Лекция № 2. НЕСПЕЦИФИЧНИ ИНФАМАТОРНИ БОЛЕСТИ НА ОБЩАТА СИСТЕМА УРИНАЛНА И МЪЖЕВА (ИНФЕКЦИИ ЗА УРИНАРНА ТРАНСМИСИЯ).

Определение. При неспецифични възпалителни заболявания на пикочните органи и мъжката репродуктивна система се разбира бактериалната инвазия на уретрата, пикочния мехур, бъбреците, мъжките полови органи, придружена от възпалителна реакция и клинични симптоми. Възпалението може да бъде локално, с преобладаващо участие на един орган в патологичния процес (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит), но често всички структури на пикочните пътища са включени до известна степен.

В ежедневната клинична практика диагнозата на инфекцията на пикочните пътища се основава на:

- пациентът има симптоми

- наличието на левкоцити в урината (повече от 10)

-растителна флора (bakposev)

Неспецифичните възпалителни заболявания на пикочните пътища са сред най-често срещаните инфекциозни заболявания при хората и са широко разпространени както в извънболничната практика, така и в болничните пациенти. В структурата на нозокомиалните инфекции делът на инфекциите на пикочните пътища е около 40%.
Честотата, видовете и характеристиките на курса са различни в зависимост от възрастта, пола, структурата на пикочните пътища, наличието на усложняващи системни заболявания (диабет) и условията на живот. По-високи в групите с ниски доходи и в някои географски области. С възрастта честотата на инфекциите на пикочните пътища естествено се увеличава. Това се улеснява от предразполагащи фактори, които до известна степен присъстват във всеки възрастен човек.

Патогени. Най-честите патогени са E. coli, по-рядко се откриват други грам-отрицателни микроорганизми, стафилококи и ентерококи. Ролята на последните микроби нараства при хроничните процеси, както и при нозокомиалните инфекции. В интензивните отделения, както и при пациенти с постоянен катетър, често се секретират Pseudomonas aeruginosa и гъби (Candida albicans, Candida spp.) Приблизително 20% от случаите имат микробни асоциации, особено при хоспитализирани пациенти и с постоянен катетър. В хода на заболяването често се наблюдава промяна в причинителя на инфекциозния процес, като обикновено се появяват мултирезистентни форми на микроорганизми, особено при неконтролирана и несистематична употреба на антибактериални лекарства. Трябва да се отбележи, че собствената пикочна флора, която също присъства в нормалния уринарен тракт, при влизане в болницата много бързо (в рамките на 2-3 дни) се заменя с нозокомиални щамове на бактерии. Поради това инфекциите, които се развиват в болницата, са много по-тежки и упорити, отколкото развиват в амбулаторни условия.

Класификация на инфекциите на пикочните пътища (И. Г. Березняков, 2004)

от локализация

Инфекции на горните пикочни пътища (пиелонефрит, остър и хроничен) t

Инфекции на долните пикочни пътища (цистит, уретрит, бактериален простатит) t

Глава 7. Неспецифични възпалителни заболявания на пикочните органи

7.1. пиелонефрит

Епидемиология. Пиелонефритът е най-честата болест, която се среща при хора след остри респираторни инфекции. Според данни от аутопсията, тя се открива при почти всеки десети човек, който не страда от бъбречни заболявания, но на практика пиелонефритът се среща четири пъти по-рядко, което е свързано с диагностични затруднения и недостиг на клинични симптоми. При пиелонефрит възпалителният процес засяга бъбречния паренхим и бъбречната тазова система, като основно засяга интерстициалната бъбречна тъкан.

Жените страдат от пиелонефрит пет пъти по-често от мъжете. Това се дължи на факта, че при много жени първичните прояви на заболяването вече са забелязани в детството. Педиатрите често смятат пиелонефрит за усложнение на цистит, детски баланопостит и вулвовагинит. Честотата на пиелонефрита при мъжете се увеличава в стари и стари години поради появата и развитието на ДПХ, рак на простатата, рак на пикочния мехур и други заболявания, свързани с уродинамични нарушения.

Етиология и патогенеза. Пиелонефрит се дължи на микроорганизми, които навлизат в бъбреците от външната среда и ендогенно. Трябва да се помни, че при появата на болестта обикновено има две страни: макро- и микроорганизми. Това се доказва от резултатите от изследванията, проведени в края на XIX век. V. I. Zemblinov, който в експеримент върху животни не може да получи възпалителна реакция след заразяване на бъбреците. Той доказа, че за развитието на възпалителна реакция в бъбреците, заедно с наличието на патогенни микроби, е необходимо нарушение на потока урина през уретера. Увеличаването на вътречерепното налягане причинява венозно изобилие на бъбреците, нарушава капилярния кръвен поток и създава тъканна хипоксия.

Този механизъм се проявява при всички урологични заболявания на бъбреците, свързани с нарушен отток на урината. Пречките за нормалното протичане на урината могат да бъдат и външни, което причинява компресия на уретерите отвън и вътре в пикочните пътища. Това се наблюдава при уринарни камъни, тумори на пикочния мехур, матката или простатната жлеза, цикатриални промени в уретера и уретрата и др.

Пречка за изтичането на урина може да бъде не само механична, но и функционална, което често се наблюдава при везико-уретерален рефлукс, който се проявява при остър цистит при момичета и млади жени, а при по-възрастните - при мъжете.

При микроциркулаторни нарушения в бъбреците (locus morbi) микроорганизмите се втурват в паренхима му, предизвиквайки възпалителна реакция. На първо място, това са условно патогенни микроби (чревни и параинтестинални пръчки), както и бактерии от групите Протей, Стафилокок, Ентерокок и др.

Бъбречната инфекция е възможна при извършване на различни инструментални, диагностични и терапевтични процедури, придружени от увреждане или притискане на пикочните пътища.

Основният път на заразяване на бъбреците е хематогенен, но е възможно и уриногенно (в резултат на везикоуретериален рефлукс).

Най-често има хематогенно отклонение на инфекцията. Известно е, че една особено вирулентна инфекция в бъбреците може да предизвика възпаление дори и при липса на нарушение на уродинамиката.

Класификация. Една класифицирана от СЗО класификация за пиелонефрит не съществува. В клиничната практика се изолира първичен и вторичен пиелонефрит. Първичен пиелонефрит е възпалителен процес в бъбреците, който не е свързан с нарушена обструкция на пикочните пътища, често се нарича неусложнена. Вторичният пиелонефрит се нарича сложен, поради факта, че заедно с микробното възпаление, то е съпроводено с нарушение на урината от бъбреците. Това често се случва при уролитиаза, нефроптоза, тумори и много други заболявания на бъбреците и пикочните пътища.

По естеството на възпалителния процес в бъбреците пиелонефритът се разделя на остър и хроничен. Изолира се единичен и двустранен пиелонефрит (фиг. 7.1).

Фиг. 7.1. Класификация на пиелонефрит

Описани са също редки форми на остър пиелонефрит (емфизематозен, ксантогрануломатозен пиелонефрит), които се проявяват като тежка септична болест.

Патологична анатомия. Поради патологичното венозно изобилие, хиперемия, оток на интерстициалната тъкан при остър пиелонефрит, бъбреците се увеличават и стават синкави. Тя става напрегната, а околните фибри в резултат на лимфостаза - едемна.

Първите левкоцитни инфилтрати, характеризиращи серозната фаза на възпалителния процес, се образуват по протежение на кръвоносните съдове на интерстициалната тъкан на мозъчния слой на бъбрека. При обратното развитие на заболяването тези огнища се заменят с фиброзна тъкан, която може да причини образуване на белези на повърхността на бъбреците.

В случай на тежко протичане на заболяването, левкоцитните инфилтрати се простират и до кортикалния слой. В тъканта на бъбреците и на повърхността му под влакнестата капсула се образуват пустули (апостеми). Те могат да се сливат, образувайки абсцес. При остро възпаление може да се появи карбункул на бъбрека (гнойна сърдечна атака), когато се образува септичен тромб в лумена на главния интранелален съд.

