Остър пиелонефрит (ОП) - неспецифичен възпалителен процес в паренхима на бъбрека и чашко-тазова система с фокални лезии на неговата интерстициална тъкан - се класифицира в първично (необструктивно) и вторично (обструктивно) на фона на персистиращи уродинамични нарушения.

При приемане, идентифицирайте следните симптоми.

История (присъствие или отсъствие):

1.1. наскоро прехвърлени инфекциозни заболявания (тонзилит, грип, ARVI и др.); рани, гнойни огнища на инфекция в други органи и системи, особено при пациенти със захарен диабет;

1.2. уродинамични смущаващи фактори - аномалии в развитието; остри и хронични възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища; уролитиаза, аденоми или рак на простатата; увреждания на гръбначния или уретралния път; за жени, бременност;

1.3. прояви на SSVO - треска с втрисане; слабост, сърцебиене, задух, главоболие и болки в мускулите и ставите, стомашно-чревен синдром.

2. Местни знаци:

2.1. болки в хипохондрия и лумбалната област на засегнатата страна; положителен симптом 12 ребра;

2.2. мускулно напрежение в хипохондрия и лумбалната област по време на бимануална палпация;

2.3. принудително положение със сколиоза на засегнатата страна;

2.4. Положителен симптом на перитонеално дразнене в хипохондрия е възможен, ако гнойните огнища са разположени на предната повърхност на бъбреците.

В случай на късно приемане (3 или повече дни), липсата на местни симптоми на фона на тежка обща интоксикация може да бъде свързана с дифузно увреждане на бъбреците и смърт на нервните окончания на нейната фиброзна капсула.

3. Лабораторни изследвания: t

3.1. в кръвта - левкоцитоза с изместване наляво, повишена ESR и фибриноген, молекули със средно тегло и карбамид;

3.2. в урината - левкоцитурия, пиурия (може да липсва с пълна обструкция на уретера на засегнатата страна);

3.3. промените обикновено са пропорционални на тежестта на процеса.

4. Специални проучвания.

4.1. Урограма на изследването: замъглени контури m. psoas major; увеличаване или деформиране на контурите на засегнатия бъбрек; наличие или отсъствие на сенчести камъни.

4.2. Екскреторна урограма (за 7, 15 и 30 минути след интравенозно приложение на рентгеноконтрастно вещество):

4.2.1. асиметрията на рентгеновата картина на бъбречната тазова система, деформацията на шийките на чашките;

4.2.2. закъснение или липса на запълване на чашите и таза;

4.2.3. намаляване на екскурзионната подвижност на бъбреците с участието на периренални фибри при възпалителния процес;

4.2.4. пиелоектазия в условия на нарушена уродинамика.

4.3. Ултразвуково изследване на бъбреците: увеличаване на размера, увеличаване на дебелината на кортикалния слой, хипоехоична ареола около бъбрека (перинефриален оток);

4.3.1. Бъбречният карбункул има формата на зона с намалена ехогенност (хоризонтално изместване на хистограмата в ляво), хетерогенна е в структурата на ехото в сравнение с областите на здрав паренхим; има по-широка основа в кортикалния слой.

4.3.2. разширяване на системата за таза на чашата (с VOGP).

5. Формулиране на диагнозата:

5.1. при липса на пп 1.2, 2.1-3 и 4.2.2-3. - първичен остър пиелонефрит (серозен);

5.2. при липса на пп 1.2; и наличието на -2.1-3; 3.3; 4.2.2-3 и 4.3.1. - първичен остра гнойна пиелонефрит (PONG);

5.3. в присъствието на 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вторичен остра пурулен пиелонефрит (VOGP);

6.1. В случай на първична серозна ОП, третирането се извършва съгласно стандартите 1.2., 1.4. и 1.5.

6.1.1. Ако през деня тежестта на симптомите на заболяването не се намали, е необходимо спешно да се работи с диагноза POHP.

6.2. Когато VOGP - за възстановяване на нарушения отток на урина чрез катетеризация на уретера или перкутанна нефропиелостомия;

6.2.1. предпише терапия съгласно точка 6.1.

6.2.2. Въвеждането на антимикробни лекарства за възстановяване на изтичането на урина може да доведе до бактеремичен шок!

6.2.3. Ако през деня консервативната терапия на фона на възстановеното преминаване на урината е неефективна, се показва спешна операция.

7. Операция (анестезия, интубация) в едностранен процес започва с лумботомия, пиелонефростома и бъбречна декапсулация.

7.1. При наличие на прозоидни пустулозни изригвания под капсулата - апостематоз; ако апостемите се сливат, за да образуват фокус на повече от 7-10 мм, карбункул на бъбрека;

7.2. Апостомите са отрязани; изрязват се карбункули. (Тя трябва да се придържа към максималната тактика за спестяване на органи!).

7.2.1. Необходимо е бактериологично и морфологично изследване на изрязани тъкани.

7.3. При субтотално увреждане (сливане на карбункули с нарушено кръвоснабдяване към останалата бъбречна тъкан между тях) - нефректомия;

7.3.1. Освен това, нефректомията се проявява и при усложнение от септичен шок, при възрастни и отслабени пациенти, а също и при съпътстващ захарен диабет.

7.4. Пиелонефростомията се елиминира чрез отделна пункция и се фиксира както към капсулата на бъбреците, така и към кожата.

7.5. На предната и задната повърхност на бъбреците са монтирани 3–4 RTMD дренажи (виж Стандарт 1.1.), Които след операцията са пълни с диализна течност (50% PVP, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);

7.5.1. промяна на разтвора 2 пъти дневно през първите 2-3 дни; след това - веднъж на ден.

7.6. При отсъствие на RTMD канали, марлевите дренажи се импрегнират с маз от Вишневски или с мазило на водноразтворима основа.

8. Постоперативно управление:

8.1. Първите 2-3 дни в интензивното отделение. Третиране съгласно стандарти 1.2, 1.4. и 1.5.

8.2. RTMD каналите се отстраняват за 11-12 дни; марля - на 7-ия ден се заменят с каучукови възпитаници; дренаж до три седмици.

8.3. На 21-23-ия ден (при нормализиране на общото състояние, температура и анализи и елиминиране на уродинамичните фактори) се проследява проницаемостта на уретера:

8.3.1. вътрешнолочночно налягане не по-високо от 15 mm вода;

8.3.2. появата на оцветена урина след въвеждането на метиленово синьо в пиелонефростомия;

8.3.3. антеградна пиелография.

8.4. При наличие на 8.3.1-2 се отстранява нефростомният дренаж и пациентът може да бъде изписан за амбулаторно лечение след два дни.

8.4.1. Когато VOGP и неремонтирано нарушение на преминаването на урината, пациентът се изписва за 2-3 седмици със запазена пиелонефростома. Операцията по възстановяване на преминаването се извършва по план.

