Нефритът е особено често срещано заболяване, пред което е изправен терапевтът. Най-характерната за тази нозологична група е гломерулонефрит. Това е имуно-възпалително заболяване, при което се повлиява гломерулната апаратура на бъбреците и участват тубулите и интерстициалната тъкан. Преобладаващото увреждане на каналикулите и интерстициалната тъкан се наблюдава при интерстициален (тубуло-интерстициален) нефрит.

Има остър, хроничен и подостър гломерулонефрит. Заболяването се развива най-често след стрептококови инфекции, които се срещат под формата на фарингит, тонзилит, дерматит, след пневмония, вирусни респираторни заболявания и други инфекции.

А типичен начало на нефрит: развива 10 до 12 дни след инфекцията, подуване с пиелонефрит бързо се появява, има артериална хипертония.

Днес „класическият“ остър нефрит при възрастни е рядък, по-често се наблюдава изтрит курс, често симптомите на бъбречно заболяване са сходни, поради което диференциалната диагноза на пиелонефрита е особено важна.

Хроничният нефрит често се прикрива, като в такива случаи се открива само при изследване на урината. Понякога е придружен от оток, повишено кръвно налягане.

Идентифицирани са следните варианти на хроничен нефрит: латентно, нефротично, хипертонично и смесено (едематозно-хипертонично). Препоръчително е да се подчертаят и хематуристични варианти.

Латентният нефрит се проявява само чрез промени в урината, малка еритроцитурия и левкоцитурия, умерено повишаване на кръвното налягане. Хематурен нефрит се среща с постоянна значителна хематурия (когато има много кръв в урината). Нефротичен нефрит се проявява с тежка протеинурия (повече от 3,5 g протеин на ден), намалена диуреза, персистиращ оток, хипопротеинемия и хипоалбуминемия. Характеризира се с повишен серумен холестерол. При хипертоничен нефрит, хипертоничен синдром, хипертрофия на лявата камера на сърцето, промените във фундуса на окото са водещи. Комбинацията от нефротичен синдром с висока артериална хипертония предполага смесен (едематозен хипертоничен) нефрит. При печат все повече съобщения за субакутен (бързо прогресиращ) нефрит. Заболяването настъпва с бързото (в рамките на няколко месеца) развитие на бъбречна недостатъчност.

Лабораторна диагностика на пиелонефрит.

Нефрит с типична клинична лабораторна картина може да се развие не само като самостоятелно заболяване, но и при много общи и системни заболявания. Това определя последователността на диференциалната диагноза на пиелонефрит. За да се установи точна диагноза на нефрит, трябва да се изясни дали това заболяване действително съществува. Необходимо е да се изключат заболявания, които изискват различна терапевтична тактика. Става дума за пиелонефрит, бъбречни тумори, лекарствен интерстициален нефрит, амилоидоза, туберкулоза, бъбречни заболявания и т.н. След това, след поставяне на диагноза нефрит, е необходимо да се установи: това е първичен или вторичен нефрит.

Остър гломерулонефрит трябва да се диференцира предимно с остър пиелонефрит и остри лечебни лезии на бъбреците - най-напред да се установи кои антибиотици пациентът е приемал при пиелонефрит. За разлика от пиелонефрит с остър нефрит, висока рядка левкоцитурия, персистираща болка в кръста и висока температура с втрисане. При остра липса на оток и сърдечна астма. От остра бъбречна лекарство заболяване (интерстициален нефрит или nekpielonefrite роза тубули) трябва да се мисли в развитието на бъбречно увреждане по време на лечение с антибиотици (които антибиотици в пиелонефрит използвани - метицилин, ампицилин, рифампицин), сулфонамиди или аминогликозиди, цефалоспорини (остра тубуларна некроза), има и други признаци на лекарствена алергия (треска, еозинофилия, кожен обрив), бързо нарастване на азотемията със запазена диуреза и тежка депресия на относителната плътност на урината.

Всички клинични признаци на остър нефрит могат да се появят по време на обостряне на хроничен нефрит. Това е така нареченият "остронефротичен синдром", който характеризира високата активност на процеса. В тези случаи лабораторната диагностика на пиелонефрит - биопсия на бъбреците - може да допринесе за уточняване на диагнозата, в допълнение към данните от историята.

Хроничният латентен нефрит трябва да се диференцира предимно с хроничен пиелонефрит, подагричен бъбрек и амилоидоза. При пиелонефрит се наблюдава периодична треска с втрисане, ранна анемия, висока левкоцитурия, бактериурия, намалена плътност на урината, асиметрия на бъбречното увреждане (според рентгеновите и изотопните изследвания). Въпреки че би изглеждало диференциална диагноза пиелонефрит и нефрит не е толкова сложен, но когато се открие патология на урината, местният лекар по някаква причина обикновено започва с диагноза пиелонефрит, въпреки значителната протеинурия, често предписвайки ненужни (и често вредни) антибактериални лекарства. Изолиран уринарен синдром може да се наблюдава и при подагрична нефропатия, която се характеризира главно с интерстициални лезии и камъни в бъбреците. Типичните пристъпи на подагричен артрит, наличието на подкожен тофус, както и повишеното ниво на пикочната киселина в кръвта, помагат за установяване на правилната диагноза.

Хроничният хемутарен нефрит трябва да се диференцира предимно от урологичните заболявания - да се изключат камъни в бъбреците, тумори, бъбречен инфаркт, нефроптоза. Хематурия може да бъде свързана с нарушена коагулация и заболявания на кръвната система. Хематурия в комбинация с умерена протеинурия и намаляване на относителната плътност на урината може да бъде признак на хроничен интерстициален нефрит при злоупотреба с аналгетици или наследствен нефрит.

Хематурия може да бъде признак (дори първия) на субакутен инфекциозен ендокардит.

Хроничният нефротичен нефрит трябва първо да бъде диференциран от бъбречната амилоидоза, особено ако има промени в урината при пациенти с ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, гнойни, инфекциозни заболявания, тумори. Такива признаци като стабилност на нефротичния синдром, запазване на неговите признаци в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, комбинация с хепато-и спленомегалия, синдром на нарушена абсорбция, хиперфибриногенемия и тромбоцитоза показват възможността за бъбречна амилоидоза. Най-надеждният метод за разграничаване на нефрит и амилоидоза е лабораторната диагностика на пиелонефрит - морфологично изследване на бъбречната тъкан; амилоид може да бъде открит и в ректалната мукоза или (по-рядко) в тъканта на венците.

