Научно-изследователски институт по урология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

И инфекциите на пикочните пътища са сред най-често срещаните заболявания както в амбулаторните, така и в болничните практики. Според локализацията те се разпространяват до инфекции на горните и долните пикочни пътища и инфекциите на мъжките полови органи, според естеството на курса - до неусложнена и сложна (виж диаграмата).
Инфекциозните и възпалителните заболявания на мъжките генитални органи (епидидимит, орхит, простатит) обикновено се дължат на усложнени инфекции, дължащи се на сложността на анатомичната структура на мъжкото тяло и в много отношения на неяснотата и сложността на патогенезата на тези заболявания.
Значението на изолирането на усложнени и неусложнени инфекции се определя от значителната разлика в тяхната етиология и следователно от различни подходи към лечението.
Некомплицираните инфекции на пикочните пътища са по-чести в извънболничната практика и няма специални проблеми при тяхното лечение. Те включват остър първичен цистит, остър възходящ пиелонефрит, без да се нарушава преминаването на урината при жените.
Усложнени инфекции проявяват тежки гнойно-септични усложнения, бактериурия, сепсис. Усложнени инфекции включват вътреболнични инфекции, причинени от мултирезистентни щамове на микроорганизми.
В тази публикация ще говорим само за усложнени инфекции на пикочните пътища (OIMP), без да се занимаваме с проблемите на инфекциите на мъжката репродуктивна система.
OIMP се среща при пациенти от различни групи [1].
Нито възрастта на пациента, нито неговият пол не са включени в дефиницията на термина OIMP. Понастоящем пациентите с ОИМП се разделят на две групи в зависимост от прогнозата за тежестта на заболяването:

• пациенти, при които рискови фактори за развитието на OIMP могат да бъдат елиминирани по време на процеса на лечение (например, отстраняване на камъни, уретрален катетър и др.);

• пациенти, при които тези фактори не могат да бъдат напълно елиминирани (например, неврогенния пикочен мехур, някои аномалии в развитието на бъбреците, постоянен катетър, фрагменти от камъни).

Има и много други опити за разпространение на OIMP, например, по причините за тяхното появяване [2] (Таблица 1).
За правилното лечение на OIMP е необходимо да се представи тяхната етиология.
Ако в етиологията на неусложнени урогенитални инфекции от патогени преобладават култури от Escherichia coli, които заемат до 80–90%, то при усложнени инфекции делът на Escherichia coli намалява значително. Същевременно се увеличава съдържанието на други членове на семейството Enterobacteriacea: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. и Pseudomonas aeruginosa (Таблица 2).
Структурата на усложнени инфекции в нашата болница е представена в таблица. 3.
Трябва да се отбележи, че в момента сложните инфекции рядко се дължат на един тип микроорганизми. Навсякъде, особено в големите болници, често се срещат асоциации на два или три микроорганизма, грам-отрицателни и грам-положителни, с различна чувствителност към антибактериални лекарства. Спектърът на патогените варира във времето и варира в различните болници.
Когато OIMP бактериурията се счита за надеждна за следните стойности: при жени над 10 5 CFU / ml, при мъже над 10 4 CFU / ml; при събиране на урина директно от пикочния мехур - 10 4 CFU / ml. За да се потвърди диагнозата при пациенти с асимптоматично заболяване, е необходимо да се произвежда двукратна култура на урината на интервали от най-малко 24 часа.Ако се открие повече от 10 5 CFU / ml от същия микроорганизъм, диагнозата на инфекцията на пикочните пътища може да бъде потвърдена. Pyuria се счита за надеждна, ако има повече от 10 левкоцити в утайката на една порция центрофугирана урина или в 1 mm 3 нецентрифугирана урина.
Клинични прояви. OIMP може да се прояви клинично със следните симптоми: дизурия, неудържимо желание за уриниране, често уриниране, болка в лумбалната област, напрежение в ъгъла на кръста, болка в утробата, треска и може да се случи без нея. Клиничните прояви са изключително разнообразни: от тежък обструктивен пиелонефрит с заплаха от уросепсис до свързана с катетър инфекция в следоперативния период, клиничните симптоми на които спонтанно изчезват след отстраняването на катетъра. Необходимо е да се разграничат симптомите, причинени от заболявания на мъжките генитални органи с неинфекциозен генезис, като доброкачествена простатна хиперплазия, състоянието след операцията на трансуретралната електрорезекция на простатата, от симптомите на OIMP. Захарен диабет, бъбречната недостатъчност често съпътства симптомите на OIMP.
Значителни трудности са лечението на OIMP, свързано с камъни. В такива случаи E. coli и ентерококите са рядкост. Протеи, Pseudomonas гнойни и други уреазо-производители (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum и др.) Се засяват по-често от други. Urease е ензим, който разгражда уреята до въглероден диоксид и амоняк. В резултат на това, амонякът във високи концентрации действа върху слоя глицеаминогликани от уротелията, което води до повишена бактериална адхезия и образуването на струвитни кристали [18]. Всичко това води до образуване на камъни в бъбреците и инкрустация на катетри.
Друга ситуация възниква в случай на коагулазно-отрицателни стафилококи и стрептококи на не-D група.При определени условия, като например наличието на чуждо тяло, калцивиди, тези микроорганизми могат да проявяват патогенни свойства, въпреки че според някои автори делът на стафилококови IMP е 0–11% [8].
При лечението на свързан с катетър OIMP, биофилмите, образувани върху повърхността на катетрите, трябва да имат голямо значение. Доказано е, че в такива случаи антибиотичната терапия е ефективна само в ранните стадии на инфекцията. Някои антибиотици (например флуорохинолони и макролиди) могат да проникнат в стената на биофилма по-добре от други [8].

лечение
Основните принципи на лечение зависят от тежестта на заболяването. Адекватната антибиотична терапия и елиминирането на патологията на пикочните пътища лежат в основата на лечението на остри респираторни инфекции. Лечението на пациенти с OIMP се извършва най-често в болницата, особено в тежки случаи.
Емпиричната антибиотична терапия за OIMP изисква познания за честотата на възможните патогени, тяхната резистентност към лекарствата, тежестта на патологията на пикочните пътища, лежаща в основата на заболяването, и функционалното състояние на бъбреците. За съжаление, бактериемията се открива достатъчно късно, за да повлияе на избора на начална терапия, но при избора на емпирична терапия трябва да се има предвид възможността за бактериемия. В прогностичната значимост тежестта на съпътстващата патология и патология на отделителната система, която е в основата на развитието на болестта, играе важна роля.
При лечението на OIMP са направени многобройни опити за прилагане на различни антибактериални терапевтични схеми. За съжаление, за широкото използване на получените данни, сега има много ограничаващи фактори:

• съществуващите характеристики на популацията от пациенти са несъвършени;

• често недостатъчна оценка на тежестта на заболяването;

• не винаги е правилно да се определи дали патогенът принадлежи към извънболничната и вътреболничната флора;

• рядко се взема предвид урологичната патология.

