB No. 2 FSAEI на ВУ “Първи Московски държавен медицински университет. IM Сеченов ”(Университет Сеченов) Заида Камалудиновна Гаджиева разказа за характеристиките на лечението на неусложнени инфекции на пикочните пътища.
Говорейки за рецидивиращ цистит, тя отбелязва, че разпространението му при жените е до 30% от всички урологични заболявания. “Можем да използваме термина“ рецидивиращ ”, ако пациентът има две или повече обостряния през последните 6 месеца или три или повече - в една година”, обясни лекторът. - Въпреки това, не трябва да забравяме, че под маската на цистит могат да се появят и други заболявания, и единственият синдром: урогенитален пролапс, камъни на долната трета на уретера, тумори и туберкулоза на пикочния мехур, интерстициален цистит, чуждо тяло в пикочния мехур, хиперактивен пикочен мехур (GMF) ). Що се отнася до последното, трябва да се изясни: ГМП не е заболяване, а синдром, придружен от неотложност и ноктурия с или без уринарна инконтиненция и често уриниране при отсъствие на доказана MVP инфекция или друга изразена патология. Затова дизурията не винаги е признак на цистит.
„Преобладаването на хроничен пиелонефрит варира от 6 до 30% от населението (според аутопсията), най-застрашени са момичета, бременни жени и раждащи жени, както и възрастни и възрастни хора,” Z.K. Хаджиев. "Гестационният пиелонефрит или обострянето на хроничния пиелонефрит може да се случи на всеки етап от бременността, но най-често през 2-ри или началото на 3-ти триместър."
Според лектора има много начини за развиване на инфекция на МЕП при жени: първо, при 75-90% от жените с посткритичен цистит, коитус е причината за УТИ при сексуално активните жени, и второ, анатомичните фактори могат да го причинят, като вагинална ектопия на външния отвор на уретрата, изразена урогенитална пролапса, при която адекватното изпразване на пикочния мехур става невъзможно (остатъчната урина в количество от 100 ml или повече е усложняващ фактор), трето, различни гинеколози кал възпалителни заболявания. Също така, рисковите фактори могат да бъдат отслабване на местните антибактериални механизми на урогениталната система, използването на контрацептиви, съдържащи спермициди, ниско ниво на хигиена, функционални фактори (нарушаване на уродинамиката на пикочните пътища). Специална група пациенти са жени в различни периоди на менопауза с развиваща се урогенитална атрофия.
Според Z.K. В допълнение към клиничната картина, диагностицирането на инфекции на ИМП трябва да включва кръвни изследвания, анализ на урината, общо или според Нечипоренко, изследване на гинекологичен стол с вземане на намазка, бактериологично изследване на урината с определяне на чувствителност към антибиотици, ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур, цистоскопия (в ремисия) ). Лекторът подчерта важността на правилната лабораторна диагностика на ИМП при идентифициране на локализацията на възпалителните процеси в органите на урогениталната система: “Комбинацията от стерилна пиурия със симптоми на инфекция на урината изисква изключване на атипични патогени - микобактерии туберкулоза, хламидия и микоплазма. Това трябва да се има предвид, ако при анализите на пациента се открият персистираща киселинна реакция, асептична пиурия, микрогематурия, цилиндрична протеинурия и микобактериална туберкулоза. " ЗК Хаджиева отбеляза също, че 50% от момичетата и 21% от жените имат хроничен цистит, придружен от вулвит или вулвовагинит. Последното, в комбинация с нефрорологичната патология, се среща в 42,2% от пациентите. „По отношение на острия пиелонефрит е много важно да се установи дали е обструктивен или не. Ако пациентът има обструктивен пиелонефрит, е необходимо да се възстанови преминаването на урината преди да се предпишат антибиотици, в противен случай съществува риск от риск от бактериотоксичен шок ”, подчертава тя.
Също така Z.K. Гаджиева припомни специална категория пациенти, страдащи от некомпенсиран диабет, тъй като може да предизвика токсични и дисметаболични ефекти на хипергликемия, развитие на микро- и макроангиопатия, полиневропатия и фагоцитна активност на левкоцитите и бактерицид на урината по време на хиперглюкозурия. Ето защо, назначаването на лечение и профилактика на инфекции на ИМП при тези пациенти трябва да се извършва едновременно със стабилизирането на нивото на глюкозата в кръвта.
