Синдромът на Иценко-Кушинг е рядко заболяване, което е резултат от прекалено голямото количество хормон кортизол в организма. Кортизолът е хормон, който обикновено се произвежда от надбъбречните жлези и е от съществено значение за живота. Тя позволява на хората да реагират на стресови ситуации, като заболяване, и засяга практически всички тъкани на тялото.

1 Синдром на болестта и Иценко-Кушинг

Кортизолът се произвежда по време на изблици, най-често рано сутрин, с много малко количество през нощта. Синдромът на Иценко-Кушинг е състояние, при което твърде много кортизол се произвежда от самия организъм, независимо от причината.

Заболяването е резултат от прекаленото количество хормон кортизол в организма.

Някои пациенти имат това състояние, защото надбъбречните жлези имат тумор, който произвежда твърде много кортизол. Други научават за болестта на Иценко-Кушинг и какво е то, защото произвеждат прекалено много от хормона на АКТХ, което кара надбъбречните жлези да произвеждат кортизол. Когато АСТН е получена от хипофизната жлеза, тя се нарича болест на Кушинг.

Като цяло, това състояние е доста рядко. Тя е по-често срещана при жените, отколкото при мъжете, а най-често срещаната възраст на такива нарушения в тялото е 20-40 години.

При мъжете причините за синдрома на Иценко-Кушинг могат да включват дълъг прием на стероидни лекарства, особено стероидни таблетки. Стероидите съдържат изкуствена версия на кортизол.

2 Симптоми на болестта на Иценко-Кушинг

Основните признаци и симптоми на синдрома на Иценко-Кушинг са показани в таблицата по-долу. Не всички хора с това състояние имат всички тези признаци и симптоми. Някои хора имат малко или "леки" симптоми, може би само наддаване на тегло и нередовна менструация.

Други хора с по-тежка форма на заболяването могат да имат почти всички симптоми. Най-честите симптоми при възрастни са повишаване на теглото (особено в тялото и често не са придружени от наддаване на тегло в ръцете и краката), високо кръвно налягане и промени в паметта, настроението и концентрацията. Допълнителни проблеми, като мускулна слабост, са причинени от загубата на протеин в тъканите на тялото.

Симптомите на синдрома на Иценко-Кушинг

При деца синдромът на Иценко-Кушинг се проявява със затлъстяване с по-бавни темпове на растеж.

Неправилна краткосрочна памет

Прекален растеж на косата (жени)

Червено, червено лице

Допълнителна мазнина по шията

Тънка кожа и стрии в синдрома на Иценко-Кушинг

Слабост в бедрата и раменете

3 Диагностика на синдрома на Иценко-Кушинг

Поради факта, че не всеки човек със синдром на Иценко-Кушинг има всички признаци и симптоми, и тъй като много характеристики на синдрома, като повишаване на теглото и високо кръвно налягане, са общи за общото население, може да е трудно да се диагностицира болестта на Иценко. Cushing се основава само на симптомите.

В резултат на това лекарите използват лабораторни тестове за диагностициране на заболяване. Тези тестове определят защо се произвежда твърде много кортизол или защо нормалният хормонален контрол не работи правилно.

Най-често използваните тестове измерват количеството кортизол в слюнката или урината. Можете също така да проверите дали има твърде много производство на кортизол, като давате малко хапче, наречено дексаметазон, което имитира кортизола. Това се нарича тест за потискане на дексаметазон. Ако тялото правилно регулира кортизола, нивата на кортизола ще намаляват, но това няма да се случи при човек със синдром на Кушинг. Тези тестове не винаги са в състояние окончателно да диагностицират състоянието, тъй като други заболявания или проблеми могат да причинят прекомерно кортизол или анормален контрол на производството на кортизол.

Нивата на кортизола могат да бъдат определени чрез анализ на урината.

Тези условия се наричат ​​"псевдосъхнещи състояния". Поради сходството на симптомите и резултатите от лабораторните тестове между синдрома на Кушинг и условията на псевдосушаване, лекарите може да се наложи да направят серия от тестове и може да се нуждаят от лечение на състояния, които могат да доведат до псевдо-кушинг условия, като депресия, за да се гарантира, че кортизол става нормален по време на лечението. Ако не го направят, и особено ако физическите характеристики се влошат, по-вероятно е човек да има истинска болест по сърбеж-кушинг.

• физическа активност;
• сънна апнея;
• депресия и други психични разстройства;
• бременност;
• болка;
• стрес;
• неконтролиран диабет;
• алкохолизъм;
• крайно затлъстяване.

4 Лечение на синдрома на Иценко-Кушинг

Единственото ефективно лечение на болестта на Иценко-Кушинг е отстраняването на тумор, намаляването на способността му да произвежда АКТХ или отстраняването на надбъбречните жлези.

След отстраняване на надбъбречните жлези чрез операция

Има и други допълнителни подходи, които могат да се използват за лечение на някои симптоми. Например, диабет, депресия и високо кръвно налягане ще бъдат лекувани с конвенционални лекарства, използвани за тези състояния. В допълнение, лекарите могат да предпишат допълнително калций или витамин D или друго лекарство за предотвратяване на изтъняването на костите.

Отстраняване на тумора на хипофизата чрез операция

Отстраняването на тумора на хипофизата чрез операция е най-добрият начин да се отървете от болестта на Иценко-Кушинг. Операцията се препоръчва за тези, които имат тумор, който не се разпространява в зоната извън хипофизната жлеза, и които са ясно видими достатъчно, за да се подложат на анестезия. Това обикновено става чрез преминаване през носа или горната устна и през синусовия мускул за достигане на тумора. Това е известно като transsphenoidal хирургия, която ви позволява да се избегне попадане в хипофизата през горната част на черепа. Този маршрут е по-малко опасен за пациента и ви позволява да се възстановите по-бързо.

Хирургия за отстраняване на тумора на хипофизата

Премахването само на тумора оставя останалата част от хипофизната жлеза непокътната, така че в крайна сметка функционира нормално. Това е успешно за 70-90% от хората, когато те се изпълняват от най-добрите хирурзи на хипофизната жлеза. Степента на успех отразява опита на хирурга, който извършва операцията. Обаче, туморът може да се върне при 15% от пациентите, вероятно поради непълно отстраняване на тумора по време на по-ранна операция.

радиохирургия

Други възможности за лечение включват лъчева терапия за цялата хипофизна или целева радиационна терапия (наречена радиохирургия), когато туморът е видим на ЯМР. Може да се използва като единствено лечение, ако хипофизната хирургия не е напълно успешна. Тези подходи могат да отнемат до 10 години, за да имат пълен ефект. Междувременно, пациентите приемат лекарства за намаляване на производството на надбъбречен кортизол. Една от важните странични ефекти на лъчетерапията е, че тя може да повлияе на други хипофизни клетки, които образуват други хормони. В резултат на това до 50% от пациентите трябва да приемат друг хормонален заместител в рамките на 10 години след лечението.

Отстраняване на надбъбречната жлеза чрез операция

Премахването на двете надбъбречни жлези също елиминира способността на организма да произвежда кортизол. Тъй като надбъбречните хормони са от съществено значение за живота, пациентите трябва да вземат хормона като кортизол и хормона florinef, който контролира баланса на сол и вода всеки ден до края на живота си.

лекарства

Докато някои обещаващи лекарства се изпитват в клинични проучвания, наличните в момента лекарства за понижаване на нивата на кортизол, ако се дават отделно, не работят добре като дългосрочно лечение. Тези лекарства се използват най-често в комбинация с лъчева терапия.

Синдром на Иценко-Кушинг: причини, симптоми и методи на лечение

Синдромът на Иценко-Кушинг е патологично състояние, което се развива в резултат на прекомерно образуване на кортизол или глюкокортикостероиди, влизащи в човешкия организъм отвън. Източник на хиперпродукция на стероиди могат да бъдат надбъбречните жлези, хипофизната жлеза и някои други органи. Тази патология се характеризира с развитието на редица специфични клинични симптоми, чието дългосрочно проявление води до сериозни последствия.