Употребата на антибиотици, особено когато се предписва емпирично, при пациенти с ОИМП, които са изложени на риск от рецидивираща инфекция, води до растеж на резистентни щамове, поради което е необходимо да се пристъпи към етиотропна терапия възможно най-скоро след приемане на урината, която трябва да се вземе преди започване на лечението. При пациенти с бъбречна недостатъчност е необходимо също да се коригират дозите на използваните лекарства.
При прилагането на емпирична терапия, флуорохинолонови препарати с преобладаваща бъбречна екскреция са лекарства от първа линия. Те се препоръчват и поради техния широк спектър на действие, включително почти всички предполагаеми патогени на OIMP, както и поради тяхната висока концентрация в урината и тъканите на пикочната система. Присъствието на две лекарствени форми за орално и парентерално приложение е много важно при флуорохинолоните.
Алтернативни лекарства са аминопеницилините в комбинация с b-лактамазни инхибитори, цефалоспорини II - III - IV поколения, аминогликозиди в случай на парентерално приложение.
Трябва да се помни, че аминопеницилините, като ампицилин, амоксицилин, не са достатъчно активни срещу основните патогени на OIMP, включително Е. coli. Според Blondeau et al., Е установено, че понастоящем при Е. coli резистентност към първото поколение на цефалоспорини, триметоприм / сулфаметоксазол и ампицилин достига от 15% до 41% [8]. Поради това се препоръчва използването на комбинирани лекарства (амоксицилин / клавуланат).
В повечето страни патогенът като Е. coli е устойчив на лекарството "Ко-тримоксазол". В САЩ нивото на резистентност достига 18% (в Русия - 18,4% [9]. Следователно не се препоръчва включването на това лекарство в началната терапевтична схема за ОИМП.
Лекарството "Фосфомицин трометамол" от класа на фосфонидите също не трябва да се включва в началния терапевтичен режим на OIMP. Понастоящем има доказателства, че той е ефективен само при остър неусложнен цистит при жените. Използва се единична доза.
В случай на неефективност на емпиричната терапия или в случай на започване на терапия в случай на тежка инфекция, е необходимо да се включат антибиотици с разширен спектър, включително анти-псевдомоназни антибиотици - инхибитор на ациламинопеницилин (пиперацилин) + b-лактамаза, флуорохинолон (ако не са използвани при започване на лечението), цефалоспорин. III - IV поколение, карбапенем (главно с аминогликозид).
При тежко заболяване (както и при хоспитализирани пациенти) се предписват антибиотици парентерално. Няколко дни след началото на емпиричната терапия и началото на клиничното подобрение, пациентът се прехвърля на перорално лечение. В повечето случаи терапията може да се промени, когато се получат резултатите от урината.
При лечението на ОИМП, свързано с калция, необходимото условие, заедно с отстраняването на камъка, е адекватна антимикробна терапия, тъй като при наличието на зъбен камък или място на инфекция камъкът расте още повече. Премахването на патогена спира растежа на струвитовите камъни. Ако е невъзможно да се премахне напълно камъка, е необходимо дългосрочно антибиотично лечение.
Според последните данни, в случай на асимптоматична бактериурия, както за непрекъсната катетеризация (по-малко от 30 дни), така и за по-дълго, не трябва да се провежда антибактериална терапия, за да се предотврати появата на резистентни щамове. В случай на кратък период на катетеризация, антибиотиците удължават времето на бактериурия, но не намаляват честотата на усложненията. В случай на проявяване на OIMP, свързан с катетъра, антибиотикът се третира с възможно най-малък спектър на действие, но включва изолирания патогенен щам (според културата на урината).

[UTI] Усложнени инфекции на пикочните пътища (EAU)

Страници 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Усложнени инфекции на пикочните пътища (EAU)

Усложнени инфекции на пикочните пътища, дължащи се на урологични нарушения (EAU)

Препоръките на EAU се основават на основана на доказателства медицина. При създаването на препоръките на ЕАВ са използвани данни от мета-анализи, поставени в публикуваната база данни, като тези проучвания са класифицирани според нивата на доказателство за данните. Основната цел на препоръките не е да се посочат стриктно и недвусмислено методите на лечение и диагностика, а да се предоставят съвременни консенсусни гледни точки относно най-приемливите методи за лечение на пациенти с урологични заболявания.

Нива на доказателства и степен на препоръка

В тези препоръки на Европейската асоциация по урология посочените проучвания се класифицират според нивата на доказателства за данните и всяка препоръка, основаваща се на тях, се определя в подходяща степен (таблици 1 и 2).

Обобщение и препоръки

Усложнена инфекция на пикочните пътища (ИПП) е инфекция, която възниква на фона на структурно или функционално увреждане на ИМП, или на фона на съпътстващи заболявания, които засягат защитните механизми на микроорганизма и увеличават риска от инфекция или неуспех на лечението.

Сложните инфекции могат да бъдат причинени от широк спектър от микроорганизми. Този спектър е много по-широк, отколкото при неусложнени ИПП, и има по-голяма вероятност патогените да бъдат резистентни към антибиотици, особено когато са усложнени с ИПП, свързани с лечението.

Водещи патогени, усложнени от ИПП, са ентеробактериите, сред които Е. coli (Е. coli) заема първо място. Обаче, грам-отрицателните неферментиращи бактерии (например Pseudomonas aeruginosa) и грам-положителните коки (например, стафилококи и ентерококи) могат също да играят важна роля в развитието на тези инфекции, в зависимост от съпътстващите условия.

Тактиката на лечение на усложнени УТИ зависи от тежестта на заболяването. Лечението се състои от 3 основни области: елиминиране на урологични нарушения, антимикробна терапия и, ако е необходимо, поддържаща терапия.

Пациентите с усложнени УТИ често се нуждаят от хоспитализация. За да се избегне появата на резистентни щамове, терапията, ако е възможно, трябва да се провежда въз основа на резултатите от урината. Ако е необходимо провеждане на емпирична терапия, спектърът на активност на избрания антибиотик трябва да покрива най-вероятните патогени (степен А). Препоръчителни лекарства са: флуорохлорони с първична бъбречна екскреция, инхибиторно-защитени аминопеницилини, група 2 или 3а цефалоспорини или, ако е необходимо, парентерална терапия, аминогликозиди (ниво на доказателство 1b, степен B).

Ако началната терапия е неефективна или в случай на клинично тежка инфекция, трябва да се избере антибиотик с по-широк спектър, който също ще бъде активен по отношение на Pseudomonas spp. (ниво на доказателство 1Ь, степен В), например: флуорохинолон (ако не се използва за начална терапия), инхибитор-защитен ациламинопеницилин (пиперацилин), група цефалоспорин 3Ь или карбапенем с / без аминогликозид (ниво на доказателство 1Ь, степен В). Продължителността на лечението е обикновено 7-14 дни (ниво на доказателства 1b, степен на препоръка А), но понякога може да бъде увеличена до 21 дни (ниво на доказателства 1b, степен на препоръка А).

Постигането на пълно излекуване без повторение на инфекцията обикновено не е възможно, докато предразполагащите фактори не бъдат напълно елиминирани. Културата на урината трябва да се извършва 5-9 дни след завършване на терапията и след това още 4-6 седмици (препоръки от клас В).

Определения и класификация

Усложнена ИМП е инфекция, която възниква на фона на структурни или функционални увреждания на ИМП или на фона на съпътстващи заболявания, които увеличават риска от инфекция или неуспех на лечението [1-3]. За диагностициране на усложнени УТИ са задължителни 2 критерия: положителен резултат от урината и наличието на един или повече фактори, изброени в таблица. 1. Пациентите със сложни инфекции са много разнообразна група. Обаче нито възрастта, нито полът на пациента сами по себе си не са включени в дефиницията за сложни ИМП.