Патологичните промени, възникващи при хроничен пиелонефрит, се проявяват чрез заместване на разхлабената съединителна тъкан на бъбречната строма с плътна цикатрична тъкан, която създава напрежение на множествена съединителна тъкан на повърхността и допринася за бръчките на бъбреците.

Остри възпалителни заболявания на пикочните органи

Остър пиелонефрит е най-честата болест на бъбреците и пикочните пътища. Това е неспецифичен възпалителен процес в паренхима и бъбречно-тазова система. То се среща като сериозно инфекциозно заболяване, което представлява заплаха за живота на пациента в случай на преждевременно или неадекватно лечение.

Остър пиелонефрит може да бъде първичен или вторичен. Първичният се среща в напълно здрав бъбрек. Вторично се развива на фона на всяко урологично заболяване или анормално развитие на бъбреците и пикочните пътища.

Етиологичният фактор на пиелонефрит е инфекциозен патоген, най-често Грам-отрицателна микробна флора (група Proteus, Pseudomonas pneumonia и Е. coli и др.), Която прониква през бъбреците по хематогенен или уриногенен начин. Появата на първичен пиелонефрит е свързана с намаляване на имунореактивността на организма и наличието на огнища на инфекция в него. При развитието на вторичен пиелонефрит, първостепенно значение има патологията на пикочните пътища, при която се нарушава притока на урина.

Морфологичният остър пиелонефрит може да се характеризира първо като серозно възпаление, а след това и гнойно, което се наблюдава по-често при вторичен пиелонефрит. Най-изразените морфологични промени в серозно възпаление се наблюдават в мозъчната мозъчна тъкан на бъбреците, с гнойно - в кортикалния. Гнойните форми на възпаление могат да бъдат фокални, дифузни, с образуване на абсцеси и мезенхимална реакция. Те са разделени на апостематичен пиелонефрит, карбункул, бъбречен абсцес и самия интерстициален гноен пиелонефрит.

Апостематичен нефрит, карбункул и абсцес на бъбреците не са самостоятелни форми на гнойно бъбречно увреждане, а късни стадии на остър пиелонефрит. Тези форми на гнойно възпаление се считат за усложнения от острия пиелонефрит. Отделен вариант на гнойно възпаление на бъбреците е некроза на бъбречните тубули, която е увреждане на мозъчната мозъчна тъкан (медуларна некроза).

Апостематичен нефрит възниква поради разпространението на бактериални емболи в кортикалното вещество на бъбрека. Тя се проявява с множество пустули (апостеми) на повърхността на бъбреците. Под карбункула на бъбрека се има предвид фокална гнойно-некротична лезия на бъбречния паренхим в резултат на запушване на голям съд от бактериалния емболус или сливане на множествени абсцеси при апостематичен нефрит.

А бъбречен карбункул прилича на изпъкналообразно, с форма на клин, проникващо в паренхима и състоящо се от некротична тъкан и гной. Когато гнойно топене на карбункула може да се отвори в таза или параренална целулоза, което води до появата на гноен паранефрит.

Бъбречният абсцес е ограничена гнойна кухина в дебелината на паренхимата.

Некротизиращият папилит, или некроза на бъбречните папили, може да бъде осезаемо усложнение на острия пиелонефрит. Понякога се появява като първично бъбречно заболяване. Следователно има първична и вторична некроза на бъбречните тубули. Първичен некротизиращ папилит възниква поради нарушения на кръвообращението в мозъчния мозък на бъбреците в областта на папилите (атеросклероза, тромбоза). Вторичната некроза на бъбречните папили винаги е усложнение на острия пиелонефрит. По-често се наблюдава при изтощени пациенти с уролитиаза, захарен диабет на фона на рязко нарушен отток на урината.

Опасното усложнение на острия пиелонефрит е септичният шок, при който се развива колапс и анурия.

Пионефрозата е терминален стадий на гнойно-деструктивно възпалително увреждане на бъбреците. Характеризира се с появата на гнойни кухини в бъбречния паренхим. Първична пионефроза е рядкост. Често има вторични, които възникват като усложнение при пациенти с нефролитиаза.

Симптомите на острия пиелонефрит включват общи и местни признаци на заболяването. Чести симптоми: висока телесна температура, зашеметяващи втрисане, редуващи се с изливаща се пот, болки в мускулите и ставите, главоболие (челни лобове), слабост, жажда, липса на апетит, гадене, повръщане, левкоцитоза. Локални симптоми: болка и мускулно напрежение в лумбалната област, промени в урината (левкоцитурия, бактериурия). В ранния стадий на острия първичен пиелонефрит е възможно неправилно тълкуване на клиничните данни. Обикновено, преди появата на левкоцитурия, клиничната картина може погрешно да се разглежда като проявление на остро хирургично заболяване на коремните органи (апендицит, холецистит) или инфекциозни (грип, пневмония, коремен тиф и др.). Клиничната картина на вторичен остър пиелонефрит се характеризира с голяма тежест на местните симптоми, което улеснява разпознаването на заболяването.

При палпация на бъбреците с остър пиелонефрит тя е увеличена, напрегната, болезнена. При едновременна сравнителна палпация на лумбалната и подкостната област на засегнатата страна се определя изразена мускулна скованост и локална болезненост, което показва наличието на гнойно възпаление.

Всички пациенти с остър пиелонефрит са хоспитализирани в урологичната болница. В амбулаторните условия и понякога в болницата е много трудно да се установи дали има серозно възпаление на бъбречния паренхим или гнойно. Етапът на възпалителния процес в бъбреците може да се определи с помощта на радиологични и други специални изследователски методи, които са достъпни само в болницата. Наличието на остър гноен пиелонефрит

- Показание за хирургично лечение. На доболничния етап е показано, че пациентите с остър пиелонефрит прилагат обезболяващи, антипиретици и антихистамини. Транспортирането на пациенти със септичен шок се извършва в позицията, в която се намира.

Циститът е едно от най-често срещаните урологични заболявания, което е по-често в извънболничната практика. Има остър и хроничен цистит. Остър цистит, като правило, първичен, хроничен - почти винаги вторичен. В непроменения пикочен мехур се появява първичен цистит. Вторичен цистит се развива на фона на заболяване на пикочния мехур (тумор, камък, склероза на шийката на пикочния мехур и др.).

Основният етиологичен фактор на заболяването е инфекция, но може да има, много по-рядко, неинфекциозни фактори (излагане на йонизиращи лъчения и химикали, алергии, хипотермия, хиперкалциурия и др.).

Остър цистит често засяга жените. Характеризира се с честа болезнено уриниране, коремна болка, поява на кръв в края на уринирането, левкоцитурия. Телесната температура е нормална или ниска. Острите събития обикновено продължават 3-7 дни, след което постепенно изчезват и пациентът се възстановява.

Пациентите с остър цистит не се нуждаят от прием в катедрата по урология. Те се изпращат до уролог в клиниката. Показване на почивка, тежко пиене, премахване на пикантни храни. Метенаминът се предписва в кисела и солена киселина в алкална урина. В острата фаза на заболяването е необходимо да се приемат спазмолитични и антибактериални лекарства; топла вана, бутилка с гореща вода.

- Стационарно лечение в урологичното отделение, както е посочено от хирургическа интервенция.

Остър простатит. Простатитът е възпаление на простатната жлеза. Причината за заболяването е инфекция, която е хематогенна или в контакт (от уретрата, пикочния мехур, семепровода), постъпва в тубуларно-алвеоларните жлези - ацини). Клинично и морфологично се разграничават три форми на остър простатит: катарален, фоликуларен и паренхимен гной. Усложненията на острия простатит са абсцес на простатната жлеза, парапростатична флегмона и дълбоки венозни тазови тромбофлебити.

Катарален простатит. В катаралната форма в процеса участват само екскреторните канали на жлезистите лобули, в лумена от които се натрупват секретните и десквамирани епителни клетки. Общото състояние на пациентите обикновено е задоволително. Телесната температура е нормална или ниска. Симптомите на заболяването могат да бъдат леки. Пациентите се оплакват от тежест в перинеума в седнало положение. Дизурия е незначителна. При ректално изследване, простатната жлеза е донякъде уголемена, болезнена или непроменена.