Основните причини за развитието на синдрома на Иценко-Кушинг:

• доброкачествен или злокачествен тумор от клетките на зоната на сноп на надбъбречната кора, секретиращ кортизол - кортикостерома;
• хипофизен аденом, продуциращ излишък на адренокортикотропен хормон (ACTH) - кортикотропином;
• екстрахипофилни тумори с ектопично продуциране на АСТН - дребноклетъчен рак на белия дроб, тумори на ендокринния панкреас;
• продължителна употреба на нефизиологично високи дози глюкокортикостероиди при всякакви заболявания (често със системен лупус еритематозус).

В литературата хиперкортизолизмът, свързан с аденома на хипофизата, се нарича болест на Кушинг.

Кортизолът е основният глюкокортикостероид в организма. Когато се формира прекомерно, има промяна в метаболитните процеси (въглехидрати, мазнини, протеинов метаболизъм, електролитен баланс) в различни системи.

Синдромът на Иценко-Кушинг има специфични клинични прояви, така че извършването на предварителна диагноза често е възможно при първото изследване на пациента. Най-типичните прояви:

• специфично - cushingoid - затлъстяване (лицето на лунната форма с пурпурен цвят на кожата, преразпределение на подкожната мазнина с намаляване на дебелината му в долната половина на тялото и увеличаване на тялото);
• мускулна атрофия на тазовия и раменния пояс;
• лилави ивици (стрии) върху кожата на корема, бедрата и млечните жлези;
• акне върху кожата на цялото тяло;
• хиперпигментация с ектопирано производство на ACTH.

При интервюиране на пациент често е възможно да се идентифицират оплаквания от нарушения на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене, естрасистолия), артериална хипертония, прояви на сърдечна недостатъчност (задух, оток), свързани с нарушен водно-електролитен баланс (хипокалиемия и хипернатриемия с задръжка на течности в тялото).

Под действието на кортизола се активира глюконеогенезата (образуване на глюкоза в черния дроб), поради което при такива пациенти често се наблюдават аномалии на въглехидратния метаболизъм до развитието на захарен диабет.

Когато кортикотропинозата при жените може да има следните симптоми:

• хирзутизъм (мъжка прекомерна козина);
• нарушение на менструалния цикъл до развитието на аменорея;
• безплодие.

Развитието на тези симптоми при жени с кортикотропин се дължи на факта, че АСТН активира не само производството на кортизол, но и надбъбречните андрогени (андростендион и дихидроепиандростерон). При мъжете техният излишък няма клинично значение, с изключение на мъжките деца, които могат да имат преждевременно пубертета при болестта на Кушинг.

В допълнение към оценката на характерните симптоми на заболяването са необходими редица допълнителни лабораторни и инструментални методи за изследване.

Първият тест за откриване на хиперкортицизъм (висок кортизол в кръвта) е малък тест за дексаметазон. Също така е необходимо за откриване на синдрома на Кушинг, причинен от приема на глюкокортикостероиди (преднизон, дексаметазон).

Определянето на нивото на кортизола в кръвта без функционални тестове не е информативно.

Малък тест за дексаметазон се провежда, както следва:

• В 23:00 часа пациентът приема 1 mg дексаметазон (1 таблетка).
• На 8 часа на следващия ден се определят нивата на кортизол.

Ако надвишава 50 nmol / l, то най-вероятно е показателно за хиперкортицизъм.

За по-нататъшна диагностика, за да се установят причините за тест с голям дексаметазон:

• В 8:00 се определят нивата на кортизол.
• В 23:00 часа пациентът приема 8 mg дексаметазон.
• На 8 часа на следващия ден отново се определя концентрацията на кортизол.

При хиперкортикоидизъм, дължащ се на кортикотропинома, нивото на кортизола намалява с 50% или повече от изходното ниво, а когато кортикостероидът и ектопичното производство на АКТХ намаляват с по-малко от 50%.

В някои лаборатории, вместо малък тест на дексаметазон, нивата на кортизол в слюнката се определят в 23:00 (обикновено по-малко от 4 nmol / l) или в урината (със синдром на Cushing увеличен с 3-4 пъти) и като алтернатива на голяма проба, определянето на нивото ACTH в 8:00. Ако концентрацията на АКТХ е по-малка от 10 pg / ml, става въпрос за кортикостероме или неговия ектопичен продукт, а ако е повече от 20 pg / ml, то е кортикотропином. Диагностичната стойност на междинните стойности не е определена.

След извършване на функционални тестове се извършват следните локални диагностични мерки:

• ако се подозира аденома на хипофизата, се извършва магнитнорезонансно изобразяване (MRI) на турското седло;
• за предполагаеми кортикостероиди, компютърна томография (CT) или магнитен резонанс на ретроперитонеалното пространство.

Най-трудната топична диагноза на синдрома Иценко-Кушинг, причинена от ектопично производство на АСТН. Локализацията на тумора може да бъде всяка, но най-често се среща в белите дробове и панкреаса. За откриването му се използва ЯМР на коремната кухина с контраст и мултиспирална КТ на гръдните органи.

При откриване на аденома на хипофизата, задължително е преглед от невролог и офталмолог (с очно изследване и периметрия), тъй като повечето тумори, разположени в черепа, са придружени от неврологични нарушения (персистиращо главоболие) и зрителни увреждания (загуба на странични зрителни полета, острота на зрението). до пълната й загуба).

Синдром на Кушинг: симптоми, лечение, причини, признаци

Хроничният излишък на глюкокортикоиди, независимо от причината, причинява симптоми и признаци, комбинацията от които се нарича синдром на Кушинг.

Най-често този синдром се развива по време на хронична глюкокортикоидна терапия. "Спонтанен" синдром на Кушинг може да бъде резултат от хипофизни или надбъбречни заболявания, както и от секрецията на АСТН или CRH с неипофизни тумори (синдром на ектопична секреция на АСТН или CRH). Ако причината за синдрома на Кушинг е прекомерна секреция на АСТН тумора на хипофизната жлеза, говорете за болестта на Кушинг. Този раздел разглежда различните форми на спонтанен синдром на Кушинг, тяхната диагноза и лечение.

Класификация и разпространение

Има ACTH-зависим и ACTH-независим синдром на Кушинг. ACTH-зависимите форми на синдрома включват ектопичен синдром на секрецията на ACTH и болест на Cushing, които се характеризират с хронична хиперсекреция на ACTH. Това води до хиперплазия на пухалните и ретикуларните зони на надбъбречните жлези и съответно увеличаване на секрецията на кортизол, андрогени и DOC.

Причината за ACTH-независимия синдром на Кушинг може да бъде първичният тумор на надбъбречните жлези (аденом, рак) или тяхната нодуларна хиперплазия. В тези случаи повишените нива на кортизол инхибират секрецията на АСТН от хипофизната жлеза.

Болестта на Кушинг

Тази най-честа форма на синдрома представлява около 70% от всички съобщени случаи. Болестта на Кушинг се среща сред жените 8 пъти по-често, отколкото при мъжете, и обикновено се диагностицира на възраст 20-40 години, въпреки че може да се появи на всяка възраст до 70 години.

Ектопична секреция на АСТН

Ектопичната секреция на ACTH е в основата на приблизително 15-20% от случаите на синдром на Cushing. Секрецията на АКТХ чрез нехипофизни тумори може да бъде съпътствана от тежка хиперкортизолемия, но при много пациенти няма класически признаци на излишък от глюкокортикоиди, което вероятно се дължи на бързото протичане на заболяването. Този синдром е най-характерен за дребноклетъчен рак на белия дроб (който представлява около 50% от случаите на ектопична секреция на АКТХ), въпреки че се среща в 0,5% от случаите при пациенти с дребноклетъчен рак. Прогнозата на такива пациенти е много лоша и те не живеят дълго. Ектопичната секреция на АСТН може също да се прояви в признаци на класическия синдром на Кушинг, което прави диагнозата много по-трудна, особено след като към момента на сезиране на лекар тези тумори не са винаги видими по време на рентгеновото изследване. Синдромът на ектопична секреция на АСТН е по-често срещан при мъжете. Максималната му честота настъпва на възраст 40-60 години.