От гледна точка на прогнозата и резултатите от клиничните проучвания е препоръчително всички пациенти с усложнени инфекции, причинени от урологични нарушения, да бъдат разделени в поне 2 групи [4]:
1) Пациенти, чиито усложняващи фактори могат да бъдат елиминирани чрез подходящо лечение (например, отстраняване на уринарни камъни, отстраняване на постоянен катетър).
2) Пациенти, при които е невъзможно да се елиминират напълно усложняващите фактори (например, задължителен постоянен катетър, остатъци от камъни след лечението или неврогенен мехур).

Таблица 1. Фактори, които причиняват сложни UTI

Наличието на постоянен катетър или стент (уретрален, уретерен, бъбречен) или периодична катетеризация на пикочния мехур

Обем на остатъчната урина> 100 ml

Обструктивна уропатия от всяка етиология, например, обструкция (включително неврогенния пикочен мехур), камъни и тумори

Кистичен уретрален рефлукс или други функционални нарушения

Реконструктивна хирургия на IMP, използвайки сегмента на илеума или създаването на тръбопровод

Химично или радиационно увреждане на уроепителя

Пери- и постоперативни ИПП

Бъбречна недостатъчност и бъбречна трансплантация, захарен диабет и имунен дефицит

Усложнени инфекции не винаги се проявяват с клинични симптоми (дизурия, императивни нужди, често уриниране, болка в лумбалната област, болезненост при палпация в ъгъла на ребрата и гръбначния стълб, болка в надлобката и треска).

Клиничната картина на усложнени инфекции може да варира от тежък обструктивен остър пиелонефрит с опасност от уросепсис до постоперативния CAHIMVP, който може да бъде отстранен самостоятелно след отстраняване на катетъра. Трябва също да се има предвид, че симптомите, особено симптомите на долните части на IMP, могат да бъдат причинени не само от UTI, но и от други урологични заболявания, като доброкачествена простатна хиперплазия (BPH), трансуретрална резекция (RUR) на панкреаса и др.,

В допълнение към урологичните нарушения, пациенти със сложни ИПП често се свързват с съпътстващи заболявания като захарен диабет (10%) и бъбречна недостатъчност, които също могат да бъдат свързани с урологични заболявания [5].

Уринарна култура

В случаите на усложнени УТИ се смята, че значителна бактериурия в проучването SPM открива уропатоген при концентрация> 105 CFU / ml и> 10 4 CFU / ml съответно при жени и мъже [1, 2].

При изследване на проба урина, взета с катетър,> 10 4 CFU / ml се счита за значима бактериурия.

При пациенти без клинични симптоми, откриването на 2 последователно (с интервал от поне 24 часа) урина от същия патоген в концентрация> 105 CFU / ml се счита за значително.

Откриването на> 10 левкоцити в зрителното поле при микроскопия с висока резолюция (х 400), използвайки ресуспендирана утайка от центрофугирана урина или> 10 левкоцити в 1 μl нецентрифугирана урина, се счита за пиурия. При нормална клинична практика е възможно също да се извърши изследване на урината, като се използват тест ленти, включително тест за определяне на левкоцитна естераза, хемоглобин и нитрит.

Спектърът на патогените и антибиотичната резистентност

Усложненията на ИПП (придобити в общността и NIMVP) се характеризират с тенденция за изолиране на широк спектър от патогени с висока честота на антибиотично-резистентни щамове и висока честота на неуспех на лечението в случаите, когато съпътстващите урологични заболявания не могат да бъдат елиминирани. Откриването на резистентен щам обаче не е достатъчна причина за поставяне на диагноза за усложнени УТИ. Тази диагноза изисква също анатомично или функционално увреждане на ИМП или свързани с него заболявания, които предразполагат към развитието на ИПП.

Сложните инфекции могат да бъдат причинени от широк спектър от микроорганизми. Този спектър е много по-широк, отколкото при неусложнени ИПП, и има по-голяма вероятност патогените да бъдат резистентни към антибиотици (особено когато са усложнени с ИПП, свързани с лечението). Е. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и ентерококи са най-честите патогени, които са изолирани от пациенти със сложни ИПП. Преобладаващите патогени са представители на семейство Enterobacteriaceae (60–75%) [6–8], сред които Е. coli заема основно място по честота, особено в първия епизод на UTI. Спектърът на патогените, усложнени от ИПП, може да варира и варира в различните медицински институции.

Усложнени инфекции на пикочните пътища при пациенти с уролитиаза

В подгрупата на сложни UTI, свързани с пикочните камъни, Е. coli и ентерококите играят по-малко важна етиологична роля. Proteus spp. и Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp., Преобладават сред уреазо-продуциращите микроорганизми. и Corynebacterium urealyticum, обаче, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилокок също може до известна степен да произвежда уреаза.

При пациенти с коралови камъни в 88% от случаите по време на диагнозата се появяват ИМП, от които 82% са патогени, произвеждащи уреазни микроорганизми [10]. Ензимът уреаза разцепва уреята с въглероден диоксид и амоняк. Повишеното съдържание на амоняк в урината разрушава защитния гликозаминогликанов слой, който от своя страна насърчава адхезията на бактериите [11] и подобрява образуването на струвитни кристали. Тези кристали образуват камъни в урината и отлагания на уринарни катетри [12].

Патогенните свойства на коагулазо-отрицателните стафилококи и не-D групата Streptococcus остават спорни [13, 14]. При някои условия, като например наличието на камъни или чужди тела, стафилококите могат да бъдат етиологично значими патогени. В други случаи, според публикувани данни [6, 15], стафилококите рядко се причиняват от усложнени УТИ (0-11%).

Инфекции на пикочните пътища, свързани с катетъра

Спектърът на патогените CAIMVP е подобен на този на други сложни UTI [16]. Трябва да се помни възможността за образуване на биофилми. Антимикробната терапия може да бъде ефективна само в ранните стадии на инфекцията [15]. Повече информация за CAIMVP е дадена в статията Катетърно-свързани инфекции на пикочните пътища.

Тактиката на лечение на усложнени УТИ зависи от тежестта на заболяването. Подходящите зони на лечение трябва да бъдат адекватна антимикробна терапия и лечение на съпътстващи урологични заболявания. Ако е необходимо, се провежда поддържаща терапия. Често при пациенти със сложно ИПП се изисква хоспитализация на пациента в зависимост от тежестта на заболяването.

За да се избере емпирична терапия на клинично проявените усложнени УТИ, е необходимо да се знае спектъра на възможните патогени, да има местни данни за антибиотична резистентност, да се оцени тежестта на свързаните с тях урологични нарушения (включително оценка на бъбречната функция).

Данните за наличието на бактериемия при пациент обикновено идват твърде късно, за да повлияят на избора на антибиотици. Въпреки това изборът на емпирична терапия трябва да отчита наличието на съмнителна бактериемия. Най-важният фактор при оценката на прогнозата е тежестта на съпътстващите и първични урологични заболявания.

Публикува голям брой проучвания, свързани с антимикробното лечение на сложни ИПП. За съжаление много от тях са с ограничена стойност за използване в ежедневната клинична практика по няколко причини:

недостатъчно описание на изследваните популации пациенти;

неточна оценка на тежестта на заболяването;

липсата на ясно разделение на инфекциите в NIMVP и придобити в общността;

редки данни за урологичните резултати.

