Фокално-сегментарен гломерулосклероза (ФСГС), форма на идиопатичен нефротичен синдром, съставлява 10-15% от случаите при деца с идиопатичен нефротичен синдром. Характерна особеност е наличието на сегментарен (не във всички капилярни контури) мезангиална склероза в гломерулната част (фокална лезия).

Причини за фокална сегментарна склероза:

• Идиопатична, включително, в резултат на прогресиране на заболяването, минимална промяна

• Хронично отхвърляне на присадката

• Пиелонефрит, лекарствен нефрит, рефлуксна нефропатия

Заедно с възможната вирусна етиология (както и при ХИВ) и експозицията на екзогенни токсини (хероин) се обсъжда ролята на генетичните фактори (има разлики в честотата на поява в зависимост от расата). Обсъжда се специален механизъм при затлъстяване - повишената гломерулна филтрация и хемодинамичните фактори водят до гломеруларни увреждания. Може би хиперфилтрацията в останалите нефрони е основен фактор в развитието на FSGS с обструктивен пиелонефрит, рефлуксна нефропатия.

Електронна микроскопия. Дифузно удебеляване на подоцитите. Признак на FSGS е наличието на сегментарна склероза в част от гломерулите, броят на гломерулите със склероза няма значение за диагнозата. Друга важна характеристика за разграничаване на минималните промени от заболяването е признак на атрофия на тубуларен епител, инфилтрация и фиброза на интерстициума.

След трансплантация на бъбреците при 20-30% от пациентите, заболяването се повтаря в трансплантирания бъбрек, обикновено в рамките на един месец след трансплантацията. Този факт се счита за потвърждение на наличието на някакъв циркулиращ токсин (лимфокин), който директно уврежда гломерулите. Връщането на FSGS води до загуба на присадката в "/ g -" / g от тези пациенти, в повечето от тях първоначалното заболяване прогресира до недостатъчност до 3 години.

Диагнозата FSGS се установява чрез биопсия на бъбреците. Тъй като идиопатичният нефротичен синдром при деца най-често е проява на заболяването с минимални промени и е чувствителен към стероиди, се извършва биопсия, ако след 8 седмици преднизон в терапевтична доза няма ремисия.

Сегментарната склероза може да се открие и в резултат на фокален или пост-стрептококов гломерулонефрит и може да бъде следствие от интрагломеруларна хипертония. При тези състояния няма клиника за нефротичен синдром, а подоцитите не се променят дифузно, както при идиопатичните FSGS, а само в огнищата на склерозата.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокална сегментна гломерулосклероза е една от важните причини за първичен нефротичен синдром. Той е този, който по-често от други гломерулопатия при деца завършва с терминална бъбречна недостатъчност. Сред причините за краен стадий на бъбречна недостатъчност при деца, тя е на второ място след развитието на малформации на бъбреците и пикочните пътища. Биопсията разкрива спад в частта (оттам и сегментарната) на капилярните вериги на гломерула със склероза на мезангиума. На първо място, поражението не улавя всички гломерули (оттук и фокалната), а първите страдат са юкстамелуларните нефрони.

Често се виждат атрофирани тубули и области на интерстициална фиброза - тези находки показват фокално-сегментна гломерулосклероза дори без очевидни признаци на склероза в гломерулите (Таблица 8.3). При деца фокално сегментният гломерулосклероза обикновено се проявява чрез нефротичен синдром, а в 75-80% от случаите лечението с глюкокортикоиди не води до ефект. В повечето случаи причината не може да бъде установена (първична или идиопатична, фокално-сегментна гломерулосклероза), но в същото време са известни редица фактори, които могат да доведат до вторичен фокално-сегментален гломерулосклероза.

При вторичните лезии протеинурията не достига непременно стойностите, характерни за нефротичния синдром. В такива случаи вторичният фокален сегментен гломерулосклероза може да се развие в резултат на компенсаторна реакция към намаляване на броя на функциониращите нефрони: при останалите нефрони, гломерулната филтрация се увеличава поради увеличаване на кръвния поток в гломерулите, появата на тяхната хипертрофия. В крайна сметка това води до склероза на останалите гломерули. Това развитие е възможно при олигомеганефрония, едностранна агенезия или резекция на бъбреците, бъбречна дисплазия, рефлуксна нефропатия, некроза на бъбречната кора.

