Сред екстрагениталните патологии при бременни жени, заболяванията на бъбреците и пикочните пътища се нареждат на второ място след заболявания на сърдечно-съдовата система и са опасни както за майката, така и за плода. Гестозите се развиват рано и е трудно, спонтанни спонтанни аборти, преждевременно раждане, преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, вътрематочна инфекция на плода, хипотрофия и хронична хипоксия, раждане на недоразвити недоносени бебета и мъртво раждане. От своя страна, бременността може да допринесе за появата на бъбречна патология или обостряне, латентно за бременност, хронично бъбречно заболяване.

Бременността предразполага към бъбречно заболяване поради нарушена уродинамика, причинена от промени в топографско-анатомичните взаимоотношения, тъй като размерът на матката се увеличава, ефекта на прогестерона върху рецепторите на пикочните пътища. Наблюдава се хипотония и разширяване на бъбречната таза и уретерната система (капацитетът на таза заедно с уретрите вместо 3-4 ml преди бременността да достигне 20-40 във втората половина, а понякога и 70 ml). В допълнение, през втората половина на бременността матката се отклонява надясно (завърта се в същата посока) и по този начин оказва по-голямо натиск върху областта на десния бъбрек, отколкото очевидно обяснява по-голямата честота на десните лезии на отделителната система. Намаляването на тонуса и амплитудата на контракциите на уретера започва след третия месец на бременността и достига своя максимум до осмия месец. Възстановяването на тонуса започва от последния месец на бременността и продължава за третия месец от следродовия период. Намаляването на тонуса на горните пикочни пътища и стагнацията на урината в тях по време на бременност води до факта, че бъбречната таза увеличава налягането - това е важно за развитието на пиелонефрит. Значителна роля в развитието на бъбречната патология по време на бременност имат:

отслабване на лигаментния апарат на бъбреците, допринасящо за патологичната подвижност на бъбреците;

увеличаване на честотата на везикоутериалния рефлукс;

увеличаване на секрецията на естроген и прогестерон, глюкокортикоиди, хормони плацента-хориогоничен гонадотропин и хорионичен соматомамотропин.

Инфекцията прониква в пикочните пътища по възходящ път (от пикочния мехур), спускаща се - лимфогенна (от червата, особено при запек), хематогенна (с различни инфекциозни заболявания). Патогени - Escherichia coli, Грам-отрицателни ектобактерии, Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida тип гъбички.

Трябва да се отбележат често срещащите се клинични форми - пиелонефрит, хидронефроза, асимптоматична бактериурия. По-рядко - гломерулонефрит, бъбречна TBS, уролитиаза, аномалии на пикочните пътища.

пиелонефрит

Пиелонефритът е най-често срещаното заболяване по време на бременност (от 6 до 12%), при което страда концентрационната способност на бъбреците. Пиелонефритът има неблагоприятен ефект върху хода на бременността и състоянието на плода. Най-често срещаното усложнение е късният гестоз, абортът, вътрематочната инфекция на плода. Сериозни усложнения са остра бъбречна недостатъчност, септицемия, септицемия, бактериален шок. Счита се, че бременните жени с пиелонефрит са изложени на висок риск. Най-често пиелонефрит се среща в периода на бременността - 12-15 седмици, 24-29 седмици, 32-34 седмици, 39-40 седмици, в следродилния период 2-5 и 10-12 дни. Пиелонефрит при бременни жени може да се появи за първи път или да се прояви (влоши), ако жената е била болна с тях преди бременността. Бременни пациенти с пиелонефрит трябва да бъдат хоспитализирани с всяко обостряне на заболяването, с признаци на късна гестоза, влошаване на плода (хипоксия, хипотрофия).

Причинители на пиелонефрит са грам-отрицателните микроорганизми на чревната група, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Candida тип гъби, стафилококи. Инфекцията се разпространява чрез хематогенния път на възпаление - фарингеалните сливици, зъбите, гениталиите, жлъчния мехур. Възможен е възходящ път - от уретрата и пикочния мехур.

КЛИНИКА

Има остри, хронични и латентни течения и гестационен пиелонефрит.

Остър пиелонефрит при бременни жени и родилки се проявява със следните симптоми: внезапна поява на заболяването, температура (39-40 ° C), болка в областта на лумбалната област, общо неразположение, главоболие, зашеметяващи втрисане, променливо пот, слабост, болка в цялото тяло, интоксикация. Повишената болка в долната част на гърба се обяснява с прехода на възпалителния процес към бъбречната капсула и бъбречната целулоза. Болка - по уретера, уринарно разстройство, принудително позициониране отстрани с долните крайници. Симптом на Пастернак е положителен. Едемите не са характерни, диурезата е достатъчна, кръвното налягане е нормално. В урината седимент - левкоцити, еритроцити, различни цилиндри и епителни клетки. Появата на цилиндъра показва увреждане на бъбречния паренхим. Проучването на урината според Nechyporenko - нормалното съотношение на левкоцитите и еритроцитите е 2: 1 (в 1 ml урина 4000 левкоцити и 2000 еритроцити (посочена е нормата за бременни жени)). При пиелонефрит броят на левкоцитите в урината може да е нормален, а при тестовете на Нечипоренко се наблюдава левкоцитурия. Бактериурията е важен симптом за пиелонефрит. В урината, според Zimnitsky, намаляване на относителната плътност и нарушение на съотношението на дневна и нощна диуреза към последната, което показва намаляване на концентрационната способност на бъбреците. Хемограма на бременни жени, страдащи от пиелонефрит - левкоцитоза, увеличаване на прободни форми, намаляване на хемоглобина. Биохимията на кръвта - промяната в общото количество протеинови и протеинови фракции се дължи на намаляване на албумина.

Хроничен пиелонефрит - от влошаване има тъпи болки в долната част на гърба, има малко количество протеин в урината, леко увеличен брой левкоцити. По време на бременността, тя може да се влоши, понякога два пъти, три пъти, при всяко влошаване жената трябва да бъде хоспитализирана.

Важно е да се знае 3-те степени на риск от бременност и раждане при пациенти с пиелонефрит:

степен 1 ​​включва пациенти с неусложнен пиелонефрит, възникнал по време на бременност;

Ко 2 степен - пациенти с хроничен пиелонефрит, съществуващи преди бременност;

Степен 3 - жени с пиелонефрит и хипертония или анемия, единичен бъбречен пиелонефрит.

Пациенти с риск 1 и 2 могат да удължат бременността с постоянно динамично наблюдение от терапевт, нефролог. Пациентите с трети риск от бременност са противопоказани.

Диференциалната диагноза е с остър апендицит, остър холецистит, бъбречни и чернодробни колики и често срещани инфекциозни заболявания. Трудността е диференциалната диагноза с нефропатия, хипертония. Тежка протеинурия, промени в фундуса на окото - ангиоретинопатия, невроретинопатия, кръвоизливи и подуване на ретината говорят за присъединяване към прееклампсия, което значително влошава състоянието на пациента.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на пиелонефрит при бременни жени и родилки се извършва съгласно общите принципи на терапия на възпалителния процес на бъбреците под контрола на урината и чувствителност към антибиотици. Комплексът от терапевтични мерки включва следното: назначаването на пълноценна витаминизирана диета, позицията на лакътя за 10-15 минути няколко пъти на ден и спане на здрава страна, диатермия на парарената, пиене на минерални води (Есентуки № 20). Антибиотици 8-10 дни, Nevigramon - 2 капсули 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това 1 капсула 4 пъти дневно в продължение на 10 дни. От 2-ри триместър - 5-NOK, 2 табл. 4 пъти на ден в продължение на 4 дни, след това по 1 таблетка 4 пъти на ден в продължение на 10 дни; Фурагин 0,1 4 пъти на ден в продължение на 4 дни и 0,1 3 пъти на ден 10 дни. Детоксикационна терапия - хемодез, реополиглукин, албумин, протеин. За лечение на вътрематочна хипотрофия на плода - в / в 5 ml trental с 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Антиспазмолитици - баралгин 5 ml / m, avisan 0,05 3 пъти на ден; супрастин или димедрол на маса. Веднъж дневно, диуретици - събиране на билки, бъбрек, бъбречен чай.

Ако терапията не успее, се извършва катетеризация на уретерите. Доставката се извършва през родовия канал. Цезаровото сечение в условията на заразения организъм е изключително нежелано и се извършва според строго акушерските показания. В 10% от случаите преждевременното раждане се появява, когато пиелонефритът се съчетава с тежка прееклампсия и при липса на ефекта от терапията. В следродовия период лечението на пиелонефрит продължава 10 дни. Жената се изписва от болницата под наблюдението на уролог.

гломерулонефрит

Бременна гломерулонефрит - от 0,1% до 9%. Това е инфекциозно-алергично заболяване, което води до увреждане на имунния комплекс на гломерулите на бъбреците. Причинителят е хемолитичен стрептокок. Най-често това заболяване възниква след възпалено гърло, грип.

КЛИНИКА

Болки в долната част на гърба, главоболие, намалена производителност, често уриниране. Основният симптом на бременността е подуване на лицето под очите, на долните крайници, предната коремна стена. Повишено кръвно налягане, ретиноангиопатия. В урината - протеин, червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, цилиндри. В уринни проби според Нечипоренко преобладава броят на еритроцитите над броя на левкоцитите. В тежки случаи - увеличение на креатинина, уреята, остатъчния азот. Анемия.