Интензивно използване на антибиотици, особено емпирични, в тази група пациенти, които имат висока вероятност от рецидив на инфекция, ще доведе до появата на резистентни щамове микроорганизми по време на развитието на последващи епизоди на инфекция. В тази връзка емпиричната терапия, ако е възможно, трябва да бъде адаптирана към специфичния патоген, изолиран по време на културата на урината, и неговата чувствителност към антибиотици. Като се има предвид това, трябва да се получи проба от урина за култура преди започване на антибиотичната терапия и изборът на антибиотик трябва да се преразгледа след получаване на резултатите от засяването [7]. Към днешна дата не е доказано, че антибиотик или клас антибиотици са по-добри от всички останали в случаите, когато патогенът е чувствителен към предписаното лекарство.

При пациенти с бъбречна недостатъчност, независимо от връзката му с урологичното заболяване на пациента, трябва да се извърши подходяща корекция на дозата.

Ако е необходима емпирична терапия, се препоръчват флуорохинолони с екскреция на бъбреците, тъй като тези лекарства имат широк спектър на действие, който покрива повечето от подозрителните патогени и също така създават високи концентрации в урината и уринарните тъкани. Флуорохинолоните могат да се използват както вътре, така и парентерално. Алтернативни лекарства са: инхибитор-защитени аминопеницилини, цефалоспорин от 2-ра или 3-та група, или, ако е необходимо, парентерална терапия, аминогликозид. В проспективно рандомизирано проучване е показано, че нов перорален карбапенем от 1-ва група, ертапенем, има същата ефикасност като цефтриаксон [16].

В повечето страни, Е. coli се характеризира с висока честота на резистентност към ко-тримоксазол (според последните данни, 18-25%) [17], и следователно това лекарство не може да се използва за лечение на първа линия. Фосфомицин трометамол е одобрен само за лечение на неусложнен цистит като терапия с еднократна доза [18]. Фосфомицин трометамол се препоръчва и като лекарство на избор за лечение на рецидивиращ цистит в дози от 3 g 1 път на 10 дни за 3 месеца, за лечение на асимптоматична бактериурия, включително бременни жени (Ed. Russian translation). Аминопеницилините (ампицилин или амоксицилин) вече не са достатъчно активни срещу Е. coli.

Когато стартирането на терапията е неефективно или преди получаване на микробиологични резултати, както и започване на терапия при клинично тежки инфекции, е препоръчително да се премине към по-широк спектър от антибиотична терапия, която също има активност срещу Pseudomonas spp., Например: флуорохинолон (ако не се използва в като начална терапия), инхибитор-защитен ациламинопеницилин (пиперацилин), цефалоспоринова група ЗЬ или карбапенем с / без аминогликозид. Много експерти са съгласни, че емпиричната терапия при хоспитализирани или дългосрочни пациенти у дома при пациенти с тежки ИМП, като се има предвид повишения риск от уросепсис, трябва да включва интравенозно приложение на антибиотик, активен срещу пух сингозата [19].

По правило лечението на усложнени инфекции може да се извърши амбулаторно. Лечението на усложнени инфекции трябва да се извърши в болница, тъй като на първо място е необходимо да се премахнат нарушенията на уродинамиката, което е причина за развитието на сложни УТИ в преобладаващата част от случаите. В по-тежки ситуации (например при хоспитализирани пациенти), антибиотиците трябва да се прилагат парентерално. Комбинация от аминогликозид с инхибитор-защитен аминопеницилин или флуорохинолон е широко използвана като емпирична терапия. След няколко дни на парентерална терапия с клинично подобрение на пациента може да се прехвърли на приема на лекарства вътре. След получаване на информация за изолирания патоген и неговата чувствителност към антибиотици, терапията трябва да бъде съответно коригирана.

За успешното лечение на усложнени УТИ винаги е необходимо да се комбинира ефективна антимикробна терапия, оптимално лечение на съпътстващи урологични заболявания или други фонови заболявания и адекватни мерки за поддържаща терапия. Режимите на антимикробната терапия са представени в таблица. 2 и приложението на Препоръката за антимикробна терапия в урологията (начало, продължение, край).

Продължителност на антибиотичната терапия

Препоръчителната продължителност на лечението е обикновено 7-14 дни, но зависи от лечението на свързани заболявания [1]. Понякога, в зависимост от специфичната клинична ситуация, продължителността на антимикробната терапия трябва да бъде увеличена до 21 дни [2].

Усложнени инфекции на пикочните пътища на пикочните пътища

Ако източникът на инфекция или камък остане непокътнат, растежът на последния ще продължи. В тази връзка са необходими както пълно отстраняване на пикочните камъни, така и адекватна антимикробна терапия. Премахването на патогена ви позволява да спрете растежа на струвитовите камъни [20]. Ако е невъзможно да се отстранят напълно камъните, трябва да се обърне внимание на провеждането на дългосрочна антимикробна терапия [21].

Усложнени инфекции на пикочните пътища, свързани с постоянни пикочни катетри

Наличните данни не потвърждават необходимостта от лечение на асимптоматична бактериурия като при краткотрайни (

Таблица 2. Режими на емпирична антимикробна терапия

Препоръчителни антибиотици за първоначална емпирична терапия

Инфекции на пикочните пътища

Един от най-важните проблеми на съвременната медицина е инфекцията на пикочните пътища (UTI). Заболяванията, свързани с тези инфекции, са често срещани във всички части на света и принуждават около 7 милиона души да търсят медицинска помощ всяка година (и всяка седмица от тях трябва да преминат през стационарно лечение). UTIs са податливи към мъже и жени, и жените страдат по-често, а мъжете по-често развиват усложнения.

Причини за инфекция на пикочните пътища

Причини, които обикновено водят до развитие на усложнени инфекции на пикочните пътища:

1. Нарушения на уродинамиката

• обструктивни причини

(камъни в бъбреците, уретера, пикочния мехур, тумор, стриктура на тазо-уретеровия сегмент и уретера (стриктура - стесняване на тръбната структура), усложнение на простатита - интравезична обструкция, пролапс на гениталиите и пикочния мехур при жените);

• неврогенни причини

(дисинергия на детрузор-сфинктер, нестабилност на детрузора и уретрата, нарушения на пикочните пътища, централен генезис: мозъчни тумори, остър мозъчно-съдов инцидент, удар);

• везикоутериален рефлукс

2. Наличието на чуждо тяло в пикочните пътища

Инфекциите на пикочните пътища могат да причинят наличието на уретрален или уретерален катетър, нефростомия и цистостомични дренажни тръби, камъни.

3. Хирургия на пикочните пътища и бъбречната трансплантация

4. Наличие на съпътстващи заболявания

Захарен диабет, бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, понижен имунитет, сърповидно-клетъчна анемия.

Нека разкажем по-подробно за всеки един от тях.

Обструкция на пикочните пътища, водеща до нарушаване на уродинамичния процес. Редица научни изследвания доведоха до заключението, че повечето от UTI се срещат в сложна форма поради уродинамични смущения. Тези нарушения се развиват в обструктивен тип с наличието на камъни, стриктури на уретера, тазово-уретеровия сегмент, интравезична обструкция. Това е нормализирането на уродинамиката, което е основният проблем, свързан с лечението на oIMP. Ако причината, която е довела до обструкцията, не може да бъде премахната за кратко време, се извършва дрениране на горните центрове на печалба (нефростомен дренаж). При откриване на абдоминална обструкция е необходим дренаж на цистостомия на пикочния мехур. Тези процедури обикновено се извършват подкожно, с контрол на ултразвука.