8.4. В продължение на шест месеца е необходимо лечение: приемане на уросептици, спазмолитици, отвара от диуретични билки и антибиотици според уринни култури.

Хроничен пиелонефрит. Хроничен цистит

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2010 (Заповед № 239)

Обща информация

Кратко описание

Протокол "Хронична. Хроничен цистит"

ICD-10 код: N 11.1; N 30.1

класификация

Класификация (М. Я. Студеникин, А. Г. Думнова, 1976):

1. С потока - остър, хроничен.

2. Усложнено (посочете вродени малформации).

4. Според функцията на бъбреците (5 степени на гломерулна филтрация).

диагностика

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза: болки в лумбалната област, оток, промени в урината, хипертермия.

Физически преглед: болка в долната част на гърба, корема, болка при уриниране.

Лабораторни изследвания: левкоцитоза, ускорена СУЕ, бактериурия, левкоцитурия, протеинурия, уринна култура.

Инструментални изследвания:

1. Ултразвуково изследване на бъбреците: признаци на пиелонефрит, неравномерни контури на бъбреците, деформация на бъбречната тазова система, наличие на вродена патология на бъбреците, с доплерова сонография на бъбречните съдове - бъбречният кръвен поток е нарушен в различна степен.

2. Интравенозна урография - намалява функцията на бъбреците, признаци на пиелонефрит с различна степен на деструктивни промени.

3. Цистография - контурите на пикочния мехур гладки, ясни, признаци или никакви признаци на цистит.

4. Цистоскопия - признаци на хроничен цистит с различни форми.

Показания за консултация със специалисти: кардиолог, невропатолог и окулист за оценка на промените в микросъдовете на окото или при наличие на артериална хипертония.

Минимален преглед при изпращане в болница:

3. Пример Зимницки.

4. Креатинин, общ протеин, трансаминази, тимол и билирубин.

Основните и допълнителни диагностични мерки:

1. Пълна кръвна картина (6 параметъра), хематокрит.

2. Определяне на креатинина, остатъчния азот, карбамида.

3. Изчисляване на скоростта на гломерулната филтрация по формула Шварц.

4. Определяне на общия протеин, захар.

5. Определяне на ALT, AST, холестерол, билирубин, общо липиди.

Остър пиелонефрит при възрастни

Остър пиелонефрит при възрастни

• Руското общество по урология

Съдържание

Ключови думи

• остър пиелонефрит
• инфекция на горните пикочни пътища

Списък на съкращенията

BLRS - бета-лактамаза с разширен спектър (бета-лактамази с разширен спектър)

ХИВ - вирус на имунна недостатъчност

DLT - дистанционна литотрипсия

Витални и съществени лекарства - основни и основни лекарства

CFU - единица за образуване на колонии

КТ - компютърна томография

ICD-10 - Международна класификация на болестите, 10-та ревизия

ЯМР - магнитен резонанс

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

Ултразвук - ултразвук

ХБН - хронично бъбречно заболяване

Хронична бъбречна недостатъчност - хронична бъбречна недостатъчност

CHPN - перкутанна пункционна нефростомия

Термини и определения

Хронично бъбречно заболяване - увреждане на бъбреците или намаляване на тяхната функция в продължение на 3 месеца или повече.

Хронична бъбречна недостатъчност - синдром на бъбречна дисфункция, водеща до разграждане на водата, електролита, азота и други видове метаболизъм.

Перкутанна пункционна нефростомия е минимално инвазивна хирургична интервенция за инсталиране на външен дренаж (нефростомия) в коремната система на бъбреците.

Симптом Пастернацкого - болка в бъбреците при подслушване, последвана от краткотрайна поява или повишена еритроцитурия.

Тестът на Reberg е метод, чрез който се оценява екскреторната способност на бъбреците според клирънса на ендогенния креатинин в кръвта и урината.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозно-възпалителен процес, характеризиращ се с едновременно или последователно увреждане на бъбречните лобове и бъбречния паренхим (главно интерстициална тъкан) [3].

1.2 Етиология и патогенеза

Некомплицираният пиелонефрит може да бъде причинен от Escherichia coli (75 - 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и други патогени: Enterobacteriaceae (с изключение на Е. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Усложнен пиелонефрит - всички по-горе, както и P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Serratia spp. и Providencia spp., стафилококи и гъби.

1.3 Епидемиология

Честотата на острия пиелонефрит е 100 пациенти на 100 хиляди души [3].

1.4 Кодиране на ICD 10

N10 - Остър тубуло-интерстициален нефрит

1.5 Класификация

Разграничава се първичен остър пиелонефрит, който се развива в непокътнат бъбрек (без аномалии в развитието и видими нарушения на уродинамиката на горните пикочни пътища) и вторичен остър пиелонефрит, възникващ на фона на заболявания, засягащи преминаването на урината: аномалии в развитието на бъбреците и пикочните пътища; уролитиаза; уретрални стриктури с различна етиология; Болест на Ormond; везикоуретрален рефлукс и рефлуксна нефропатия; аденома на простатата и склероза; склероза на шийката на пикочния мехур; неврогенен пикочен мехур (особено хипотоничен тип); тумори на пикочните пътища.

Чрез локализация процесът може да бъде едно- или двустранно.

Разграничават се и етапите на острия пиелонефрит:

• серозно възпаление
• гнойно възпаление,
• апостематичен пиелонефрит,
• бъбречен карбункул,
• бъбречен абсцес [2-4, 8].

2. Диагноза

2.1 Оплаквания и анамнеза

За остър пиелонефрит се характеризира с триада клинични признаци: болка в лумбалната област, треска и промени в урината (при обструктивен пиелонефрит, анализ на урината може да има без патология).

В допълнение, може да има неспецифични оплаквания от обща слабост, главоболие, жажда, гадене, повръщане, подуване на корема и др. Възможно е развитие на дизурия - често болково уриниране с различна тежест, особено ако хода на острия пиелонефрит е придружен от цистит [1-3, 5, 8, 9].

При приемане на анамнезата е необходимо да се има предвид, че първичен остър пиелонефрит може да възникне при практически здрави хора след хипотермия или стресови ситуации. Често това заболяване усложнява хода на цистита [3].

• Препоръчва се по време на проучването да се изясни присъствието на пациент:

• огнища на хронична инфекция; аномалии на бъбреците и пикочните пътища;
• заболявания, които могат да причинят нарушение на преминаването на урина от бъбреците;
• нарушения на въглехидратния метаболизъм и степента на тяхната корекция;
• имунен дефицит, произтичащ от някакво заболяване или предизвикано от лекарства.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Препоръчително е да се събира информация за пренесените възпалителни заболявания на инфекциозната етиология, антибактериалните лекарства и тяхната ефективност. На бременните жени се препоръчва да разберат продължителността на бременността и особеностите на нейния курс.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

2.2 Физически преглед

• Препоръчва се палпиране на бъбречната област, за да се идентифицира болката и дефиницията на Пастернатския симптом.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

С разширена клинична картина на острия пиелонефрит, обърнете внимание:

• температура> 38 ° C (понякога с втрисане);
• болка при палпация в бъбреците от засегнатата страна (положителен симптом на остър пиелонефрит);
• положителен симптом на Пастернак от засегнатата страна.