Освен това, лекторът се позова на данните от международното многоцентрово проучване DARMIS, където е показано, че Escherichia coli е основният уропатоген за инфекции на IMP (65% от случаите). „Според определението на Европейската асоциация по урология, следните показатели за бактериурия са клинично значими: повече от 103 CFU на уропатоген / ml в средната част на урината (SPM) при остър неусложнен цистит при жените; повече от 104 CFU на уропатоген / ml в SPM за остър неусложнен пиелонефрит при жени; повече от 105 CFU на уропатоген / ml в SPM при жени или повече от 104 CFU на уропатоген / ml в SPM при мъже или жени в урината, получена с помощта на катетър, със сложни UTI. Откриването на какъвто и да е брой бактерии в урината, получени чрез надбъбична пункция на пикочния мехур, е клинично значимо. "
В допълнение, Заида Камалудиновна припомни съществуването на асимптоматична бактериурия. Тя отбеляза, че важен проблем е асимптоматичната бактериурия при бременни жени, която се открива в 6% (2-11%) от наблюденията. Във връзка с асимптоматичната бактериурия е установена зависимостта на нейната честота на развитие от социално-икономическия статус на бременните. При липса на лечение 40% от тях развиват остър пиелонефрит. „Асимптоматичната бактериурия може да доведе до преждевременно раждане, анемизация на бременната жена, прееклампсия, недохранване на новороденото и смърт на плода. Рискът от раждане на деца с по-ниска телесна маса и преждевременно раждане при бременни жени, съответно с нелекувана асимптоматична бактериурия, е 1,5 и 2 пъти по-висок, отколкото при жени без него. ” ЗК Хаджиева също отбелязва, че асимптоматичната бактериурия е най-значима в развитието на ИМП между 9-та и 17-та седмица от бременността, а адекватната антибиотична терапия на бактериурията в ранните етапи на бременността предотвратява развитието на пиелонефрит в 70–80% от случаите, а в 5–10% от всички случаи на спонтанен аборт.
Какви цели трябва да преследват уролозите в лечението на инфекциите на ИМП? В отговор на този въпрос, Z.K. Гаджиева отбеляза: „Това трябва да бъде бързото премахване на всички клинични симптоми, ликвидиране на патогена и предотвратяване на реинфекцията, като основната цел трябва да бъде увеличаване на периода без повторение. По-често сме принудени да прибягваме до емпирична антибиотична терапия, защото в острата фаза няма време да се идентифицира вида на патогена и да се определи неговата чувствителност. Следователно, при избора на дадено антибактериално лекарство, трябва да вземем предвид най-вероятните причинители на специфична инфекция в този случай и да имаме най-вероятната чувствителност към причинителя. "
Лекторът каза дали са необходими антибиотици при лечението на остър цистит: „Забавеното (до два дни) предписване на антибиотици може да удължи възстановяването с 37%, липсата на антибиотична терапия удължи възстановяването с 62%, а резистентността на патогена - с 56%. Ето защо, незабавното стартиране на антибиотична терапия на бактериологично потвърден неусложнен остър ИПП е рентабилно. "
Местните данни за антибиотична резистентност на патогени на придобита в общността и нозокомиална MVP са решаващ фактор при избора на терапия. В Русия има високо ниво на резистентност на уропатогените към ампицилин и ко-тримоксазол, променлива резистентност към флуорохинолони.
„Ако си спомним кои антибактериални лекарства използвахме за лечение на цистит преди 15-20 години, тогава ще има нитрофурани, производни на налидикс и пимемидинова киселина, както и триметоприм в комбинация със сулфаметоксазол и хлорамфеникол. Въпреки това, проучвания от последните години показват, че всички горепосочени лекарства не работят във връзка с инфекциите на ИМП в Русия, с изключение на нитрофурановите препарати - резистентността към тях се развива в нашата страна доста бавно, каза лекторът. - до 2012 г. Европейски насоки за неусложнена инфекция ИМП предлага четири групи лекарства: триметоприм в комбинация със сулфаметоксазол, нитрофурани, фосфомицин и флуорохинолони. Но според най-голямото изследване на DARMIS от 2010–2011 г., по отношение на основния уропатоген (Escherichia coli Escherichia coli), най-високата чувствителност беше демонстрирана само за фосфомицин, нитрофурани, цефалоспорини и някои от флуорохинолоните. Ако се обърнем към по-късно проучване от 2015 г., M. Creskien, тогава може да се види, че чувствителността към други уропатогени (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) на серия фосфомицин и нитрофуран вече не показва такава активност. И само цефиксимът е един от най-активните антибактериални лекарства срещу основните причинители на IMV. "