Фоликуларен простатит. Характеризира се с поражението на отделните ацинуси, при увеличени фоликули се натрупва много слуз и гной. Поради оток на отделителните канали, изпразването на ацините е трудно, което води до образуване на малки пустули. Клиничните прояви са по-изразени. Наблюдава се повишаване на телесната температура до 38 ° C, втрисане, болка, която се локализира в перинеума. Може да изпитате болка и дискомфорт по време на дефекацията. При ректална палпация се забелязва оток, хетерогенна консистенция и остра болка на жлезата.

Паренхимен гноен простатит. При паренхимния простатит настъпва дифузно гнойно възпаление на всички лобове на простатната жлеза с преходния процес на парапростатично влакно. Пациентите наблюдаваха тежка интоксикация. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. Появяват се тръпки. Има силна болка в перинеума, която излъчва към главата на пениса. Идва забавянето на стола, изхвърлянето на газове. Може да има задържане на урина. Заболяването на простатната жлеза е 2-3 пъти, остро напрегнато, болезнено, понякога асиметрично. Гнойното топене на фоликулите може да бъде съпроводено с образуване на абсцес на простатната жлеза, който се характеризира с интензивни пулсиращи болки в перинеума, остри болки по време на уриниране, в ректума по време на дефекация, затруднено уриниране до пълното му забавяне. Простатният абсцес се появява като тежко септично заболяване и ако операцията не се извърши своевременно, може да се усложни от шока. Язва на простатната жлеза е в състояние да се отвори в уретрата, ректума, пикочния мехур. В случай на спонтанно изпразване на абсцеса, състоянието на пациента се подобрява, но не се изключва образование в последващата уретрална или ректална фистула.

При остър гноен простатит понякога се случват животозастрашаващи усложнения (тромбофлебит на тазовите вени, сепсис, парапростатична флегмона). Развитието на тези усложнения е по-вероятно при абсцес на простатната жлеза и парастатната флегмона при пациенти, отслабени от тежки интеркурентни заболявания (диабет, сърдечносъдова недостатъчност).

Катаралните форми на острия простатит се лекуват амбулаторно. Пациентите с фоликуларен и паренхимен гнозен простатит се нуждаят от спешна хоспитализация в урологичното отделение.

Остър епидидимит е остро възпаление на епидидима. Среща се по-често като усложнение на уретрит, простатит или в резултат на нараняване (при нараняване на скрота, след инструментални изследвания на уретрата и пикочния мехур). По-рядко, остър епидидимит е усложнение от обичайни инфекции или вирусни заболявания.

В повечето случаи на неспецифичен епидидимит, простатната жлеза, семенните мехурчета и уретрата, които са основният източник на инфекция, са едновременно засегнати. Епидидимитът е вторично заболяване, причинено от наличието на инфекция в урогениталната система. Резултатът от възпалението е атрофия на генеративния епител, запушване на тубуларния апарат, цикатриална подмяна на тестиса с придатък, което води до безплодие.

Стартът е горещ. Телесната температура се повишава до 38-39 ° C. Водещ симптом

- това е болка, локализирана в тестиса. Болката се излъчва в областта на слабините, до мезо-стомашната и рязко се увеличава с движението. Скротумът е подут, хиперемичен от страната на лезията. Понякога има реактивна воднянка на тестикуларните мембрани.

При палпация епидидимът е значително увеличен, напрегнат, уплътнен, болезнен; той, като обръч, покрива тестиса. Повърхността на тестиса е гладка, консистенцията е равномерна, гъсто еластична. Поради значителния оток може да се създаде фалшиво впечатление, че възпалителният процес е локализиран в тестиса. Възпалението може да улови поредния канал (deferentitis) или семенната връзка (фуникулит). В такива случаи семенната връзка е силно удебелена и болезнена. Ако тестисът се повдигне, болката се намалява (синдрома на Прен). При неуспех на лечението е възможно абсцедиране на епидидима.

При субакутен курс (незначителна болка, субфебрилна или нормална телесна температура, леко подуване), лечението може да бъде консервативно. Пациентите се нуждаят от почивка, препоръчва се режим дома, носещ суспензия. На първия ден се предписва настинка, след 2-3 дни - термични процедури. Провеждат се антибактериална терапия, блокади на новокаин на семенната връзка.

При неуспешно лечение и остър курс на възпаление се посочва хоспитализация в урологичното отделение. В момента, остър епидидимит е широко използвана активна хирургична тактика, която е ревизията и дренирането на скротума, епидидима.

Paraphimosis. Под парафимоза разбираме състоянието, когато свитата препуциума, изтеглена от главата на пениса, причинява неговото нарушение. Най-често, парафимоза се появява по време на полов акт или мастурбация поради наличието на фимоза. Нарушението причинява нарушение на кръвната и лимфната циркулация в главата и препуциума, което води до развитие на оток. Това допълнително увеличава прищипването на пениса на главата. Има болки в главата на пениса, хиперемия или цианоза, затруднено уриниране. Ако нарушението не бъде елиминирано, тогава трофичността се нарушава допълнително до некроза на кожата и подлежащите тъкани, а понякога и на дисталната част на уретрата.

В началните етапи на парафимоза и при липса на некроза при премедикация (инжектиране на 1 ml 2% разтвор на 1 ml разтвор и 1 ml 1% разтвор на димедрол) главата на главичката се фиксира към нарушаващия пръстен. Ако това не е възможно или има некротични промени, пациентът се приема в урологична болница, където ще получи оперативно обезщетение. Често, с навременната доставка на пациента на дежурния уролог, главата се репозиционира успешно.

Лекции: "неспецифични и специфични възпалителни заболявания на пикочната и мъжката репродуктивна система"

ОДЕССКИ НАЦИОНАЛЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Катедра по урология и нефрология

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗВИТИЕ НА ЛЕКЦИЯТА

По дисциплината "УРОЛОГИЯ"

за студенти І курс на медицински факултет

Семантичен модул номер 2 "Неспецифични и специфични възпалителни заболявания на пикочните и мъжките репродуктивни системи на органите на централната система. Уролитиаза "

Лекция № 2 "Неспецифични и специфични възпалителни заболявания на пикочните органи и мъжката репродуктивна система на органите на централната система"

Лекция, дискутирана по методиката

Срещата на отдела " ______ 2011__ стр.

Head. Катедра Костев Ф.И.

Темата на лекцията: "НЕ СПЕЦИФИЧНИ И СПЕЦИФИЧНИ ИНФАМАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЕРИЯТА НА УРИНАЛНОТО И МЪЖЕТО"

Възпалителните заболявания на бъбреците и пикочните органи са сред най-често срещаните във всички региони на света. Възпалителните заболявания на пикочните органи съставляват около 2/3 от всички урологични заболявания. Те могат да бъдат като остра прогресивна природа с опасност за човешкия живот и хронична дълготрайна рецидив с постепенна дисфункция на пикочните органи, развитие на други усложнения и дългосрочни увреждания, увреждания и висока смъртност. През последните години се забелязва значително нарастване на тези заболявания сред всички възрастови групи и особено сред децата. Резултатът от лечението на възпалителни заболявания зависи до голяма степен от навременността на диагностиката и адекватното адекватно лечение на пациентите, като се вземат предвид етиологичния фактор, фазите на възпалението и патогенезата на заболяванията. Предвид гореизложеното, в тези въпроси е необходимо да се ръководят от лекари от всички специалности, особено от терапевтичния профил, на които такива пациенти се обръщат преди всичко, за навременна диагностика и адекватно лечение.

Обучение: Научете етиологията, патогенезата, клиниката, диагнозата и основните принципи за лечение на неспецифични и специфични възпалителни заболявания на пикочната и мъжката репродуктивна система.

образователна:


  1. Научете основните разпоредби на домашното урологично училище по отношение на неспецифични и специфични възпалителни заболявания на отделителната система.