Тежестта на симптомите може да варира от лека болка в лумбалната област и треска от ниска степен до трескава треска и силна болка при палпация в бъбречната област (с гноен пиелонефрит) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Лабораторна диагноза

• Препоръчва се извършване на общ анализ на урината

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: изследването на урината прави възможно откриването на увеличение на броя на левкоцитите (в повечето случаи на неутрофили) и бактериурията. Възможни са малка протеинурия (до 1 g / ден) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9]. Препоръчва се извършване на бактериологичен анализ на урината.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: бактериологичният анализ на урината ви позволява да идентифицирате причинителя на заболяването за назначаване на адекватна антибиотична терапия. Този анализ е от особено значение с неефективността на терапията [7, 10, 11, 16].

• Препоръчва се бактериурия повече от 10 4 CFU / ml при остър пиелонефрит да се счита за клинично значима.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: в 80% от случаите причинителят е E. Coli (щамове с допълнителни вирулентни фактори, особено P. pili). Други уропатогени могат да бъдат ентерококи (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp.

• Препоръчва се да се извършва клиничен и биохимичен анализ на кръвта.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Забележки: клиничен анализ на кръвта за откриване на хематологични признаци на остър пиелонефрит - неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво и повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR). Биохимичният анализ на кръвта позволява да се изясни функционалното състояние на бъбреците и черния дроб.

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчва се ултразвуково изследване (доплерови ултразвук) и доплерова сонография да се извърши не по-късно от 24 часа от приемането в болницата.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: извършването на ултразвук ви позволява да диагностицирате едем на паренхима на бъбреците и неговите фокални промени и допплерография - за да се оцени степента на нарушения на кръвния поток. Разширяването на системата на чашко-тазобедрената система показва нарушение на изтичането на урина от бъбреците и вторичния характер на заболяването [1-3, 5, 6, 8, 9].

• Ако се подозира хронично бъбречно заболяване (ХБП), се препоръчва тест на Reberg.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

• Препоръчва се да се извърши преглед и екскреторна урография.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: изпълнението на преглед урография ви позволява да диагностицирате calculous характер на остър пиелонефрит, и екскреторна урография - състоянието на бъбреците и пикочните пътища, както и преминаването на урината.

• Препоръчва се за извършване на компютърна томография (КТ) и магнитен резонанс (МРТ),

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Коментари: КТ и ЯМР могат да разкрият деструктивния процес в бъбреците и вторичния характер на острия пиелонефрит, ако, според ултразвук и екскреторна урография, не е възможно да се изясни диагнозата (остър пиелонефрит на фона на рентгенова снимка на отрицателен уретерален камък).

3. Лечение

Лечението на острия пиелонефрит трябва да се състои в елиминиране на инфекциозно-възпалителния процес и рехабилитацията на пикочните пътища на фона на адекватен поток от урина от бъбреците.

3.1 Немедикаментозно лечение

• При остър пиелонефрит и възстановеното преминаване на урината се препоръчва поддържане на достатъчна диуреза.

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на достоверност на доказателствата - 1б) [21]

Коментари: количеството течност, което пиете, трябва да бъде 2000-2500 ml / ден.

• Препоръчва се използването на диуретични такси, обогатени отвари (плодови напитки) с антисептични свойства (червена боровинка, брусница, шипка).

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на достоверност на доказателствата - 1б) [21]

• Не се препоръчва да се предписва тежка напитка или значима инфузия с обем със съпътстваща застойна сърдечна недостатъчност, висока артериална хипертония.

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на достоверност на доказателствата - 1б) [21]

Коментари: в нарушение на въглехидратния метаболизъм, течността пиян не трябва да съдържа захар.

3.2 Медикаментозно лечение

• За лечение на острия пиелонефрит се препоръчва антибиотична терапия.

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на достоверност на доказателствата - 1б) [21]

Коментари: при остър пиелонефрит успехът зависи пряко от емпиричната селекция на антибактериалното лечение.

Трябва да се определи изборът на лекарство:

• спектър и чувствителност на етиологични щамове уропатоген;
• ефективността на приложението им за специфични показания в клиничните проучвания;
• толерантност и нежелани реакции;
• стойност;
• достъпност.

• Преди получаване на резултатите от бактериологичната култура на урината се препоръчва емпирично лечение.

Степен на достоверност на препоръките Г (ниво на надеждност на доказателствата - 4)

Принципите на емпиричната антибиотична терапия включват:

• Предположението за възможен патоген (или няколко патогена) ни позволява да определим естествената чувствителност на този микроорганизъм към антибактериални лекарства.
• Анализ на предишна антибиотична терапия, като се вземат предвид пропуските в спектъра на действие на използваните преди това неефективни лекарства.
• Като се има предвид функционалното състояние на бъбреците и черния дроб (при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и / или цироза на черния дроб, схемата на лечение може да се промени значително).
• Предотвратяване развитието на антимикробна резистентност на микроорганизмите (предписване на адекватни дози лекарства, ограничаване на употребата на антибиотици).
• Разглеждане на икономическите аспекти (ако е възможно, избягване на използването на скъпи антибактериални средства).

• След извършване на бактериологичен анализ на урината с идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици, се препоръчва избор на адекватна антибиотична терапия с корекция на емпиричната терапия.

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на надеждност на доказателствата - 1а)

• Ако остър пиелонефрит е открит за първи път в живота и пациентът е приет от вкъщи и не е получавал антибактериални лекарства преди, тогава се препоръчва да се предположи, че причинителят е E. coli (E.coli).

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на надеждност на доказателствата - 1а)

Коментари: обаче, като причинител на заболяването не може да се изключи и грам-положителната флора.

• Като терапия от първа линия се препоръчва назначаването на флуорохинолони за период от 7-10 дни като лекарство на избор за лечение на остър пиелонефрит, ако нивото на резистентност към E. coli към тях в този регион е 10%), първоначалната емпирична терапия с аминогликозиди или карбапенеми се препоръчва преди получаване на бактериологични данни чувствителност към други антибиотици [21,22].

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на надеждност на доказателствата - 1а)

• В случай на тежко състояние на пациент с остър пиелонефрит се препоръчва спешна хоспитализация.

Степен на достоверност на препоръките А (ниво на надеждност на доказателствата - 1а) [21]

Забележки: това е необходимо, за да се изключи наличието на усложняващи фактори и парентерално антибактериално лечение. След подобряване на състоянието на пациента са възможни допълнителни перорални антибиотици (етапна терапия).