Диференциална диагноза - със сърдечно-съдови заболявания, пиелонефрит, късна гестоза. Гломерулонефритът не е абсолютно индикация за аборт. Трябва обаче да помним, че прогнозата за майката и плода може да бъде много сериозна. Ранната късна прееклампсия се развива и е много трудна. При 11% от жените се наблюдават спонтанни аборти, в 29% - преждевременно раждане. Възможни са такива усложнения като енцефалопатия, сърдечна, бъбречна недостатъчност, които могат да доведат до смърт на жена, недохранване и хипоксия на плода, до антенаталната му смърт. Смъртта на недоносени бебета след раждането е голяма. Може да има кървене по време на бременност, по време на раждане и следродилен период, тъй като се развива тромбоцитопения, промени в коагулационната единица, характерни за фаза 1 на DIC. В бъдеще може да има тежка хипокоагулация в зависимост от вида на 2-ри и дори 3-та фаза на синдрома на DIC.

В ранните етапи на бременността е необходимо да се проучи и реши възможността за запазване на бременността. Остър гломерулонефрит е показание за аборт. След страдание от остър гломерулонефрит, бременността е възможна не по-рано от 3-5 години.

Хроничният гломерулонефрит в острата фаза с тежка хипертония и азотемия е противопоказание за удължаване на бременността.

Лечението и лечението на жени с гломерулонефрит се извършва съвместно от акушер-гинеколог и нефролог. В допълнение към първичната хоспитализация в ранните етапи на бременността, стационарното лечение се посочва по всяко време по време на влошаването на общото състояние, признаци на застрашен аборт, късна гестоза, хипоксия и фетална хипотрофия.

В периода от 36 до 37 седмици, планираната хоспитализация в отделението по патология на бременни жени е необходима, за да се подготви за раждането и да избере начина на раждане. Индикация за ранно раждане се счита за обостряне на хроничния гломерулонефрит, съпроводено с нарушена бъбречна функция (намаляване на дневната диуреза, гломерулна филтрация, бъбречен кръвен поток, нарушен метаболизъм на протеините, увеличаване на азотемията, повишено кръвно налягане, добавяне на тежки форми на късна гестоза, липса на ефект от лечението). Възложете подготовка на родовия канал и общоприети схеми за индукция на труда. При раждане се използват спазмолитици, аналгетици и предпазване от кървене. II периодът на раждането се основава на броя на кръвното налягане, феталния статус (контролирана хипотония, акушерска щипка, перинеотомия). Рядко се извършва цезарово сечение при бременни жени с гломерулонефрит, главно според акушерските показания. В следродовия период, когато състоянието на раждането се влошава, тя се премества в специализирана болница, а по-късно е под наблюдението на лекар или нефролог.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение на остър гломерулонефрит започва с антибиотици (пеницилин и неговите синтетични аналози), антихипертензивни лекарства се използват в комбинация с диуретици (аделфан, триампур, 1-2 таблетки дневно). При хипертонична форма на гломерулонефрит се използват периферни вазодилататори, ганглиоблокатори, средства, които намаляват натоварването на сърцето (clofelyn 0.000075-0,00015 2-4 таблетки дневно, анаприлин 0,01 4 пъти на ден след хранене, обзидан 0,04 2-4 пъти на ден или като 0,1% разтвор от 1-5 ml / m, апресин 0,01-0,025 2-4 пъти на ден, 2% разтвор на папаверин 2,0 ml v / m, 1% Разтвор на дибазол 2-3 ml ip, разтвор на аминофилин 2.4% - 10 ml i / v, диадинамични токове, галванизиране на областта на шията, ултразвук върху бъбречната област в импулсен режим, v / протеинови препарати: албумин 5% -10% -20% - 75-100 ml, pr Otein 200-300 мл, суха плазма в разреждане на 1: 3 200-100 мл 1-2 пъти седмично, витамини, десенсибилизиращи агенти.В остра бъбречна недостатъчност, трябва да се прибегне предимно до катетеризация на уретери за диагностични и терапевтични цели.

УРГАНСКА БОЛЕСТ (ICD)

Тази патология се наблюдава при 0,1-0,2% от бременните жени и родилката. В развитието на МКБ се играе роля: промяна във фосфорно-калциевия метаболизъм, увреждане на метаболизма на уринарната и оксалова киселина, разширяване на уретерите и таза, намаляване на тонуса, обструкция на изтичането и повишаване на концентрацията на урина - всички те допринасят за образуването на камъни. Голяма роля принадлежи на инфекцията. Хроничният пиелонефрит се усложнява от уролитиаза при 85% от бременните жени, а при 80% пиелонефритът се включва в уролитиаза. Промените в уродинамиката и хипертрофията на уретерите предразполагат към насърчаване на камъните, така че хода на уролитиаза по време на бременност се влошава. Често болестта първо се открива по време на бременност.

Клиниката се характеризира с класическа триада - болка, хематурия, отделяне на камъни. Настъпва внезапна атака - болки в гърба, излъчващи се в слабините, срамните устни, крака, епигастриума. Диференцирайте с остър апендицит, холецистит. Пациентите се опитват да намерят удобна позиция - лакът на коляното, отстрани. При бременни жени - най-често десничките колики. Симптом на Пастернак е положителен. Анализът на кръвта е нормален, в урината - червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, кристали на сол. Атаката води до заплаха от аборт, преждевременно раждане. В някои случаи е необходимо да се извърши ранна доставка, ако атаката не успее да спре.

ДИАГНОСТИКА

Диагностицирането на МКБ по време на бременност е трудно. Рентгеновото изследване през първата половина на бременността е неприемливо, през втората половина е нежелателно, поради което е важно да се признае това заболяване преди бременността. Те позволяват използването на радиоизотопна ренография, хромоцитоскопия, катетеризация на уретерите или таза, ултразвуково сканиране, термично изобразяване.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургично лечение на ICD по планиран начин при бременни жени не произвежда. Спешна операция се извършва на жени с наличието на дълготрайно неразрешима бъбречна колика, наличието на анурия, пристъп на остър пиелонефрит и когато таз е катетризиран, не е възможно да се възстанови потока на урината.

За тази цел се използват следните лекарства за облекчаване на пристъп на бъбречна колика: 2% разтвор на промедол 1.0 v / m, 50% разтвор на аналгин 2.0 ml мускулно, baralgin 5 ml, 2.5% разтвор на halidor 2.0 ml, 2% разтвор на папаверин, 2% разтвор на NO-SHPA 2 ml, 1% разтвор на димедрол, 2-2.5% пиполпен 2 ml. Cistenal 20 капки, Avisan 0,05 3 пъти на ден. Назначаването на диета, която предотвратява образуването на камъни.

АНОМАЛИИ И БЕЗОПАСНОСТТА ЗА РАЗВИТИЕ НА БЪРБА

Клинични форми на аномалии: дистопия на бъбреците, двоен бъбрек, аплазия на един бъбрек, подкова бъбрек. При всички бременни жени, страдащи от малформации на матката, е необходимо да се изследва пикочната система, за да се открият възможни аномалии в развитието на бъбреците. Установяването на диагнозата не е трудно поради / при урография. Въпросът за лечението на бременността се решава в зависимост от вида на бъбречната аномалия и степента на запазване на тяхната функция. Поликистозен бъбрек се счита за най-неблагоприятната форма на аномалия. Той е изключително рядък, но като правило функцията е нарушена, така че въпросът за запазване на бременността трябва да се разглежда индивидуално, като се отчита степента на бъбречната дисфункция.

При аплазия на един бъбрек функцията на втория бъбрек трябва да бъде добре проучена. Ако е напълно запазена, бременността може да остане. Същата тактика трябва да бъде при установяване на бременна подкова или двоен бъбрек. При дистопичен бъбрек управлението на бременността и раждането зависи от неговото местоположение. Ако е разположен над безименната линия, т.е. в областта на големия таз е възможно отделно раждане по естествен път. Ако бъбрекът се намира в таза, той може да се превърне в пречка за нормалното протичане на раждането или в процеса на раждането може да бъде сериозно наранен. Ето защо, предварително да вземе решение за управление на бременността и раждането.

BASTERIFT BACTERIURIA

Наблюдавани според различни автори от 45 до 10% от бременните жени. Това е състояние, при което в урината на жената се открива значително количество вирулентни микроорганизми, без клинични симптоми на инфекция на пикочните пътища. Чрез асимптоматична бактериурия се включват случаите, когато те откриват 100 000 или повече бактерии в 1 ml урина, взети с катетър. Най-често - Е. coli, Klebsiella, ентеробактерии, Proteus. Бременни жени с асимптоматична бактериурия трябва да бъдат внимателно изследвани, за да се открие латентно заболяване на пикочната система. На фона на асимптоматична бактериурия, около 25% развиват остър пиелонефрит, поради което е необходимо такива бременни жени да извършват своевременно превантивно лечение с нитрофурани, сулфонамиди, антибиотици, като се отчита чувствителността на идентифицираната бактериална флора към тях. Опитайте се да избягвате предписването на тетрациклинови антибиотици и други лекарства през първите 3 месеца от бременността. Антибактериалната терапия, насочена към премахване на асимптоматичната бактериурия, намалява честотата на пиелонефрит до 1-2%. Ефективността на лечението се следи от културата на урината върху флората.