Увеличената филтрация в отделните нефрони може да играе роля в развитието на фокална сегментна гломерулосклероза при сърповидно-клетъчна анемия, тежко затлъстяване, цианотични сърдечни дефекти и артериална хипертония. Всяко прогресивно увреждане на гломерулите може да доведе до фокален сегментен гломерулосклероза, въпреки че в такива случаи често има други морфологични промени, характерни за основното заболяване. И накрая, фокална сегментна гломерулосклероза може да се развие с HIV нефропатия и хероинова нефропатия.

Епидемиология на фокална сегментална гломерулосклероза

Първичен фокален сегментален гломерулосклероза обикновено започва при деца на възраст 2-7 години. Момчетата, особено по-младите, се разболяват по-често. В допълнение, честотата е по-висока сред американските черни. През последните години заболяването е станало по-често при децата и възрастните и това не може да се обясни само с повишената честота на HIV-нефропатия. Понякога фокалната сегментална гломерулосклероза може да бъде наследствена. Така, фокална сегментна гломерулосклероза може да се наблюдава при пациенти с наследствен (автозомно рецесивен) глюкокортикоиден рефракторен нефротичен синдром (NPHS2 ген, сегмент 1q25 - q31). Описан е наследствен (автозомно доминант) фокален сегментен гломерулосклероза, свързана с мутации в сегменти 11q21 - q22 и 19q13.

Патогенеза на фокална сегментарна гломерулосклероза

Етиологията на фокалната сегментална гломерулосклероза е неизвестна. Високата честота на рецидиви в трансплантирания бъбрек, често развиваща се в първите часове след операцията, показва ролята на някои системни фактори. Характерът на тези фактори и причините за тяхното формиране са неясни. При деца, чиито майки страдат от фокална сегментна гломерулосклероза по време на бременност, при раждането е отбелязан нефротичен синдром, но след няколко седмици той изчезва без никакво лечение. Бяха разработени биологични проби, основани на факта, че плазмата на пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза увеличава пропускливостта на гломерулния филтър на плъхове за албумин.

В редица статии беше отбелязано, че ако това свойство на плазмата в реципиенти на бъбреците е трайно запазено, рискът от рецидив на заболяването след трансплантация на бъбреците е увеличен; въпреки това в някои други работи това не беше потвърдено. Някои експерти считат, че болестта на минималните промени и фокалната сегментарна гломерулосклероза са варианти на същото заболяване, различаващо се по тежест. Заслужава да се отбележи, че гломерулосклерозата може да не е толкова причина, колкото последствие от протеинурия.

Спецификата на патологичния фокален сегментен гломерулосклероза

Гломерулонефрит или възпалително увреждане на бъбречната таза могат да се появят по различни начини. Един от редките клинични случаи е фокално-сегментна форма на гломерулосклероза, която според статистиката се открива в 5-10% от пациентите с хронично възпаление на бъбреците.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокално-сегментната гломерулосклероза е специална форма на бъбречно възпаление, която се проявява чрез склеротични лезии на отделни гломерулни сегменти. Патологията е установена предимно при мъже (60%), по-рядко при деца. В резултат на втвърдяване на сегментите, гломерулите се свиват.

Има няколко варианта на фокална сегментална гломерулосклероза:

• Терминал - има благоприятни клинични характеристики, отговаря добре на терапията с глюкокортикостероиди. Промените в бъбреците са подобни на нефропатията на фона на диабет, амилоидоза и др.
• Клетъчен - има характерен ярко изразен клетъчен отговор, сходен по патогенетични промени с пролиферативния гломерулонефрит;
• Типичен за този вариант е колапсиращият идиопатичен FSGS - сегментарен, а понякога и глобален капилярно-гломерулен колапс, възникващ на фона на бръчки. Характерно за идиопатичния тип FSGS е хипертрофията и хиперплазията на висцералните клетки. Често тази патологична опция сред специалистите е свързана с употребата на хероин или HBV инфекция. За съжаление, тази форма е много устойчива на съвременните терапевтични методи.

В повечето случаи (70%) фокално-сегментната бъбречна склероза е придружена от нефротичен синдром, който е труден за лечение и е доста труден.

Класификация на фокална сегментна гломерулосклероза

причини

В основата на патологията при фокален сегментен тип гломерулосклероза е лезия на епителни клетки, която се открива с електронен микроскоп. Следователно, едни и същи фактори се считат за основните етиологични фактори, както в развитието на подоцитоза и прекомерна съдова пропускливост. Само при FSGS, промените, настъпващи с подоцити, провокират развитието на склеротични процеси.

Въпреки, че по време на патологията настъпват морфологични промени с умерена природа, нейното развитие е прогресивно и почти не се постига пълна ремисия. Особено сложни са клиничните случаи, усложнени от нефротичния синдром.