Често масовата протеинурия се развива в парапротеинемиите ("преливна протеинурия"), главно в миелома. Обаче, хипоалбуминемията и хипопротеинемията, характерни признаци на нефротичен синдром, обикновено отсъстват (с изключение на случаите на амилоидоза).

Трябва да се има предвид честотата на нефротичния синдром при диабетна нефропатия, откриването на признаци на обща микроангиопатия (промени във фундуса и др.) Е от диагностично значение.

Ако подозирате системен характер на заболяването, първо трябва да изключите системния лупус еритематозус, особено при развитието на нефротичен синдром при млади жени.

Нефротичен нефрит може да се появи и при хеморагичен васкулит, подостра инфекциозна ендокардит, лекарствена и серумна болест.

При хроничен хипертензивен нефрит трябва преди всичко да се изключат заболявания, чието хирургично лечение може да доведе до понижаване на кръвното налягане - реноваскуларна хипертония и надбъбречни тумори (алдостерома и феохромоцитом). При наличие на тежка хипертония, особено диастолична или злокачествена, резистентна към стандартна антихипертензивна терапия, е много вероятно реновиралният характер на хипертонията; в областта на проекция на бъбречните артерии при 50% от пациентите в тези случаи се чува систоличен шум, може да се наблюдава асиметрия на индексите на кръвното налягане на крайниците. Реноваскуларна хипертония се изключва с помощта на рентгенови методи на изследване (екскреторна урография, аортография). Необходимо е да се мисли за алдостерома при наличие на хипокалиемия и нейните клинични признаци - мускулна слабост, умора, гърчове. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на ниска активност на ренин в плазмата и хиперсекреция на алдостерон; подуване или разширяване на надбъбречната жлеза може да бъде открито с инструментални методи. Феохромоцитомът трябва да се изключи при хипертонични кризи с резки колебания в кръвното налягане.

Смесеният хроничен нефрит (едематозна хипертония) трябва да се диференцира предимно със системни заболявания - лупус нефрит, хеморагичен васкулит.

Бързо напредва нефрит с бъбречна недостатъчност като самостоятелно заболяване през последните години стана по-рядко срещано. Въпреки това, тази форма е по-честа при системни заболявания (системен лупус еритематозус, синдром на Goodpasture, смесена криоглобулинемия). Ето защо е важно да се установи самият факт на бързо прогресиращ нефрит и да се предпише неговата активна терапия.
Пиелонефрит и алкохол.

До пълното възстановяване и прекратяване на лечението пиелонефритът и алкохолът са категорично несъвместими.

Диагностика и диференциална диагноза на хроничен пиелонефрит

Как се диагностицира хроничният пиелонефрит?

Най-важни за поставяне на диагноза хроничен пиелонефрит са специални изследвания на утайката на урината по метода на Каковски-Адис, бактериологични и рентгенови методи, както и цялостно проучване на частичните функции на бъбреците.

Изследването на уринарния седимент по метода Каковски - Адис

Първото изследване на утайката на урината с отчитане на броя на образуваните елементи на ден е предложено от А. Ф. Каковски през 1910 г. По-късно този метод е използван от Адис (Адис, 1948) за диагностициране на различни бъбречни заболявания.

Изследването на урината по метода на Каковски-Адис се извършва както следва.

Урината се събира сутрин за предишните 10 часа. Жените приемат урина с катетър. Урината се разбърква старателно, измерва се обемът му и се взима 1/6 часа урина за центрофугиране. След центрофугиране горният слой на урината се изсмуква. В епруветката се оставят 0,5 ml урина заедно с утайката. В слой, който не съдържа утайка, се определя количеството на протеини според Столников, а протеинът се изчислява в грамове в дневното количество урина. Утайката се разклаща и се прехвърля с пипета в броене, където се преброяват левкоцити, еритроцити и цилиндри. Левкоцитите и червените кръвни клетки се преброяват в 15 големи квадрата и се умножават с 1 000 000. Цилиндрите се преброяват в 150 големи квадрата и се умножават на 100 000. Броят на формираните елементи се изразява в милиони в дневното количество урина.

Обикновено се откриват до 2,000,000 бели кръвни клетки в дневното количество урина, до 1 000 000 червени кръвни клетки и до 100 000 цилиндъра, без да се открива протеин.

Хроничният пиелонефрит по метода на Каковски-Адис се характеризира с наличието на голям брой левкоцити в утайката на урината и дисоциация между броя на еритроцитите и левкоцитите в посока на последното преобладаване. При хроничен гломерулонефрит и бъбречна артериосклероза, тази връзка между левкоцитите и еритроцитите се променя в обратна посока.

Важно е да се отбележи, че значително увеличение на броя на левкоцитите в урината утайка при хроничен пиелонефрит, понякога до 30,000,000-40,000,000 или повече в изследването на Каковски-Адис, може да се наблюдава с малък брой левкоцити, открити в типично изследване на утринната урина.

Изследването на утайката от урина по време на оцветяването според Sternheimer и Melbin

За да се диагностицира хроничен пиелонефрит през 1951 г., Sternheimer и Melbin (Sternheimer, Malbin) предложиха да се изследва утайката на урината с помощта на специално оцветяване. При липса на инфекция на пикочните пътища, протоплазмата на уринарни левкоцити се оцветява с алкохолен разтвор на сафронин с тинтяно виолетово в тъмно син цвят, а ядрото в червено. При пациенти с хроничен пиелонефрит се откриват специални бели кръвни клетки в урината, които се характеризират с бледосин цвят и варират по размер и форма. Тези клетки на Sternheimer и Melbin се считат за патогномонични за хроничен пиелонефрит.