Наличието на чуждо тяло. Чуждите тела, които усложняват хода на ИПП, включват камъни (пикочен мехур, бъбрек) и дренаж. Лечението на инфекциите, свързани с външните работи, често се забавя и не води до забележими подобрения. Факт е, че отгоре на чуждото тяло е покрит с някакъв вид биофилм. Той се формира от микроби, свързани помежду си и с всяка повърхност, които са в различни фази на растеж. Във филма са включени и соматични клетки, неорганични и органични вещества. Не свързвайте такова микробно покритие само с чужди тела (дренажни тръби, калцили). Характерно е и за белези, както и за тъкани, които са претърпели некротични промени в резултат на хирургическа интервенция.

В различна степен почти всички усложняващи фактори допринасят за образуването на биофилми. Важно е да се има предвид, че бактериите, образуващи такова покритие, не са подобни на планктонни микроорганизми. Те се различават от културите, използвани за лабораторни изследвания. Дозировката на антибиотика, която дава добър резултат в лабораторията, може да не повлияе на микробния филм. Ситуацията се усложнява от факта, че организмите от биофилми имат по-изразена устойчивост на негативни външни фактори. Тези факти предполагат, че трудностите, срещани при лечението на пациенти с хроничен OIMP, са свързани именно с наличието на микробно покритие.

Нарушения на уриниращата неврогенна природа. При тези заболявания се нарушава уродинамиката и значително се усложнява развитието на инфекции на пикочните пътища. В този случай е възможно да се справи с инфекциозния процес само след ефективен курс на корекция на неврогенната патология и нормализиране на уродинамиката.

Наличието на съпътстващи заболявания. Някои сериозни заболявания могат сериозно да усложнят развитието на инфекции на пикочните пътища. Окончателният списък на тези болести все още не е съставен, но има такива болести, негативното влияние на които не предизвиква съмнение в медицинската професия. Първо, говорим за условия, при които имунологичната реактивност е намалена. Това са различни форми на имунен дефицит и диабет. В допълнение, инфекциите на пикочните пътища могат да бъдат усложнени поради бъбречна и бъбречна и чернодробна недостатъчност. Друг усложняващ фактор е свързан със сърповидно-клетъчна анемия.

UTI, поради наличието на катетър. Специално внимание трябва да се обърне на свързаните с катетър условия. Пациентите, които имат уретрален катетър, са изложени на висок риск от IMT, дори в случаите, когато се използва „затворена система”. За пациенти, при които са инсталирани нефростомични или цистостомични тръби, този проблем е по-малко актуален. Но дори и с течение на времето, те могат да развият усложнена инфекция. Медицинските проучвания показват, че при пациенти с уретрален катетър рискът от OIMP нараства с бързи темпове - от 4 до 7,5% на ден. Много зависи от това каква повърхност има катетърът и от това колко бързо ще се образува микробното покритие. Трябва да се помни, че IMT, свързан с катетър, може да бъде особено лошо третиран. Факт е, че инфекцията се случва в болничното отделение и обикновено се свързва с болничен щам, който е устойчив на антибиотици. Някои изследователи съобщават, че около 40% от пациентите с катетър в пикочния мехур преминават кръстосана инфекция в медицинско заведение. В този случай най-често бактериалните щамове не са твърде вирулентни. Следователно, инфекциозният процес обикновено спада след като катетърът се отстрани, а уродинамиката се връща към нормалното.

Некомплицирана и усложнена инфекция на долните пикочни пътища

Сред инфекциите на долните пикочни пътища (INMP), възпалението на пикочния мехур е водещо. Това е най-честата урологична инфекция, която се проявява както в извънболнична, така и в стационарна практика. Честота на инфекциите на пикочните пътища

Сред инфекциите на долните пикочни пътища (INMP), възпалението на пикочния мехур е водещо. Това е най-честата урологична инфекция, която се проявява както в извънболнична, така и в стационарна практика.

Преобладаването на инфекции на пикочните пътища (ИПП) в Русия е около 1000 случая на 100 000 души годишно. Около 26-36 милиона случая на остър цистит се регистрират годишно [1]. Може да се предположи, че истинското разпространение на болестта е много по-високо, тъй като много пациенти не търсят медицинска помощ и се лекуват сами. Мъжете по-често страдат от цистит в напреднала възраст, жените - в младите. Само при възрастна и сенилна възраст (до 70-75 години) честотата на мъжете и жените става приблизително еднаква.

По броя на случаите на временна нетрудоспособност сред урологичните заболявания, циститът е на първо място [2, 3].

Според настоящата класификация на INMP е обичайно да се подразделят на неусложнени и сложни. Най-честата проява на неусложнена INMP е остър цистит. Това се случва при липса на обструктивна уропатия и структурни промени в бъбреците и пикочните пътища, без сериозни съпътстващи заболявания и неврологични нарушения. Неусложненият INMP е по-чест при жени с анатомично и функционално нормален пикочен мехур. Въпреки това, 15–50% от жените със симптоми на цистит показват клинично неясна инфекция на бъбреците. В този случай се занимаваме с усложнен цистит, който трябва да се вземе предвид при диагностиката и лечението.

За разлика от неусложнения INMP, усложнена инфекция възниква на фона на органични и функционални промени в пикочния мехур, неврогенна патология или сериозни асоциирани заболявания (диабет, неутропения, имуносупресия) след прилагането на инструментални методи за изследване и лечение. Проявата на усложнена инфекция на пикочния мехур е хроничен цистит.

Европейската асоциация по урология (Париж, 2006) предлага използването на т. Нар. Рискови фактори за развитието на усложнения или неуспехи в лечението за разпознаване на сложни инфекции. Те включват: мъжки пол, напреднала възраст, болнична инфекция, бременност, функционални или анатомични нарушения на уринарния тракт, камъни в пикочните пътища, скорошна намеса на пикочните пътища, наличие на катетър в уринарния тракт, неотдавнашна употреба на антибиотик, наличие на симптоми за повече от 7 дни лечение, диабет, имуносупресия.

Някои клинични признаци на цистит трябва да се имат предвид и да се вземат под внимание.

• Възпалението на пикочния мехур може да бъде първата проява на урологично заболяване или да усложни курса му.
• Хроничният цистит може да предизвика развитие на възпалителен процес в бъбреците.
• Има ясна недооценка на ролята на пиелонефрита в патогенезата на неспецифичното възпаление на пикочния мехур. Циститът може да е първата проява на пиелонефрит и често се комбинира с него.
• Възпалителни заболявания на пикочните органи обикновено се комбинират с възпалителни заболявания на репродуктивните органи.
• Поради широкото използване на ендовезикални изследвания и операции, броят на случаите на ятрогенен инструментален цистит нараства.
• Има различни тежест на симптомите и реакциите към лечението. Циститът може да възникне като единичен епизод на остро възпаление, облекчено от кратки курсове на антимикробна терапия, и като възпалителен процес с тежка болка, персистиращи симптоми и прогресивно намаляване на капацитета на пикочния мехур - в този случай са възможни увреждания и увреждания.
• Съществуващото мнение за "лекотата" на лечението на цистит е в противоречие с наблюдаваните тъжни последствия. Една от всеки четири жени, които са имали три или повече остри циститни екзацербации, имат рак на пикочния мехур, а един на всеки пет развива интерстициален цистит.
• Лечението на цистит, с изключение на уролозите, се извършва от лекари от други специалности и парамедици. В такива случаи терапията често не е адекватно интегрирана, се използват остарели методи и лекарства, които допринасят за хроничността на възпалителния процес. Пациент с хроничен цистит трябва да се лекува само от уролог.
• В ежедневната практика често се наблюдава лекомислено отношение към лечението на цистит както от пациентите, така и от лекарите. Народните средства са неоправдано широко използвани (билкови лекарства, топли бани, бутилка с гореща вода). Често пациентите се занимават с самолечение. В резултат на това симптомите изчезват и болестта остава. Има данни, че при повече от 60% от случаите на остър неусложнен цистит не се провежда подходящо лечение.
• Някои пациенти се притесняват да се консултират с лекар и поради това получават необходимото лечение твърде късно или изобщо не остават. Терминът "иатрофобия" дори е въведен в клиничната практика, което означава страх от лекарите. Ятрофобията страда всеки пети жител на Русия.
• Цистит - източник на много медицински грешки. Прегледът на пациентите често е непълен и поради това пациентите се приемат в болница с напреднали възпалителни процеси, а при диагнозата хроничен цистит, туберкулоза и рак на пикочния мехур могат да бъдат скрити.