Първични тумори на надбъбречната жлеза

В около 10% от случаите синдромът на Кушинг се причинява от първични тумори на надбъбречните жлези. При повечето от тези пациенти се откриват доброкачествени аденоми на тези жлези. Честотата на рак на надбъбречната жлеза е около 2 случая на милион души годишно. И аденомите и ракът на тези жлези са по-чести сред жените. Така наречените инциденталоми на надбъбречните жлези често са придружени от автономна секреция на кортизол без класическите признаци на синдрома на Кушинг.

Синдром на Кушинг при деца

Синдромът на Кушинг в детска и юношеска възраст е изключително рядък. За разлика от възрастните, ракът на надбъбречната жлеза е най-честата причина (51%), докато аденомите се срещат само в 14% от случаите. Тези тумори са по-характерни за момичетата и най-често се развиват на възраст между 1 и 8 години. В юношеството 35% от случаите се дължат на болестта на Кушинг (честотата на която е еднаква при момичетата и момчетата). Към момента на поставяне на диагнозата възрастта на пациентите обикновено надвишава 10 години.

Причини и патогенеза на синдрома на Кушинг

Болестта на Кушинг

Според съвременната гледна точка основната му причина е спонтанно развитие на кортикотрофни аденоми на хипофизата, хиперсекреция на АКТХ, с която (и съответно хиперкортизолемия) води до характерни ендокринни промени и дисфункция на хипоталамуса. Наистина, микрохирургичната резекция на аденомите на хипофизата нормализира състоянието на системата GGN. Освен това, молекулярните изследвания показват моноклоналната природа на почти всички кортикотрофни аденоми.
В редки случаи, както вече беше отбелязано, причината за болестта на Кушинг не е аденом, а хиперплазия на хипофизните кортикотрофи, която може да се дължи на прекомерна секреция на CRH от доброкачествен хипоталамов ганглиоцитом.

Синдроми на ектопична секреция на ACTH и KRG

Не-хипофизни тумори понякога синтезират и секретират биологично активен АСТН и свързаните с него пептиди rhlpg и β-ендорфин. Неактивни фрагменти от АСТН също се секретират. В туморите, секретиращи АКТХ, CRH може също да бъде произведен, но неговата роля в патогенезата на ектопичната секреция на АКТХ остава неясна. В някои случаи се наблюдава само продуциране на CRH на не-интермитентни тумори.

Ектопичната секреция на АСТН е характерна само за някои тумори. В половината от случаите този синдром се свързва с дребноклетъчен рак на белия дроб. Други такива неоплазми включват карциноидни тумори на белия дроб и тимус, медуларен карцином на щитовидната жлеза, както и феохромоцитом и близки до него тумори. Описани са също редки случаи на производство на АКТХ от други тумори.

Надбъбречни тумори

Аденоми и рак на надбъбречната жлеза, произвеждащи глюкокортикоиди, се появяват спонтанно. Секрецията на стероиди от тези тумори не се контролира от хипоталамо-хипофизната система. В редки случаи, ракът на надбъбречната жлеза се развива с хронична хиперсекреция на АСТН, характерна за болестта на Кушинг, нодуларна хиперплазия на надбъбречните жлези или тяхната вродена хиперплазия.

Патофизиология на синдрома на Кушинг

Болестта на Кушинг

При болестта на Кушинг се нарушава дневният ритъм на секрецията на АКТХ и съответно кортизола. Инхибиторният ефект на глюкокортикоидите върху секрецията на АСТН от аденома на хипофизата (чрез механизма на отрицателната обратна връзка) е отслабен и следователно хиперсекрецията на АКТХ продължава да съществува въпреки повишените нива на кортизол. В резултат се образува хроничен излишък на глюкокортикоиди. Епизодичното отделяне на ACTH и кортизол определя флуктуациите на техните плазмени нива, които понякога могат да се окажат нормални. Въпреки това, диагнозата на синдрома на Кушинг се потвърждава от повишени нива на свободен кортизол в урината или повишени нива в серума или слюнката през късните нощни часове. Цялостното увеличение на глюкокортикоидната секреция причинява клиничните прояви на синдрома на Кушинг, но секрецията на АКТХ и R-LPG обикновено не се повишава достатъчно, за да предизвика хиперпигментация.

1. Прекъсване на секрецията на АСТН. Въпреки повишената секреция на АКТХ, реакцията му към стреса отсъства. Стимули като хипогликемия или хирургична намеса не увеличават допълнително секрецията на АСТН и кортизола. Това вероятно се дължи на инхибиторния ефект на хиперкортизолемията върху секрецията на хипоталамуса на CRH. Така, при болестта на Кушинг, секрецията на АСТН не се контролира от хипоталамуса.
2. Ефект на излишния кортизол. Излишъкът от кортизол не само инхибира функциите на хипофизата и хипоталамуса, засягайки секрецията на ACTH, TSH, GH и гонадотропини, но също така причинява всички системни ефекти на глюкокортикоидите.
3. Излишък от андроген. При болестта на Кушинг секрецията на надбъбречните андрогени се увеличава паралелно със секрецията на АСТН и кортизола. Съдържанието на DHEA, DHEA сулфат и андростендион в плазмата се увеличава, а периферното им превръщане в тестостерон и дихидротестостерон причинява хирзутизъм, акне и аменорея при жените. При мъжете, поради инхибирането на секрецията на LH от излишния кортизол, производството на тестостерон от тестисите намалява, което води до отслабване на либидото и импотентността. Повишената секреция на надбъбречните андрогени не компенсира намаляването на секрецията на тестостерон от половите жлези.

Синдром на ектопична секреция ACTH

При ектопичен синдром на ACTH секрецията плазмените нива на ACTH и кортизола обикновено са по-високи, отколкото при болестта на Cushing. Секрецията на ACTH в тези случаи се случва случайно и не се потиска от кортизол чрез механизъм с отрицателна обратна връзка. Следователно, фармакологичните дози глюкокортикоиди не намаляват плазмените нива на ACTH и кортизола.

Въпреки значителното увеличение на съдържанието и скоростта на секреция на кортизол, надбъбречни андрогени и DOC, типичните прояви на синдрома на Кушинг обикновено отсъстват. Това вероятно се дължи на бързото развитие на хиперкортизолемия, анорексия и други симптоми на злокачествен тумор. От друга страна, често има признаци на излишен минералокортикоид (артериална хипертония и хипокалиемия), което се дължи на повишената секреция на DOC и минералокортикоидните ефекти на кортизола. В ектопичната секреция на CRH, хипофизните кортикотрофни клетки претърпяват хиперплазия и секрецията на АКТН не се потиска от кортизол чрез механизъм с отрицателна обратна връзка.

Надбъбречни тумори

1. Автономна секреция. Доброкачествените и злокачествени тумори на надбъбречните жлези отделят кортизол автономно. Концентрацията на АСТН в плазмата се намалява, което води до атрофия на кората на втората надбъбречна жлеза. Кортизолът се секретира произволно, а фармакологичните дози на агентите, засягащи хипоталамо-хипофизната система (дексаметазон и метирапон), като правило, не променят неговото плазмено ниво.
2. Надбъбречните аденоми. При синдрома на Кушинг, причинен от адренален аденом, има признаци на излишък само на глюкокортикоиди, тъй като такива аденоми секретират само кортизол. Следователно, проявите на излишък от андрогени или минералкортикоиди не показват аденом, а рак на надбъбречната кора.
3. Рак на надбъбречната жлеза. Раковите заболявания на надбъбречните жлези обикновено отделят големи количества различни стероидни хормони и техните прекурсори. Най-често се наблюдава прекомерна секреция на кортизол и андрогени. Често се увеличава и производството на 11-деоксикортизол, MLC, алдостерон и естроген. Плазмените нива на кортизол и свободния кортизол в урината често се увеличават в по-малка степен от нивата на андрогените. Така, при рак на надбъбречната жлеза, излишъкът от кортизол, като правило, се придружава от повишаване на концентрациите на DHEA, DHEA сулфат и тестостерон в плазмата. Тежките клинични прояви на хиперкортизолемия напредват бързо. При жените се проявяват признаци на прекомерни андрогени (вирилизация). Артериалната хипертония и хипокалиемията обикновено се причиняват от минералокортикоидните ефекти на кортизола и, по-рядко, от хиперсекреция на DOC и алдостерон.