По-късно, Poirier и Jackson (Poirier, Jackson, 1957) проведоха сравнително проучване на хистологични препарати, получени при използване на интравитална биопсия на бъбреците (извършена чрез пункция на кожата в областта на бъбреците) и уринен седимент по време на оцветяването според Sternheimer и Melbin. Налице е пълна корелация между признаците на възпаление на бъбречния паренхим и наличието на слабо оцветени клетки в урината. Според Poirier и Jackson тези клетки са знак за активно възпаление.

При хроничен гломерулонефрит и хипертонична болест със симптоми на артериолосклероза на бъбреците не са открити бледи левкоцити в урината.

Фиг. 1. Уринен седимент при хроничен пиелонефрит
(оцветяване на Sternheimer - Melbin)

Фигурата показва бледи левкоцити на фона на обикновено силно оцветени левкоцити в урината утайка при пациент с хроничен пиелонефрит.

Така, ако изследванията, използващи метода на Каковски-Адис, дават представа главно за количествената страна на екскрецията на левкоцити, тогава методът Sternheimer-Melbin определя естеството на левкоцитите, наличието или отсъствието на инфекция в пикочните пътища. Наличието на бледи оцветени левкоцити в утайката от урина показва инфекция на пикочните пътища и прави възможно поставянето на диагнозата хроничен пиелонефрит. Тяхното отсъствие дори в присъствието на пиурия прави диагнозата на хроничния пиелонефрит малко вероятна и показва невъзпалителен произход на белите кръвни клетки.

Методът на Sternheimer-Melbin в някои случаи дава възможност да се наблюдава броуновското движение на гранулите в левкоцити. Това движение е характерно за тези заболявания на бъбреците, които са придружени от рязко намаляване на концентрационната функция, особено при хроничен пиелонефрит. Затова при това заболяване се наблюдава по-често броуновското движение на левкоцитни гранули.

Рентгеново изследване

За диагностика на хроничен пиелонефрит се използват интравенозна и ретроградна пиелография, както и комбинирано изследване под формата на интравенозна или ретроградна пиелография едновременно с пневмография.

Хроничният пиелонефрит се характеризира с промени в кухините на бъбреците, таза и чашите под формата на различна степен на деформация: разширяване на таза, сплескване, редуциране, разширяване на чашите и особено стесняване на врата. Могат да се наблюдават промени в уретерите с дистония и атония.

В по-ранни периоди на развитие на хроничен пиелонефрит по серийни урограми или ретроградни пиелограми е възможно да се открият локални спазми на тазово-тазовата система и нарушаване на ритмичната активност на пикочните пътища. Когато процесът на набръчкване е далеч напред, се наблюдава неравномерно намаляване на размера на двата бъбрека, отбелязват се неравномерността на техните контури и неравномерното освобождаване на контрастните вещества от бъбреците.

При вторично набръчкани бъбреци в резултат на хроничен гломерулонефрит и първоначално набръчкани бъбреци в резултат на артериолосклероза при хипертония, въпреки че има намаляване на размера на бъбреците, то обикновено е по-равномерно от двете страни. Повърхността на бъбреците не е с изразена туберроза, докато при хроничен двустранен пиелонефрит е характерно неравномерното намаляване на двата бъбрека.

От съществено значение за диференциалната диагноза е фактът, че пиелонефритното бръчки е комбинирано с деформация на кухините на бъбреците, т.е. с деформация на таза, стесняване на шийките на чашките и тяхната деформация; последните често се определят на ръба на бъбреците във връзка с атрофията на паренхима (вж. фиг.).

Фиг. 2. Едновременна ретроградна пиелография и пневмонография с двустранна
пиелонефрит бръчки на бъбреците.
Значително намаляване на размера на бъбреците
с атрофия на бъбречния паренхим
(особено вдясно).
Разширяването на таза, рязкото стесняване на шийките на чашките и деформацията на техните кухини.

При хроничен гломерулонефрит и нефросклероза, бъбречните кухини се променят малко. В случай на вродена хипоплазия или аплазия на бъбреците, заедно с намаление на бъбреците, съответно се наблюдават малки размери на таза и чаши, което е от съществено значение за диференциране от хроничен пиелонефрит в едностранния процес.

Някои автори наскоро подчертаха значението на контрастната ангиография за диагностицирането на хроничен пиелонефрит.

Бактериологични изследвания

За диагностициране на хроничен пиелонефрит, бактериологичните изследвания също могат да бъдат от значение, при които се открива различна микрофлора. Тези данни обаче не винаги трябва да се разглеждат като патогенетична и диагностична стойност, тъй като различни микроби се засяват от урината при здрави индивиди. Първостепенно значение за бъбречната инфекция, както показват много автори, е Escherichia coli и ентерококи, които не се срещат при здрави хора. В някои случаи обаче стафилококите и вулгарните протеини също могат да имат патогенно значение. При пациенти с хроничен пиелонефрит, често се откриват Е. coli и хемолитични стафилококи в урината, най-често уринарната микрофлора при хроничен пиелонефрит е смесена.

Бактериологичните изследвания могат да бъдат важни за диференциацията на хроничния пиелонефрит с бъбречна туберкулоза, която, като правило, е придружена от персистираща пиурия с асептичен характер или наличие на туберкулозни пръчки.

Необходимо е да се посочи, че изследването на уринарния седимент според Каковски - Адис, както и уринни култури, които са от голямо значение за диагностицирането на хроничен пиелонефрит, не дават представа за едностраненността или двустранността на лезията. За да се открие едностранно хроничен пиелонефрит, в допълнение към рентгеновата диагностика, се препоръчва да се извърши катетеризация на уретерите и да се изследва съдържанието на протеини и формирани елементи в седимента (намирането на червени кръвни клетки и малко количество протеин при тези състояния не е съществено, тъй като може да бъде свързано с травма на уретерите), както и отделно култури от урина от два уретера (бъбреци).

Биопсия на бъбреците.

За диагностика на хроничен пиелонефрит се използва и методът на интравиталната бъбречна биопсия.

Функционални изследвания на бъбреците.

За диагностициране на хроничен пиелонефрит, отделни проучвания на функцията на двата бъбрека по време на събиране на урина с помощта на уретерални катетри могат да бъдат важни.