Съдържанието

Бъбрек по време на бременност

Бременността е чудесно състояние, дълго чакано за много хора, но в това състояние тялото на жената работи за двама и за двама. За да се осигури оптимален метаболизъм, притока на кръв и хранене във фетално-плацентарния комплекс, много системи работят в интензивен режим. Днес ще говорим за това, какви здрави бъбреци преживяват по време на бременността и за това какви характеристики има бременността на фона на някои бъбречни заболявания.

Бъбреците обикновено изпълняват функцията на филтриране на кръвта и образуването на урина. По време на бременността натоварването на бъбреците се увеличава с 1,5-2 пъти, тъй като обемът на циркулиращата плазма се увеличава. Обемът на кръвта става по-голям, съответно трябва да се филтрира по-голям обем.

Обемът на бъбречната тъкан се увеличава с около 30%, бъбречната таза се увеличава по размер, което понякога се приема за признак на патология по време на ултразвук. Увеличение на дебелината на бъбречните слоеве, повишаване на капацитета на бъбречната тазова система е нормално, особено по-близо до третия триместър, когато активността на кръвния поток в плацентарния комплекс се увеличава.

Промените в състоянието и функционалната активност на уретерите са свързани с ефектите на прогестерона. Хормонът на бременността омекотява влакнестите структури на стената на уретера и отпуска мускулните сфинктери. В резултат уретерите се разширяват, регулират процеса на едностранно движение на урината по-лошо (към пикочния мехур и уретрата). 80% от бременните жени развиват хидроуретер (т.е. разширяване на уретера), в преобладаващата част от случаите вдясно. Това се дължи на характеристиките и различията в кръвоснабдяването на десния и левия бъбрек, както и на налягането на бременната матка.

Капацитетът на бъбречната таза може да се увеличи до 200 ml, в сравнение с 10-15 ml в нормално състояние, това е много значително разширение. В таза урината може да стагнира и да се създадат условия за развитие на инфекцията.

В комбинация с физиологично намаляване на имунитета при бременна жена, рискът от развитие на възпалителни заболявания на бъбреците е значително увеличен. Това може да бъде както обостряне на хроничен пиелонефрит (до 20 седмици), което е съществувало преди бременността, така и развитие на гестационен пиелонефрит (развива се след 20 седмици), т.е. пряко свързано с тази бременност.

Пикочният мехур по време на бременност също е засегнат от прогестерон. От една страна, стените му временно намаляват еластичността си поради действието на прогестерона, поради което капацитетът на пикочния мехур се увеличава, а от друга - пикочният мехур е под налягане от нарастващата матка. И колкото по-дълъг е периодът на бременността, толкова по-силен е пикочният мехур от матката, капацитетът му става по-малък. Малкият капацитет на пикочния мехур води до често уриниране. Но бременните жени чести посещения в тоалетната са само добри. При продължителна липса на способност за уриниране, урината може да се изхвърли обратно от пикочния мехур към уретерите и от там обратно към бъбречната таза. Това се нарича рефлукс и е характерно усложнение за бременни жени от бъбреците.

Рефлуксът е опасна инфекция и развитие или обостряне на пиелонефрит.

Характерни оплаквания на бъбреците по време на бременност

- Полакиурия (често уриниране повече от 7 пъти на ден)
- ноктурия (нощно уриниране, повече от 2 пъти на нощ)

Въпреки че тези условия могат да причинят дискомфорт, те са физиологично обусловени и безопасни.

Други оплаквания (болки и спазми по време на уриниране, болки в гърба, треска и други) показват присъединяването на патологично състояние, което изисква диагностика и лечение.

Както виждаме, дори нормална бременност значително променя анатомията и физиологията на бъбреците и пикочните пътища. След това разглеждаме как бременността протича на фона на различна патология на бъбреците.

Пиелонефрит и бременност

Пиелонефритът е хронично рецидивиращо инфекциозно-възпалително заболяване, което засяга системата бъбречна чашка-таз и се причинява от редица патогени (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Proteus и др.). Ако симптомите на пиелонефрит се проявят до 20 седмици, то това състояние обикновено се класифицира като проявление на хроничен пиелонефрит, който е съществувал преди бременността. Дори ако една жена не е била лекувана преди това и не е била наблюдавана. Някои патогени са предразположени към продължителен, скрит ход на инфекциозния процес. Следователно, пациентът може да не е наясно с наличието на хроничен пиелонефрит преди началото на бременността и повишен стрес върху бъбреците.

Симптомите на пиелонефрит, които се проявяват за първи път след 20 седмици, се разглеждат като симптоми на гестационен пиелонефрит, т.е. провокиран от тази бременност.

Клиничните признаци под формата на повишено уриниране, болка в гърба, треска и симптоми на обща интоксикация изискват изясняване на диагнозата и последващо изследване.

Минималното количество изследвания: KLA, OAM и ултразвук на бъбреците. В зависимост от осигуряването на района от тесни специалисти, пациентът се изследва от терапевт, уролог и нефролог, като се разглежда въпросът за лечебната тактика и необходимостта от хирургични методи.

Лечение на пиелонефрит по време на бременност

При лечението на почти всяко заболяване по време на бременност, тесен специалист се сблъсква с факта, че през този период много лекарства са противопоказани, но сега са разработени официални протоколи, които регулират употребата на някои лекарства.

I. Антибактериална терапия.
1. Амоксицилин или комбинирани препарати от амоксицилин с клавулонова киселина (amoxiclav / augmentin).
2. Цефтриаксон се прилага интрамускулно.
3. Фосфомицин (monural) се произвежда в прахове, прилагани веднъж вътре. Повторното приемане регулира Вашия лекар.

Антибиотичната терапия се предписва само от лекар. Дозата, продължителността на употреба, изборът на лекарството и начинът на приложение се избират от лекаря в зависимост от тежестта на клиничните и лабораторни промени, гестационната възраст, състоянието на плода, индивидуалната толерантност. Също така първата е проява на болестта или рецидив.

II. Билкови препарати. Използват се и билкови препарати, които при лечението на бъбречни заболявания (особено при бременни жени, поради ограничения диапазон на одобрените антибиотици) се използват наред с антибактериалните лекарства.
- Canephron 2 таблетки 3 пъти дневно.
- Brusniver 1 филтър чанта 3-4 пъти на ден за дълго време.
- Zhuravit (лекарство, направено от боровинки, което е антисептично в сравнение с антибиотици) се използва през първите три дни на заболяването, по 1 капсула 3 пъти на ден, след това 1 капсула 1 път на ден за дълго време.

Продължителността на употребата на растителни препарати се определя от Вашия лекар, като се спазва динамиката на Вашето благополучие и промените в урината и кръвните изследвания.

Последици за майката:

1. Влошаване на тежестта на пиелонефрит. Ако преди бременността пиелонефритът е бил скрит (латентно) и пациентът не е знаел за него, или екзацербациите са били редки, тогава по време на бременността (като се вземат предвид всички предразполагащи фактори) обострянето на пиелонефрита се проявява в ясна клиника, трае по-дълго и е по-трудно за лечение, склонни към рецидив.

2. Рискът от разпространение на инфекция. Наличието на какъвто и да е хроничен източник на инфекция в тялото на бременна жена е рискът от акушерски сепсис. Пиелонефритът в това отношение не е изключение, освен това, флората на пикочните пътища е много активна и прогнозата е много слаба, когато инфекцията се разпространява.

3. Развитие на прееклампсия. При съществуващата бъбречна патология, развитието на прееклампсия (повишаване на кръвното налягане + оток + протеин в урината) настъпва по-рано и по-бързо, затова превенцията на това състояние трябва да се извърши от ранна дата.

4. Анемия на майката. Анемията почти винаги се развива при бременни жени, това е мултифакторно състояние. Но наличието на хроничен пиелонефрит увеличава риска от развитие на умерена тежест и тежка анемия.

5. Преждевременно отделяне на плацентата. Преждевременното отделяне на нормално разположена плацента (PONRP) е огромно и не винаги предсказуемо състояние. Хроничният пиелонефрит увеличава риска от PONRP поради наличието на хронична инфекциозна обостряне, повишен синдром на оток, развитие на артериална хипертония.

6. Аномалии на труда. Както всеки хроничен инфекциозен процес, хроничният пиелонефрит изчерпва тялото на майката, като в този случай се увеличава рискът от развитие на слабост на трудовата дейност (първична или вторична).

7. Повишен риск от кръвоизлив след раждането. Причината е същата като в предишния параграф. Недостатъчната контракция на матката при раждане води до развитие на следродилно хипотонично кървене.

Последици за плода:

1. Развитието на хронична плацентарна недостатъчност. Хроничното възпаление, почти всяка локализация, може да доведе до нарушения в маточно-плацентарния кръвоток и да доведе до образуване на хронична плацентарна недостатъчност, преждевременно стареене на плацентата. На фона на хроничната плацентарна недостатъчност се наблюдава недостатъчно снабдяване на плода с кислород и хранителни вещества. В резултат на това децата обикновено се раждат с ниско тегло, с вътрематочно забавяне на растежа.

2. Интраутеринна инфекция на плода. Хроничният процес на инфекция, особено при чести рецидиви на възпаление, застрашава разпространението на инфекцията към плода.