  2. Да се ​​формира модерно професионално - клинично мислене сред учениците.

  3. Да формира чувство за отговорност по отношение на всеки отделен пациент.

4. Да формира навиците на деонтологията и медицинската етика сред студентите.

3. Планиране и организационна структура на лекцията.

Цели нива на абстракция.

Тип лекции, оборудвани с лекции.

Разпределение на времето

Определяне на учебните цели.

Представяне на лекционния материал. план:

1. Неспецифични възпалителни заболявания на отделителната система и паренхима на бъбреците:

2. Остър и хроничен паранефрит.

5.Специфични възпалителни заболявания на пикочните и мъжките репродуктивни системи:

Б. Туберкулоза на мъжките полови органи.

Обобщение на лекциите, общи заключения.

Отговорът на лектора на възможни въпроси.

Задача за самообучение на студентите

"Урок по планиране и подготовка на лекциите"

1. Неспецифични възпалителни заболявания на коремната система и паренхим на бъбреците:

Най-честите от неспецифичните възпалителни заболявания на пикочните органи, които съставляват около 2/3 от всички урологични заболявания, са остър и хроничен пиелонефрит. Неспецифични възпалителни заболявания включват също пионефроза, перинефрит, ретроперитонеална фиброза (болест на Ormond), цистит, парацистит, уретрит, простатит, везикулит, епидидимит, орхит, баланит, баланопостит, кавернит.

Под пиелонефрит се разбира инфекциозно-възпалителен неспецифичен процес в интерстициалната тъкан и бъбречните тубули, едновременно или последователно повлиявайки паренхима и бъбречна таза. В последния етап, той се разпространява към кръвоносните съдове и гломерулите. В случай на пиелонефрит, паренхимът на бъбрека или таза може да бъде преференциално засегнат (в последния случай протичането на заболяването е по-благоприятно).

Пиелонефритът е най-честото заболяване на бъбреците във всяка възрастова група. Той е причина за хоспитализация 4-5% от всички деца. По време на бременността остър пиелонефрит се среща при 3-5% от всички бременни жени. Сред възрастното население се среща при 100 души на 100 000 души, при деца - 480-560.

Според данните от постморталната статистика, пиелонефритът се среща в 8–20% от всички участъци, но по време на живота тази диагноза се открива само при 5% от пациентите. В 60-75% от случаите на заболяването се развива на възраст 30-40 години. Младите жени страдат от пиелонефрит 4-5 пъти по-често от мъжете. Това се дължи на анатомичните особености на уретрата при жените, която е значително по-къса от тази при мъжете и се намира в близост до влагалището, което улеснява проникването на инфекцията от възходящия път в пикочния мехур.

Пиелонефрит при мъж в млада и средна възраст е свързан главно с уролитиаза, хроничен простатит, стриктура на уретрата, различни аномалии в развитието на бъбреците и пикочните пътища. Увеличаването на честотата на пиелонефрита при по-възрастните мъже е свързано с наличието на аденома на простатата, която пречи на изтичането от пикочния мехур и от бъбреците.

Етиология. Пиелонефритът е заболяване от бактериален характер. Има публикации за ролята на вирусите в появата на пиелонефрит, микоплазма, гъбична флора. Но, очевидно, тези микроорганизми са или фактор за задействане, или, действайки заедно с бактерии, играят поддържаща роля в развитието на болестта.

Водещото място в етиологията на пиелонефрита се отнася до грам-отрицателната флора - E. coli, proteus. До тях се засяват стафилококи, ентерококи и клебсиела. Има асоциации на микроби.

Едно от доказателствата за бактериалната природа на пиелонефрита при клиничните проучвания е засяването на бактерии от урината - бактериурия. Липсата на бактериурия при клинично безспорен пиелонефрит може да бъде свързана с образуването на гноен фокус или блокада на целия бъбрек с прехода на бактериите в L - форми или протопласти. Установена е възможността за развитие на L - форми от почти всички видове микроорганизми, отговорни за развитието на пиелонефритния процес. L - формите на бактериите могат да се задържат дълго време в тялото и да бъдат един вид депо на латентна инфекция.

Патогенеза. Факторите, предшестващи острия пиелонефрит, се подреждат по честота в следния ред: охлаждане, бременност, пристъпи на бъбречна колика, гинекологична хирургия, GDBI, пневмония.

Основните патогенетични връзки са проникването на бактерии в засегнатия орган (бъбреците) и състоянието на антимикробна защита на микроорганизма. От голямо значение са нарушаването на уродинамиката, както и бъбречния кръвен и лимфен поток. По това време, натрупани големи експериментални, клинични, морфологични данни, които убедително доказват ролята на всички тези фактори в появата на пиелонефрит, формирането на поточни характеристики, прехода към хроничната форма. За да се разбере всяка патогенетична връзка на пиелонефрита е необходима подробна, многоизмерна изследване с привидната простота на схемата на инфекциозно-възпалителния процес - навлизането на инфекциозен агент в орган, увреждане на органи, възникване на възпаление - подробни многоизмерни изследвания. Utochnenyayutsya видове микроорганизми, които причиняват uroinfektsii и някои фактори им nephropathogenic: тропизъм за бъбречната паренхима, феномена на адхезия на грам-отрицателни бактерии в епитела на пикочния тракт чрез специален въси подобие микробни антигени с антигени на система човешки АВО, открити в 44-56% от щамове на Е. коли, способност за размножаване в кисела среда.

Изследвани са основните начини за проникване на микроорганизми в бъбреците: хематогенни и уриногенни. Някои изследователи признават възможността и лимфогенното отклонение от органите на коремната празнота. Хематогенният път е възможен на фона на остри заболявания от бактериален характер (бронхит, пневмония, тонзилит) или в случай на хроничен инфекциозен център в устната кухина, в жлъчните пътища, в малкия таз и др. Уриногенният път се осъществява чрез инфектиране на долните пикочни пътища или чрез активиране на сапрофити, които обикновено съществуват в дисталната уретра.

Важно в развитието на пиелонефрит е нарушение на бъбречната кръв и лимфен дренаж. Те могат да се дължат на процеси, които причиняват повишаване на интрахепаталното налягане, което се усложнява от рефлукс на бъбречната таза с флебо- и лимфостаза в бъбречния паренхим. Флебостаза и лимфостаза, свързан с тях интерстициален оток, подпомагат фиксирането на патогенни микроорганизми в паренхима и хипоксия на паренхима - тяхното оцеляване.

А. Остър пиелонефрит е остър възпалителен процес в бъбречния паренхим и бъбречната тазова система. В повечето случаи се среща като сериозно инфекциозно заболяване, което е съпроводено с тежка интоксикация. Остър пиелонефрит може да бъде първичен, ако заболяванията на бъбреците и пикочните пътища не се предават към него, и вторично, ако се случи на фона на друго урологично заболяване, което води до нарушаване на изтичането на урината или кръвообращението и лимфната циркулация в бъбреците. Заболяванията се срещат във всички възрастови групи, но те са по-често засегнати от деца, както и от млади и жени на средна възраст. Остър пиелонефрит представлява 10-15% от всички бъбречни заболявания.

При остър пиелонефрит има два етапа: серозно и гнойно възпаление. Гнойни форми на пиелонефрит се развиват при 25-30% от пациентите.

Тежките гнойни възпалителни процеси на бъбреците включват апостематозен (пустулозен) пиелонефрит, карбункул и абсцес на бъбреците. В някои случаи заболяването може да бъде усложнено от папиларна некроза (некротичен папилит).

^ Първичен остър пиелонефрит. Първичен, конвенционално наречен пиелонефрит, който възниква без предшестващо заболяване на бъбреците или пикочните пътища, въпреки че в повечето случаи най-малко краткосрочната и неуловима уродинамика предхождат първичния пиелонефрит. При първичен пиелонефрит, микроорганизмите проникват през бъбреците по хематогенен начин от далечни огнища на инфекцията.