Най-ценното в това отношение може да бъде изследването на коефициентите на пречистване. Въпреки това, този метод е трудно да се получи точно описание на състоянието на бъбречната кръвообращение и филтрация, тъй като въвеждането на уретерални катетри причинява рефлексно инхибиране на диуреза.

Един по-фин метод е изследването на индексите на концентрация на различни вещества по време на събиране на урината, като се използват уретерални катетри отделно от два бъбрека.

Изследването на концентрациите на креатинина на десния и левия бъбрек се извършва както следва: на празен стомах след въвеждане на уретерални катетри урината се събира отделно от десния и левия бъбрек. В същото време от вена се взема кръв. В кръвта и във всяка порция урина се определя концентрацията на креатинин за десния и левия бъбрек. Най-ниският индекс се приема като 100 и се изчислява съотношението на по-висок индекс на концентрация към по-нисък процент.

Особено важни за диагностиката на хроничния пиелонефрит могат да бъдат данните за преобладаващото и ранно нарушение на функцията на периферните тубули в сравнение с други бъбречни отделения. В някои случаи на хроничен пиелонефрит това лесно се открива с помощта на концентрационни тестове и се проявява с хипостенурия, както и с тежка полиурия.

Въпреки това, в ранните периоди на развитие на хроничен пиелонефрит се наблюдава намаляване на концентрационната способност на бъбреците само при тестване с пиуитрин. Следователно, за диагностициране на хроничен пиелонефрит данните за отсъствието на способността на бъбреците да увеличат специфичното тегло на урината в отговор на приложението на пиуитрин (в сравнение с теста за недохранване) са особено важни.

В по-късен етап от развитието на пиелонефрит, когато не само дисталната (по-специално, петли на Хенле), но също и проксималната тубула е включена в процеса, няма забележима разлика в резултатите от теста с питуитрин и се наблюдава тест с изсушена, т.е. и друг процес.

Пациенти с хроничен пиелонефрит след прилагане на питуитрин имат значително по-ниско специфично тегло на урината, отколкото при недохранване. При пиелонефритни сбръчкани бъбреци, особено при двустранен процес, се наблюдава ниско специфично тегло на урината (1006-1008) по време на натоварване както при пресъхване, така и при пититрин.

При лица, страдащи от хипертония и по време на недохранване, и след натоварване с пиуитрин, има приблизително същото максимално специфично тегло на урината.

От голямо значение за диагностицирането и диференциалната диагноза на хроничния пиелонефрит е общото изследване на бъбречната функция по метода на коефициентите на пречистване.

По време на латентен хроничен пиелонефрит, тестовете за бъбречна функция, използвайки метода на коефициентите на пречистване, дават най-важните данни за диагностиката. От особено значение при диференциалната диагноза на хроничния пиелонефрит, хроничния гломерулонефрит и нефросклерозата на FF филтрационната фракция (т.е., съотношението на филтрация към скоростта на детоксикация или пара-амино-хипурова киселина), което не се променя с пиелонефрит, но може да се намали при гломерулонефрит (поради намалена филтрация) и Като правило, се увеличава с хипертония (поради повишен тонус или поради артериосклероза, главно на отвлечени бъбречни артериоли).

Тези данни могат да се използват за ранна диагностика на хроничен пиелонефрит, тъй като с развитието на тежка хипертония при напреднал хроничен гломерулонефрит или хроничен пиелонефрит поради повишен тонус или хиалиноза на прибраните артериоли на бъбреците, може да се наблюдава увеличаване на филтрационната фракция.

Методът на коефициентите на пречистване е от особено значение, когато се използва в комбинация с други методи и при едновременно изследване на редица частични функции на бъбреците. При диференциалната диагноза на хроничния пиелонефрит може да бъде полезна следната схема.

Разликата между пиелонефрит и гломерулонефрит: диференциална диагноза на заболявания

Гломерулонефрит и пиелонефрит са бъбречни заболявания.

В случай на преждевременно и неправилно избрано лечение, това може да доведе до функционална недостатъчност на органа.

Каква е разликата в клиничната картина, диагностиката и лечението на заболявания?

Причини и симптоми на гломерулонефрит

Гломерулонефритът се нарича имуно-възпалителен процес, който се появява в гломеруларния апарат на бъбреците.

Заболяването се проявява най-често след претърпяване на стрептококова инфекция. Това се дължи на сходството на стрептококовите антигени и бъбречната тъкан.

Антителата, произведени от имунната система, са насочени не само срещу микроорганизми. Комплексът антиген-антитяло се отлага върху основната мембрана на бъбречните гломерули, което води до нарушена микроциркулация и органна функция.

Да провокира развитието на гломерулонефрит може също така:

• вируси;
• паразитни нашествия;
• гъбички;
• алергени (храна, домакинство);
• лекарства (антибактериални, сулфонамиди);
• серуми и ваксини.

Клиничната картина се развива две до четири седмици след стрептококов тонзилит или друг провокиращ фактор. Такъв период от време е свързан с образуването и натрупването на имунни комплекси.

Болестта може да се появи скрита и случайно да се появи по време на рутинните прегледи или да има бързо начало.

Симптомите на гломерулонефрит включват:

• лумбална болка;
• обезцветяване на урината (оцветява се ръждиво);
• подуване, най-силно изразено сутрин главно по лицето;
• високо кръвно налягане;
• отделя се малко количество урина.

Видове и класификация

Има остър, подостра (екстракапиларна, бързо прогресираща, злокачествена) и хронична (продължителна повече от една година) гломерулонефрит.

По отношение на степента на увреждане на бъбреците, заболяването се разделя на фокални и дифузни.

Последното е неблагоприятен диагностичен признак, тъй като води до злокачествена форма на курса и патология и допринася за бързото развитие на бъбречната недостатъчност.

Естеството на курса може да бъде циклично, проявяващо се с насилствена клинична картина с развитието на бъбречен оток, хипертония, обезцветяване на урината или латентна.

С латентен ход, промени се наблюдават само в общия анализ на урината, така че пациентите не търсят медицинска помощ, а остър гломерулонефрит става хроничен.