Източникът на неусложнен бактериален и усложнен цистит е нормалната микрофлора, колонизираща периуретралната област и дисталната част на уретрата. Инфекцията на пикочния мехур в 95% от случаите се наблюдава възходящо. Възпалението на пикочния мехур е най-често причинено от неспецифична микробна флора. На първо място, те са грам-отрицателни ентеробактерии: Е. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. От грам-положителни открити стафилококи, стрептококи, ентерококи. По правило неусложнена ИМП се причинява от единичен микроорганизъм, със сложен цистит, често се определя смесената микрофлора [4].

При 0,4–30% от пациентите с неусложнени ИПП не се открива патогенна микрофлора в урината [5]. В такива случаи причината за заболяването могат да бъдат вируси, хламидия, микоплазма, анаеробни микроорганизми, за да се потвърди етиологичната роля, от която трябва да се използват специални диагностични среди и изследователски методи. Поради наличието на уникални фактори на вирулентност в чревния бацил (адхезини, уропатогенни специфични протеини, хемолизин, аеробактин), той играе водеща роля в патогенезата на неусложнени ИМП, като сложните УТИ, вирулентните фактори са по-малко важно условие за възникване на инфекция.

Развитието на цистит е резултат от преобладаването на вирулентността на етиологичния инфекциозен фактор върху защитните механизми на пикочния мехур. Необходимо условие за развитието на неусложнен и бактериален цистит е адхезията на значителен брой уропатогенни бактерии към уроепителните клетки с последващо нахлуване в стената на пикочния мехур. Развитието и персистирането на инфекцията в стената на пикочния мехур зависят от размера и скоростта на растеж на микробната колония, обема на остатъчната урина, степента на ексфолиране на уретралните клетки с прилепнали уропатогени, скоростта на потока на урината и честотата на уриниране. След адхезия нормалният поток от урина или слуз не отмива бактериите. В резултат на това настъпва колонизация на микроорганизми. Адхезивните микроорганизми не създават колонии на хранителни микробиологични среди: това обяснява трудността при тяхното откриване и подценяването при диагностицирането на рецидиви. Уропатогенните щамове на Е. coli са способни да образуват биофилми (микроколонии) върху лигавицата на пикочния мехур и вътре в епителните клетки, както и върху некротични, белези, модифицирани тъкани, катетри. Микроорганизмите, които образуват биофилм, са устойчиви на антимикробна терапия. Бактериите в състава на биофилма могат да оцелеят с антибиотици в концентрации 100–150 пъти по-високи от бактерицидните концентрации за планктонни бактерии от същия вид [6].

Нарушаването на защитните механизми на пикочния мехур увеличава възможността за адхезия и размножаване на чревната микрофлора в него, вероятността от инфекциозно-възпалителен процес и неговото повторение.

Според съвременните концепции развитието на инфекциозно-възпалителен процес в пикочния мехур, независимо от етиологията, протича по следния “сценарий”: адхезия - инвазия - колонизация - пролиферация - увреждане на тъканите на гостоприемника [7]. При неусложнен цистит се засяга само лигавицата на пикочния мехур. С други думи, остър цистит е повърхностна инфекция на пикочния мехур. В случай на усложнена инфекция, възпалителният процес се придвижва към по-дълбоките слоеве (субмукозен, мускулен, серозен) на стената на пикочния мехур. Замяната на гладките мускулни влакна със съединителна тъкан в стената на пикочния мехур води до фиброза, намаляване на капацитета на пикочния мехур (микроцистит). Такива промени се наблюдават при радиационен и интерстициален цистит.

Следните фактори допринасят за развитието на възпаление на пикочния мехур:

• анатомични и физиологични характеристики на женското тяло (къса и широка уретра, близост до естествените резервоари на инфекцията - ануса, вагината);
• способността на грам-отрицателните бактерии да се прилепват към уроепителни клетки в уретрата и пикочния мехур;
• генетична предразположеност;
• активен сексуален живот;
• инструментална ендоуретрална интервенция;
• съпътстващи гинекологични заболявания, хормонални нарушения, водещи до вагинална дисбиоза и размножаване на патогенна микрофлора в него;
• наличието на органична или функционална интравезична обструкция;
• инфекции, предавани по полов път;
• контрацепция спермициди.

Както при всеки инфекциозен процес, взаимодействието на вирулентните фактори на причинителя и целостта на защитните механизми на макроорганизма до голяма степен определят развитието и протичането на инфекцията. Уропатогенните щамове на Е. coli имат цяла гама от фактори на вирулентност, с които могат да преодолеят дори непроменените защитни механизми на пикочния мехур при жените, които имат потенциал за възходящо размножаване през уринарния тракт. Установено е, че бактериите могат да предават един на друг различни фактори на вирулентност: резистентност към антибиотици, продуциране на колонизационен фактор, производство на токсини, мембранни протеини и др.

Понастоящем има нарастващи данни за наследствената чувствителност на развитието на бактериално неусложнен цистит (липса на секреция на определени групи кръвни антигени, дефекти в муциновия слой, повишени нива на рецептори за бактериална адхезия върху мембраните на епителни клетки) и поведенчески особености на пациентите (сексуална активност, използване на вагинални диафрагми)., вибратори и спермициди, липса на уриниране след сношение, произволно забавяне на уринирането, не Спазване на правилата за лична хигиена или злоупотреба с тяхното изпълнение, недостатъчно питеен режим, облечен прилепнали дрехи).

Циститът при жените е почти винаги свързан с колпит или бактериална вагиноза. Анатомични и физиологични особености на женското тяло и зависимостта му от състоянието на хормоналната система предопределят освобождаването на чисто женски клинични форми на възпаление на пикочния мехур: цистит при момичетата, дефлорационен цистит, цистит на медения месец, посткойтозен цистит, цистит при бременни жени, следродилен, след менопауза, инволюционен цистит.

Въпреки лекотата на облекчаване на острия неусложнен бактериален цистит с анатомично нормални пикочни пътища, циститът често се повтаря. При 50% от пациентите се наблюдава тенденция към рецидив през годината и по-често при пациенти на възраст над 55 години [1, 8]. Обичайно е да се прави разлика между рецидивиращ цистит и реинфекция. Циститът се счита за повтарящ се, ако има три или повече пристъпа годишно. Това е персистираща инфекция, при която същият микробен патоген се открива от неликвидния фокус на инфекцията. Реинфекцията е инфекция, причинена от друг микробен патоген от червата и перианалната област. Съвременните изследвания показват, че многократните рецидиви на цистит в 90% от случаите представляват ново заболяване, а не предишно.