Гломерулонефрит и бременност

Гломерулонефритът е бъбречно заболяване, което е имуно-възпалително по природа и засяга главно гломерулите на бъбреците, т.е. тези бъбречни структури, които са отговорни за директната филтрация на плазмата и образуването на урина. Остър гломерулонефрит по време на бременност е рядък, но въпреки това се случва.

Бременност при диагностициране на остър гломерулонефрит е противопоказана.

Остър гломерулонефрит включва лечение с глюкокортикоидни хормони (което може да е приемливо по време на бременност, всичко зависи от дозата) и цитостатици (лекарства, които влияят на клетъчната пролиферация, които са абсолютно противопоказани по време на бременност, тъй като причиняват деформации и фетална смърт). Без лечение, острата бъбречна недостатъчност и уремичната кома бързо ще се развият, прогнозата за живота в този случай е неблагоприятна, а при относително благоприятен изход (реанимация, оттегляне от остра бъбречна недостатъчност) се формира хронична бъбречна недостатъчност, понякога с диализа.

След претърпяване на остър гломерулонефрит, бременността се препоръчва не по-рано от 3-5 години.

Хроничният гломерулонефрит може да е следствие от остър гломеронефрит и се развива предимно в хронична форма. Това се случва много по-често, отколкото остро.

Бременност на фона на хроничен гломерулонефрит не е толкова рядкост, около 0.2% от общия брой. В раздела „Противопоказания за бременност” изброяваме специални ситуации, които са показания за аборт, но повечето бременни жени с това заболяване се компенсират. В случай на неадекватна работа на бъбреците, в кръвта се натрупват азотни основи, излишъкът им влияе върху функциите на много системи (храносмилане, мозъчна дейност и др.), Включително нарушава и потиска овулацията. Ето защо, жени с нелекувана бъбречна патология, която вече е придружена с бъбречна недостатъчност, обикновено не може да забременее.

При изследване на пациент с гломерулонефрит, който планира бременност или е дошъл да се регистрира, е необходимо да се определи рисковата група.

1 степен на риск (минимална), усложненията в тази група са до 20%. Те включват пациенти с хроничен латентен и фокален гломерулонефрит.
2 степени на риск (тежка), честотата на перинаталните усложнения, до смъртта на майката и плода е от 20 до 50%. Това включва пациенти с нефротична форма на хроничен гломерулонефрит.
3 степен на риск (максимум), честотата на усложненията над 50%, високата перинатална и майчината смъртност. Те включват бременни жени с хипертонични и смесени форми на хроничен гломерулонефрит, наличие на азотемия, обостряне на хроничния гломерулонефрит в момента и пациенти с остър гломерулонефрит.

Лечение на гломерулонефрит по време на бременност

Като такова, лечението на хроничен гломерулонефрит по време на бременност не започва. Основните принципи при лечението на такива пациенти в амбулаторния стадий са редовната напреднала диагностика. Такива бременни жени трябва да оценят общия анализ на урината при всяка избирателна активност, да извършват култура на урината върху флората и чувствителност към антибиотици и ултразвук на бъбреците, да наблюдават показателите за биохимични кръвни тестове (креатинин, урея) с течение на времето, ако е възможно, пациентът трябва да бъде консултиран от нефролог.

Като профилактика на инфекция на пикочните пътища могат да се използват билкови препарати, които са изброени в раздела за лечение на пиелонефрит по време на бременност.

Необходими са контрол и корекция на кръвното налягане. За тази цел е необходимо да се измерва кръвното налягане при всяка избирателна активност и да се обучава пациентът при самоконтрол (поне 1 път на ден). За лечение се използват всички същите лекарства, както за лечение на гестационна артериална хипертония (вж. Статията “Главоболие при бременност”).

Корекция на анемията се извършва с препарати от желязо в обичайни дози (вж. Статията “Анемия при бременни жени”).

За корекция на маточно-плацентарния кръвен поток и предотвратяване на плацентарната недостатъчност, курантил се използва в дози от 25 до 150 mg на ден. Дозите, честотата на лечение и продължителността на лечението се определят от лекуващия лекар.

Ако пациентът постоянно получава лекарства от глюкокортикоидни хормони (преднизон, метипред), тогава не се изисква пълното им отменяне по време на бременност, възможно е коригиране на дозата на лекарството. За преодоляване на проблема с коригирането на дозата или подмяната на лекарството на пациента се разглежда съвместно от акушер-гинеколог и нефролог (терапевт).

Последици за майката:

1. Прогресията на основното заболяване,
2. спонтанен аборт,
3. преждевременно раждане,
4. преждевременно отделяне на нормално разположена плацента,
5. развитие на умерена и тежка анемия.

Условията, изброени в параграфи 2-4, могат да се дължат на увеличаване на генерализирания оток, резки колебания в броя на кръвното налягане и увеличаване на бъбречната недостатъчност.

Последици за плода:

1. както и при хроничен пиелонефрит, развитието на плацентарна недостатъчност е типично, с всички последващи последици,
2. пренатална смърт на плода, t
3. токсични ефекти на лекарствата върху плода.

Уролитиаза и бременност

Уролитиаза е бъбречно заболяване, което се характеризира с образуването на камъни с различни размери и различни състави (уратни, фосфатни или оксалатни камъни).

В зависимост от размера на камъните причиняват различни ефекти. Големите не могат да се движат в уретера и затова поддържат възпалителния процес в бъбречната таза. и малки камъни могат да започнат да се движат по уретерите и да причинят специфичен синдром на болката, наречен бъбречна колика. И двете състояния са неблагоприятни за бременна жена.

Ефектите на възпалителния процес са подобни на ефектите на хроничния пиелонефрит.

Бъбречната колика е спешна, в която случай е необходима консултация с уролога. ако коликите не се отрязват в клиниката или спешното отделение, се посочва хоспитализация в урологичното отделение. При бременни жени, бъбречната колика обикновено се случва вдясно, това се дължи на типичното местоположение на матката.

Последици за майката и плода:

1. Хипертонус на матката. Болката, изпитвана от бременна жена с бъбречна колика, понякога може да бъде сравнена с контракциите (интензивността на болката зависи от размера на камъка). Болният синдром може да предизвика повишаване на тонуса на матката, създавайки заплаха от прекъсване и преждевременно раждане.

2. Остри колебания в кръвното налягане. Камъкът нарушава уродинамиката, урината не се екскретира правилно, стимулират се бъбречните структури, които произвеждат специални вещества, които влияят на съдовия тонус (ренин, ангиотензин), което често води до скокове на кръвното налягане. Рязко повишаване на кръвното налягане може да доведе до различни последици: хипертонична криза, припадък, преждевременно отделяне на нормално разположена плацента и др.
Ето защо, болката не може да бъде толерирана, трябва незабавно да се свържете с експертите.

лечение:

1. Позиционна терапия. Позицията на коляното-лакът ще помогне за леко подобряване на изтичането от бъбреците и облекчаване на състоянието.

2. Спазмолитици. But-shpa или папаверин 2,0 ml интрамускулно веднъж, или се вземат в хапчета. В домашни условия можете да приемате не повече от 2 таблетки спазмолитично, необходимо е да контролирате кръвното налягане, съществува риск от понижаване на кръвното налягане и калпас. ако болката не е подрязана в продължение на половин час, тогава трябва да се нарече бригадата на ОМП.
Baralgin 5ml се инжектира интрамускулно само от лекар (личен лекар или в болница), употребата му е разрешена само през втория триместър.

3. Хемостатична терапия. Ако камъните повредят вътрешната стена на уретера, тогава кръвта се появява в урината. в този случай, използването на хемостатични лекарства. Tranexam, dicynone, аминокапронова киселина са лекарства на избор, те се използват най-често. Начинът на приложение (интравенозно, интрамускулно или в таблетки) и възможността за употреба при тази жена се определя само от лекар.

Не е възможно да се предписват тези лекарства сами. Съществува риск от прекомерно увеличаване на съсирването на кръвта и влошаване на кръвния поток в бъбреците и плацентата.

4. Хирургично лечение. С тежка стагнация на урината в бъбречната таза налагането на перкутанна нефростомия. Това е тънка тръба, която се вкарва в бъбречната таза, през която тече урина. Необходимо е ежедневно да се грижи за нефростомия, да се следи цвета на урината и телесната температура. Нефростомията може да се прилага няколко дни или дълго преди раждането.

Предпочита се самостоятелен труд с нефростомия, което намалява риска от разпространение на инфекцията.

Аномалии на бъбреците и бременност

Вродените аномалии на бъбреците не са толкова редки, колкото изглеждат. Най-често съществуват аномалии на местоположението, например пропускането на един или и двата бъбрека (нефроптоза) или непълното обръщане на бъбреците. Понякога има количествени аномалии, единичен вроден бъбрек, удвояване на бъбреците или просто бъбречна таза.

Самите аномалии на бъбреците НЕ са противопоказания за бременност, ако не са придружени от нарушена бъбречна функция.

При жени с бъбречни аномалии винаги се наблюдават внимателно показателите за лабораторни анализи на урина и биохимични кръвни тестове (креатинин, урея) и се извършва ултразвуково изследване на бъбреците на етапа на планиране на бременността и по време на бременност по показания.

Бременност с трансплантиран (трансплантиран бъбрек)

Науката в медицината напредна толкова далеч, че жените, които са получили шанс за нов живот след трансплантацията на донорен бъбрек, имат възможност да станат майка.