Етиология и клинична картина на пиелонефрит

Пиелонефритът е възпалително заболяване на бъбречните тазови структури, включващо микроорганизми. Заболяването може да засегне десния, левия или и двата бъбрека. Провокиращите фактори за пиелонефрит включват:

• честа хипотермия;
• присъствието в организма на хронично възпаление;
• анатомични особености на бъбреците;
• захарен диабет;
• имунодефицит;
• уролитиаза;
• аденома на простатата при мъжете.

Патогенните микроорганизми могат да попаднат в бъбреците по възходящ начин, както и с притока на кръв и лимфа. Възходящият път се открива при наличие на възпаление в уретерите, пикочния мехур, уретрата.

При жените уретрата е по-къса и по-широка, отколкото при мъжете, така че уретритът и циститът са по-чести в тях.

Микроорганизмите се разпространяват в тялото от друг източник на инфекция с кръв и лимфа.

Симптомите на пиелонефрит включват:

• интоксикация на тялото (температура на тялото 38-40 C, чувство на слабост, умора, втрисане);
• болки в гърба, могат да бъдат локализирани или от дясно или от ляво, зависи от страната на лезията, болков синдром може да се измести към слабините;
• мътна урина с остра миризма.

Форми и видове

Пиелонефритът се разделя на остър и хроничен. Острата има внезапно начало, бурна клинична картина. С правилната терапия, пациентът се възстановява напълно.

Заболяването може да засегне както един, така и два бъбрека.

Диференциална диагностика

За провеждане на диференциална диагноза на пиелонефрит и гломерулонефрит се изясняват оплакванията на пациентите, събира се анамнеза, извършва се изследване, лабораторно-инструментални и морфологични методи на изследване.

Изследвания на гломерулонефрит

Наскоро прехвърлени тонзилит, ваксинация, алергични заболявания, наличието на заболяване в близки роднини свидетелства в полза на гломерулонефрит.

При гломерулонефрит и двата бъбрека са засегнати, така че болният синдром се изразява равномерно от двете страни. При засягане на съдовия гломерула пациентът отбелязва промяна в цвета на урината от розово до ръждясало.

При общия анализ на урината се наблюдават следните промени:

• хематурия (еритроцити в урината, които обикновено отсъстват);
• протеинурия (протеин в урината);
• намаляване на плътността на урината (намалена концентрационна способност на бъбреците).

На ултразвук, компютърна и магнитно-резонансна томография са открити промени в бъбречния паренхим.

Надеждна диагноза може да се направи само след морфологично изследване. В същото време се прави биопсия на бъбреците (фрагмент от органна тъкан) и се изследват кортикалната и медула. Въз основа на това проучване можете да направите прогноза за заболяването.

Проучване на пиелонефрит

Тъй като пиелонефритът често засяга един бъбрек, болният синдром е ясно локализиран отдясно или отляво. Заболяването е придружено от масивна интоксикация на тялото (треска).

Урината става мътна, притежава неприятна миризма поради наличието на бактерии в нея.

В общия анализ на урината има левкоцити, бактериурия (голям брой микроорганизми).

Ултразвукът на бъбреците показва разширяването на системата на бъбречната таза.

При хроничен пиелонефрит с чести обостряния, постепенно се развива бъбречна недостатъчност.

Как се диагностицира пиелонефритът?

Диагнозата на пиелонефрит е най-важното събитие, резултатите от което могат да разработят ефективен план за лечение.

Пиелонефритът е урологична патология, която се характеризира с възпаление на бъбречната тазова система и бъбречния паренхим.

Според медицинската статистика пиелонефритът може да се разглежда като често срещано заболяване, което много пациенти понастоящем трябва да изпитат.

Пиелонефритът се нуждае от спешно лечение, защото ако игнорирате симптомите и съответно липсата на медицински грижи, може да се появи бъбречна недостатъчност.

Неприемливо е да се извършва самолечение, включително чрез използване на традиционни методи на лечение.

Такъв безразсъден подход само ще забави посещението на лекар.

Пациентът все още ще трябва да потърси помощ от медицински специалист, но за съжаление, поради загубено време, процесът на лечение може да бъде труден и отнемащ много време.

По тази причина уролозите настоятелно препоръчват да се обърне внимание на всички симптоми, които възникват, и да се консултирате с лекар, ако възникне дори и най-малкото подозрение.

Симптоми на остра форма

Пиелонефритът може да бъде остър или хроничен. Съответно, симптомите на тези две форми на патология могат леко да се различават.

Когато става въпрос за уролог, е важно да се изброят всички признаци, които са предизвикали алармата. Това ще позволи на лекаря да получи изчерпателна информация, да събере пълна история, да установи правилната диагноза.

Тъй като пиелонефритът е заболяване, което е съпроводено с възпалителен и инфекциозен процес, пациентът, преди всичко, започва да преодолява прекомерно повишаване на температурата.

В остра форма температурата може да се повиши до 40 градуса, дори сутрин намалява само леко, до 38 градуса, което не носи облекчение на пациента.

Хипертермията причинява изпотяване. Човек се оплаква от бърза загуба на сила, увеличена слабост.

Апетитът изчезва напълно, появява се постоянна апатия. Общото състояние се влошава и поради появата на гадене и повръщане.

Пациентите също изпитват силни главоболия.

Всяко бъбречно заболяване е придружено от лумбална болка. При пиелонефрит болката се появява от страната, където се намира увредения бъбречен орган.

По време на първоначалния преглед на пациента, уролозите извършват биене в лумбалната област. Ако в този момент болката се засили, това показва съществуващите бъбречни проблеми.

Лош пиелонефрит може да покаже урината, която променя външния му вид. Течността на пикочния мехур става преди всичко доста мътна и също е придружена от червеникав оттенък.

Процесът на уриниране в някои случаи не може да претърпи промени. Уринарната течност се изхвърля без болка.

Въпреки това, в повечето случаи уринирането все още предизвиква безпокойство у пациента. Честотата на призивите се увеличава и отстраняването на уринарната течност е придружено от повишен дискомфорт или силна болка.

Поради повишеното изпотяване, функционирането на бъбреците се влошава и се създават конгестивни събития, които благоприятстват други негативни патологични процеси.

В допълнение, състоянието на пациента се влошава поради повишаване на кръвното налягане, което не може бързо да бъде свалено от приема на хипертонични лекарства.