Симптоми и признаци на синдрома на Кушинг

1. Затлъстяването. Повишаването на теглото е най-честият и обикновено начален признак на синдрома на Кушинг. Класическата проява е централното затлъстяване, характеризиращо се с мастни натрупвания по лицето, шията и корема, докато ръцете и краката остават относително тънки. Както често (особено при децата) се наблюдава общо затлъстяване (с преобладаване на централно). В 75% от случаите се забелязва типичният знак „лицето на луната“; повечето пациенти имат лицева плетора. Мастните отлагания на шията са особено изразени в надключичната област и на гърба на главата ("хълмовете на бика"). Затлъстяването липсва само в много малък брой случаи, но дори при такива пациенти обикновено се наблюдава централно преразпределение на мазнините и характерен вид на лицето.
2. Кожата се променя. Кожните промени са много чести и външният им вид предполага прекомерна секреция на кортизол. Атрофията на епидермиса и съединителната тъкан под нея води до изтъняване на кожата, което става "прозрачно" и лицевия плеторус. В около 40% от случаите има леко кървене, което води до синини, дори и при минимални наранявания. В 50% от случаите има стреч-ленти (стрии) с червен или пурпурен цвят, но при пациенти на възраст над 40 години те са изключително редки, поради атрофия на съединителната тъкан, стриите са разположени под нивото на заобикалящата кожа и по правило по-широки (до 0.5-2 cm) розови ивици, наблюдавани по време на бременност или бързо нарастване на теглото. Най-често те се локализират върху корема, но понякога на гърдите, бедрата, задните части и подмишниците. Пустуловите акне са свързани с хиперандрогенизъм, докато излишъкът от глюкокортикоиди е по-характерен за папуларно акне. Малки рани и драскотини лекуват бавно; понякога има несъответствие между хирургичните конци. Кожата и лигавиците често са засегнати от гъбични инфекции, включително питириазис версиколор, онихомикоза и кандидат стоматит. Хиперпигментация на кожата при болест на Кушинг или тумори на надбъбречната жлеза се наблюдава много по-рядко, отколкото при синдрома на ектопична секреция на АСТН.
3. Хирзутизъм. Хирзутизъм, причинен от хиперсекреция на надбъбречните андрогени, се среща при около 80% от жените със синдром на Кушинг. Най-често се наблюдава растеж на космите на лицето, но растежът на косата може да се увеличи и върху корема, гърдите и раменете. Хирзутизмът обикновено е придружен от акне и себорея. Вирилизацията е рядка, освен в случаите на рак на надбъбречната жлеза, при която се среща при около 20% от пациентите.
4. Хипертония. Хипертонията е класически симптом на спонтанен синдром на Кушинг. Повишено кръвно налягане се регистрира в 75% от случаите, а при повече от 50% от пациентите диастолното налягане надвишава 100 mm Hg. Чл. Артериалната хипертония и нейните усложнения до голяма степен определят заболеваемостта и смъртността на такива пациенти.
5. Нарушената функция на половите жлези, поради повишената секреция на андрогените (при жените) и кортизола (при мъжете и, в по-малка степен, при жените) е много често срещана. Приблизително 75% от жените имат аменорея и безплодие. При мъжете често либидото е отслабено, а при някои хора има загуба на косми по тялото и омекотяване на тестисите.
6. Психични разстройства. При повечето пациенти се наблюдават психологически промени. При леки случаи се наблюдава емоционална лабилност и раздразнителност. Възможни са също тревожност, депресия, разстройства на вниманието и паметта. При много пациенти има еуфория, а понякога и ясно маниакално поведение. Характерни са нарушения на съня, характеризиращи се с безсъние или ранно събуждане. Много по-рядко развиват тежка депресия, психоза с халюцинации и халюцинации и параноя. Някои пациенти правят опити за самоубийство. Обемът на мозъка може да намалее; корекцията на хиперкортизолемията я възстановява (поне частично).
7. Мускулна слабост. Този симптом се среща при почти 60% от пациентите. Проксималните мускулни групи са по-често засегнати, особено мускулите на краката. Хиперкортизолемията е придружена от намаляване на телесната маса и общото съдържание на протеини в тялото.
8. Остеопорозата. Глюкокортикоидите имат изразен ефект върху скелета, а остеопенията и остеопорозата често се наблюдават при синдрома на Кушинг. Често има фрактури на костите на краката, ребрата и прешлените. Болки в гърба са първото оплакване. Компресия вертебрални фрактури са рентгенологично открити при 15-20% от пациентите. Неочаквана остеопения при всеки човек на млада или средна възраст, дори и при липса на други признаци на излишък от кортизол, трябва да бъде причина за оценка на състоянието на надбъбречните жлези. Въпреки че при прилагането на екзогенни глюкокортикоиди се наблюдава асептична костна некроза, това не е характерно за ендогенната хиперкортизолемия. Възможно е такава некроза да е свързана с първоначалното заболяване, за което са предписани глюкокортикоиди.
9. Уролитиаза. Приблизително 15% от пациентите със синдром на Кушинг имат уролитиаза, която се развива като резултат от хиперкалциуричния ефект на глюкокортикоидите. Понякога причината за търсене на помощ е бъбречната колика.
10. Жажда и полиурия. Хипергликемията рядко причинява полиурия. По-често се дължи на инхибиторния ефект на глюкокортикоидите върху секрецията на АДХ и директното действие на кортизола, което увеличава клирънса на свободната вода.

Лабораторни данни

Ето резултатите от конвенционалните лабораторни тестове. Специални диагностични тестове се разглеждат в раздела "Диагностика".

Нивото на хемоглобина, хематокрита и броят на червените кръвни клетки обикновено са в горната граница на нормата; в редки случаи се открива полицитемия. Общият брой на левкоцитите не се различава от нормата, но относителният и абсолютен брой на лимфоцитите обикновено намаляват. Броят на еозинофилите също е намален; при повечето пациенти тя е под 100 / μl. При болестта на Кушинг съдържанието на електролити в серума, с редки изключения, не се променя, но с рязко увеличаване на секрецията на стероиди (както е характерно за ектопичния синдром на секрецията на ACTH или надбъбречния карцином), може да се появи хипокалиемична алкалоза.

Хипергликемия на гладно или открит диабет се наблюдава само в 10-15% от пациентите; по-често се наблюдава постпрандиална хипергликемия. В повечето случаи се открива вторична хиперинсулинемия и нарушен глюкозен толеранс.

Нивата на серумния калций са нормални, докато съдържанието на фосфор е леко намалено. В 40% от случаите се наблюдава хиперкалциурия.

радиотелеграфия

С конвенционалните рентгенови лъчи често се открива кардиомегалия, причинена от артериална хипертония или атеросклероза, и увеличаване на медиастинала поради отлагане на мазнини. Могат да бъдат открити и фрактури на гръбначните компресии, фрактури на ребрата и камъни в бъбреците.

електрокардиография

На ЕКГ можете да откриете промени, свързани с артериална хипертония, исхемия и електролитни промени.

Признаци, показващи причините за синдрома на Кушинг

Болестта на Кушинг

Болестта на Кушинг се характеризира с типична клинична картина: високо разпространение сред жените, начало между 20 и 40 години и бавна прогресия. Рядко се наблюдават хиперпигментация и хипокалиемична алкалоза. Признаците на излишните андрогени включват акне и хирзутизъм. Секреция на кортизол и надбъбречни андрогени се увеличава само до умерена степен.