Патологична анатомия. При остър серозен пиелонефрит бъбрекът е тъмно червен цвят, увеличената, напрегната, параренална мастна капсула е отпусната. Микроскопичната картина се състои от множество възпалителни инфилтрати в интерстициалната тъкан на мозъчния слой на бъбреците, които се състоят от левкоцити, плазмени клетки и многоядрени клетки, разположени предимно по кръвоносните съдове. Инфилтратите са разположени в близост до тубулите, епителът от които е тънък, а луменът е пълен с фибринови съсиреци с левкоцити, еритроцити, фрагменти от клетки. Симптомите на лезия на гломерулите се присъединяват по-късно (с развитието на гноен процес). Когато серозен остър пиелонефрит се прехвърля на гнойни, възпалителни инфилтрати образуват пустули, множество абсцеси се образуват не само в мозъка на бъбреците, но и в кората му - се развива апостематичен пиелонефрит. От кората на бъбреците до зърната на пирамидите, възпалителните инфилтрати се разпространяват под формата на сиво-жълтеникави ивици, понякога с некроза и отхвърляне на бъбречните папили. При изследване на бъбречната тъкан с микроскоп се открива левкоцитна инфилтрация както в интерстициалната тъкан, така и в лумена на бъбречните тубули, както и в гломерулите, където бактериалната флора и гной попадат във втория - когато се отворят периваскуларни малки абсцеси. При сливането на малки пустули в кората на бъбрека или запушване на голям съд от септичен ембол се развива карбункул на бъбрека, който се издига над повърхността му и се простира до дълбочината на медулата. По време на заздравяването на възпалителни огнища, те се заменят с фиброзна тъкан, което води до образуване на цикатрични контракции на повърхността на бъбреците, като капсулата, с която се отстранява трудно. Бъбречната тъкан на разреза има пъстра вид.

^ Симптоматология и клинично протичане. За първичен остър пиелонефрит, характерна триада на симптомите е висока телесна температура, болка в лумбалната област, промени в урината, характерни за възпалителния процес (левкоцитурия, бактериурия). Клиничната картина прави разлика между общи и местни симптоми. Първичен остър пиелонефрит се проявява най-напред с общи симптоми: повишена температура, висока температура, обилно изпотяване и главоболие (главно във фронталните части), болки в мускулите и ставите, слабост, повръщане, общо неразположение. Езикът е сух, обвит. Пулсът се ускорява.

Местните симптоми са свързани с болка в областта на бъбреците, засегната от възпалителния процес (т.е. в лумбалната област, в хипохондрия). Болките могат да бъдат интензивни, но тъпи и постоянни, а не пароксизмални.

Телесната температура вечер достига 39–40 ° C и намалява до 37,5–38 ° C сутрин, а симптомите на Пастернацки са положителни. Уринирането обикновено не е трудно, освен в случаите, когато остър пиелонефрит е усложнение от остър цистит или води до възпалителен процес в пикочния мехур. Често се намалява количеството на урината поради обилното изпотяване.

При деца, особено при малки деца, често остър пиелонефрит се проявява с висока телесна температура, повръщане, увреждане, менингеални симптоми, левкоцитурия. Подобна клинична картина се наблюдава при деца с редица други инфекциозно-възпалителни заболявания, следователно, признаването на острия пиелонефрит в тях в началото на заболяването е особено трудно. Най-ясно, тези симптоми се проявяват при новородени и кърмачета. По-големите деца се оплакват от главоболие, чести болезнено уриниране.

Диагнозата. При диагностицирането на острия първичен пиелонефрит основният критерий са клиничните симптоми и лабораторните резултати.

В ранния стадий на острия първичен пиелонефрит, когато левкоцитурията все още липсва, клиничната картина на заболяването често се счита за погрешно проява на холецистит, апендицит, грип, коремен тиф и други инфекциозни заболявания. В тази връзка признаването на първичен пиелонефрит е много трудна и отговорна задача.

В анамнезата се обръща внимание на наличието на гнойни огнища в организма (фурункул, синузит, пулпит, мастит, остеомиелит), както и на минали инфекциозни заболявания (грип, възпалено гърло, пневмония, холецистит, ентероколит и др.) В случаите, когато характерните симптоми първичен остър пиелонефрит (треска, лумбална болка и промени в урината, които показват възпаление), разпознаването на заболяването не предизвиква затруднения.

Лабораторните методи за изследване, предимно за откриване на бактериурия и левкоцитурия с определяне на тяхната степен, активни уринарни левкоцити и клетки на Sternheimer-Malbina, са от най-голямо значение при диагностицирането на острия пиелонефрит. Активните левкоцити са левкоцити, които са влезли в урината от фокуса на възпалението в пикочните пътища, активно фагоцитните бактерии. Микроскопското изследване на утайката от урина отразява брууновото движение на протоплазмата. Когато се добави капка метиленово синьо в урината в седимента до броуновското движение на протоплазмата, се наблюдава бледосиньо боядисване на левкоцити поради поглъщането на багрилото вътре, за да се изравни осмотичната концентрация вътре в и извън клетката (Sternheimer-Malbine клетки).

Както активните левкоцити, така и клетките Sternheimer-Malbin показват наличието на активно възпаление в пикочните пътища.

Бактериологичното изследване на урината е предназначено не само за изясняване на естеството на микрофлората, но и за количественото му определяне, т.е. преброяване на броя на микроорганизмите в 1 ml урина. По това време е установено, че при здрави хора урината често може да намери микроорганизми, включително условно патогенни (E. coli и protei), тъй като в дисталната уретра и при жените съпругът постоянно вегетатира микрофлората.

Определянето на степента на бактериурия при диагностицирането на остър първичен (хематогенен) пиелонефрит играе изключително важна роля, тъй като този симптом се появява в първите дни на заболяването, много по-рано от левкоцитурията, а в някои случаи може да е единственият му характерен симптом. Важно е да се комбинират бактериологични и бактериоскопски методи за откриване на бактериурия. При някои пациенти с остър първичен пиелонефрит след употреба на антибактериални лекарства след 12-24 часа, културата на урината не води до растеж на микроорганизми, въпреки че микроскопията на урината може да намери 10 и повече бактерии в 1 ml.

Левкоцитурията е важен признак за остър пиелонефрит, който е значителен (повече от 30-40 левкоцити се виждат), активните левкоцити са при всички пациенти, клетките Sternheimer-Malbine - повече от половината. При повечето пациенти се наблюдава протеинурия, но количеството протеин в урината не надвишава 1 g / l. По-рядко се забелязва малка цилиндрурия, което показва, че гломерулният апарат е включен във възпалителния процес. Промените в кръвта се изразяват под формата на левкоцитоза с изместване вляво от формулата на бялата кръв и увеличаване на СУЕ.

Увеличаването на степента на възпалителна интоксикация е придружено от повишаване на токсичността на кръвта: прогресивно увеличаване на нивото на средните молекули, намаляване на живота на най-простия - парамеций в кръвта - по-малко от 20-24 минути.

Като се има предвид фундаменталната разлика в тактиката на лечение за първичен и вторичен остър пиелонефрит, за тяхната диференциална диагноза е необходимо първо да се определи естеството на изтичане на урина от бъбреците. Ако не се повлияе, се появява първичен пиелонефрит; ако са засегнати, вторични. За тази цел се използва ултразвуково изследване на бъбреците (като по-малко инвазивен и по-малко травматичен метод), екскреторна урография, радиоизотопна урография и хромоцитоскопия.

Нормалното освобождаване на индиго кармин с хромоцистоскопия позволява да се говори в полза на първичния възпалителен процес в бъбреците. Възможно е обаче тази диагноза да се установи с голямо доверие с помощта на екскреторна урография, която разкрива нормална или леко намалена функция на засегнатия бъбрек и липсата на пречки за изтичането на урина. Проучването трябва да започне с рентгенография на пикочните пътища.

^ Диференциална диагноза. Остър пиелонефрит често трябва да се диференцира от обичайните инфекциозни заболявания, както и от острия апендицит и острия холецистит.

Лечение. При първичен остър пиелонефрит в повечето случаи на лечение е консервативно, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болницата.