Освен това, лекторът се обърна към руските клинични насоки от 2017 г., когато при лечението на остър неусложнен цистит лекарствата на избор са фосфомицин трометамол, фуразидин калиева сол и нитрофурантоин, а третото поколение цефалоспорин и някои от флуорохинолоните се считат за алтернативни. В този случай лекторът предлага да обърне внимание на нюансите по отношение на тези лекарства. „Що се отнася до фосфомицин, трябва да знаете, че според някои проучвания лечението на острия неусложнен цистит с това лекарство води до факта, че при 50% от жените през следващата година инфекцията на ИМП се повтаря. Но използването на системни антибиотици, създаване на високи тъканни концентрации, напротив, намалява честотата на рецидив на цистит. В допълнение, неконтролираната употреба на фосфомицин за дълго време доведе до разпространение на E. coli, устойчиви на него. А фосфомицин не работи по отношение на горните депутати, така че неговата цел трябва да се избягва, ако пиелонефритът не може да бъде изключен или симптомите му вече съществуват. В групата с фуразидин нитрофуран калиевата сол е по-малко токсична и има по-висока бионаличност от конвенционалния фуразидин, което позволява да се постигне терапевтичен ефект в по-малки дози и да се намали броят на страничните ефекти. Флуорохинолоните не се препоръчват като лекарства за първи избор при остър неусложнен цистит, тъй като резистентността на Е. coli към флуорохинолоните се е увеличила значително през последните години. Тази група лекарства не се предписва на деца, бременни и кърмещи жени, както и на пациенти с рискови фактори за аритмия. Системните флуорохинолони могат да причинят сериозни дълготрайни и понякога инвалидизиращи странични ефекти, които надвишават ползите от лечението на остър синузит, бронхит и неусложнени ИПП. Не случайно през 2017 г. флуорохинолоните бяха изключени от европейските урологични препоръки като лекарства за лечение на остър неусложнен цистит, като единствено цефалоспорините останаха сред алтернативните лекарства. ”
Позовавайки се на различни изследвания, Z.K. Гаджиева отбелязва факта, че цефалоспорин от трето поколение цефиксим показва доста висока бактериологична ефективност по отношение на всички основни уропатогени (чувствителността на четирите основни причинители на цистит е 91–100%), а броят на нежеланите ефекти при неговото използване е 4–5 пъти по-нисък, флуорхинолон ципрофлоксацин. Също така Z.K. Хаджиева отбеляза, че cefixime има доста дълъг полуживот, така че може да се прилага веднъж на ден. Сред другите предимства, лекторът на cefixime отбелязва висока степен на натрупване в бъбречния паренхим, както и факта, че концентрацията, надвишаваща IPC 90 за Escherichia coli, остава повече от 50% от времето между интервалите на дозиране. Ето защо, в препоръките на Русия от 2017 г. за антибактериалното лечение на неусложнен пиелонефрит, някои от флуорохинолоните са споменати като лекарства от първия избор и цефиксимът е известен с известна чувствителност. Евразийските клинични насоки в този случай също сочат към цефиксим като лечение от първа линия за антимикробна терапия, както по отношение на долната, така и по отношение на горните пикочни пътища. В условията на устойчивост на уропатогена към флуорохинолони, цефалоспорините от трето поколение са предпочитаните лекарства.
За предотвратяване на рецидиви на хроничен цистит е важно да се определи подходът към пациентите, страдащи от това заболяване, както и да се идентифицират рисковите фактори за развитие на заболяването. За да се предотвратят рецидиви, днес са предложени редица стратегии. Използването на различни методи за превенция MVP ви позволява да удължите периода на ремисия на заболяването.
Ако говорим за превенция на рецидивите на пикочните пътища, тук лекторът изтъкна една важна точка: „Антибиотичната профилактика трябва да се използва само когато всички други възможности са изчерпани. Имуноактивната профилактика има най-висока степен на доказателства и единственото лекарство, препоръчано за тази цел от европейски и руски препоръки, е лиофилизираният лизат на бактерията Escherichia coli. При пациенти, приемащи това лекарство, нивото на имуноглобулини А и G е 2,5-3 пъти по-високо от това на тези, които не го приемат. Нещо повече, днес вече е известно, че секретираните от лекарството имуноглобулини А и G проявяват кръстосана активност срещу други щамове и видове бактериални агенти, които се освобождават по време на инфекция с IMP. Лекарството може да се използва при деца на възраст над 4 години, а началото на терапията вече с антибиотика значително намалява честотата на бактериурия.
Проучванията показват, че 67,2% от пациентите, които са приемали лиофилизиран лизат на бактерията Escherichia coli, не са имали рецидив на IMP инфекции в сравнение с 22,2% от тези, които са приемали плацебо.
Интересни данни бяха получени своевременно по отношение на това лекарство от известния европейски уролог Курт Набер, който специализира в изследването на проблема с инфекциите на ИМП. В неговата работа е показано, че след 6 месеца честотата на дизурия, левкоцитурия и бактериурия значително намалява при пациенти, приемащи лекарството. А броят на рецидивите на инфекциите в ИМП намалява с 40%. Много е важно, че нуждата от предписване на антибактериални лекарства е намаляла с 13%, и точно това се стремим към всички възможни начини. "
При избора на антибиотици за лечение на неусложнена инфекция с МВФ, трябва да се обсъдят редица фактори. Те включват обхвата и чувствителността на уропатогените, ефективността на антибиотиците в клиничните проучвания, поносимостта на лекарствата, страничните ефекти, цената и наличието на лекарството. Тъй като броят на новите антибиотици в процес на разработване е малък, единственият начин да се забави развитието на резистентност е разумното използване на антибиотици.
В заключение лекторът още веднъж отбеляза, че лечението на инфекциите на ИМП трябва да бъде изчерпателно, а изборът и употребата на някои лекарства трябва да се основава на основните принципи на медицината: „В края на краищата, от времето на Хипократ има правило: фармакотерапията трябва да бъде ефективна и безопасна”.