Данните за антибиотична терапия за остър неусложнен лек и тежък пиелонефрит са представени в табл. 1, 2.

Таблица 1 - Антибактериална терапия за остър неусложнен лек пиелонефрит

Семеен лекар

Лечение на хроничен пиелонефрит (много подробна и разбираема статия, много добри препоръки)

Okorokov A.N.
Лечение на заболявания на вътрешните органи: t
Практическо ръководство. Том 2.
Минск - 1997.

Лечение на хроничен пиелонефрит

Хроничният пиелонефрит е хроничен неспецифичен инфекциозно-възпалителен процес с преобладаващо и първоначално увреждане на интерстициалната тъкан, бъбречната тазова система и бъбречните тубули с последващо засягане на гломерулите и бъбречните съдове.

1. Режим

Режимът на пациента се определя от тежестта на състоянието, фазата на заболяването (обостряне или ремисия), клиничните признаци, наличието или отсъствието на интоксикация, усложненията на хроничния пиелонефрит, степента на CRF.

Показания за хоспитализация на пациента са:

• тежко обостряне на заболяването;
• развитие на трудно коригирана артериална хипертония;
• прогресия на CRF;
• нарушение на уродинамиката, изискващи възстановяване на преминаването на урината;
• изясняване на функционалното състояние на бъбреците;
• o разработване на експертно решение.

При всяка фаза на заболяването пациентите не трябва да се подлагат на охлаждане, също така се изключват значителни физически натоварвания.
При латентен курс на хроничен пиелонефрит с нормално ниво на кръвно налягане или лека хипертония, както и със запазена бъбречна функция, не се изискват ограничения на режима.
При обостряне на заболяването режимът е ограничен, а на пациентите с висока степен на активност и треска се дава почивка на легло. Позволено да посетите трапезарията и тоалетната. При пациенти с висока артериална хипертония, бъбречна недостатъчност е препоръчително да се ограничи двигателната активност.
С отстраняването на обострянето, изчезването на симптомите на интоксикация, нормализирането на кръвното налягане, намаляването или изчезването на симптомите на хронично бъбречно заболяване, режимът на пациента се разширява.
Целият период на лечение на обострянето на хроничния пиелонефрит до пълното разширяване на режима отнема около 4-6 седмици (S. I. Ryabov, 1982).

2. Медицинско хранене

Диетата на пациенти с хроничен пиелонефрит без артериална хипертония, оток и ХБН не се различава много от нормалната диета, т.е. препоръчителна храна с високо съдържание на протеини, мазнини, въглехидрати, витамини. Мляко-растителната диета отговаря на тези изисквания, като се допускат и месо и варени риби. В дневната дажба трябва да се включат ястия от зеленчуци (картофи, моркови, зеле, цвекло) и плодове, богати на калий и витамини С, Р, групи В (ябълки, сливи, кайсии, стафиди, смокини и др.), Мляко, млечни продукти ( извара, сирене, кефир, заквасена сметана, кисело мляко, сметана), яйца (варени меки яйца, бъркани яйца). Дневната енергийна стойност на диетата е 2000-2500 ккал. През целия период на болестта приемът на пикантни храни и подправки е ограничен.

При липса на противопоказания, на пациента се препоръчва да консумира 2-3 литра течност на ден под формата на минерални води, подсилени напитки, сокове, плодови напитки, компоти, желе. Сок от червена боровинка или плодова напитка е особено полезен, тъй като има антисептично действие върху бъбреците и пикочните пътища.

Принудителната диуреза допринася за облекчаване на възпалителния процес. Ограничаването на течността е необходимо само когато обострянето на заболяването е придружено от нарушение на урината или на артериална хипертония.

В периода на обостряне на хроничния пиелонефрит, употребата на готварска сол е ограничена до 5-8 грама на ден, а в случай на нарушение на урината и артериална хипертония - до 4 g на ден. Извън обострянето, при нормално кръвно налягане се допуска практически оптимално количество сол - 12-15 g на ден.

Във всички форми и на всеки етап от хроничния пиелонефрит се препоръчва в диетата да се включат дини, пъпеши и тикви, които са диуретици и помагат за почистване на пикочните пътища от микроби, слуз и малки камъни.

С развитието на CRF, количеството на протеините в храната е намалено, с хиперазотемия се предписва диета с ниско съдържание на протеини, с храни, съдържащи калий, с хиперкалиемия (за подробности вижте "Лечение на хронична бъбречна недостатъчност").

При хроничен пиелонефрит е препоръчително 2-3 дни да се предписва основно подкиселяваща храна (хляб, брашно, месо, яйца), след това за 2-3 дневна алкализираща диета (зеленчуци, плодове, мляко). Това променя рН на урината, интерстициален бъбрек и създава неблагоприятни условия за микроорганизми.

3. Етиологично лечение

Етиологичното лечение включва отстраняване на причините за нарушено преминаване на урината или бъбречната циркулация, особено венозна, както и антиинфекциозна терапия.

Възстановяването на урината се постига чрез хирургични интервенции (отстраняване на простатен аденом, бъбречни камъни и инфекции на пикочните пътища, нефропексия за нефроптоза, пластика на уретрата или тазо-уретеровия сегмент и т.н.), т.е. Възстановяването на преминаването на урината е необходимо за така наречения вторичен пиелонефрит. Без преминаването на урината в достатъчна степен, използването на антиинфекциозна терапия не дава постоянна и продължителна ремисия на заболяването.

Антиинфекциозната терапия за хроничен пиелонефрит е важно събитие както за вторичния, така и за първичния вариант на заболяването (не е свързано с увреждане на урината през уринарния тракт). Изборът на лекарства се прави като се вземе предвид вида на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, ефективността на предишните курсове на лечение, нефротоксичността на лекарствата, състоянието на бъбречната функция, тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност, ефекта на реакцията на урината върху активността на лекарствата.

Хроничният пиелонефрит се причинява от най-разнообразната флора. Най-честият патоген е Escherichia coli, освен това болестта може да бъде причинена от ентерококи, вулгарен протеус, стафилококи, стрептококи, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, по-рядко от гъби, вируси.

Често хроничният пиелонефрит се причинява от микробни асоциации. В някои случаи заболяването се причинява от L-форми на бактерии, т.е. трансформирани микроорганизми с загуба на клетъчна стена. L-форма е адаптивната форма на микроорганизми в отговор на химиотерапевтични средства. Безформените L-форми са недостъпни за най-често използваните антибактериални агенти, но запазват всички токсико-алергични свойства и са способни да поддържат възпалителния процес (никакви бактерии не се откриват с конвенционални методи).

За лечение на хроничен пиелонефрит се използват различни противоинфекциозни лекарства - уроантисептици.