Синдром на ектопична секреция на AKTG (рак)

Този синдром се среща главно при мъже и особено често на възраст от 40 до 60 години. Клиничните прояви на хиперкортизолемия обикновено са ограничени до мускулна слабост, хипертония и нарушен глюкозен толеранс. Често има признаци на първичен тумор. Характеризира се с хиперпигментация, хипокалиемия, алкалоза, загуба на тегло и анемия. Хиперкортизолемията се развива бързо. Плазмените глюкокортикоидни, андрогенни и DOC нива обикновено са повишени до еднаква и значителна степен.

Синдром на ектопична секреция на AKTG (доброкачествени тумори)

При по-малък брой пациенти с ектопичен синдром на секрецията на ACTH, причинен от по-доброкачествени процеси (особено бронхиален карциноид), типичните признаци на синдрома на Кушинг се развиват по-бавно. Такива случаи е трудно да се разграничат от болестта на Кушинг поради аденома на хипофизата, а първичният тумор не винаги е възможно да се открие. Честотата на хиперпигментация, хипокалиемична алкалоза и анемия са променливи. Допълнителни трудности при диагностицирането са свързани с факта, че при много пациенти динамиката на АСТН и стероидите е неразличима от тази при типичната болест на Кушинг.

Надбъбречните аденоми

Клиничната картина на надбъбречните аденоми обикновено се ограничава само до признаци на излишък от глюкокортикоиди. Отсъстват андрогенни ефекти (като хирзутизъм). Заболяването започва постепенно и хиперкортизолемията се изразява в лека или умерена степен. Андрогенните нива в плазмата обикновено са леко намалени.

Рак на надбъбречната жлеза

Ракът на надбъбречните жлези се характеризира с остро начало и бързо нарастване на клиничните прояви на излишък от глюкокортикоиди, андрогени и минералкортикоиди. Плазмените нива на кортизол и андрогени са значително повишени. Често се открива хипокалиемия. Пациентите се оплакват от абдоминална болка, палпацията показва обемни увреждания и често има метастази в черния дроб и белите дробове.

Диагностика на синдрома на Кушинг

Съмненията за синдрома на Кушинг трябва да бъдат потвърдени с биохимични изследвания. Първо, трябва да изключите други състояния, които се проявяват със сходни симптоми: прием на някои лекарства, алкохолизъм или психични разстройства. В повечето случаи биохимичната диференциална диагноза на синдрома на Кушинг може да се проведе амбулаторно.

Дексаметазон супресивен тест

Нощен супресивен тест с 1 mg дексаметазон е надежден метод за скрининг на пациенти със съмнение за хиперкортизолемия. Дексаметазон в доза от 1 mg се прилага в 11 часа вечер (преди лягане), а плазменото ниво на кортизола се определя на следващата сутрин. При здрави хора това ниво трябва да бъде по-малко от 1,8 µg% (50 nmol / l). Преди това критерият беше нивата на кортизол под 5 µg%, но резултатите от теста често бяха фалшиво-отрицателни. Фалшиво-отрицателни резултати се наблюдават при някои пациенти с лека хиперкортизолемия и хипофизарна свръхчувствителност към действието на глюкокортикоиди, както и при периодични освобождавания на кортизол. Този тест се провежда само при съмнение за синдром на Кушинг и резултатите от него трябва да бъдат потвърдени чрез определяне на екскрецията на урината без кортизол. При пациенти, приемащи лекарства, които ускоряват метаболизма на дексаметазон (фенитоин, фенобарбитал, рифампицин), резултатите от този тест могат да бъдат фалшиво положителни. Фалшиво положителни резултати са възможни и при бъбречна недостатъчност, тежка депресия, както и в случаи на стрес или сериозни заболявания.

Уринен свободен кортизол

Определянето на нивото на свободния кортизол в дневната урина с помощта на HPLC или хроматографско-масова спектроскопия е най-надеждният, точен и специфичен начин за потвърждаване на диагнозата на синдрома на Кушинг. Често употребяваните лекарства не пречат на резултатите. Изключение прави карбамазепин, който се елуира с кортизол и пречи на определянето му чрез HPLC. При определяне на този метод, нивото на свободния кортизол в дневната урина обикновено е по-малко от 50 μg (135 nmol). Чрез екскретиране на свободен кортизол в урината е възможно да се разграничат пациентите с хиперкортизолемия от затлъстели пациенти без синдром на Кушинг. Известно повишаване на нивото на свободния кортизол в урината е установено при по-малко от 5% от пациентите с просто затлъстяване.

Денно отделяне на ритъм

Липсата на дневен ритъм на секреция на кортизол се счита за необходим признак на синдрома на Кушинг. Обикновено кортизолът се секретира спорадично и дневният ритъм на неговата секреция съвпада с този на АСТН. Обикновено най-високото ниво на кортизол се открива рано сутрин; през деня постепенно намалява, достигайки най-ниската си точка в късната вечер. Тъй като нормалната концентрация на кортизол в плазмата варира в широки граници, тя може да бъде нормална при синдрома на Кушинг. За да се докаже нарушението на дневния ритъм е трудно. Единични определения сутрин или вечер не са много информативни. Въпреки това, серумните нива на кортизола в полунощ са по-високи от 7 μg% (193 nmol / l), което е доста специфичен симптом на синдрома на Cushing. Тъй като кортизолът се секретира в свободна форма, по-лесно е да се определи в слюнката през нощта. Както показват последните проучвания, съдържанието на кортизол в слюнката за синдрома на Кушинка в полунощ обикновено надвишава 0,1 µg% (2,8 nmol / l).

Диагностични трудности

Най-трудно е да се разграничат пациентите със слаб синдром на Кушинг от здрави хора с физиологична хиперкортизолемия (“псевдо-кушинг”). Такива състояния включват депресивен стадий на афективни разстройства, алкохолизъм, както и анорексия нервоза и булимия. В тези случаи могат да настъпят биохимични признаци на синдрома на Кушинг: повишаване на нивото на свободния кортизол в урината, нарушение на дневния ритъм на секрецията на кортизол и отсъствието на понижение на нивото му след нощно потискащо изследване с 1 mg дексаметазон. Някои диагностични показания могат да бъдат извлечени от анамнезата, но най-надеждният начин за разграничаване на синдрома на Кушинг от "псевдокушинг" е потискащ тест с дексаметазон, последван от прилагане на CRH. Този нов опит, съчетаващ потискане със стимулация, има по-голяма диагностична чувствителност и точност по отношение на синдрома на Кушинг. Дексаметазон се инжектира по 0,5 mg на всеки 6 часа, 8 пъти и 2 часа след приемането на последната доза, CRH се прилага интравенозно в доза от 1 μg / kg. При по-голямата част от пациентите със синдром на Кушинг, плазмената концентрация на кортизола 15 минути след прилагането на CRH надвишава 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на синдрома на Кушинг обикновено е много трудна и винаги изисква консултация с ендокринолог. За целта са използвани редица методи, разработени през последните 10-15 години, включително специфичен и чувствителен IRMA метод за АСТН, стимулационен тест с CRH, вземане на кръв от по-ниските каменисти синуси (рентгенови) и ЯМР на хипофизата и надбъбречните жлези.

ACTH плазмено ниво

Първата стъпка е да се диференцира АССН-зависим синдром на Кушинг (причинен от хипофизен или нехипофизен тумор, секретиращ АКТХ) от ACTH-независима хиперкортизолемия. Най-надеждният метод е да се определи нивото на АСТН в плазмата, като се използва методът IRMA. При адренални тумори, тяхната автономна двустранна хиперплазия и изкуствен синдром на Кушинг, нивото на АСТН не достига 5 pg / ml и реагира слабо на CRH [максимален отговор по-малък от 10 pg / ml (2.2 pmol / l)]. При тумори, секретиращи АКТХ, плазменото му ниво обикновено надвишава 10 pg / ml и често 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Основната трудност при диференциалната диагноза на ACTH-зависимия синдром на Кушинг е свързана с изясняване на източника на хиперсекреция на АСТН. По-голямата част от тези пациенти (90%) имат тумор на хипофизата. Въпреки че плазмените нива на ACTH обикновено са по-високи с неговата ектопична секреция, отколкото с секрецията на тумора на хипофизата, тези индикатори се припокриват в значителна степен. В много случаи на ектопична секреция на АКТХ, туморът остава скрит по време на диагностицирането и може да не се прояви клинично в продължение на много години след установяването на синдрома на Кушинг. Ускорената реакция на АСТН към CRH е по-често срещана при синдрома на Кушинг на хипофизната етиология, отколкото в синдрома на ACTH ектопична секреция, но CRG тестът е много по-чувствителен от кръвен тест от по-ниските каменисти синуси.