Критерии за допустимост на бременността при пациенти с трансплантиран бъбрек:

- най-малко 1 година след трансплантацията, t
- стабилна бъбречна функция с креатинин по-малко от 200 µmol / l,
- няма анамнеза за отхвърляне на трансплантант в рамките на 3 до 5 години,
- компенсирана артериална хипертония (BP не по-висока от 140/90 mm Hg при пациенти, получаващи лекарства),
- Ултразвуково изследване на бъбреците без признаци на възпалителна патология,
- дневното отделяне на протеини не е повече от 0,5 грама на ден,
- дозировка на лекарства. Трябва да има компенсирано състояние на пациента в дози на преднизолон до 15 mg дневно, азатиоприн до 2 mg / kg / ден, циклоспорин до 4 mg / kg / ден.

Особености на бременността след бъбречна трансплантация

- Бременността трябва да се извършва под наблюдението на акушер-гинеколог и нефролог. Желателно е нефрологът да бъде обучен по специалността имуносупресивна терапия.

При съмнение за реакция на отхвърляне на трансплантат се препоръчва консултация с трансплантолог и уролог. Реакцията на отхвърляне е най-опасното за майката усложнение на бременността.

- Промяна на лекарства, взети за лекарства, които са съвместими с бременността 3 месеца преди планираното забременяване. Те включват имуносупресиращи лекарства (азатиоприн, циклоспорин, такролимус, майортик и други), глюкокортикоидни хормони (преднизон, метипред) и антихипертензивни лекарства

Възможни последици за плода: преждевременно раждане, хронична плацентарна недостатъчност с раждане на бебета с ниско тегло при раждане, токсични ефекти на лекарствата.

Противопоказания за бременност при бременност (тук са изброени показания за всяка бъбречна патология):

1. Състояния, развиващи се с един бъбрек (вроден или след нефректомия). Само по себе си единственият бъбрек не е показател за аборт, ако бъбреците са здрави.
- Пиелонефрит единичен бъбрек. С развитието на пиелонефрит прогнозата за живота на майката става заплашителна и в този случай се разглежда въпросът за аборта.
- Туберкулоза на единствения бъбрек.
- Хидронефроза на единствения бъбрек. Хидронефрозата е удължаване на системата на чашата-таза, затруднено отделяне на урина и последваща атрофия на бъбречната тъкан.
- Единственият бъбрек при артериална хипертония.
- Единственият бъбрек с развитието на азотемия. Азотемията е натрупването в кръвта на вещества, които трябва да се екскретират чрез бъбреците, над определено ниво. Те се определят чрез биохимичен анализ на кръвта (креатинин, урея).

2. Бъбречна недостатъчност на всяка етиология. Към момента на зачеването креатининът трябва да бъде не повече от 200 µmol / l (при скорост 55 - 97 µmol / l). Нарастването на бъбречната недостатъчност на всеки етап от бременността се счита за индикация за аборт или ранно раждане.

3. Остър гломерулонефрит.

4. Хроничен гломерулонефрит.
- Хроничен гломерулонефрит с образуването на нефротичен синдром (екскреция с урина с големи количества протеин).
- Хроничен гломерулонефрит с образуването на артериална хипертония, която не е податлива на лекарствена терапия. Адекватността на антихипертензивната терапия се оценява от група лекари с участието на клиничен фармаколог.
- Хроничен гломерулонефрит с образуване на бъбречна недостатъчност и повишаване на нивото на креатинина над 200 μmol / l.

Много от заболяванията на майката с подходящо внимание и правилния подход могат да направят и да раждат бебето. Следвайте препоръките на лекуващия лекар, задавайте въпроси и не се лекувайте самостоятелно. Погрижете се за себе си и бъдете здрави!

ЛЕКЦИЯ 19 БОЛЕСТИ И БРЕМЕННОСТ

Съществуват редица фактори (механични, неврохуморални, токсични, ендокринни), които променят анатомо-топографските и функционални връзки в отделителната система, което създава условия за нарушаване на изтичането и стагнацията на урината и допринася за появата или обострянето на бъбречните заболявания по време на бременност.

Един от тези фактори е разширяването на уретерите и таза. Трябва да се отбележи, че тези промени са по-изразени вдясно, тъй като бременната матка се завърта надясно около надлъжната ос, докато расте. Левият уретер се придвижва напред, а дясната се притиска от матката към входа на малкия таз, което води до затруднения при изтичане от горните пикочни пътища, което води до застой на урината.

Каверноподобните съдови образувания, разположени в интрамуралната част на уретера, играят роля в патогенезата на хидротеронефрозата. По време на бременността те се подуват, което причинява компресия на уретерите и нарушаване на тонуса им. Освен това, по време на бременността, образуването на остър ъгъл в пикочния мехур се случва на мястото, където в него се вливат уретерите. Това значително усложнява притока на урина от горните пикочни пътища и по този начин допринася за тяхното разширяване.

От голямо значение е и намаляването на имунитета на бременността и промените в хормоналните връзки.

Атония на уретерите и уринарна стаза по време на бременност изглежда са свързани с действието на прогестерон, който намалява лумена на горната част на изолирания уретер, но не засяга неговата долна част, инхибира перисталтиката и намалява амплитудата на контракции главно в 2 /₃ горната част на уретера.

В допълнение към анатомичните топографски и хормонални нарушения, по време на бременността се наблюдава увеличаване на пропускливостта на епитела на тубулите на бъбреците.

За да се получи пълна представа за функцията на бъбреците, особено за жени, страдащи от патологията на отделителната система, е необходимо задълбочено изследване. Това проучване включва

анализ на концентрацията, азот-секретиращи функции на бъбреците, гломерулна филтрация, определяне нивото на електролитите в кръвта, откриване на латентни форми на възпалителния процес в бъбреците и пикочните пътища (латентен ток пиелонефрит, асимптоматична бактериурия).

Концентрационната способност на бъбреците се определя от разбивка на Зимницки.

На азотната бъбречна функция се преценява на базата на определяне на нивото на урея и кръвен креатинин. Известно е, че по време на бременност се появява така нареченото "физиологично разреждане на всички константи". Този процес е свързан с увеличаване на обема на циркулиращата плазма. По този начин е невъзможно механично да се прехвърлят нормите, характерни за бременни жени, на бременни жени (Таблица 32).

Нивата на креатинин, урея и ендогенен креатининов клирънс при не бременни и бременни жени

Ендогенен креатининов клирънс, ml / min

Функцията на филтриране се определя чрез изследване на клирънса на ендогенния креатинин и клирънса на уреята. Клирънсът - коефициентът на пречистване - съответства на разликата между съдържанието на веществото в урината и плазмата за 1 минута. Обикновено клирънсът на урея е 55-90 ml / min, ендогенният креатининов клирънс е 80-120 ml / min.

Тъй като бъбреците играят голяма роля в регулирането на електролитния баланс в организма, изследването на електролитите в кръвта е от практическо значение.

Сред лабораторните прояви на бъбречно заболяване протеинурията е най-честият и информативен симптом. Фракционен състав на бялото

Заливът е разнообразен. Имунодифузионните изследвания позволяват да се установи не само качествения състав на протеините, но и тяхното количество. Различната интензивност на увреждането на гломерулната бариера се проявява като определено състояние на клирънса на нискомолекулни и високомолекулни протеини.

Проучванията на гломерулните ултраструктури показват, че филтрационната бариера на бъбреците е представена от гломерулния епител, капилярния ендотелиум и базалната мембрана, разположени между тях. Основната роля играе основната мембрана, която има пори. Обикновено през тези пори могат да преминат само протеини с ниско молекулно тегло (албумин, трансферин).

При тубуларно увреждане основната част от протеините е представена с ниско молекулно тегло (Ig G, молекулното тегло на което е по-малко от 160,000).

За гломерулни увреждания присъствието на бавно движещи се протеини с високо молекулно тегло е типично: Ig А (молекулно тегло до 200,000), Ig М (молекулно тегло 900,000), алфа-2-макроглобулин (молекулно тегло 840,000).

Тубулен тип увреждане възниква при възпалителни заболявания, включително бременни жени, страдащи от пиелонефрит.

Откриването на скрити процеси в бъбреците и пикочните пътища се извършва при изследване на урината по метода на Нечипоренко. Обикновено в 1 ml урина се определят 1500-4000 бели кръвни клетки, 1000-2000 червени кръвни клетки, до 10 цилиндъра.

Нивото на теглото на пептидите (средните молекули) в кръвта и урината може да се използва, за да се прецени степента на ендогенна интоксикация.

По този начин, само след провеждане на цялостен мониторинг на функционалното състояние на бъбреците, трябва да се разгледа въпросът за възможността за удължаване или необходимостта от прекратяване на бременността при жени с бъбречно заболяване.

Какво бъбречно заболяване е най-често по време на бременност?

Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозен процес, който се развива на имунобиологичен фон с алергичен компонент; при възпалителния процес се включва таза, бъбречна пареефрит

хима с нейната интерстициална тъкан. Пиелонефритът има изключително неблагоприятен ефект върху хода и изхода на бременността, здравословното състояние на майката и плода.

Според хода на заболяването има две форми: остра и хронична.

Пиелонефритът е едно от най-честите заболявания по време на бременността. Бременността създава благоприятни условия за обостряне на латентния процес и за развитие на остър възпалителен процес в бъбреците.