Основните причинители на пиелонефрит са чувствителни към следните антисептични средства.
Е. coli: Левомицетин, ампицилин, цефалоспорини, карбеницилин, гентамицин, тетрациклини, налидиксова киселина, нитрофуранови съединения, сулфонамиди, фосфацин, нолицин, палин са високо ефективни.
Enterobacter: Левомицетин, гентамицин, палин са високо ефективни; тетрациклини, цефалоспорини, нитрофурани, налидиксова киселина са умерено ефективни.
Протей: ампицилин, гентамицин, карбеницилин, нолицин, палин са високо ефективни; Левомицетин, цефалоспорини, налидиксова киселина, нитрофурани, сулфонамиди са умерено ефективни.
Pseudomonas aeruginosa: гентамицин, карбеницилин са високо ефективни.
Ентерокок: Ампицилинът е много ефективен; Карбеницилин, гентамицин, тетрациклини, нитрофурани са умерено ефективни.
Staphylococcus aureus (не образува пеницилиназа): високоефективен пеницилин, ампицилин, цефалоспорини, гентамицин; Карбеницилин, нитрофурани, сулфонамиди са умерено ефективни.
Staphylococcus aureus (образуващ пеницилиназа): оксацилин, метицилин, цефалоспорини, гентамицин са високо ефективни; тетрациклини и нитрофурани са умерено ефективни.
Стрептококи: високоефективен пеницилин, карбеницилин, цефалоспорини; ампицилин, тетрациклини, гентамицин, сулфонамиди, нитрофурани са умерено ефективни.
Микоплазмена инфекция: тетрациклини, еритромицин са високо ефективни.

Активното лечение с уро-антисептици трябва да започне от първите дни на обостряне и да продължи, докато всички симптоми на възпалителния процес бъдат елиминирани. След това е необходимо да се предпише антирецидивно лечение.

Основните правила за предписване на антибиотична терапия са:
1. Съответствие на антибактериалното средство и чувствителността на урината към него.
2. Дозировката на лекарството трябва да се вземе предвид състоянието на бъбречната функция, степента на ESRI.
3. Трябва да се обмисли нефротоксичността на антибиотици и други антисептични средства и да се предпише най-малко нефротоксично действие.
4. При липса на терапевтичен ефект в рамките на 2-3 дни от началото на лечението, лекарството трябва да се промени.
5. При висока степен на активност на възпалителния процес, тежка интоксикация, тежко протичане на заболяването, неефективност на монотерапията е необходимо да се комбинират урано-антисептични средства.
6. Необходимо е да се стремим да постигнем реакцията на урината, най-благоприятната за действието на антибактериалните средства.

При лечението на хроничен пиелонефрит се използват следните антибактериални средства: антибиотици (Таблица 1), сулфатни лекарства, нитрофуранови съединения, флуорохинолони, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

3.1. антибиотици

3.1.1. Пеницилин препарати
Ако етиологията на хроничния пиелонефрит не е известна (патогенът не е идентифициран), по-добре е пеницилините с разширен спектър на действие (ампицилин, амоксицилин) да се избират от лекарствата на пеницилиновата група. Тези лекарства влияят активно на грам-отрицателната флора, по-голямата част от грамположителните микроорганизми, но стафилококите, произвеждащи пеницилиназа, не са чувствителни към тях. В този случай те трябва да се комбинират с оксацилин (ампиокс) или да се прилагат високоефективни комбинации от ампицилин с бета-лактамаза (пеницилиназа) инхибитори: unazine (ампицилин + сулбактам) или аугментин (амоксицилин + клавуланат). Карбеницилин и ацлоцилин имат изразена анти-вредителска активност.

3.1.2. Лекарства група цефалоспорини
Цефалоспорините са много активни, имат мощен бактерициден ефект, имат широк антимикробен спектър (активно влияят на грам-положителната и грам-отрицателната флора), но имат малък или никакъв ефект върху ентерококите. Само цефтазидим (fortum) и цефоперазон (cefobid) имат активно действие върху псевдомонасния шев на цефалоспорините.

3.1.3. препарати карбапенеми
Карбапенемите имат широк спектър на действие (грам-положителна и грам-отрицателна флора, включително Pseudomonas aeruginosa и стафилококи, произвеждащи пеницилиназа - бета-лактамаза).
При лечение на пиелонефрит от лекарства от тази група, се използва имипинум, но винаги в комбинация с циластатин, тъй като циластатин е инхибитор на дехидропептидаза и инхибира бъбречната инактивация на имипинем.
Имипинумът е антибиотичен резерв и е показан за тежки инфекции, причинени от множество резистентни щамове на микроорганизми, както и при смесени инфекции.

3.1.5. Аминогликозидни препарати
Аминогликозидите имат мощно и по-бързо бактерицидно действие, отколкото бета-лактамните антибиотици, имат широк антимикробен спектър (грам-положителна, грам-отрицателна флора, синя гной бацила). Трябва да се помни за възможния нефротоксичен ефект на аминогликозидите.

3.1.6. Препарати от линкозамин
Линкозамини (линкомицин, клиндамицин) имат бактериостатичен ефект, имат доста тесен спектър на действие (грам-положителни коки - стрептококи, стафилококи, включително тези, произвеждащи пеницилиназа; неспорообразуващи анаероби). Линкозамини не са активни срещу ентерококи и грам-отрицателна флора. Резистентността на микрофлората, особено стафилококите, бързо се развива към линкозамини. При тежък хроничен пиелонефрит, линкозамини трябва да се комбинират с аминогликозиди (гентамицин) или с други антибиотици, действащи върху грам-отрицателни бактерии.

3.1.7. хлорамфеникол
Левомицетин - бактериостатичен антибиотик, активен срещу грам-положителни, грам-отрицателни, аеробни, анаеробни бактерии, микоплазма, хламидии. Pseudomonas aeruginosa е устойчив на хлорамфеникол.

3.1.8. Фосфомицин
Фосфомицин - бактерициден антибиотик с широк спектър на действие (действа върху грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, също е ефективен срещу патогени, резистентни към други антибиотици). Лекарството се екскретира непроменено в урината, поради което е много ефективно при пиелонефрит и дори се смята за резервно лекарство за това заболяване.

3.1.9. Отчитане на реакциите на урината
При назначаването на антибиотици за пиелонефрит трябва да се има предвид реакцията на урината.
С киселата реакция на урината, ефектът от следните антибиотици се повишава:
- пеницилин и неговите полусинтетични лекарства;
- тетрациклини;
- новобиоцин.
Когато алкалната урина увеличава ефекта на следните антибиотици:
- еритромицин;
- олеандомицин;
- линкомицин, далацин;
- аминогликозиди.
Лекарства, чието действие не зависи от реакционната среда:
- хлорамфеникол;
- ристомицин;
- ванкомицин.