Режим - легло. Те препоръчват гъста напитка - сокове, плодови напитки - 2-2,5 литра на ден, храни, богати на въглехидрати (пудинги, леки брашна, сурови и варени плодове и млечни продукти - сирене, кефир. Поради засиленото гниене по време на остър пиелонефрит t протеин пациенти, предписани парентерално приложение на протеинови лекарства.

Основната терапевтична мярка е въздействието върху причинителя на заболяването с антибиотици и химически антибактериални лекарства по данни от антибиотици, детоксикация и имуностимулираща терапия при наличие на имунодефицит.

За да се намали вероятността от рецидив на пиелонефрит и прехода му към хроничната форма, антибактериалната терапия трябва да се провежда непрекъснато в продължение на най-малко 6 седмици. Това се дължи на факта, че с благоприятен ход на остър пиелонефрит от момента на инфекцията в бъбреците до пълното елиминиране на възпалителния процес се извършва средно 5 седмици.

След клинично възстановяване антибактериалното лечение трябва да се прекъсне за 2-3 седмици. След това е необходимо да се направи подробен контролен преглед на урината и кръвта на пациента. Тестването на урината трябва да включва общ анализ, количествен брой левкоцити, еритроцити и цилиндри с помощта на един от методите, както и определяне на степента на бактериурия и естеството на микрофлората на урината с нейната чувствителност към антибактериални средства и химиотерапевтични лекарства.

Ако пациентът има ремисия на заболяването, те провеждат курсове на антирецидивно антибактериално лечение в продължение на 7-10 дни всеки месец в продължение на 6 месеца. За лечение е препоръчително да се използват онези лекарства, за които преди е била открита чувствителността на причинителя на пиелонефрит. По-долу, при отсъствие на признаци на обостряне на заболяването, контролните прегледи на пациента се извършват 1 път в 3 месеца 2 за х години.

Необходимостта от антирецидивно лечение и продължително проследяване на пациенти, претърпели остър първичен пиелонефрит, поради факта, че по време на прегледа на тези пациенти в отдалечен период (2-2.5 години след пристъп на пиелонефрит) се установява хронична форма на заболяването при 20-25% от от тях.

Прогноза. При остър първичен пиелонефрит прогнозата е благоприятна, ако проведеното антибактериално лечение е довело до стабилна ремисия на заболяването. Ако остър пиелонефрит стане хроничен, прогнозата става неблагоприятна с развитието на усложнения (хронична бъбречна недостатъчност, нефрогенна артериална хипертония, уролитиаза, пионефроза).

Вторичен остър пиелонефрит. Той се различава от първичния остър пиелонефрит в клиничната картина с по-голямата изразителност на симптомите на местния характер, което позволява по-бързо и по-лесно разпознаване на заболяването.

Най-честата причина за вторичен остър пиелонефрит (приблизително 2/3 от пациентите) са камъни в бъбреците и уретер, аномалии на пикочните пътища, бременност, стриктура на уретера и уретрата, аденом на простатата и при деца с уродинамика (усложнения в следоперативния период)., везикоуретрален рефлукс, уролитиаза).

^ Остър пиелонефрит по време на бременност. Ярък пример за вторичен остър пиелонефрит е остър пиелонефрит при бременни жени. Поради високата си честота, тя се подчертава в определена форма на заболяването. Остър пиелонефрит се наблюдава, като правило, през втората половина на бременността, средно в 2,5-5% от случаите, когато налягането в бъбречната таза се повиши 2 пъти. Факторите, които предразполагат към появата на пиелонефрит при бременни жени, са следните: 1) намаляване на тонуса на горните пикочни пътища поради неврохуморални промени, главно неврохуморални промени, предимно хормонални (излишък на естроген, прогестерон и глюкокортикоиди). Намаляване на тонуса на горните пикочни пътища се отбелязва вече в гестационна възраст от 8 седмици; 2) механично налягане на бременната матка върху уретерите, особено на десния; 3) наличието на асимптоматична бактериурия при 5-10% от бременните жени. Последното обстоятелство е изключително важно, тъй като остър пиелонефрит се среща средно при 30% от бременните жени с асимптоматична бактериурия.

^ Апостематозен пиелонефрит. Заболяването е гнойно-възпалителен процес с образуването на многобройни малки абсцеси (апостема) главно в кората на бъбреците.

Апостематичният пиелонефрит, чийто ход зависи до голяма степен от степента на увреждане на урината, се характеризира с висока температура на тялото (до 39-40 ° С) с повтарящи се вълни и изпотяване, с изразени симптоми на интоксикация и бързо развиваща се. главоболие, тахикардия, гадене, повръщане, ектеричност склера, сух език, адинамия. Овлажняване обикновено продължава от 10-15 минути до 1 час. При повечето пациенти това се случва няколко пъти на ден след пристъп на бъбречна колика или уши. След кратък период на охлаждане се наблюдава понижение на телесната температура до нормални и поднормални стойности, обилно изпотяване и намаляване на пациента в лумбалната област с намаляване на количеството на урината.

^ Бъбречен карбункул. Заболяването е гнойно-некротично увреждане с образуване на ограничена инфилтрация в кората на бъбреците. Бъбречният карбункул може да се появи като основно заболяване, дължащо се на масивна инвазия от далечен гноен фокус. Това образува бактериален тромб в големия кръвоносен съд на бъбречната кора или в няколко малки съда, разположени близо един до друг. В първия случай се формира голям фокус на септичен инфаркт, а на втория - няколко малки лезии, които бързо се сливат. Когато гнойно топене на карбункула може да отиде в мозъка на бъбреците и да се отвори или в таза или в периреналните влакна, което води до развитие на гноен паранефрит. Ако бъбречният карбункул е усложнение от остър пиелонефрит, той може да възникне в резултат на хематогенна септична тромбоза на голям кръвоносен съд или в резултат на компресия на неговия лумен чрез възпалителен инфилтрат.

Най-честите патогени на карбункула на бъбреците са Staphylococcus aureus, E. coli и Proteus. Връзката между карбункула на бъбреците и апостематичния пиелонефрит се наблюдава при 40% от пациентите.

А бъбреците на карбункула приличат на заоблен оток. На разреза, той се състои от некротична тъкан, изпълнена с много малки сливащи се пустули, клинообразен паренхим, който отива дълбоко в бъбреците. Основата на карбункула е в непосредствена близост до влакнестата мембрана на бъбрека, която винаги се влива във възпалителния процес (перинефрит). Първоначално тя е инфилтрирана, удебелена, споена към повърхността на бъбреците и в бъдеще може да се стопи топло. Много често перирефалното влакно се вкарва в процеса. Първо, има реактивен оток и инфилтрация, и се развива следващият гноен перинефрит. С локализацията на карбункула в горния сегмент на бъбрека, възпалителният инфилтрат може да отиде в надбъбречната жлеза, причинявайки неговия хипофункционален синдром, придружен от реактивен плеврит.

^ Абсцес бъбрек. Това заболяване е изключително рядка форма на остър гноен пиелонефрит. Може да се образува като усложнение от остър пиелонефрит поради гнойно сливане на тъканта на мястото на голям възпалителен инфилтрат или в резултат на сливане на група пустули при апостематичен пиелонефрит или в случай на образуване на абсцес на бъбречния карбункул. Наблюдавани са също метастатични бъбречни абсцеси, които се появяват, когато инфекцията е локализирана в екстрастранични огнища на възпаление (деструктивна пневмония, септичен ендокардит). Самотният абсцес обикновено се появява, от една страна, метастатичен - често многократен и двустранен.

Некроза на бъбречните папили. Обикновено се среща по време на едно от обострянията на хроничния пиелонефрит, придружено от обща брутна хематурия и бъбречна колика, когато се случи оклузия на пикочните пътища, която се отхвърля от некротични тъкани. Намира се при 3% от пациентите с пиелонефрит.