Обострянето на съществуващия процес се наблюдава по-често през втората половина на бременността, когато се повишават изискванията за тялото на майката. Инфекционният процес в бъбреците възниква в детството по време на пубертета, често се наблюдава латентно и се влошава в гестационния период.

Предразполагащи фактори за поява и обостряне на пиелонефрит по време на бременност

• Нарушаване на уродинамиката на горните пикочни пътища.

• Увеличаване на обема на таза от 5-10 на 50-100 мл.

• Удължение на уретерите до 20-30 cm и тяхното огъване.

• Увеличете капацитета на пикочния мехур до 1-1.5 литра.

• Намален мускулен тонус и свиваемост на уретерите, таза, мускулите на малките чашки, пикочния мехур.

• Налягането, предизвикано от бременната матка.

• Хормонални промени по време на бременност.

• Намален имунитет при бременни жени.

Бременните жени, страдащи от пиелонефрит, изискват най-внимателно наблюдение и динамично цялостно изследване на бъбречната функция.

Особености на пиелонефрита по време на бременност

Курсът на пиелонефрит по време на бременност има редица характеристики:

• склонност към обостряне на възпалителния процес;

• намалена бъбречна функция през втората половина на бременността. Има три етапа на остър пиелонефрит: серозен, остър гноен и некротичен стадий на папилита.

При серозен пиелонефрит пациентите се оплакват от обща слабост, загуба на апетит, умерена болка в бъбреците, участващи във възпалителния процес. Температурата се повишава до 38 ° С.

Клиниката на гнойния процес зависи от формата на заболяването: апостематичен нефрит, карбункул или абсцес на бъбреците.

Пациентите се оплакват от главоболие, остри болки в лумбалната област, обикновено вдясно. Езикът е сух, облицован. Пулсът е 110-120 удара в минута, може да има мускулно напрежение в предната коремна стена, висока температура с огромни тръпки и пот. Често се включва в повръщане, понякога се повтаря. Уремичните симптоми са редки. Раздразнение на перитонеума от типа на "остър корем" възниква при около 30% от случаите. На този етап смъртността достига, според някои данни, 50-60%. Причината за това е навлизането на токсини от грам-отрицателна флора в кръвния поток, което води до появата на бактериоксичен шок, който може да причини голям брой диагностични грешки (пациентите се приемат в болница с диагнози: пневмония, септичен аборт, преждевременно раждане).

Клиничната картина на некротизиращия папилит се характеризира с бъбречна колика и хематурия. Основният симптом на заболяването е отделянето на некротични маси с урината.

Навременното и правилно разпознаване на острия пиелонефрит е предотвратяване на преждевременно раждане и мъртво раждане.

Диагностиката се основава на клинични, лабораторни, ендоскопски и радиологични данни.

Картината на кръвта може да бъде много разнообразна. Най-често наблюдаваната левкоцитоза с изместване в ляво на формулата, повишава ESR. Съдържанието на остатъчен азот е умерено повишено. В урината - левкоцитурия и бактериурия. Когато се запази проходимостта на горните пикочни пътища, урината е гнойна. При обструкция на горните пикочни пътища, пиурията изчезва, но болките се появяват в областта на засегнатия бъбрек. При хромоцистоскопия индигокарминът не се екскретира от засегнатия бъбрек. Когато екскреторна урография, има увеличение на бъбреците, липсата на контрастен материал (симптом на "голям бял бъбрек"). Като се има предвид възможността за неблагоприятни ефекти върху рентгеновото изследване на плода, при бременни жени трябва да се ограничи до ултразвуково сканиране на бъбреците.

Спешно хоспитализирани са бременни жени, които са болни от остър пиелонефрит. За да се възстанови преминаването на урината препоръчваме положението на коляното на жената в коляното или се поставя на здрава страна. Ако е дадено

Тази мярка не води до нормализиране на преминаването на урината, те прибягват до катетеризация на уретерите. По-добре е да се използва суспензионен уретерален катетър-стент, тъй като обичайният уретерален катетър има няколко недостатъка: изисква спазването на почивка на леглото, създава условия за възходящо разпространение на вътреболничните инфекции. Уретералният катетър често се отклонява от таза, за да изчезне от острия възпалителен процес, и следователно има нужда от повтаряща се, понякога многократна катетеризация на уретерите. За разлика от конвенционалния катетър, катетърен стент може да остане в уретера за дълго време.

Необходимостта от катетеризация на уретерите с катетър-стент изчезва само след 6 седмици след раждането, тъй като през цялото това време се наблюдават промени в пикочните пътища, характерни за бременността.

Показания за катетеризация на уретерите: болка в страната, бъбречна колика, треска.

Патогени, открити при пиелонефрит при бременни жени

• Е. coli при 28-88% от бременните жени.

• Протеус при 5–20% от бременните жени.

• Ентеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter - при 3-20% от бременните жени.

• Грам-отрицателни микроорганизми: стрептококи от групи В и D, стафилококи и микрококи при 43% от бременните жени.

• Гъби - при 10% от бременните жени.

• Chlamidia trachomatis при 50% от бременните жени.

• Mycoplasma hominis при 10% от бременните жени.

• Ureplasma urealiticus при 31% от бременните жени.

• Trichomonas vaginalis при 0,5% от бременните жени.

• Херпес симплекс вирус при 33% от бременните жени.

• Вирус на Epstein-Barr при 2% от бременните жени.

• Цитомегаловирус при 45% от бременните жени.

Лечението е сложно. Антибактериалната терапия се предписва, като се вземат предвид флората и чувствителността към антибиотици. В присъствието на колибална флора се предписват ампицилин, аугментин, амоксиклав, левомицетин; за стафилококови инфекции - метицилин; когато си

Палетарният процес, причинен от псевдо-гнойната пръчка, е гарамицин. Лечението се комбинира с използването на нитрофурани, нитроксалин. Антибактериалната терапия трябва да се провежда с курсове в продължение на няколко месеца след спиране на острия възпалителен процес, за да се предотврати хроничността.

В допълнение, детоксикация, инфузионна терапия, терапия, насочена към подобряване на състоянието на плода.

С неефективността на лечението и нарушаването на изтичането на урина се посочва хирургично лечение: нефростомия и апостематичен нефрит, бъбречна декапсулация. В случай на карбункул, бъбреците го разрязват кръстосано, след което произвеждат нефростомия. При обща пустулозна лезия и множество карбункули, които причиняват промени в бъбречния паренхим, интоксикация и септично състояние на пациента, е показана нефректомия.

Голям риск от преход от остър към хроничен процес.

Особености на хода на бременността при жени, страдащи от остър пиелонефрит

Особеностите на хода на бременността при жени с остър пиелонефрит включват висока честота на спонтанни аборти и преждевременно раждане, по-голям риск от развитие на гестоза. Комбинираната гестоза, развиваща се на фона на пиелонефрит, се характеризира с дълъг и постоянен курс, водещ до изразено намаляване на бъбречната функция, хипотрофия, вътрематочна инфекция и смърт на плода. Често пиелонефрит комбиниран с анемия.

След раждането остава опасността от обостряне на възпалителния процес, тъй като факторите, водещи до промени в уродинамиката, не изчезват веднага.

Бременните жени и родилките, страдащи от остър пиелонефрит, изискват внимателно изследване, откриване на урологична патология, навременно пълно лечение, съвместно наблюдение на акушер-гинеколози и уролози. Това е необходимо поради високия риск за майката и плода, високата вероятност заболяването да стане хронично и развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

При хроничен пиелонефрит в тубулите на бъбреците настъпват по-сериозни промени, отколкото в гломерулите. Според съвременните концепции, патологичните промени в бъбреците преминават през следните етапи. В етап I, бъбречните гломерули се запазват и събирателните тубули вече са атрофирани, има дифузна левкоцитна инфекция.

филтриране на интерстициална тъкан. В етап II се извършва хиалинизация на отделните гломерули и тубулите са още по-атрофирани. Намалява възпалителната инфилтрация на интерстициалната тъкан, отбелязва се пролиферация на съединителната тъкан. В етап III повечето гломерули се унищожават. Тубулите обикновено са силно разширени, облицовани с нисък недиференциран епител и напълнени с колоидна маса. Етап IV се характеризира със смъртта на повечето тубули и гломерули. Бъбреците значително намаляват по размер, обраслата съединителна тъкан е плътна и бедна в съдовете.

Има три етапа на клиничното протичане на пиелонефрит: активна, латентна и ремисия.

Най-характерните симптоми на пиелонефрит са: повишена обща умора, тъпа болка в бъбреците, дизурия, главоболие, жажда, сухота в устата, ниска температура. Понякога болестта протича с изключително оскъдни симптоми, но хипертонията дава основание да се подозира пиелонефрит.

В диагнозата хроничен пиелонефрит, левкоцитурия и бактериурия е от голямо значение.

Степента на риск при комбинация от пиелонефрит и бременност

Степен I - неусложнен курс на пиелонефрит, настъпил по време на бременност.

II степен - хроничен пиелонефрит, който се разви преди началото на бременността.

III степен - пиелонефрит, възникващ при хипертония или азотемия, пиелонефрит на един бъбрек.

Ходът на бременността при пациенти с хроничен пиелонефрит се усложнява главно от тежки форми на прееклампсия. Високият процент на спонтанен аборт и преждевременно раждане, мъртвородени, вътрематочна инфекция на плода. Честотата на раждане на деца, страдащи от хроничен пиелонефрит, е висока.