3.2. сулфонамиди

Сулфонамидите при лечението на пациенти с хроничен пиелонефрит се използват по-рядко от антибиотиците. Те имат бактериостатични свойства, действат върху грам-положителни и грам-отрицателни коки, грам-отрицателни "пръчки" (Escherichia coli), хламидии. Въпреки това, ентерококите, Pseudomonas aeruginosa, анаеробите не са чувствителни към сулфонамидите. Ефектът на сулфонамидите се увеличава с алкална урина.

Уросулфан - се прилага по 1 g 4-6 пъти на ден, докато в урината се създава висока концентрация на лекарството.

Комбинираните препарати от сулфонамиди с триметоприм - се характеризират със синергизъм, изразено бактерицидно действие и широк спектър на действие (грам-положителна флора - стрептококи, стафилококи, включително пеницилин-произвеждащи; грам-отрицателна флора - бактерии, хламидия, микоплазма). Лекарствата не действат върху pseudomonas bacillus и anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - комбинация от 5 части сулфаметоксазол и 1 част триметоприм. Прилага се орално в таблетки от 0,48 g при 5-6 mg / kg на ден (в 2 дози); интравенозно в ампули по 5 ml (0,4 g сулфаметоксазол и 0,08 g триметоприм) в изотоничен разтвор на натриев хлорид 2 пъти дневно.
Groseptol (0,4 g сулфамеразол и 0,08 g триметоприм в 1 таблетка) се прилага перорално 2 пъти дневно при средна доза 5-6 mg / kg на ден.
Lidaprim е комбиниран препарат, съдържащ сулфаметрол и триметоприм.

Тези сулфонамиди се разтварят добре в урината, почти не изпадат под формата на кристали в пикочните пътища, но все пак е препоръчително всяка доза от лекарството да се пие с газирана вода. В хода на лечението също е необходимо да се контролира броят на левкоцитите в кръвта, тъй като е възможно развитието на левкопения.

3.3. хинолони

Хинолоните са базирани на 4-хинолон и са класифицирани в две поколения:
I поколение:
- налидисова киселина (невиграмон);
- оксолинова киселина (грамурин);
- пипемидовата киселина (палин).
II поколение (флуорохинолони):
- ципрофлоксацин (cyprobay);
- Офлоксацин (Tarvid);
- пефлоксацин (abactal);
- норфлоксацин (нолицин);
- ломефлоксацин (максаквин);
- еноксацин (penetrex).

3.3.1. I поколение хинолони
Nalidixic acid (Nevigramone, Negram) - лекарството е ефективно за инфекции на пикочните пътища, причинени от Грам-отрицателни бактерии, с изключение на Pseudomonas aeruginosa. Той е неефективен срещу грам-положителни бактерии (стафилококи, стрептококи) и анаероби. Действа бактериостатично и бактерицидно. Когато приемате лекарството вътре, се създава висока концентрация в урината.
При алкална урина антимикробният ефект на налидиксичната киселина се увеличава.
Предлага се в капсули и таблетки по 0,5 гр. Прилага се перорално по 1-2 таблетки 4 пъти дневно в продължение на най-малко 7 дни. При продължително лечение използвайте по 0,5 g 4 пъти дневно.
Възможни странични ефекти на лекарството: гадене, повръщане, главоболие, замаяност, алергични реакции (дерматит, треска, еозинофилия), повишена чувствителност на кожата към слънчева светлина (фотодерматоза).
Противопоказания за употребата на Nevigrammon: нарушена чернодробна функция, бъбречна недостатъчност.
Налидиксовата киселина не трябва да се прилага едновременно с нитрофураните, тъй като това намалява антибактериалния ефект.

Оксолинова киселина (грамурин) - върху антимикробния спектър на грамурин е близо до налидиксичната киселина, той е ефективен срещу грам-отрицателните бактерии (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Предлага се в таблетки по 0,25 гр. Назначава се по 2 таблетки 3 пъти дневно след хранене най-малко 7-10 дни (до 2-4 седмици).
Страничните ефекти са същите като при лечението с Nevigrammon.

Пипемидовата киселина (палин) - е ефективна срещу грам-отрицателна флора, както и срещу псевдомонади, стафилококи.
Предлага се в капсули по 0,2 g и таблетки от 0,4 г. Назначава се по 0,4 g 2 пъти дневно в продължение на 10 дни или повече.
Поносимостта на лекарството е добра, понякога гадене, алергични кожни реакции.

3.3.2. Хинолони от II поколение (флуорохинолони)
Флуорохинолоните са нов клас синтетични антибактериални средства с широк спектър на действие. Флуорохинолоните имат широк спектър на действие, те са активни срещу грам-отрицателна флора (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), грам-положителни бактерии (стафилококи, стрептококи), легионела, микоплазма. Въпреки това ентерококите, хламидиите и повечето анаероби са нечувствителни към тях. Флуорохинолоните проникват добре в различни органи и тъкани: белите дробове, бъбреците, костите, простатата, имат дълъг полуживот, така че могат да се използват 1-2 пъти дневно.
Странични ефекти (алергични реакции, диспептични нарушения, дисбиоза, възбуда) са доста редки.

Ципрофлоксацин (Cyprobay) е „златен стандарт” сред флуорохинолоните, тъй като той е по-силен от антимикробния ефект на много антибиотици.
Предлага се в таблетки по 0,25 и 0,5 g и във флакони с инфузионен разтвор, съдържащ 0,2 g ципробиален. Назначен вътре, независимо от приема на храна от 0,25-0,5 г, 2 пъти на ден, с много тежко обостряне на пиелонефрит, лекарството първо се прилага интравенозно, 0,2 г 2 пъти на ден, а след това продължава оралното приложение.

Офлоксацин (Tarvid) - наличен в таблетки от 0,1 и 0,2 g и във флакони за интравенозно приложение на 0,2 g.
Най-често, офлоксацин се предписва 0,2 g 2 пъти дневно перорално, за много сериозни инфекции, лекарството първо се прилага интравенозно в доза от 0,2 g 2 пъти на ден, след което се прехвърля на орално приложение.

Пефлоксацин (abactal) - наличен в таблетки с ампули от 0,4 g и 5 ml, съдържащи 400 mg abactal. Назначава се вътре в 0.2 g 2 пъти дневно по време на хранене, в случай на тежко състояние, 400 mg се въвеждат интравенозно в 250 ml 5% разтвор на глюкоза (абакалът не може да се разтвори в солени разтвори) сутрин и вечер, след което се прехвърля към поглъщане.

Norfloxacin (Nolitsin) се произвежда в таблетки от 0,4 g, прилагани перорално по 0,2-0,4 g 2 пъти дневно, за остри инфекции на пикочните пътища за 7-10 дни, за хронични и рецидивиращи инфекции - до 3 месеца.