B. Хроничен пиелонефрит. Хроничният пиелонефрит обикновено е резултат от остър пиелонефрит. Най-важните причини за прехода на остър инфекциозно-възпалителен процес в бъбреците към хронично са следните:


  1. Причините за нарушения на изтичането на урина (уролитиаза, стриктури на уринарния тракт, аденом на простатата, везикоуретерален рефлукс, нефроптоза и др.), Които не са били разпознати и не са изместени своевременно

  2. Неправилно или недостатъчно лечение на острия пиелонефрит, както и липсата на системно проследяване на пациенти, претърпели остър пиелонефрит.

  3. Образуването на L - форми на бактерии и протопласти при пиелонефрит, които са способни да бъдат в интерстициалната тъкан на бъбреците дълго време в неактивно състояние и когато защитните имунни сили на тялото намаляват, се връщат в първоначалното си състояние и причиняват обостряне на заболяването.

  4. Хронични съпътстващи заболявания (захарен диабет, затлъстяване, болести по полов път, тонзилит и др.), Които отслабват организма и са постоянен източник на инфекция на бъбреците.

  5. Имунодефицитни състояния.

Критериите за CP са запазването на симптомите на заболяването в продължение на 6 месеца или наличието на 2-3 обостряния през този период.

Съществува схващането, че първичен хроничен пиелонефрит е възможен, тъй като много от тях не отбелязват острото начало на заболяването. Вероятно острото начало често се пренебрегва, тъй като продължава под прикритието на ARVI и други фебрилни заболявания.

КП протича във вълни с периодични обостряния, които не винаги се разпознават, ако не са много симптоматични или проявите им не са много силно изразени - латентния тип на потока. При често повтарящи се екзацербации се забелязва рецидивиращ курс.

Хроничният пиелонефрит се класифицира според активността на възпалителния процес в бъбреците.

I. Фаза на активен възпалителен процес: а) - левкоцитурия - 25 000 или повече в 1 ml урина; б) бактериурия - 100 000 или повече в 1 ml урина; в) активни левкоцити (30% и повече) в урината при всички пациенти; г) клетки на Sternheimer-Malbin в урината при 25-50% от пациентите; д) титърът на антибактериалните антитела в реакцията на пасивна хемаглутинация (РНА) се увеличава при 60-70% от пациентите; д) SHOE - над 12 mm / h при 50-70% от пациентите; същото) увеличаване на броя на средните молекули в кръвта с 2-3 пъти.

^ Ii. Фаза латентен възпалителен процес. А) левкоцитурия - до 25 00 в 1 ml урина; б) бактериурията липсва или не надвишава 10 000 в 1 мол урина; в) активни уринарни левкоцити (15-30%) при 50-70% от пациентите; г) не съществуват клетки на Sternheimer-Malbin в урината (с изключение на пациенти с намалена концентрация на бъбреците); д) титърът на антибактериалните антитела в РНА реакцията е нормален (с изключение на пациенти, при които обострянето на заболяването е било по-малко от 1,5 месеца преди); д) SHOE - не по-висока от 12 mm / час; същото) увеличаване на кръвта на средните молекули с 1,5-2 пъти.

III. Фазата на ремисия или клинично възстановяване: а) няма левкоцитурия; b) липсва бактериурия; в) клетките на Sternheimer - малбинът в урината отсъства; d) титърът на антибактериалните антитела в реакцията на РНА е нормален; d) SHOE - по-малко от 12 mm / h; същото) нивото на средните молекули в нормалните граници.

^ Патологична анатомия. Тъй като инфекцията на пиелонефрит в бъбреците се разпространява неравномерно, морфологичната картина на заболяването се различава по това, че се образуват огнища. В огнищата на увреждане на бъбреците се откриват интерстициални инфилтрати, състоящи се от лимфоидни и плазмени клетки, белег съединителна тъкан. Въпреки това, поради периодично възникващи обостряния на пиелонефрит в тъканта на бъбреците, се откриват възпалителни процеси с различни ограничения: наред с промените, характерни за стария процес, има джобове на свежи възпалителни промени под формата на инфилтрати с полиморфонуклеарни левкоцити.

^ Симптоматология и клинично протичане. Хроничният пиелонефрит през годините може да се появи без ясни клинични симптоми, дължащи се на бавен възпалителен процес в интерстициалната тъкан на бъбреците. Проявите на хроничния пиелонефрит до голяма степен зависят от активността, разпространението и стадия на възпалителния процес в бъбреците. Различните степени на тяхната изразителност и съединения създават множество варианти на клиничните признаци на хроничен пиелонефрит.

Диагнозата. В диагнозата хроничен пиелонефрит играе важна роля правилно събрана история. Необходимо е с упоритост да се установи при пациенти с бъбречни и пикочни заболявания, които са били прехвърлени в детска възраст. При жените трябва да се обърне внимание на тези, забелязани по време на бременност или скоро след раждането на остър пиелонефрит или остър цистит. При мъжете специално внимание трябва да се обърне на пренесените увреждания на гръбначния стълб, пикочния канал, пикочния мехур и възпалителните заболявания на пикочните органи. Необходимо е също така да се установи наличието на фактори, които допринасят за появата на пиелонефрит, като анормално развитие на бъбреците и пикочните пътища, уролитиаза, нефроптоза, захарен диабет, аденома на простатата.

От голямо значение при диагностицирането на хроничния пиелонефрит са лабораторни, рентгенографски и радиоизотопни изследователски методи.

Левкоцитурията е един от най-важните и общи симптоми на хроничния пиелонефрит. Ако се подозира хроничен пиелонефрит, се установява левкоцитурия, като се използват методите на Kakowski - Адис (съдържанието на левкоцити в дневната урина), Amburge (брой левкоцити, които се освобождават за 1 минута), Almeida - Nechiporenko (брой левкоцити в 1 мол сила), Stensfield - Web (броя на левкоцитите в 1 mm 3 не центрофугирана урина).

Ако лекарят признае, че пациентът има хроничен пиелонефрит в ремисия фаза, ще бъдат приложени провокативни тестове (преднизолон или пирогенал).

Намаляване на осмотичната концентрация на урина (по-малко от 400 mosm / l) и намаляване на клирънса на ендогенния креатинин (под 80 mol / min) също са с диагностична стойност при хроничен пиелонефрит. Намаляване на концентрацията на бъбреците често може да се наблюдава в по-ранните стадии на заболяването. Това показва нарушение на способността на дисталните тубули да поддържат осмотичен градиент в посока на кръвоносните тубули. Налице е също така намаляване на тубуларната секреция като по-ранен симптом на хроничен пиелонефрит.

Важни са методи за оценка на имунологичната реактивност, изследване на характеристиките на протеинурия и определяне на титрите на антибактериалните антитела.

Диференциалната диагноза трябва да се извърши с бъбречна туберкулоза и гломерулонефрит.

Лечение. При хроничен пиелонефрит лечението трябва да включва следните основни мерки: 1) елиминиране на причините, които са причинили нарушаването на преминаването на урината или бъбречната циркулация, особено венозна; 2) назначаването на антибактериални средства или химиотерапевтични лекарства, като се вземат предвид данните от антибиотичните агенти; 3) повишаване на имунната реактивност на организма.

Възстановяването на урината се постига предимно чрез използване на един или друг вид хирургична намеса (отстраняване на аденома на простатата, камъни в бъбреците и пикочните пътища, нефропексия с нефроптоза, уретропластика или тазово-уретерен сегмент и др.). Често след тези хирургични интервенции е сравнително лесно да се получи стабилна ремисия на болестта без продължително антибактериално лечение. Без възстановяване на достатъчно количество урина, употребата на антибактериални лекарства обикновено не води до продължителна ремисия на заболяването.

В активната фаза режимът на пациента трябва да бъде стационарен, след което пациентът преминава към амбулаторно лечение от нефролог, но с редовни консултации с уролог, особено ако има нарушения на уродинамиката.

Диета и воден режим зависят от фазата на заболяването, функционалното състояние на бъбреците, наличието на артериална хипертония. По правило пациентите с ЦП трябва да пият около 1,5 литра течност на ден. Основното изискване за водния режим е фракционен прием на течности през деня, на интервали от 3-4 часа, без големи едновременни натоварвания. Тази позиция трябва да се има предвид при парентерално приложение на течности по време на обостряне на СР. Фракционното 6-кратно приемане се препоръчва и при курсова обработка с минерални води.