Има срив на сърдечно-съдовата система. Пулсът на пациента се ускорява.

Симптомите на хроничната форма

Хроничният пиелонефрит има свои специфични особености, придружени от малко по-различна симптоматика.

Поради тази причина диагнозата на хроничен пиелонефрит въз основа на визуална инспекция също има свои характеристики.

Хроничната форма на заболяването възниква не само след остър пиелонефрит, но и след други остри форми на патологии, които не са напълно лекувани преди края.

Клиничните прояви на хроничната форма на патологията могат да бъдат различни, включително уролозите не изключват тяхната латентна форма.

Много често пациентите научават за хроничен пиелонефрит по време на диагноза, чиято цел е да идентифицират други патологични промени.

Повечето пациенти се оплакват от появата на неразумна слабост, рязка загуба на апетит, главоболие, често замаяност.

Също така, пациентите се оплакват, че желанието за уриниране е по-често, а процесът е придружен от дискомфорт, болка.

Количеството на урината се увеличава, но в повечето случаи уринирането се случва през нощта.

Пациентите, които са диагностицирани с пиелонефрит в резултат на диагноза, са свързани с бъбречна колика, локализирана в лумбалната област, придружена от тъп модел на проявление.

Лумбалната болка се появява, ако пациентите не се съобразяват с термичния режим, позволявайки си да излизат във влажно време в леки дрехи.

Самият пациент може да извърши визуална диагностика на хроничен пиелонефрит, проследяващ появата на урина. Ако става мътна, в нея има следи от кръв, което означава, че възниква възпалителен процес в бъбреците.

Симптомите на хематурия (кръв в урината) и пиурия (гной в урината) в повечето случаи съпътстват хроничния пиелонефрит.

Освен това пациентите започват да изпитват често повишаване на кръвното налягане, което е трудно да се понижи.

Телесната температура при пациент с хроничен пиелонефрит не се повишава твърде високо. Въпреки това, симптоми като втрисане и изпотяване също са характерни за тази форма на урологично заболяване.

Хроничната форма на пиелонефрит има такова свойство като проявата на анемия, което е едно от обясненията за появата на слабост.

Ако не се лекува, тази патология на бъбреците може да провокира бъбречна недостатъчност, поради което може да загубите бъбречния орган.

Лабораторни изследвания

В случай на субклиничен пиелонефрит диагнозата се придружава от повишени трудности. Патологията може да се развие през годините, но никога да не бъде открита при пациент.

Уролозите смятат, че диагнозата е била успешна, важно е да се възприеме цялостен подход към неговото прилагане и да се вземе предвид, че повечето пациенти са жени.

Жените са по-склонни да страдат от пиелонефрит, тъй като инфекциите, които провокират това заболяване, са по-лесни за проникване. Уретрата на жената е доста къса и широка. При мъжете уретрата е по-дълга и навита.

При събиране на анамнезата на уролога е тревожно, ако са изброени наскоро пренесени възпалителни заболявания, сред които може да са не само патологии на органите на пикочната система, но и други органи.

Дори възпаление на ушите, гърлото и зъбния канал може да предизвика възпаление на бъбречните органи. Въпреки това, уролозите потвърждават, че в повечето случаи основният провокатор на пиелонефрит е E. coli.

За да се обяснят тревожните симптоми и да се установи точна диагноза, за да се идентифицира болестта, лекарите трябва да изпратят на пациента диагнозата, която включва провеждане на лабораторни изследвания.

Ако в хода на лабораторна диагноза се открият признаци на левкоцитурия при жена, лекарят трябва да препоръча на лекаря да премине допълнително преглед от гинеколог.

При провеждане на лабораторни тестове може да се открие протеинурия на урината, въпреки че показателите му няма да бъдат достатъчно високи.

Урина с пиелонефрит

Лабораторната диагностика включва провеждане на бактериологична култура на урината, по време на която е възможно да се идентифицира точно каква инфекция е ударила бъбречния орган.

Въпреки това, резултатите от едно проучване не са достатъчни. Лекарите се ръководят от факта, че за успешна диагноза, за идентифициране на инфекции, които провокират пиелонефрит, трябва да се извършват най-малко три бактериологични култури.

Тъй като три седмици на бактериологична диагностика изискват повече от една седмица, лечението често започва преди получаването на крайните резултати.

Въпреки че бактериологичната диагностика е придружена от трудности, тя се провежда недвусмислено, тъй като само въз основа на нейните резултати е възможно да се избере най-добрият антибиотик, който може успешно да повлияе на патогенната флора.

Инструментален преглед

Диференциалната диагноза на пиелонефрита включва провеждането на инструментална диагностика, данните от която успешно допълват резултатите от лабораторната диагностика.

Въз основа на резултатите, получени по време на цялостното изследване, лекарите са по-лесни за установяване на правилна диагноза и предписване на ефективно лечение.

На първо място, пациентът се изпраща за ултразвуково изследване, по време на което е възможно да се идентифицират промени в системата на бъбречната таза и паренхима, на които могат да се видят очевидни белези.

Ако се открият такива белези, уролозите твърдят, че хроничната форма на пиелонефрит е вече много време.

Също така посочете, че урологичното заболяване има "стари" корени, въпреки факта, че самият пациент не подозира нищо, може да се появят деформирани бъбречни контури. В същото време, бъбречният паренхим е забележимо изчерпан.

По време на ултразвука е възможно да се установи намаляване на размера на увредения бъбречен орган.

В допълнение, ултразвукова диагностика може да идентифицира съпътстващи заболявания, които причиняват пиелонефрит.

Това може да бъде уролитиаза, поликистозно бъбречно заболяване, неврогенен пикочен мехур.

За да се установи точна диагноза, лекарите, ако възникнат съмнения, насочват пациентите към други видове инструментална диагностика.

По-специално, може да бъде преглед на урография, използвайки контрастен агент. При провеждането му се открива ниво на функциониране на бъбреците. За съжаление, не винаги е възможно да се визуализират контурите на бъбреците при извършване на прегледна урография, това може да се предотврати чрез рентгенови калци.

Компютърната томография се извършва в случаите, когато уролозите все още имат съмнения относно диагнозата. Тя ви позволява да диференцирате заболявания, при които симптомите са много сходни.