Ломефлоксацин (maksakvin) - произведен в таблетки от 0,4 g, прилагани през устата 400 mg 1 път на ден в продължение на 7-10 дни, в тежки случаи, можете да използвате по-дълго (до 2-3 месеца).

Enoxacin (Penetrex) - наличен в таблетки от 0,2 и 0,4 g, приложен перорално с 0,2-0,4 g, 2 пъти дневно, не може да се комбинира с НСПВС (може да се появят гърчове).

Поради факта, че флуорохинолоните имат ясно изразен ефект върху патогените на инфекциите на урината, те се считат за средство за избор при лечението на хроничен пиелонефрит. При неусложнени уринарни инфекции се счита за достатъчен тридневен курс на лечение с флуорохинолони, при усложнени пикочни инфекции, лечението продължава 7-10 дни, при хронични инфекции на пикочните пътища е възможно по-продължителна употреба (3-4 седмици).

Установено е, че флуорохинолоните могат да се комбинират с бактерицидни антибиотици - антисексонични паницилини (карбеницилин, азолилин), цефтазидим и имипенем. Тези комбинации се предписват за появата на щамове бактерии, резистентни на монотерапия с флуорохинолони.
Трябва да се подчертае ниската активност на флуорохинолоните по отношение на пневмококите и анаеробите.

3.4. Нитрофуранови съединения

Нитрофурановите съединения имат широк спектър на действие (грам-положителни коки - стрептококи, стафилококи; грам-отрицателни бацили - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Нечувствителен към нитрофуранови съединения, анаероби, псевдомонади.
По време на лечението нитрофурановите съединения могат да имат нежелани странични ефекти: диспептични нарушения;
хепатотоксичност; невротоксичност (увреждане на централната и периферната нервна система), особено при бъбречна недостатъчност и продължително лечение (повече от 1,5 месеца).
Противопоказания за назначаването на нитрофуранови съединения: тежко чернодробно заболяване, бъбречна недостатъчност, заболявания на нервната система.
Най-често се използват следните нитрофуранови съединения при лечението на хроничен пиелонефрит.

Furadonin - наличен в таблетки от 0,1 g; добре се абсорбира в храносмилателния тракт, създава ниски концентрации в кръвта, високо - в урината. Назначава се от 0,1-0,15 g 3-4 пъти дневно по време или след хранене. Продължителността на курса на лечение е 5-8 дни, при липса на ефект през този период е непрактично да се продължи лечението. Ефектът на фурадонин се засилва от киселата урина и отслабва, когато рН на урината е> 8.
Лекарството се препоръчва при хроничен пиелонефрит, но неподходящо за остър пиелонефрит, тъй като не създава висока концентрация в бъбречната тъкан.

Фурагин - в сравнение с фурадонин той се абсорбира по-добре в стомашно-чревния тракт, по-добре се понася, но концентрацията му в урината е по-ниска. Предлага се в таблетки и капсули по 0,05 г и под формата на прах в кутии от 100 г
Прилага се вътрешно на 0,15-0,2 g 3 пъти дневно. Продължителността на лечението е 7-10 дни. Ако е необходимо, лечението се повтаря след 10-15 дни.
В случай на тежко обостряне на хроничен пиелонефрит, интравенозно може да се инжектира разтворим фурагин или солафур (300-500 ml от 0,1% разтвор на ден).

Нитрофурановите съединения се комбинират добре с антибиотици аминогликозиди, цефалоспорини, но не в комбинация с пеницилини и хлорамфеникол.

3.5. Хинолини (8-хидроксихинолинови производни)

Нитроксолин (5-NOK) - наличен в таблетки по 0,05 г. Той има широк спектър на антибактериално действие, т.е. повлиява грам-отрицателната и грам-положителната флора, бързо се абсорбира в стомашно-чревния тракт, екскретира се непроменена от бъбреците и създава висока концентрация в урината.
Назначава се вътре по 2 таблетки 4 пъти дневно в продължение на поне 2-3 седмици. В резистентни случаи, 3-4 таблетки се предписват 4 пъти дневно. При необходимост можете да кандидатствате за дълги курсове от 2 седмици на месец.
Токсичността на лекарството е незначителна, възможни са странични ефекти; стомашно-чревни нарушения, кожни обриви. При лечението на 5-NOC, урината става жълта шафран.

При лечение на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се вземе под внимание нефротоксичността на лекарствата и да се даде предпочитание на най-малко нефротоксични - пеницилин и полусинтетични пеницилини, карбеницилин, цефалоспорини, хлорамфеникол, еритромицин. Най-нефротоксичната аминогликозидна група.

Ако е невъзможно да се определи причинител на хроничен пиелонефрит или преди получаване на данни от антибиограма, е необходимо да се предписват антибактериални лекарства с широк спектър на действие: ампиокси, карбеницилин, цефалоспорини, хинолони нитроксолин.

С развитието на CRF, дозите на уроантептиката намаляват, а интервалите нарастват (виж "Лечение на хронична бъбречна недостатъчност"). Аминогликозидите не се предписват за CRF, нитрофурановите съединения и налидиксовата киселина могат да се предписват за CRF само в латентни и компенсирани стадии.

Като се има предвид необходимостта от коригиране на дозата при хронична бъбречна недостатъчност, могат да се разграничат четири групи антибактериални средства:

• антибиотици, използването на които е възможно в обичайни дози: диклоксацилин, еритромицин, хлорамфеникол, олеандомицин;
• антибиотици, дозата на които се намалява с 30% с увеличаване на съдържанието на карбамид в кръвта с повече от 2,5 пъти в сравнение с нормата: пеницилин, ампицилин, оксацилин, метицилин; тези лекарства не са нефротоксични, но при ХБН те се натрупват и предизвикват странични ефекти;
• антибактериални лекарства, употребата на които при хронична бъбречна недостатъчност изисква задължителна корекция на дозата и интервали на приложение: гентамицин, карбеницилин, стрептомицин, канамицин, бисептол;
• антибактериални средства, употребата на които не се препоръчва за тежка ХБЗ: тетрациклини (с изключение на доксициклин), нитрофурани, невиграмон.

Лечението с антибактериални средства за хроничен пиелонефрит се извършва системно и дълго време. Началният курс на антибактериално лечение е 6-8 седмици, като през това време е необходимо да се постигне потискане на инфекциозния агент в бъбреците. По правило през този период е възможно да се постигне елиминиране на клиничните и лабораторни прояви на активността на възпалителния процес. При тежки случаи на възпалителен процес се използват различни комбинации от антибактериални средства. Ефективна комбинация от пеницилин и неговите полусинтетични лекарства. Препаратите на Nalidixic могат да се комбинират с антибиотици (карбеницилин, аминогликозиди, цефалоспорини). Антибиотиците комбинират 5 NOK. Перфектно се комбинират и взаимно подсилват ефекта на бактерицидни антибиотици (пеницилини и цефалоспорини, пеницилини и аминогликозиди).