При АСНТ-зависимия синдром на Кушинг, ЯМР на хипофизата с гадолиниева амплификация показва аденом при 50-60% от пациентите. При пациенти с класически клинични и лабораторни признаци на хиперкортизолемия, в зависимост от хипофизната АКТХ и очевидни промени в хипофизната жлеза по време на ЯМР, вероятността за диагноза на болестта на Кушинг е 98-99%. Трябва да се подчертае обаче, че приблизително 10% от хората на възраст от 20 до 50 години с ЯМР показват инциденталите на хипофизната жлеза. Следователно, признаци на тумори на хипофизата могат да бъдат открити и при някои пациенти със синдром на ектопична секреция ACTH.

Супресивен тест с висока доза дексаметазон

Този тест отдавна се провежда с цел диференциална диагностика на синдрома на Кушинг. Въпреки това, неговата диагностична точност е само 70-80%, което е значително по-малко от реалната честота на болестта на Кушинг при аденоми на хипофизата (средно 90%). Следователно е малко вероятно да се използва.

Кръв от долния каменист синус

Ако MRT не успее да открие аденома на хипофизата, възможно е да се разграничи хиперсекрецията на ACTH, която зависи от аденома на хипофизата, от тази, която зависи от други тумори, чрез двустранна катетеризация на NCC на фона на теста с CRH. Кръвта, изтичаща от предния лоб на хипофизната жлеза, навлиза в кавернозните синуси, а след това в NCC и след това в луковицата на вратната вена. Едновременното определяне на АСТН в кръвта от NCS и периферната кръв преди и след стимулация на CRH надеждно потвърждава наличието или отсъствието на ACTH-секретиращ тумор на хипофизата. В първия случай съотношението на нивата на ACTH в кръвта на NCS и периферната кръв след прилагането на CRH трябва да надвишава 2,0; ако е по-малко от 1,8, тогава се диагностицира синдром на ектопично секретиране на ACTH. Разликата в нивото на АСТН в кръвта на двете НСС спомага за установяване на локализацията на тумора на хипофизата преди операцията, въпреки че това не винаги е възможно.

Двустранното вземане на кръв от НКС изисква висококвалифициран радиолог. Въпреки това, при опитни ръце, диагностичната точност на този подход е близо 100%.

Не-откриваем нехипофизиран АКТН секретиращ тумор

Ако резултатите от определянето на АКТН в кръвта от NCS показват наличието на неипофизионен ACTH-секретиращ тумор, тогава е необходимо да се определи неговата локализация. Повечето от тези тумори са разположени в гърдите. По-често, отколкото при КТ, тези тумори (обикновено представляващи малки карциноидни тумори на бронхите) се откриват чрез ЯМР на гръдния кош. За съжаление, използването на маркиран соматостатинов аналог (сцинтиграфия с октреотид ацетат) не винаги позволява да се установи локализацията на такива тумори.

Визуализация на надбъбречните тумори

За да се идентифицира патологичният процес в надбъбречните жлези, се извършва КТ или ЯМР. Тези методи се използват главно за определяне локализацията на надбъбречните тумори в ACTH-независимия синдром на Кушинг. Диаметърът на повечето аденоми надвишава 2 cm, докато раковите тумори обикновено са много по-малки.

Лечението на Кушинг

Болестта на Кушинг

Целта на лечението на болестта на Кушинг е да се премахне или унищожи аденома на хипофизата, за да се елиминира хиперсекрецията на надбъбречните хормони, без да се създава хормонален дефицит, което изисква постоянна заместителна терапия.

Потенциалните ефекти върху аденома на хипофизата сега включват микрохирургично отстраняване, различни форми на лъчева терапия и подтискане на лекарството от секрецията на АСТН. Въздействията, насочени към хиперкортизолемия като такива (хирургична или фармакологична адреналектомия), са по-рядко използвани.

Синдром на ектопична секреция ACTH

Пълно излекуване на този синдром обикновено може да се постигне само с относително “доброкачествени” тумори (като бронхов и карциноиден тимус или феохромоцитом). Особено трудни случаи са свързани с тежка хиперкортикозолемия при злокачествени метастатични тумори.

Тежка хипокалиемия изисква подмяна на големи дози калий и спиронолактон, които блокират минералокортикоидните ефекти.

Прилагането и блокирането на синтеза на стероидни хормони (кетоконазол, метирапон и аминоглутетимид), но развиващи се, докато хипокортицизъм изисква, като правило, заместваща стероидна терапия. Кетоконазол в дневни дози от 400-800 mg (дробно) обикновено се понася добре от пациентите.

Митотан е по-рядко използван, защото действа по-бавно и причинява тежки нежелани реакции. Митотан често трябва да се прилага няколко седмици.

В случаите, когато е невъзможно да се коригира хиперкортизолемията, се извършва двустранна адреналектомия.

Надбъбречни тумори

1. Аденом. Едностранната адреналектомия в такива случаи дава отлични резултати. За доброкачествени или малки надбъбречни тумори използвайте лапароскопския подход, който значително намалява времето за хоспитализация. Тъй като дългосрочната хиперсекреция на кортизола инхибира функцията на хипоталамо-хипофизната система и втората надбъбречна жлеза, при тези пациенти се появява надбъбречна недостатъчност веднага след операцията, изискваща временна заместваща терапия с глюкокортикоиди.
2. Рак на надбъбречната жлеза. Резултатите от лечението на пациенти с рак на надбъбречната жлеза са значително по-лоши, тъй като към момента на диагнозата често има метастази (обикновено в ретроперитонеално пространство, черния дроб и белите дробове). а) Хирургично лечение. Хирургията рядко води до пълно възстановяване, но резекцията на тумора, намалявайки нейната маса, намалява секрецията на стероиди. Устойчивостта на неустойчива секреция на стероиди в непосредствения следоперативен период показва непълно отстраняване на тумора или наличието на неговите метастази. б) Лечение с наркотици. Изборът на инструмент е митотан. Прилага се вътрешно в дневни дози от 6-12 g (в 3-4 дози). При почти 80% от пациентите тези дози са свързани със странични ефекти (диария, гадене и повръщане, депресия, сънливост). Намаляването на секрецията на стероиди може да се постигне при приблизително 70% от пациентите, но размерът на тумора се намалява само в 35% от случаите. Когато митотан е неефективен, се използват кетоконазол, метирапон или аминоглутетимид (поотделно или в комбинация). Радиацията и конвенционалната химиотерапия за рак на надбъбречната жлеза са неефективни.

Нодуларна хиперплазия на надбъбречните жлези

В случаите на ACTH-зависима макроинструална надбъбречна хиперплазия, същото лечение се извършва както при класическата болест на Кушинг. При ACTH-независима хиперплазия (както при микро- и някои случаи на макро-възлова хиперплазия) е показана двустранна адреналектомия.

Прогноза на синдрома на Кушинг

Синдром на Кушинг

При липса на лечение, ACTH-секретиращи нехипофични тумори и надбъбречен карцином неизбежно ще доведат до смърт на пациентите. В много случаи причината за смъртта е постоянна хиперкортизолемия и нейните усложнения (артериална хипертония, инфаркт, инсулт, тромбоемболия и инфекции). Според стари наблюдения, 50% от пациентите умират в рамките на 5 години след началото на заболяването.

Болестта на Кушинг

Съвременните микрохирургични методи и облъчването на хипофизата с тежки частици позволяват да се постигне успех при лечението на по-голямата част от пациентите и да се елиминира оперативната смъртност и заболеваемост, свързани с двустранната адреналектомия. Понастоящем такива пациенти живеят много по-дълго от преди. Въпреки това, продължителността на живота на пациентите е все още по-малка от тази на здравите индивиди на съответната възраст. Причината за смъртта обикновено са сърдечно-съдови заболявания. В допълнение, качеството на живот на пациентите намалява, особено поради психологически промени. Прогнозата за големите тумори на хипофизата е значително по-лоша. Причината за смъртта може да бъде поникване на тумора в съседните мозъчни структури или персистираща хиперкортизолемия.