Компютърната томография може да открие появата на злокачествен тумор и да го разграничи от пиелонефрит.

Използвайки методи за диагностика на радионуклиди, лекарите успяват да установят успеха на функционирането на бъбречния паренхим. Въз основа на получените резултати е по-лесно да се изградят терапевтични мерки.

Такива методи на диагностика като сцинтиграфия, ренография могат да се провеждат, което позволява да се установи нивото на функциониране на бъбречните органи, както и да се диференцира бъбречната недостатъчност.

Така, диагнозата е най-важният елемент от медицинските мерки, без които лечението на пиелонефрит не може да бъде ефективно. Важно е своевременно да се подложи на лабораторна и инструментална диагностика, което ще позволи да се започне лечението навреме.

Диференциална диагноза пиелонефрит

При асимптоматичен ход на хроничен пиелонефрит, провокативни тестове (преднизолон или пирогенал) могат да се използват за откриването му по специални причини. Обосновката за наличието на хроничен пиелонефрит ще бъде по-убедителна, ако се открие левкоцитурия след провокация. Намаляване на относителната плътност на урината, намаляване на честотата на тубуларната секреция и реабсорбция имат някаква диагностична стойност, тъй като при хроничен пиелонефрит функцията на тубулите е предимно нарушена.

Все още не са описани рентгенографски симптоми, характерни за началния стадий на развитие на хроничен пиелонефрит. При дългосрочен хроничен пиелонефрит в прегледната урограма може да се отбележи намаляване на размера и увеличаване на плътността на сянката на бъбреците, причинени от цикатрични промени на паренхима.

Както и при редица други заболявания, при пиелонефрит в бъбреците, се случват два процеса: разрушаване и белези. В зависимост от преобладаването на един от процесите на екскреторните урограми, чашките могат да се разместят, а шиите им се стеснят (преобладаване на инфилтрационните процеси), или обратното - чашките поемат клубенообразна форма и се събират (преобладаването на белези). При забавени урограми може да се наблюдава забавяне в отстраняването на рентгеноконтрастното вещество от болния бъбрек.

Ако на екскреторната урограма на пациент с хроничен пиелонефрит се свържат чашите на болен бъбрек, може да се получи счупена линия, докато обикновено тя трябва да е изпъкнала, успоредна на външния контур на бъбрека. Това е симптом на Ходсън, който се открива при всеки трети пациент с хроничен пиелонефрит.

Намаляването на броя на функциониращия паренхим при пациенти с хроничен пиелонефрит може да се оцени по процента на площта на системата на чашко-тазобедрената система спрямо областта на целия бъбрек. Ако тази цифра е над 40%, тогава има причина да се говори за хроничен пиелонефрит.

Характерните артериографски признаци на хроничния пиелонефрит са намаляване на броя и дори пълно изчезване на малките сегментарни артерии, намаляване на дължината и конично стесняване до периферията на големите сегментарни артерии, които „губят” клоните си („овъгленото дърво”). Тъй като процесът на набръчкване на бъбреците се влошава, неговата сянка върху нефрограмата намалява, а броят на бъбречните съдове намалява (фиг. 7.4).

Радионуклидната диагностика не дава точен отговор на въпроса за наличието или отсъствието на хроничен пиелонефрит. В същото време, радиоренографията позволява да се оцени секреторната функция на тубулите и функцията на отделяне на урина от всеки бъбрек поотделно и да се характеризират тези процеси в динамиката на наблюдението на пациента. При сцинтиграфия понякога се открива дефект в натрупването на радиофармацевтик според локализацията на белези-склеротични промени в бъбреците. В последния случай е необходима диференциална диагноза с неоплазма на бъбреците.

Фиг. 7.4. Aortogramma. Хроничен пиелонефрит. Набръчкване на десния бъбрек

Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза на хроничния пиелонефрит, в допълнение към бъбречната неоплазма, трябва да се извършва с хипоплазия, туберкулоза, гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза.

При набръчкването на бъбреците е необходима диференциална диагноза с бъбречна хипоплазия, за която се извършва рентгеново изследване. На рентгенография при бъбречна хипоплазия се определят миниатюрен таз и чаши, но без признаци на деформация контурите на малкия бъбрек са равни, а при бръчките на бъбреците се установяват неравномерни контури, деформация на таза и чаши, промени в бъбречно-кортикалния индекс, значително намаляване на бъбречната функция и ангиограми - намаляване на броя на съдовете и симптом на "изгоряло дърво".

Хроничният гломерулонефрит се различава от хроничния пиелонефрит в преобладаването на еритроцитите в урината над левкоцитите, наличието на цилиндрурия и гломерулния тип протеинурия. При бъбречна туберкулоза се открива микобактерия туберкулоза в урината, а рентгенографиите показват признаци, характерни за бъбречната туберкулоза.

Лечението трябва да включва:

- елиминиране на причините за нарушаване на изтичане на урина или бъбречна циркулация на кръвта;

- провеждане на етиотропна антибиотична терапия;

- назначаване на имунокорективни средства.

За възстановяване на изтичането на урина се извършват хирургични интервенции в зависимост от “първичната” болест - нефролитиаза, ДПХ, нефроптоза, хидронефроза и др.

Антибиотици и химиотерапевтични средства се предписват, като се отчита чувствителността на микрофлората на урината към антибактериални лекарства. За лечението се използват полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, тетрациклини, макролиди, флуорохинолони, както и химиотерапевтични лекарства. Дозите на лекарствата и продължителността на лечението на пациенти с хроничен пиелонефрит зависят от фазата на активността на възпалителния процес и функционалното състояние на бъбреците. Един от принципите на лечение на пациенти с хроничен пиелонефрит е честа смяна на антибактериални средства поради бързото развитие на резистентност към патогени към тях.

Прогнозата за хроничен пиелонефрит зависи от продължителността на заболяването и става неблагоприятна за развитието на хронична бъбречна недостатъчност и нефрогенна хипертония.