Лечение на пациенти с хроничен пиелонефрит при бременни жени включва антибактериални лекарства, билкови диуретици. Трябва да се извърши и рехабилитация на първични септични огнища, като кариозни зъби, сливици, превенция на недохранването и хипоксия на плода.

Значителното намаляване на бъбречната функция, което се наблюдава в края на бременността, може да доведе до развитие на хронична бъбречна недостатъчност и поради това възниква въпросът за ранното раждане.

След раждането при жени, страдащи от пиелонефрит, трябва да се проведе проучване на бъбречната функция, включително рентгенови методи, за да се изясни диагнозата и навременното рехабилитационно лечение на тези пациенти.

Трябва да се отбележи, че при изследването на деца, родени от майки с хроничен пиелонефрит, е установена тенденция към урологична патология. В тази връзка трябва да се обърне внимание на задълбоченото провеждане на хигиенни мерки за грижата за външните полови органи, особено за момичетата.

Особености на лечението на бременни жени с пиелонефрит

• Проучване на урината най-малко два пъти месечно и след 20 седмици седмично.

• С увеличаване на броя на левкоцитите в урината или появата на субфебрилитет, оплаквания за влошаване на състоянието, болки в гърба - изследване на урината по метода на Нечипоренко, средномолекулни пептиди, ултразвуково изследване на бъбреците.

• Систематично наблюдение на нивата на кръвното налягане, телесното тегло за навременна диагностика на прееклампсия.

• Ранно и дългосрочно лечение на пиелонефрит. Предотвратяване на появата или влошаването на пиелонефрит

време на бременност - навременно лечение на огнища на хронична инфекция.

Друга често срещана патология при бременни жени е уролитиаза. Честотата му по време на бременност е 5,9%.

Механизмът на образуване на камъни в бъбреците е все още неясен. Без съмнение това е полиетично заболяване.

Вода, храна, климат и други фактори играят роля в развитието на уролитиаза. Трябва да се обърне внимание на възможността пациентът да живее в ендемичен фокус. Оловото е наличието на хроничен пиелонефрит.

Становище, че бременността създава благоприятни условия за бърз растеж на камъни, въз основа на данни за високи концентрации на соли в урината, хормонални промени, нарушения на уродинамиката и обостряния на възпалителния процес в бъбреците.

В същото време бременността допринася за идентифицирането на заболяване, което е било скрито преди това. Например, най-тежката форма на уролитиаза - коралови камъни - често се среща в малки случаи.

Той се открива само в случай на остра нарушена бъбречна функция по време на бременност.

Нефролитиазата и последствията от нея могат да бъдат сериозна пречка за запазването на бременността, тъй като естеството на морфологичните промени зависи от продължителността на заболяването, наличието на възпалителен процес, обструкцията на пикочните пътища.

Най-значимите промени в бъбречната функция се наблюдават при двустранна нефролитиаза или увреждане на един бъбрек.

Уролитиазата се проявява с класическата триада на симптомите: болка, хематурия и камъни. Клиничната картина е разнообразна. За камъни в бъбреците, характеризиращи се с болка в лумбосакралния регион, подобна на болка при гинекологични заболявания.

Уретеролитиазата най-често се проявява с бъбречна колика. Бъбречната колика е чест симптом на много заболявания на горните пикочни пътища, придружени от нарушение на уродинамиката.

Обикновено изтичането на бъбречната колика (Фиг. 106, виж вмъкнатата част) се разпознава доста лесно (мускулно напрежение в лумбалната област, положителен симптом на биене, палпиране на разширен, болезнен, напрегнат бъбрек). Болката в лумбалната област е причинена от запушване на урината, поради спазъм на уретера поради дразнене на мукозата от движещ се камък. Болката обикновено е много силна, спазматичен характер. Пациентът се опитва да намали болката, като промени позицията на тялото. Бъбречната колика може да бъде придружена от треска, гадене, повръщане, абдоминално раздуване, дизурични явления. След пристъп на бъбречна колика при някои пациенти камъните спонтанно се отделят с урината. Големи коралови камъни на бъбречната таза, които не могат да се движат поради своя размер, причиняват тъпа болка в долната част на гърба.

Добавянето на инфекция, развитието на възпалителни промени в пикочните пътища причинява пиурия.

Остри камъни нараняват лигавицата на пикочните пътища и следователно се появява хематурия. При 90% от пациентите с нефролитиаза е микрогематурия. В края на пристъп на бъбречна колика може да се появи брутална хематурия.

По време на бременността, уролитиаза се характеризира с тенденция за обостряне на хроничния пиелонефрит. Анатомични и функционални промени в пикочните пътища

пътища предразполагат към нарушения на уродинамиката и обостряне на възпалителния процес.

По време на бременността, уролитиаза се характеризира с тенденция за обостряне на хроничния пиелонефрит. Анатомични и функционални промени в уринарния тракт, характерни за бременността, предразполагат към уродинамични нарушения и обостряне на възпалителния процес.

Пиелонефрит на фона на нефролитиаза се появява още през първия триместър на бременността, докато във втория нечелест пиелонефрит е по-често. Друга особеност на хода на нефролитиаза по време на бременност е спонтанното изхвърляне на камъни, подпомогнато от хипотония и дилатация на пикочните пътища.

По време на бременността курсът на нефролитиаза се влошава при всеки трети пациент, който се проявява в появата или влошаването на пиелонефрит, увеличаване на пристъпите на бъбречна колика и хематурия. Бъбречната бъбречна колика е индикация за хирургично лечение. Бременността в този случай не е противопоказание за отстраняване на камъни. Въпреки това, операция, извършена през първата половина на бременността, може да има неблагоприятен ефект върху плода, което води до спонтанен аборт. В тази връзка е необходимо да се извърши лечение, насочено към запазване на бременността (спазмолитици, токолитици, витамин Е). Операциите, извършени през втората половина на бременността, когато плацентата функционира напълно, нямат такъв неблагоприятен ефект, но изискват профилактика на вътрематочна хипоксия на плода.

Диагностика на уролитиаза

При диагностицирането на уролитиаза историята е от голямо значение: индикации за пристъпи на бъбречна колика в миналото, изхвърляне на камъни по време на уриниране. На мястото на камъка в пикочния мехур или уретра се наблюдават нарушения на уринирането или хематурия в края на уринирането. Камъкът, който се намира в долната трета на уретера, понякога може да бъде палпиран по време на вагинално изследване. Употребата на рентгенови методи по време на бременност трябва да бъде ограничена. Трябва да използваме стари рентгенови снимки. Голяма помощ при диагнозата има ултразвук.

Бъбречната функция при бременни жени, страдащи от нефролитиаза, се влошава през втората половина на бременността, подобрява се след раждането.

Самата нефролитиаза има малък ефект върху хода на бременността, въпреки че честите пристъпи на бъбречна колика могат да доведат до спонтанен аборт и недоносяване на плода.

В случай на добавяне на калкулен пиелонефрит, честотата на гестоза се увеличава. Перинаталната смъртност в този случай достига 50%. Противопоказания за удължаване на бременността се проявяват, когато се прикрепи тежка гестоза или при наличие на бъбречна недостатъчност.

При раждане не се забелязват особености, с изключение на случаите, когато присъединената бъбречна колика изисква ускоряване на раждането. Атаката на бъбречната колика може да бъде спряна от спазмолитици: папаверин, не-спа, платифилин. Ефективен интравенозен баралгин.

При лечението на пациенти с нефролитиаза, от голямо значение е диета, предписана след микроскопия на утайката от урина и избистряне на варианта на нарушения на минералния метаболизъм. При уринарни инфекции рецидив на уролитиаза се наблюдава три пъти по-често, отколкото без него. Предвид това, за рехабилитация на жени, страдащи от нефролитиаза, провеждайте профилактично противовъзпалително лечение.

Състоянието на децата, родени от майки с нефролитиаза, е задоволително. Хипотрофията е била забелязана само когато гестозата е била свързана с уролитиаза.

При изследване на бъбречната функция при деца, чиито майки страдат от нефролитиаза, 3-5 години след раждането, не са открити промени.

Хидронефрозата е заболяване, което възниква в резултат на нарушен изтичане на урина и се характеризира с разширяване на бъбречната таза, стагнация на урината в него и атрофия на бъбречния паренхим.

Пречки за изтичане на урина по време на хидронефроза по време на бременност

Пречките пред изтичането на урина са следните: малформации на уретрата и пикочния мехур; възпалителен процес в тазовата и парената тъкан; усукване и прегъване на уретерите;

компресия на уретерите; хормонални промени по време на бременност от кръвоносен съд, който отива до полюса на бъбрека, или от обвивка на съединителната тъкан, образувайки едно легло за десния уретер и разширяване на съда по време на бременност; камъни на уретера и дивертикули; цикатрични контракции на уретерите, хормонални промени по време на бременност. Всички тези и други причини могат да причинят хидронефроза от органичен произход. Неврохуморалните промени в организма по време на бременност водят до атония на таза и уретерите, допринасят за развитието на хидронефроза с функционален характер. Хидронефрозата може да бъде не само придобита, но и вродена.

Нарушаването на урината води до удължаване на таза, увеличаване на интралокалното налягане, изтъняване на таза и паренхим на бъбреците, намаляване на броя на функциониращите нефрони и развитие на бъбречна недостатъчност.