Надбъбречни тумори

Прогнозата за надбъбречните аденоми е благоприятна, но при рак почти винаги е лоша, а средната преживяемост на пациентите от началото на симптомите е приблизително 4 години.

Синдром на ектопична секреция ACTH

В тези случаи прогнозата също е лоша. Често продължителността на живота на пациентите е ограничена до седмици или дори дни. Възстановяването на тумора или химиотерапията може да помогне на някои пациенти. При ектопична секреция на АСТН чрез доброкачествени тумори, прогнозата е по-добра.

Синдром на Кушинг: причини, признаци, диагноза, как да се лекува, прогноза

Синдромът на Кушинг е комплекс от клинични симптоми, причинени от високото съдържание на кортикостероиди в кръвта (хиперкортицизъм). Хиперкортизолизмът е дисфункция на ендокринната система. Първичната му форма е свързана с патологията на надбъбречните жлези, а вторичната се развива с поражението на хипоталамо-хипофизната система на мозъка.

Глюкокортикостероидите са хормони, които регулират всички видове метаболизъм в организма. Синтез на кортизол в кората на надбъбречната жлеза се активира под влиянието на андренокортикотропен хормон (АКТХ) на хипофизната жлеза. Активността на последния се контролира от хормоните на хипоталамуса - кортиколиберините. Координираната работа на всички връзки на хуморалната регулация гарантира правилното функциониране на човешкото тяло. Загубата на поне една връзка от тази структура води до хиперсекреция на кортикостероиди от надбъбречните жлези и развитието на патология.

Кортизолът помага на човешкото тяло бързо да се адаптира към ефектите на негативните фактори на околната среда - травматични, емоционални, инфекциозни. Този хормон е незаменим в осъществяването на жизнените функции на организма. Глюкокортикоидите увеличават интензивността на катаболизма на протеините и аминокиселините, като същевременно инхибират разделянето на глюкозата. В резултат на това телесните тъкани започват да се деформират и атрофират и се развива хипергликемия. Мастната тъкан реагира по различен начин на нивото на глюкокортикоидите в кръвта: някои от тях ускоряват процеса на отлагане на мазнини, докато други - количеството на мастната тъкан намалява. Водно-електролитен дисбаланс води до развитие на миопатия и артериална хипертония. Нарушеният имунитет намалява общата резистентност на тялото и увеличава податливостта му към вирусни и бактериални инфекции. Когато хиперкортикоидизъм засяга костите, мускулите, кожата, миокарда и други вътрешни органи.

Синдромът е описан за първи път през 1912 г. от американския неврохирург Харви Уилямс Кушинг, поради което получава името си. Н. Иценко проведе самостоятелно изследване и публикува научната си работа по болестта, малко по-късно, през 1924 г., следователно, името на синдрома на Кушинг е често срещано в постсъветските страни. Жените са много по-склонни да страдат от това заболяване, отколкото мъжете. Първите клинични признаци се появяват на възраст 25-40 години.

Синдромът на Кушинг се проявява в неизправност на сърцето, метаболитни нарушения, специален тип отлагане на мазнини в тялото, увреждане на кожата, мускулите, костите и дисфункцията на нервната и репродуктивната система. Лицата на пациентите са закръглени, клепачите се подуват, появява се ярък руж. Жените забелязват прекомерен растеж на окосмяването по лицето. В горната част на тялото, а не на врата се натрупват много мазнини. На кожата се появяват стрии. При пациенти с нарушен менструален цикъл клиторът е хипертрофиран.

Диагнозата на синдрома се основава на резултатите от лабораторното определяне на кортизол в кръвните, томографски и сцинтиграфски изследвания на надбъбречните жлези. Лечението на патологията е:

• при назначаването на лекарства, които инхибират секрецията на кортикостероиди,
• при провеждане на симптоматична терапия,
• при хирургично отстраняване на неоплазма.

етиология

Етиопатогенетичните фактори на синдрома на Кушинг са разделени на две групи - ендогенни и екзогенни.

1. Първата група включва хиперпластични процеси и неоплазми на надбъбречната кора. Хормон-произвеждащ тумор на кортикалния слой се нарича кортикостерома. По произход, това е аденом или аденокарцином.
2. Екзогенната причина за хиперкортицизъм е интензивната и дългосрочна терапия на различни заболявания с кортикостероиди и кортикотропни хормони. Лекарственият синдром се развива с неправилно лечение с преднизон, дексаметазон, хидрокортизон и дипроспан. Това е т.нар. Ятрогенен тип патология.
3. Псевдосиндромът на Кушинг има подобна клинична картина, но се причинява от други причини, които не са свързани с увреждане на надбъбречната жлеза. Те включват хранително затлъстяване, алкохолна зависимост, бременност, невропсихиатрични заболявания.
4. Болестта на Кушинг е причинена от увеличеното производство на АСТН. Причината за това състояние е микроаденома на хипофизата или кортикотропинома, разположена в бронхите, тестисите или яйчниците. Развитието на този доброкачествен жлезист тумор допринася за наранявания на главата, отложени невроинфекции, раждане.

• Тоталният хиперкортизолизъм се развива, когато всички слоеве на надбъбречната кора са засегнати.
• Частично е придружено от изолирано увреждане на отделните кортикални зони.

Патогенетични връзки на синдрома на Кушинг:

1. хиперсекреция на кортизол
2. ускоряване на катаболните процеси
3. разцепване на протеини и аминокиселини
4. структурни промени в органите и тъканите,
5. нарушаване на метаболизма на въглехидратите, водещо до хипергликемия,
6. ненормални мастни натрупвания на гърба, шията, лицето, гърдите,
7. дисбаланс на киселинната основа,
8. намаляване на калия в кръвта и увеличаване на натрия,
9. повишаване на кръвното налягане
10. депресирана имунна защита
11. кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност, аритмия.

Лица, включени в рисковата група за развитие на хиперкортизолизъм:

• атлети
• бременни жени
• наркомани, пушачи, алкохолици,
• psihbolnye.

симптоматика

Клиничните прояви на синдрома на Кушинг са разнообразни и специфични. При патология се развива дисфункция на нервната, сексуалната и сърдечно-съдовата системи.

1. Първият симптом на заболяването - болезнено затлъстяване, характеризиращо се с неравномерно отлагане на мазнини в цялото тяло. При пациенти с подкожна мастна тъкан е най-силно изразена на шията, лицето, гърдите, корема. Лицето им прилича на луната, бузите им стават лилави, неестествено руж. Фигурата на пациентите става неправилна форма - пълно тяло на тънки крайници.
2. На кожата на тялото се появяват ивици или стрии с пурпурно-синкав цвят. Това са стрии, появата на които е свързана с претоварване и изтъняване на кожата на местата, където мазнината се отлага в излишък. Кожните прояви на синдрома на Кушинг включват също: акне, акне, хематоми и точкови кръвоизливи, области на хиперпигментация и локална хиперхидроза, бавно зарастване на рани и порязвания. Кожата на пациента придобива „мраморен” нюанс с изразена кръвоносна система. Става податлив на лющене и сухота. На лактите, шията и корема, кожата променя цвета си поради прекомерното отлагане на меланина.
3. Поражението на мускулната система се проявява чрез хипотрофия и мускулна хипотония. "Косите задника" и "коремът на жабата" са причинени от атрофични процеси в съответните мускули. При атрофия на мускулите на краката и раменния пояс пациентите се оплакват от болка по време на повдигане и клякане.
4. Сексуалната дисфункция се проявява с менструални нарушения, хирзутизъм и хипертрихоза при жените, намалено сексуално желание и импотентност при мъжете.
5. Остеопорозата е намаляване на костната плътност и нарушение на нейната микроархитектура. Подобни явления се срещат при тежки метаболитни нарушения в костите с преобладаване на катаболизъм над процесите на образуване на кости. Остеопорозата се проявява чрез артралгия, спонтанни фрактури на костите на скелета, изкривяване на гръбначния стълб - кифосколиоза. Костите започват да се свиват и нараняват. Те стават крехки и крехки. Пациентите се подмятат, а болните деца изостават от връстниците си.
6. С поражението на нервната система, пациентите изпитват различни нарушения, вариращи от летаргия и апатия до депресия и еуфория. При пациенти с безсъние, психоза, възможни опити за самоубийство. Нарушаването на централната нервна система се проявява с постоянна агресия, гняв, тревожност и раздразнителност.
7. Честите симптоми включват: слабост, главоболие, умора, периферен оток, жажда, често уриниране.