Високата честота на рецидиви на цистит се обяснява със следните причини (заедно с изброените по-горе причини за цистит):

• спиране на лечението до пълното излекуване на инфекцията;
• повторна инфекция (реинфекция на Е. coli поради индивидуална чувствителност);
• неконтролирано използване на антибактериални лекарства;
• повишено натоварване на долната част на гърба или нараняване;
• наличието на полово предавани инфекции;
• характеристика на сексуалния живот;
• аномалии на външния отвор на уретрата;
• липса на ежедневна лична хигиена (след изпражнения и сексуални контакти).

диагностика

Диагнозата на острия неусложнен цистит се прави, като се вземат предвид анамнезата и клиничните симптоми. Ако данните за анамнезата и оплакванията не съвпадат с клиниката на цистит, тогава е показан тест за урина. Микроскопското изследване на урината Ви позволява да проверите острия цистит само в 50% от пациентите с бактериален индекс над 100 000 CFU / ml.

Наличието на левкоцити в урината е задължителен признак на цистит. Обичайно е да се говори за левкоцитурия, ако утайката от урина съдържа 6 или повече левкоцити в зрителното поле на микроскопа. Изследването на не-центрофугирана урина от средната част с помощта на обикновен хематоцитометър е силно чувствителна и ви позволява да идентифицирате левкоцитурия при пациенти с нормална урината, да откриете инфекция или колонизация. В някои случаи е необходимо да се изключи остър уретрит (хламидиален, гонореен, херпетен) и вагинит (кандида, трихомонас).

Ако разпознаването на острия цистит не е трудно, тогава диагнозата на усложнения цистит представлява известни затруднения, особено при интерстициален цистит. При сложен INMP е необходимо да се диагностицира първично урологично заболяване, особено при пиелонефрит (първичен и вторичен). В тази връзка, всеки пациент с усложнен цистит е обект на общо и урологично изследване.

Предприети мерки за диагностициране на хроничен цистит:

• задълбочена история с подробни хигиенни и сексуални навици;
• лабораторни тестове (изследване на урината, култура на урината върху микрофлората и чувствителност към антибиотици, тестване на утайката от полимеразна верижна реакция при хламидия, уреаплазма и микоплазма, определяне на титър на антитела в кръвния серум за полово предавани инфекции, имунофлуоресцентен тест);
• ултразвуково изследване на пикочните и репродуктивните органи;
• комбинирано уродинамично изследване (урофлоуметрия, ретроградна цистометрия, профилометрия, тазова електромиография);
• цистоскопия с мултифокална биопсия на пикочния мехур и хистологично изследване на проби от биопсия;
• проверка на огледалата и вагинален преглед по метода на O'Donnell;
• консултация с гинеколог.

Диференциалната диагноза на усложнения цистит трябва да се извърши със следните заболявания: туберкулоза на отделителната система, рак на пикочния мехур, уретрален синдром, вулвовагинит, уретрит.

лечение

Лечението на цистит трябва да бъде всеобхватно и основно насочено към рехабилитация на огнищата на инфекцията, бързото елиминиране на микробния патоген, елиминирайки причините за честа рецидив и възстановяване на естествените защитни антибактериални механизми на пикочния мехур. Цялостното лечение включва следните видове терапия:

• антимикробна химиотерапия;
• използването на противовъзпалителни лекарства;
• приемане на обезболяващи и спазмолитици;
• елиминиране на органични и функционални нарушения на уродинамиката;
• корекция на хигиенните и сексуалните фактори;
• корекция на хормонални нарушения;
• промяна в рН на урината;
• имунотерапия.

При неусложнени УТИ (остър цистит) лечението не е трудно, обикновено се извършва амбулаторно и се състои главно от:

• при провеждане на антимикробна терапия;
• обилен прием на течности (до 2-3 литра на ден);
• отхвърляне на половия акт в рамките на 5-7 дни;
• изключване на храни и напитки, които дразнят пикочните пътища.

Пациентите, които не получават антибактериални лекарства, имат повишен риск от развитие на усложнения и хроничен процес. Често в ежедневната практика неподходящи методи за лечение на цистит. Една от най-често срещаните грешки е предписването на лекарства с ниска антимикробна активност срещу патогени на неусложнени ИПП или с недоказана ефикасност. Повторното назначаване на антибиотици от една група допринася за появата на резистентни щамове.

Правилният първоначален избор на антибактериално лекарство има значително влияние върху резултата от лечението.

Понастоящем при неусложнен остър цистит е доказана ефективността на терапията с еднократна доза и тридневния курс, а по-дългата няма никакви предимства. Такова лечение има своите предимства: висока клинична и микробиологична ефективност, намалена селекция на резистентни щамове, ниска честота на нежелани реакции, добра поносимост и по-ниска цена на лечението.

Към днешна дата най-доброто лекарство за лечение с една доза е фосфомицин трометамол (Monural) - антибиотик с широк спектър на действие, който е активен срещу повечето аеробни грам-отрицателни (включително протеус, Klebsiella, enterobacter, сини гной бактерии) и грам-положителни бактерии, стафилококи (златни, епидермални), стрептококи (сапрофитни, фекални). Лекарството има бърз бактерициден и дълготраен антиадхезивен ефект, намалява коагрегацията на бактериите, се характеризира с липсата на алергии и кръстосана резистентност с други антибиотици.

Единична доза Monural (в доза 3 g) е сравнима по ефективност със седемдневния курс на нитрофурантоинова терапия.

Смята се, че ако нивото на резистентност на уропатогенните щамове на Е. coli към антибиотика в региона надвишава 10-20%, то това е предпоставка за ограничаване на употребата му като избор на лекарство.

Най-честото лечение на неусложнена INMP е тридневен курс на лечение с флуорохинолони, които имат широк спектър на висока микробиологична активност срещу основните причинители на остър цистит, които са в състояние да създават високи и дълготрайни концентрации в урината след еднократна доза. Най-ефективни и безопасни от тях са норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Алтернатива на флуорохинолоните за остър цистит са резистентни към инхибитори пеницилини (Augmentin, Amoxiclav), орални цефалоспорини от III и IV поколения.

Избор на лекарства за тридневен курс на лечение на неусложнен цистит:

• Ципрофлоксацин - 250 mg 2 пъти дневно;
• Левофлоксацин - 500 mg 1 път на ден;
• Норфлоксацин - 400 mg 2 пъти дневно;
• Офлоксацин - 200 mg 2 пъти дневно;
• цефиксим - 400 mg 1 път на ден;
• ceftibuten - 400 mg 1 път на ден.

При бременни жени с неусложнен цистит се препоръчва употребата на цефалоспорини от I - III поколения, фосфомицин трометамол (еднократно), алтернативни лекарства: амоксицилин / клавуланат, нитрофурантоин.

Успехът на лечението на острия цистит е навременното и адекватно приложение на антибиотици буквално от началото на клиничните симптоми на заболяването. Не е необходимо да се изчаква резултатът от бактериологичното изследване, а да се лекува незабавно. С неефективността на използването на кратък курс на лечение, той трябва да се разглежда като диагностичен индикатор, показващ наличието на усложнена инфекция на пикочния мехур. В такива случаи пациентите трябва да бъдат подложени на задълбочено урологично изследване за откриване на съпътстващи заболявания или усложнени уроинфекции.