симптоми

Симптомите на нефротичен синдром и персистираща протеинурия, хипертония и хематурия са типични за фокална сегментална гломерулосклероза.

С други думи, патологията се характеризира с такива прояви:

• Подпухналостта на лицето, долната част на гърба и крайниците, в тежки случаи, може да бъде усложнена от хидроперикард, асцит или хидроторакс;
• Анемия, характеризираща се с изразена слабост и бледост на кожата, задух и тахикардия, преден поглед и др.;
• Характерни са кожни промени, за нефротици, бланширане и прекомерна сухота, белене на кожата.
• Симптоми на гастралгия, свързани с реакции на гадене-повръщане, липса на апетит, подуване и диария, болка в епигастриума;
• Олигурия, проявяваща се с намаляване на дневния обем на урината, а урината става явна мътна консистенция;
• Голямо количество протеин в отделената урина, поради което в биологичната течност има флокулентни примеси;
• Явно изразена болезненост в областта на бъбреците;
• Кървави примеси в урината;
• Повишено уриниращо желание, често с незначителна урина;
• Замайване и главоболие;
• Хипертонични прояви, свързани с ушен шум и зрителни увреждания, сърдечна болка и засилено сърцебиене, повишено кръвно налягане.

диагностика

За да се установи точен анализ, пациентът трябва да се подложи на задълбочена диагноза, която включва ултразвуково изследване на уретерите и бъбреците, рентгеновите и биопсии, ЯМР и радиоизотопната диагностика, урофлоуметрията и уродинамичните процедури. В допълнение, ще трябва да премине списък на лабораторни тестове като общ тест на урината, както и да се определи нивото на албумин и протеинови суспензии в състава на урината.

лечение

Терапията FSGS често е неефективна. За доста дълго време (2-9 месеца) се препоръчва приемането на глюкокортикоидни лекарства. От една трета до половината от пациентите с дългосрочно лечение с кортикостероиди постигат благоприятен отговор на действието на лекарствата. Ако FSGS е фамилна или вторична, то в такива случаи има особена резистентност към глюкокортикоидните лекарства.

Ако се постигне подобрение или има рецидив, тогава използването на циклоспорин или циклофосфамид ще помогне за постигане на ремисия. Ако пациентът има резистентност към глюкокортикоиди и FSGS има течаща форма, тогава се предписва продължителна терапия с АСЕ инхибитори. Понякога се прилага плазмафереза ​​с такролимус. Ако гломерулосклерозата на фокалния сегментален тип не се усложнява от нефротичния синдром, тогава се предписват антихипертензивни лекарства с антипротеинуритен ефект и забавят развитието на бъбречна недостатъчност.

Дълго време съществуваше теория, че употребата на имуносупресори няма перспективи, но сега учените са успели да докажат, че дългосрочната терапия с такива лекарства може да доведе до ремисия.

Прогнози и усложнения

Прогнозите за фокално-сегментно склеротично увреждане на бъбреците са доста сериозни. Ако се появи нефротичен синдром, картината се счита за най-неблагоприятна, тъй като такива случаи рядко са податливи на имуносупресивно лечение. Ремисиите при такива пациенти се срещат в изолирани случаи, а продължителността на живота за петгодишен период е само 70-73% от възрастните пациенти.

Около половината от пациентите развиват бъбречна недостатъчност за 10-годишен период, а при 20% от пациентите, дори и след лечение, терминалният му етап се формира след около 2 години. Ако пациентът забременее, това само ще усложни хода на патологичния процес, влошавайки прогнозите за майката и плода. Дори при пациенти с бъбречна трансплантация, рецидив на FSGS се наблюдава в 20-30% от случаите. При децата лечението е много по-благоприятно.

Най-неблагоприятна прогноза е колапсиращата гломерулопатия, която е съпроводена от колапс на гломерулните капиляри, хиперпластични и хипертрофични епителни клетки, тубулни микроцистични заболявания, интерстициален оток и др.
Във видеото за съдов сегментален гломерулосклероза:

Фокален сегментален гломерулосклероза (FSGS)

През последните няколко десетилетия се наблюдава увеличаване на честотата на FSGS по света.