При дългогодишна хидронефроза, бъбреците обикновено са заразени, което е съпроводено с намаляване на функцията му и може да служи като индикация за аборт. Диагностицирането на хидронефроза при бременни жени преди е било трудно поради противопоказания за рентгенови методи. Само въвеждането на ултразвуково сканиране в клиничната практика ни позволи точно да диагностицира хидронефроза не само при майката, но и в плода.

Заболяването е асимптоматично за дълго време. С течение на времето пациентите започват да се притесняват от тъпа болка в лумбалната област. Трябва да се обърне внимание на облъчването на болки в слабините и бедрата. По време на пристъп на болка уринирането се забавя, последвано от полиурия.

Бъбречната колика е по-характерна за наскоро развито заболяване. С дълъг ход на безпокойството си глупава постоянна болка в долната част на гърба. Такива болки по време на бременност трябва да бъдат диференцирани с опасността от прекратяване на бременността.

Диагностика на хидронефроза включва, в допълнение към ултразвук, хромоцитоскопия, особено в комбинация с катетеризация на уретерите, което дава възможност да се прецени разстройството на секреторната функция на паренхима

този бъбрек, нарушение на уродинамиката, проходимостта на уретерите и локализирането на препятствието. Прегледът на бременна жена няма да помогне за диагностицирането, тъй като разширения и променен бъбрек се палпира само по време на кратки периоди на бременност.

Важен симптом може да бъде хематурия, свързана с венозна конгестия при хидронефроза.

Едностранната хидронефроза, не усложнена от пиелонефрит, протича безопасно. Постепенната загуба на функцията на болния бъбрек се компенсира от втори, здрав бъбрек.

Усложнения на бременността по време на хидронефроза

Двустранната хидронефроза, особено усложнена от пиелонефрит, е изпълнена с възможността за развитие на пионефроза и хронична бъбречна недостатъчност, което значително влошава прогнозата за живота и за бременността.

В 10-15% от случаите хода на бременността при жени с хидронефроза се усложнява от прееклампсия.

Голям хидронефротичен бъбрек може да повлияе на нормалното раждане, което води до разкъсване на тънкостенни хидронефротични торбички по време на раждането.

Честотата на раждане на незрели деца достига 15%, перинаталната смъртност е висока, следователно, преди да се позволи на пациент да забременее с хидронефроза, трябва да се установи функционирането на бъбреците и наличието на латентни инфекции. Хидронефрозата, която се появи по време на бременност, обикновено не е противопоказание за бременност.

Показания за аборт по време на хидронефроза

Абортът е показан за двустранна хидронефроза, открита преди бременността, за хидронефроза на един бъбрек, дори ако функцията му е запазена, за едностранна хидронефроза, придружена от азотемия или пиелонефрит, което е трудно за лечение.

Пластичната хирургия в областта на тазово-уретералната анастомоза позволява хирургическото отстраняване на хидронефроза с консервиран бъбречен паренхим. При тежка атрофия на паренхима на бъбреците, пациентите с едностранна хидронефроза произвеждат нефректомия.

Урологичната хирургия по време на бременност в тежки случаи на заболяването може да допринесе за разпространението или дори генерализацията на инфекцията на пикочните пътища, но това е единственият рационален изход, който предотвратява развитието на сепсис и осигурява продължаването на бременността. В постоперативния период е необходимо лечение за запазване на бременността.

Рехабилитацията на жени, страдащи от хидронефроза, се състои в своевременното лечение на неговите усложнения - нефролитиаза и пиелонефрит.

Наличието на единичен бъбрек може да бъде вродена аномалия или последствие от отстраняването на друг бъбрек.

Вродена липса на един бъбрек е доста рядка патология. При отсъствие на патологични процеси в един вроден бъбрек, тази патология често остава неразпозната, включително по време на бременност, и се открива само при наличие на патологични промени в един бъбрек.

В клиничната практика пациентите с оставащия единен бъбрек са по-чести. Сред основните причини за нефректомия са доброкачествени бъбречни тумори, пионефроза, бъбречна туберкулоза и пиелонефрит, съпроводени с персистираща артериална хипертония, устойчива на терапия. По-рядко се отстраняват бъбреците за хидронефроза, нефролитиаза и наранявания. Нефректомията при злокачествени тумори представлява 10-12% от общия брой операции.

След нефректомия, адаптационният период продължава в два етапа. Първоначално е налице относителна функционална недостатъчност на органа, тъй като функцията на останалия бъбрек все още не е значително повишена. На втория етап е налице пълно функционално компенсиране, характеризиращо се с увеличаване на бъбречната функция, възстановяване на функционалния резерв, стабилна хиперемия и хипертрофия на бъбреците.

Компенсирането на функцията на загубен бъбрек е завършено 1–1,5 години след нефректомия. Заслужава да се отбележи обаче, че останалият бъбрек има ограничен резерв от функционална активност, който е податлив на хипертрофия и хиперплазия към определени заболявания, особено хроничен пиелонефрит и нефролитиаза.

Бременност и раждане в клинично здрав бъбрек преминават безопасно. При вземане на решение за запазване на бременността, възрастта на пациентите, естеството на заболяването, за което е извършена нефректомията, се взема предвид продължителността на операцията. Ако туберкулозата, хроничният пиелонефрит или уролитиазата са причината за нефректомията, тогава състоянието на жените постепенно се подобрява, след като източникът на инфекцията се елиминира. Бъбречната функция трябва внимателно да се изследва при жени с един бъбрек, след което се решава въпросът за възможността за бременност. При заболявания на един бъбрек бременността е противопоказана, тъй като рискът от сериозни усложнения, водещи до смърт, е много висок.

Гломерулонефритът е възпалително заболяване на бъбреците с първична гломерулна лезия, но в процеса участват и тубулите и интерстициалната тъкан. Гломерулонефрит се среща при 0,1-0,2% от бременните жени. Комбинацията от бременност и гломерулонефрит обаче е опасна поради тежестта на усложненията.

Според клиничното протичане се наблюдават остър дифузен гломерулонефрит, субакутен дифузен гломерулонефрит, хроничен дифузен гломерулонефрит (първичен или вторичен хроничен) и фокален нефрит.

Курс на остър гломерулонефрит

Курсът на острия гломерулонефрит може да бъде цикличен или ацикличен. Остър гломерулонефрит е по-често при деца или юноши, а при бременни жени - рядко поради развитие на кортикостероиди, които предотвратяват развитието на заболяването.

Цикличната форма на остър гломерулонефрит започва внезапно: общото състояние се влошава, температурата се повишава, появяват се главоболия, подуване на лицето, което след това се разпространява в ръцете и краката, олигурия. Налице е повишаване на кръвното налягане, промени в анализа на урината: груба хематурия, протеинурия, наличие на цилиндри.

Началото на ацикличната форма на гломерулонефрит е постепенно: неразположение, главоболие, паста с меки тъкани, известно увеличение

на АД. Но, за разлика от нефроза, такъв гломерулонефрит причинява хематурия, която изисква диференциална диагноза с уролитиаза. Ацикличната форма на острия гломерулонефрит е по-лесна, но по-често става хронична.

При пациенти с остър гломерулонефрит бременността рядко свършва безопасно. При повечето жени плодът умира вътрешно или болестта води до преждевременно прекратяване на бременността.

Възможности за хроничен гломерулонефрит

По време на бременността се наблюдава главно хроничен гломерулонефрит, който може да се появи при хипертонични, нефротични, смесени и латентни форми.

Хипертензивната форма се характеризира с повишаване на кръвното налягане, въпреки че има умерено изразена пикочна система: хематурия, протеинурия и цилиндрурия.

За нефротичната форма са характерни следните симптоми: тежка протеинурия, оток, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия. В урината се образуват голям брой хиалинови, восъчни, червени кръвни клетки и гранулирани цилиндри. Кръвното налягане не се увеличава.

При смесена форма на изразена протеинурия от 1 до 6 g / l, умерено намаляване на протеините в кръвта, подуване на лицето, краката и ръцете с различна тежест. Кръвното налягане се увеличава, в урината - промени, присъщи на гломерулонефрит. При тази форма на заболяването, при липса на прееклампсия може да се развие атака на еклампсия.

Най-често бременните жени страдат от латентна форма на хроничен гломерулонефрит, при който не е много силно изразена пикочния синдром: присъстват микрогематурия, микропротеинурия и единични цилиндри.

При диагностицирането на гломерулонефрит, лабораторните данни са от особено значение: протеинът в урината се намира от 0,01 до 90 g / l, в зависимост от формата на заболяването; в изследването на урината от Nechyporenko - увеличаване на броя на червените кръвни клетки. Имунохимичното изследване на серума и урината показва увреждане на филтрационните бариери от гломерулния тип.

Бременни усложнения при хроничен гломерулонефрит

По време на бременността пациентите с гломерулонефрит са по-склонни да преждевременно отделят нормално разположена плацента, нарушена коагулация на кръвта, спонтанен аборт и аборт, синдром на забавяне на растежа на плода, както и прееклампсия.

Формата на гломерулонефрит е определена по време на хоспитализация на 8-10 седмици от бременността. Необходимо е повторно приемане за обостряне на заболяването, присъединяване на късния гестоз, влошаване на плода. В някои случаи, като се има предвид тежестта на заболяването, е показано ранно раждане.