При рецидив на възпаление на пикочния мехур, което се случва по време на курса или 2 седмици след неговото приключване, можете да мислите за влошаването на възпалителния процес; в този случай трябва да се лекува с флуорохинолони в продължение на 7-14 дни. Лечението на реинфекция се извършва чрез тридневен курс на лечение и същото лекарство, което е било ефективно при първия епизод на инфекция. Пациенти с често повтарящ се цистит (повече от три обостряния през годината) трябва да получат превантивна терапия (приемане на малки дози антибиотик всеки ден през нощта). Превантивното лечение може да се извърши от няколко месеца (6-12) до няколко години или повече. Дългосрочната редовна превантивна терапия води до стабилна ремисия, а в редица пациенти - до възстановяване.

С усложнена инфекция на пикочния мехур, терапията с кратки курсове и дори повече от една доза от лекарството е противопоказана; предписват се продължителни курсове на антимикробна терапия - от 7 до 14 дни, а понякога и в рамките на 4-6 седмици. При пациенти с хроничен цистит е необходимо да се елиминират патогенетичните фактори за развитието на рецидивираща хронична инфекция на пикочния мехур: интравенозна органична обструкция (уретрална стеноза, парауретрална фиброза и др.) Или функционален (детонатор хипертонус, детрузор-сфинктер).

В случай на детрузор-сфинктер дисинергия, трябва да се предписват транквиланти с мускулно-релаксиращо действие - реланий, феназепам, баклофен. При лечението на свръхактивен пикочен мехур широко се използват М-холинолитици, които водят до намаляване на тонуса на детрузора, спомагат за намаляване на уринирането, намаляват императивността и улесняват задържането на урина. За тази цел, използвайте Driptan (oxybutynin хлорид) - 5 мг 3 пъти на ден, Detruzitol - 2 мг 2 пъти на ден, Spasmex (trospium хлорид) - 5 мг 3 пъти на ден. Курсът на лечение е 3-6 месеца. При пациенти с хипертоничност на уретралния сфинктер и шията на пикочния мехур трябва да се предпишат a-блокери: Setegis - 2–5 mg през нощта, Kornam - 2-5 mg преди лягане.

Инфекцията на долните пикочни пътища може да се дължи на невромускулни нарушения на гладките мускулни елементи на пикочните пътища и тазовите органи (обикновено хиперспастичен тип) или да се комбинират с тях. Това се улеснява от наранявания и операции в историята, практикуване на определени спортове, патологични промени в долните крайници и повишено натоварване на долната част на гърба (носенето на обувки на фиба). В резултат на това се нарушава инервацията на пикочния мехур и настъпва дисфункция, която може да предизвика рецидив на цистит. Затова е необходимо да се включат мускулни релаксанти (феназепам, баклофен) и спазмолитици (папаверин, халидор, баралгин, но-шпа) в комплексна терапия.

Общо и локално противовъзпалително лечение се прилага главно за хроничен цистит - предписват се нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): диклофенак, пироксикам, лорноксикам, нимесулид; прилага локално лечение под формата на измиване и вливане на пикочния мехур.

Болката при цистит често приема упорита, болезнена природа. При болезнено уриниране се предписват НСПВС (нимезулид, кеторолак) и количеството консумирана течност не може да бъде намалено. От анестетиците, Solpadein е най-ефективен - 1-2 таблетки 4 пъти на ден, Gentos - 15 капки 3 пъти на ден (на 1 ден до 8 пъти на ден), свещи с Anestezin, свещи с Cefecone H, microclysters с 2% разтвор на новокаин.

Имуномодулиращата терапия се счита за най-важната връзка в патогенетичната терапия. Затова се препоръчва включването на имуномодулатор в комплексното лечение - Uro-Vaksom. Лекарството е екстракт от лиофилизирани бактериални лизати от 18 различни щама на E. Coli; прилага се на празен стомах 1 капсула дневно в продължение на 10 дни с остър цистит и до 3 месеца при хроничен цистит и пиелонефрит. Три месеца след приключване на ваксинацията се извършва реваксинация, състояща се от три десетдневни курса за 3 месеца.

Инфекциите на пикочния мехур при жени в постменопауза са свързани с дефицит на естроген; проява на урогенитални нарушения е развитието на атрофичен цистоуретит, пенисен синузит, пролапс на лигавицата на уретрата, вагинална сухота, сърбеж, парене, често и болезнено уриниране, уринарна инконтиненция. За лечение на урогенитални нарушения, като се използва системна или локална терапия с естриол (супозитории или Овестин вагинален крем), колкото по-рано започва лечението, толкова по-висока е нейната ефективност.

Билковото лекарство създава благоприятен фон за антимикробна терапия, допълва го в хроничното протичане на заболяването. Най-често се използва за предотвратяване на развитието на усложнения и рецидиви на заболяването, намаляване на тежестта на възпалението и болката (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

В развитието на ИМП характеристиките на социално-културното поведение на пациентите също са от съществено значение, а може би и от решаващо значение.

През последните години сексуалната активност се счита за основен рисков фактор за ИМП. Най-често циститът се свързва с редовния сексуален живот. Затова е необходимо стриктно да се спазват правилата на сексуалната хигиена (обилни водни процедури с тоалетна на външните полови органи преди и след сексуален контакт, задължително уриниране след коитус). Когато рецидивиращият цистит не трябва да използва вагинални диафрагми и спермициди, се препоръчва да се избягват сексуални позиции, които допринасят за повишена травма на уретрата. Ако има връзка между цистит и интимност, тогава след полов акт е необходимо профилактично антибиотично приложение (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloxacin 125 mg). При липса на ефекта от предотвратяване на инфекция след сексуален контакт, на жените трябва да се даде антибиотично лечение в продължение на 6-12 месеца.

Уринарните нарушения при жените и мъжете увеличават риска от ИПП. Уринирането не трябва да се подтиска произволно: това отслабва естествените защитни механизми на пикочния мехур. При цистит трябва да се опитате да постигнете пълно изпразване на пикочния мехур.

Процесът на възстановяване от цистит ускорява с увеличаване на количеството на приеманата течност. За превантивни цели се препоръчва да се пият по 2-3,5 литра на ден. По-добре е да използвате обикновена вода, неконцентрирани сокове или минерална вода без газ, билкови настойки, сок от червена боровинка и брусниче. Не можете да пиете чай, кафе, Coca-Cola, газирани напитки, тъй като кофеинът съдържа дразни лигавицата на пикочните пътища.

Дрехите не трябва да обхващат тялото плътно, така че да не пречат на достъпа на кръв към кожата и да не нарушават лимфния поток, да не създават прегряване и висока влажност във вагинално-аналния район, допринасяйки за колонизацията им и развитието на инфекциозни заболявания.

Понастоящем повечето клиницисти смятат хроничния цистит за вторично заболяване, последствие от неговото поддържане, което трябва да се открие и отстрани. Само тогава може да се постигне възстановяване. Към днешна дата критериите за излекуване на цистита са елиминирането на уринарните нарушения, изчезването на бактериурия и левкоцитурия, пълното възстановяване на качеството на живот и социалната адаптация на пациента.

За литература се свържете с редактора.

Г. Н. Скрябин, кандидат медицински науки, доцент
В. П. Александров, дм, професор
СПбМАПО, Санкт Петербург