Синдромът на Кушинг може да е лек, умерен или тежък. Прогресиращият ход на патологията се характеризира с увеличаване на симптомите през годината и постепенното развитие на синдрома - след 5-10 години.

При деца синдромът на Кушинг рядко се диагностицира. Първият признак на заболяването е и затлъстяването. Истинската пубертета е забавена: момчетата са слабо развити в гениталиите - тестисите и пениса, а при момичетата има дисфункция на яйчниците, хипоплазия на матката, без менструация. Признаци на увреждане на нервната система, костите и кожата при деца са същите като при възрастни. Тънката кожа е лесно да се нарани. На него се появяват циреи, акне вулгарис, лишайни обриви.

Бременност при жени със синдром на Кушинг се среща рядко поради тежка сексуална дисфункция. Неговата прогноза е неблагоприятна: преждевременно раждане, спонтанни аборти, ранно прекратяване на бременността.

При липса на навременна и адекватна терапия, синдромът на Кушинг води до развитие на тежки усложнения:

• декомпенсирана сърдечна недостатъчност
• остър мозъчно-съдов инцидент,
• сепсис,
• тежък пиелонефрит,
• остеопороза с фрактури на гръбначния стълб и ребрата,
• надбъбречна криза със задушаване, спад на налягането и други патологични признаци,
• бактериално или гъбично възпаление на кожата,
• диабет без дисфункция на панкреаса,
• уролитиаза.

диагностика

Диагнозата на синдрома на Кушинг се основава на анамнестични и физически данни, оплаквания на пациентите и резултати от скрининг тестове. Експертите започват с общ преглед и обръщат специално внимание на степента и естеството на мастните натрупвания, състоянието на кожата на лицето и тялото и диагностицират мускулно-скелетната система.

1. В урината на пациентите се определя нивото на кортизол. С увеличаване с 3-4 пъти диагнозата на патологията се потвърждава.
2. Провеждане на тест с "дексаметазон": при здрави хора това лекарство намалява нивото на кортизол в кръвта, а при пациентите няма такова намаление.
3. В хемограмата - левкопения и еритроцитоза.
4. Биохимия на кръвта - нарушение на КОС, хипокалиемия, хипергликемия, дислипидемия, хиперхолестеролемия.
5. Анализът на маркерите за остеопороза разкрива ниско съдържание на остеокалцин, информативен маркер за образуване на кост, който се освобождава от остеобластите по време на остеосинтезата и частично навлиза в кръвния поток.
6. Анализ на TSH - намаляване на нивото на тироидния стимулиращ хормон.
7. Определянето на нивото на кортизол в слюнката - при здрави хора се колебае, а при пациентите рязко намалява вечер.
8. Извършва се томографско изследване на хипофизата и надбъбречните жлези, за да се определи онкогенезата, нейната локализация, размер.
9. Рентгеново изследване на скелета - определяне на признаци на остеопороза и фрактури.
10. Ултразвук на вътрешните органи - допълнителен диагностичен метод.

Специалисти в областта на ендокринологията, терапията, неврологията, имунологията и хематологията се занимават с диагностика и лечение на пациенти с синдром на Кушинг.

лечение

За да се отървете от синдрома на Кушинг, е необходимо да се идентифицира причината му и да се нормализира нивото на кортизола в кръвта. Ако патологията е причинена от интензивна терапия с глюкокортикоиди, те трябва постепенно да бъдат отменени или заменени с други имуносупресори.

Пациентите със синдром на Кушинг са хоспитализирани в ендокринологичното отделение на болницата, където са под строг медицински контрол. Лечението включва лекарства, хирургия и лъчева терапия.

Медикаментозно лечение

Пациентите предписват инхибитори на надбъбречната синтеза на глюкокортикостероиди - "Кетоконазол", "Метирапон", "Митотан", "Мамомит".

• антихипертензивни лекарства - еналаприл, капотен, бисопролол,
• диуретици - "Фуроземид", "Верошпирон", "Манитол",
• хипогликемични лекарства - диабетон, глюкофаг, сиофор,
• сърдечни гликозиди - "Korglikon", "Strofantin",
• имуномодулатори - Likopid, Ismigen, Imunal,
• успокоителни - Corvalol, Valocordin,
• мултивитаминни комплекси.

Оперативна намеса

Хирургичното лечение на синдрома на Кушинг се състои в извършване на следните видове операции:

Адреналектомия - отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза. При доброкачествени новообразувания се извършва частична адреналектомия, при която само тумор се отстранява с консервация на органи. Биоматериалът се изпраща за хистологично изследване, за да се получи информация за вида на тумора и неговия тъканния произход. След извършване на двустранна адреналектомия, пациентът ще трябва да приема глюкокортикоиди за цял живот.

Селективната транссфеноидална аденомектомия е единственият ефективен начин да се отървете от проблема. Хипофизата се отстранява от неврохирурзите през носа. Пациентите се възстановяват бързо и се връщат към нормалния си начин на живот.

Ако кортизол-произвеждащ тумор се намира в панкреаса или други органи, той се отстранява чрез минимално инвазивна интервенция или класическа операция.

Разрушаването на надбъбречните жлези е друг метод за лечение на синдрома, с който е възможно да се унищожи хиперплазията на жлезите чрез инжектиране на склерозиращи вещества през кожата.

Лъчева терапия за аденома на хипофизата има благоприятен ефект върху тази област и намалява производството на АСТН. Носете го в случаите, когато хирургичното отстраняване на аденом е невъзможно или противопоказано по здравословни причини.

При рак на надбъбречните жлези в лека и средна форма е показана лъчетерапия. В тежки случаи, отстранете надбъбречната жлеза и предпише "Hloditan" с други лекарства.

Протонната терапия на хипофизната жлеза се предписва на пациенти с несигурност на лекарите за наличието на аденоми. Протонната терапия е специален вид радиотерапия, при която ускорените йонизиращи частици действат върху облъчения тумор. Протоните увреждат ДНК на раковите клетки и причиняват смъртта им. Методът позволява да се насочи към тумор с максимална точност и да го унищожи на всяка дълбочина на тялото без значителни увреждания на околните тъкани.

перспектива

Синдромът на Кушинг е сериозно заболяване, което не изчезва след седмица. Лекарите дават специални препоръки за организиране на домашна терапия на своите пациенти:

• Постепенно увеличаване на физическата активност и връщане към обичайния ритъм на живота чрез второстепенно обучение без умора.
• Правилно, рационално и балансирано хранене.
• Извършване на умствена гимнастика - кръстословици, пъзели, задачи, логически упражнения.
• Нормализиране на психо-емоционалното състояние, лечение на депресия, превенция на стреса.
• Оптималният режим на работа и почивка.
• Начало методи за лечение на патология - леки упражнения, водна гимнастика, топъл душ, масаж.

Ако причината за патологията е доброкачествена неоплазма, прогнозата се счита за благоприятна. При такива пациенти надбъбречната жлеза след лечението започва да работи напълно. Техните шансове за възстановяване от заболяване значително нарастват. При рак на надбъбречната жлеза смъртта обикновено настъпва в рамките на една година. В редки случаи лекарите могат да удължат живота на пациентите за максимум 5 години. Когато се появят необратими явления в организма и няма компетентно лечение, прогнозата на патологията става неблагоприятна.