План за лечение на пациент с ЦП се основава на фазата на заболяването, вида на курса, клиничните прояви, бъбречната функция, възрастта, свързана с патологията.

Условно разпределят етиологична, патогенетична, симптоматична терапия.

Етиотропното в СР е антибактериална терапия. Използват се различни средства: антибиотици, сулфати, нитрофуранови производни, оксихинолин, налидоксична киселина, билкови препарати, антисептици. В зависимост от горните фактори, те се предписват в комбинация или последователно.

Всички съвременни методи на антибиотична терапия за CP се основават на следните принципи: 1) изборът на лекарства, като се отчита чувствителността на патогена; 2) натоварваща доза в началото на лечението; 3) комбинация и комбинация от лекарства от различни групи; 4) дългосрочно лечение.

Ако лекарят не разполага с информация за микрофлората на урината, след това, като избере антибиотик, той може да вземе предвид характера и локализацията на източника на инфекция на бъбреците, анамнестични данни за ефективността на лекарствата по време на предишни обостряния. При ярка екзацербация на СР, за предпочитане е да се започне с полусинтетични пеницилини.

Клиничната ефикасност на антибиотиците се осигурява не само от техния рационален избор, но и от достатъчни терапевтични дози. При тежък гноен пиелонефрит, който не се лекува с други антибиотици, се предписват резервни антибиотици (аминогликозид, цефалоспорини).

Винаги отчитайте възможния нефротоксичен ефект на лекарствата. Въпреки това, в случай на сериозно състояние на пациента, основният критерий за използването на антибиотик, дори потенциално токсичен, е неговата ефективност. Ако патоген, който е покрит, когато СР е силно изтекъл, е селективно чувствителен към аминогликозиди (мономицин, канамицин, гентамицин), използването на тези лекарства е оправдано и дава желания ефект дори при функционална бъбречна недостатъчност.

Заедно с антибиотици се използват и други антибактериални средства, особено нитрофурани, налидиксова киселина, нитроксолин, триметоприм и някои сулфаниломиди. Въпреки широкото използване на нитрофурани и нитроксолин, микрофлората на урината на пациенти с ЦП запазва чувствителността си към тях почти на същото ниво като преди 10 години.

На всички етапи на заболяването, инфузии от растения, които имат дезинфекциращо, диуретично и антиазотемично действие (плодове от хвойна, канела дива роза, дива ягода, букви от брусница и боровинка, касис, бяла бреза, боровинка, хляб, коприва, хвощ) полево цвете, синя метличина, шишарки от хмел, ленено семе, ортосифон на бъбреците, индийски, явански чай).

Съществуват тактики в различни фази на КП, главно за първия курс на лечение. В активната фаза, като правило, антибиотиците се предписват първо в комбинация с нитрофурани или сулфонамиди налидиксови киселини. В латентната фаза (непълна ремисия) е възможно да не се използват антибиотици, като се променят антибактериалните агенти, като се използва по едно лекарство.

Един от принципите на лечение на СР е честата (обикновено на всеки 10-14 дни) промяна на антибактериалните агенти, причинена от бързото развитие на резистентност към патогени към тях. За някои химиотерапевтични лекарства (бисептол, нитроксолин), допустими по-дълги курсове (до 3-4 седмици). Други лекарства, ако е необходимо, могат да бъдат предписани отново след почивка от две седмици.

Дозите антибактериални лекарства и методите на приложение се определят индивидуално, в зависимост от естеството и етапа на процеса, функционалното състояние на бъбреците. Повечето пациенти показват средна терапевтична доза, ефективността на която се увеличава поради комбинация от лекарства. С трудна клинична картина, както и с постоянна, нелечима пиурия, лекарят обикновено не увеличава дозата, а избира по-мощни антибиотици, които са задължително инжектирани парентерално. При пациенти с латентна СР също се използват нормални средни дози.

По това време повечето клиники препоръчват да се планира продължителността на лечението с антибактериални средства поотделно, в зависимост от естеството на процеса, времето и степента на изчезване на симптомите на обостряне. Ако клиничните и лабораторни прояви на повтарящи се СР изчезват в обичайния период (3-4 седмици), то поддържаното лечение се провежда за още няколко месеца: 1 за един месец, нитроксолин (5-NOK) или налидиксова киселина (невиграмон), а в следващия Една седмица от всеки месец е един от антибактериалните химиотерапевтични лекарства (променлив нитрофурани, сулфонамид, триметоприм), а следващите 3 седмици - инфузии и отвари от растения, които имат антибактериално и диуретично действие. При пациенти с редки пристъпи, такава терапия е ограничена до 2 месеца (общата продължителност на лечението е 3 месеца), а при чести пристъпи продължава до 3-4, понякога до 6 месеца.

В периода на явно влошаване (активна фаза) латентно текущо лечение с CP също се извършва енергично. Във фазата на непълна ремисия терапията може да се започне с химиотерапевтични лекарства (без антибиотици), да се редуват в продължение на 1–1,5 месеца непрекъснато, след което да се премине към поддържащо лечение. При запазване на признаци на възпаление (клинични данни, кръвни промени), лечението продължава до 6 месеца. По време на този период, по време на отсъствието на обструкция на пикочните пътища, обикновено е възможно да се постигне ремисия.

При наличие на интеркурентни заболявания се счита, че е необходимо да се спазва принципа на "текущата превенция", така че е подобен, както е прието при ревматизъм, т.е. при остри респираторни вирусни инфекции, бронхит, както и обостряне на огнища на хронична инфекция (аднексит, тонзилит и др.), планира се антибактериална терапия, като се вземат предвид съпътстващите СР, включително нейния нитрофурани, триметоприм, зеленчукови уросептици.

Възможно намаляване на продължителността на лечението на пациенти с бактериална инфекция на пикочните пътища при използване на лекарства с широк антибактериален спектър - цефалоспорини от трето поколение.

Най-важните патогенетични връзки на СР са нарушенията на уродинамиката и интрареналната циркулация, имунната недостатъчност.

В бъбреците, засегнати от СР, бъбречният кръвен поток е неравномерно разпределен, хипоксията на кората и флебостазата се наблюдават в медулата. За подобряване на микроциркулацията се препоръчват trental и venorutone, които имат диференциран ефект върху артериалното и венозното ниво на микроваскулатурата и антиагрегантните свойства. Подобни механизми на действие имат лекарства никотинова киселина, камбанки, агапурин, троксевазин и др.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства не трябва да се предписват на всички пациенти. Те могат да се използват само с най-устойчивото развитие на заболяването с внимателен анализ на индивидуалната ефективност.

Критериите за назначаване на имуномодулаторни агенти трябва да бъдат разработени въз основа на проучване на клиничните прояви на заболяването и местните и системни фактори на имунитета. Имуномодулаторните агенти трябва да бъдат включени в комплексното лечение строго зад показателите, селективно засягащи повредената връзка на имунитета.

При много пациенти със СР, основната терапия премахва главните прояви на заболяването твърде бавно и често се използват симптоматични средства. Те трябва да се определят само за строги показатели. Така че, антихипертензивната терапия се използва за продължително повишаване на кръвното налягане и кризисните състояния, спазмолитично - при продължително болково синдром, причинен от дискинезия на пикочните пътища, седативно - при тежка астения. По време на антибиотичната терапия се показват мултивитамини с намалено хранене - анаболи. В комплексното лечение на пациентите във фаза на непълна ремисия, физиотерапията (парафинови и озокеритни приложения, фонофореза, диатермия, електрофореза с никотинова киселина в лумбалната област), която е индивидуално предписана за противопоказания, е от голямо значение. Наред с противовъзпалителното и резорбционното действие, физиотерапията има положителен ефект върху състоянието на местния имунитет, което дава възможност този вид терапия да се счита за частично патогенетичен.