След като пациентът достигне ремисия, антимикробното лечение трябва да продължи в интермитентни курсове. Повтарящите се курсове на антибиотична терапия на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се предписват 3-5 дни преди очакваното появяване на признаци на обостряне на заболяването, така че фазата на ремисия да продължи дълго време. Повтарящи се курсове на антибактериално лечение се провеждат в продължение на 8-10 дни с лекарства, при които преди това е била идентифицирана чувствителността на причинителя на заболяването, тъй като няма латентна фаза на възпаление и ремисия.

По-долу са описани методи за противовъзпалителни курсове при хроничен пиелонефрит.

A. Ya Pytel препоръчва лечението на хроничен пиелонефрит в два етапа. През първия период лечението се провежда непрекъснато с заместване на антибактериалното лекарство с друг на всеки 7-10 дни, докато настъпи персистиращото изчезване на левкоцитурия и бактериурия (за период от поне 2 месеца). След това, интермитентно лечение с антибактериални лекарства за 15 дни с интервали от 15-20 дни се извършва за 4-5 месеца. При продължителна дългосрочна ремисия (след 3-6 месеца лечение) не можете да предписвате антибактериални средства. След това се провежда антирецидивно лечение - последователно (3-4 пъти годишно) приложение на антибактериални средства, антисептици, лечебни растения.

4. Използване на НСПВС

През последните години се обсъжда възможността за използване на НСПВС при хроничен пиелонефрит. Тези лекарства имат противовъзпалителен ефект поради намаляване на енергийното снабдяване на мястото на възпалението, намаляване на пропускливостта на капилярите, стабилизиране на лизозомните мембрани, предизвикват лек имуносупресивен ефект, антипиретичен и аналгетичен ефект.
В допълнение, използването на НСПВС е насочено към намаляване на реактивните ефекти, причинени от инфекциозния процес, предотвратяване на пролиферацията, разрушаването на влакнести бариери, така че антибактериалните лекарства да достигнат до възпалителния фокус. Установено е обаче, че продължителната употреба на индометацин може да причини некроза на бъбречните папили и увреждане на хемодинамиката на бъбреците (Ю. А. Пител).
От НСПВС най-подходящ е Волтарен (диклофенак-натрий), който има мощен противовъзпалителен ефект и най-малко токсичен. Voltaren се предписва 0,25 грама 3-4 пъти на ден след хранене в продължение на 3-4 седмици.

5. Подобряване на бъбречния кръвен поток

Нарушеният бъбречен кръвоток има важна роля в патогенезата на хроничния пиелонефрит. Установено е, че при това заболяване настъпва неравномерно разпределение на бъбречния кръвен поток, което се изразява в хипоксия на кората и флебостаза в медуларното вещество (Ю. А. Пител, И. И. Золотарев, 1974). В тази връзка, в комплексната терапия на хроничен пиелонефрит, е необходимо да се използват лекарства, които коригират нарушения на кръвообращението в бъбреците. За тази цел се използват следните средства.

Trental (пентоксифилин) - увеличава еластичността на еритроцитите, намалява агрегацията на тромбоцитите, увеличава гломерулната филтрация, има лек диуретичен ефект, увеличава доставката на кислород в зоната, засегната от исхемичната тъкан, както и обема на пулса в бъбреците.
Trental се прилага орално по 0,2-0,4 g 3 пъти на ден след хранене, след 1-2 седмици дозата се намалява до 0,1 g 3 пъти на ден. Продължителността на лечението е 3-4 седмици.

Curantil - намалява агрегацията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията, се присвоява на 0,025 g 3-4 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици.

Venoruton (troksevazin) - намалява пропускливостта на капилярите и оток, инхибира тромбоцитната агрегация и червените кръвни клетки, намалява увреждането на исхемичната тъкан, увеличава капилярния кръвоток и венозния отток от бъбреците. Venoruton е полусинтетично производно на рутин. Лекарството се предлага в капсули от 0,3 г и 5 мл ампули с 10% разтвор.
Ю. А. Pytel и Ю. М. Esilevsky предполагат, че за да се намали продължителността на лечението за обостряне на хроничен пиелонефрит, в допълнение към антибактериалната терапия, венорутон трябва да се предпише интравенозно в доза 10-15 mg / kg за 5 дни, след това с 5 mg / kg 2 пъти ден за целия курс на лечение.

Хепарин - намалява тромбоцитната агрегация, подобрява микроциркулацията, има противовъзпалително и анти-комплементарно, имуносупресиращо действие, инхибира цитотоксичния ефект на Т-лимфоцитите, в малки дози защитава интимата на кръвоносните съдове от увреждащото действие на ендотоксина.
При липса на противопоказания (хеморагична диатеза, язва на стомаха и дванадесетопръстника), хепарин може да се прилага при комплексна терапия с хроничен пиелонефрит с 5000 U, 2-3 пъти дневно под коремната кожа за 2-3 седмици, последвано от постепенно намаляване на дозата над 7-10 дни до пълното анулиране.

6. Функционална пасивна гимнастика на бъбреците.

Същността на функционалната пасивна гимнастика на бъбреците е в периодичното редуване на функционалното натоварване (поради целта на салуретика) и състоянието на относителната почивка. Салуретиците, причиняващи полиурия, помагат за максимално мобилизиране на всички резервни възможности на бъбреците чрез включване на голям брой нефрони в активността (при нормални физиологични условия само 50-85% от гломерулите са в активно състояние). При функционалната пасивна гимнастика на бъбреците се наблюдава повишаване не само на диурезата, но и на бъбречния кръвен поток. Поради възникнала хиповолемия се повишава концентрацията на антибактериални вещества в кръвния серум и в бъбречната тъкан, като се повишава тяхната ефективност в зоната на възпалението.

Като средство за функционална пасивна гимнастика на бъбреците обикновено се използва лазикс (Ю. А. Пител, И. И. Золотарев, 1983). Назначава се 2-3 пъти седмично 20 mg лазис интравенозно или 40 mg фуроземид вътре с контрол на дневната диуреза, съдържанието на електролити в кръвния серум и биохимичните кръвни параметри.

Отрицателни реакции, които могат да възникнат по време на пасивна гимнастика на бъбреците:

• продължителната употреба на метода може да доведе до изчерпване на резервния капацитет на бъбреците, което се проявява в влошаването на тяхната функция;
• без надзор пасивната гимнастика на бъбреците може да доведе до нарушаване на водния и електролитен баланс;
• пасивна гимнастика на бъбреците е противопоказана при нарушаване на преминаването на урина от горните пикочни пътища.

7. Билкови лекарства

В комплексната терапия на хроничен пиелонефрит се използват лекарства, които имат противовъзпалително, диуретично и с развитието на хематурия - хемостатичен ефект (Таблица 2).