Принципи на диагностициране на пиелонефрит

Всяко заболяване изисква внимателно изследване, тъй като неправилната диагноза и избраното лечение могат да доведат до катастрофални резултати. Особено внимание трябва да се обърне на инспекционни, лабораторни и инструментални изследвания за заболявания на органите на отделителната система, тъй като те често имат подобни симптоми. Какво изследване за подозрително възпаление на бъбреците се счита за задължително и как се извършва диференциалната диагноза на пиелонефрита: нека се опитаме да го разберем.

Клинични и морфологични особености на пиелонефрит

Пиелонефритът в медицината се нарича едно- или двустранно инфекциозно-възпалително заболяване на бъбречния апарат на таза. Няма специфичен патоген: това означава, че причината за патологията може да бъде всеки патогенен или условно патогенен микроорганизъм (Escherichia coli, стафилококи, стрептококи).

Болестта е станала много разпространена: според статистиката около 65 милиона души го получават годишно. Има пиелонефрит във всички възрастови групи, жените се сблъскват с него 5-6 пъти по-често.

В клиничната практика е обичайно да се диагностицира остра форма на възпаление, която има внезапно начало и изразени признаци на интоксикация, и хронична, леко проявена, но водеща до необратима функционална бъбречна недостатъчност.

Три диагностични стъпки

Как да определите възпалението на бъбреците и да поставите диагноза пиелонефрит? За да направите това, трябва да минете през три важни етапа - разговор с Вашия лекар и преглед, лабораторни тестове и инструментални изследвания.

Клиничен преглед на пациента

За да се диагностицира някакво заболяване, е важно да се изслуша пациентът, внимателно да се съберат оплаквания и история на заболяването.

Как да се идентифицира остър пиелонефрит вече по време на разговор с пациента? Тази форма на бъбречно възпаление се характеризира със следните оплаквания:

• внезапно повишаване на телесната температура до 38-39 ° C;
• тежка слабост;
• сънливост;
• загуба на апетит;
• гадене;
• постоянна жажда;
• суха кожа и лигавици;
• замаяност, главоболие;
• болка, чувство на тежест или дискомфорт в лумбалната област;
• дискомфорт по време на уриниране;
• мътност на урината;
• подпухналостта на клепачите, лицата.

В противен случай се проявява хроничен пиелонефрит: при диагнозата се проявяват признаци на бъбречна недостатъчност: оток, хипертония, електролитни нарушения. Заболяването има вълноподобен курс, при който периодите на обостряне се заменят с относително безопасна ремисия.

Медицински преглед за съмнение за пиелонефрит включва:

• изследване на външния вид на пациента;
• измерване на пулса (HR) и NPV;
• измерване на телесната температура;
• тонометрия;
• палпация на бъбреците;
• дефиниране на симптома на Пастърнак (подслушване).

При изследване на пациенти с бъбречно възпаление, внимание придобиват отоци, които се намират главно по лицето и горната част на тялото. Кожата обикновено е бледа, с увеличаване на телесната температура по бузите, има ярък руж и в очите на характерния блясък. На върха на треска се наблюдават тахикардия и тахипнея. При пациенти с признаци на хронично бъбречно заболяване, лекарят често диагностицира персистираща артериална хипертония.

Нормално големите пъпки не са на разположение за палпиране. Симптомът на подслушване (определяне на болезненост с леки движения на юмрука в лумбалната област) с пиелонефрит е рязко положителен. След разговора и прегледа лекарят идентифицира основните проблеми на пациента и може да направи предварителна диагноза.

Лабораторни изследвания

По време на проучването са проведени редица лабораторни изследвания за определяне на водещите синдроми и оценка на функционалните нарушения на вътрешните органи. Стандартният списък включва:

• клиничен кръвен тест;
• биохимичен кръвен тест;
• изследване на урината;
• проба на урината според нечипоренко;
• бактериологично изследване на урината.

В общия (клиничен) анализ на кръвта по време на обостряне на пиелонефрит има признаци на неспецифично възпаление - повишаване на нивото на левкоцитите, изместване на левкоцитната формула към "ядрената" страна, ускорена СУЕ. Съпътстващата анемия, съпроводена с понижаване на концентрацията на еритроцити и хемоглобин, е следствие от нарушен синтез на бъбреците на хормоноподобното вещество еритропоетин.

Основата на диагностичните мерки при съмнение за възпаление на сърдечната недостатъчност на бъбреците е общ анализ на урината. Има следните промени:

• увеличаване на относителната плътност;
• намалена прозрачност (мътност);
• изместване на рН в алкална среда;
• левкоцитурия - разпределението на голям брой бели кръвни клетки в урината (до 50-100 в зрителното поле при скорост 1-2);
• бактериурия.

Понякога бъбречното възпаление е придружено от цилиндрурия, протеинурия, еритроцитурия. Но тези симптоми не са специфични за пиелонефрит. Те трябва да се диференцират от гломеруларно възпаление (гломерулонефрит) или друга патология на отделителната система.

Бактериологично изследване (bakposiv) урина - тест, който позволява с голяма точност да се прецени патогена, който е причинил възпаление на сърдечната недостатъчност на бъбреците. В допълнение към диагностиката, тя има практическа стойност: с помощта на допълнителни изследвания на засетите колонии за чувствителност към антибиотици, можете да изберете най-ефективното лекарство за лечението на заболяването.

Инструментални тестове

Само според резултатите от лабораторните изследвания лекарят не може да определи пиелонефрит: инструменталната диагностика също е от голямо значение. Като „златен стандарт” е обичайно да се използва ултразвук - безопасен и ефективен диагностичен метод, който позволява да се оцени размерът, вътрешната структура и патологичните промени на възпалените бъбреци. При ултразвук с пиелонефрит се наблюдава намаляване на физиологичната подвижност на засегнатия орган, хетерогенността на неговия паренхим (области на хипо- и хиперехохични включвания). Възможна е загуба на ясна граница между слоевете на бъбреците.

Въз основа на получените данни диагнозата обикновено не е трудна за лекаря. Ако е необходимо, може да се назначи допълнителен преглед на КТ, ЯМР.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на острия и хроничния пиелонефрит се извършва с няколко заболявания. В допълнение към гломерулонефрита, симптомите на заболяването могат да имитират цистит. Отличителните белези на всяка патология са представени в таблицата по-долу.