Морфологична картина. Характеризира се с наличието на склероза (хиалиноза) в някои капилярни вериги в части от гломерулите. Наличието на дори един гломерул със сегментарна склероза осигурява основа за диагностициране на FSGS. В началото на промяната се появяват в юкстамедуларните гломерули, след което този процес се разпространява в целия кортикален слой. Засегнатият гломерул често се слива с капсулата на Боуман (синехия). При ЕМ, фокусното сливане на носовете на подцитите се открива в гломерулите без склероза, а в склеротичните зони могат да липсват подоцити на GBM (подцитите се отделят от GBM и те се изсипват в тубуловия лумен). GBM, като „лепкава”, прилепва към съседните капилярни бримки или капсулата на Bowman, което обяснява образуването на синехии и втвърдяването на капилярните вериги. Когато IHH има отлагане на IgM и С3 в склеротичните места. Промените в тубуларното интерстициално пространство съответстват на тежестта на гломерулните лезии. При продължително FSGS или с тежките му варианти се откриват тубуларна атрофия, интерстициална фиброза, лимфохистиоцитни инфилтрати, пенести клетки в тубулите и интерстициума, резорбция на протеинови (хиалинови) капки в тубуларен епител, хиалиноза на артериоли. Има няколко опции за FSGS:

1) неопределена форма (когато FSGS е трудно да се припише на една от следните опции);

2) клетъчен вариант: наблюдава се хиперцелулоза в засегнатите лобули, свързана с пролиферацията на ендотелни клетки, моноцити и наличието на неутрофилни левкоцити. В допълнение, хиалин и / или фибрин могат да присъстват. Цялата картина е по-характерна за фокално-сегментарната пролиферативна GN;

3) колапсиращ вариант: колапс на контура на гломерулите, поради неконтролираната пролиферация на подоцитите. (Фиг. 4.4А);

4) апикалният вариант: най-благоприятен по протежение на курса, сегментната склероза се намира в тръбния полюс на гломерула. Индивидуалните бримки на гломерула пробиват в тубулите (Фиг. 4.4В);

5) перихиларен вариант: склеро- / хиалиноза при сливането на получените артериоли в гломерула с частична хиалиноза на самите артериоли. Характеризира се с вторични FSGS на фона на артериална хипертония, затлъстяване и захарен диабет;

6) Clq-нефропатия: дифузна и глобална C1q отлагания в мезангия с FSGS.

Фигура 4.4. Фокална сегментна гломерулосклероза (Микрофотография - О.А. Воробева, Санкт Петербург, 2007). А. Вариант на колапс: колапс на кръга на гломерула (вдясно), поради неконтролираната пролиферация на подоцити, сребро-метенамин според Jones, x100. Момче А., на 15 години, нефротичен + нефротичен синдром. Б. Апикален вариант (вдясно). Втвърдяване на капилярни вериги, обърнати към проксималния тубул, PAS x 400. Момче Т., 7-годишен, нефротичен синдром, устойчив на стероиди вариант

Патогенетични механизми на FSGS.

Има идиопатични, вторични и генетични варианти на FSGS.

В основата на идиопатичните предполагат участието на същите патогенетични механизми с нарушен Т-клетъчен имунитет, както при нефротичен синдром с минимални промени. Понастоящем идиопатичната FSGS при деца и възрастни се разглежда като етап от едно заболяване (преход на ИТМ към ФСГС, често апикален вариант) [10]. Причините за сегментарно втвърдяване на отделните гломерули са свързани с други циркулиращи фактори (suPAR и други). Определена роля се придава на протеинурия като такава, която причинява хиперфилтрация в гломерулите, което води до увреждане на капилярите, техния колапс и склероза. Значителна роля имат подоцитите, по-специално тяхната митохондриална дисфункция. В допълнение, може да се наблюдава така наречената подоцитопения, когато броят на подоцитите на GBM намалява поради тяхната апоптоза, индуцирана от ангиотензин II и проапоптотични цитокини, както и поради откъсването на "живите" подцити от GBM към уринарното пространство. В области, лишени от дозоцити, има интензивна загуба на протеин, освен това се появява синехия с капсулата, което е характерен признак на FSGS и една от причините за склероза и капилярния колапс.

Класификацията на FSGS трябва да започне с елиминирането на всички причини за вторичните FSGS. Това е важна терапевтична стойност. Вторични FSGS могат да се развият при инфекции (HIV, HBV и C), системни възпалителни и автоимунни заболявания, лимфопролиферативни заболявания, продължителна артериална хипертония, рефлуксна нефропатия. Появата на FSGS може да бъде усложнена от затлъстяване и други метаболитни нарушения. Причината за FSGS може да бъдат лекарства (хероинова нефропатия, интерферон-α, анаболни стероиди), почти всяко състояние, придружено от намаляване на броя на функциониращия бъбречен паренхим.

Вторичен FSGS може да бъде етап на прогресия на всяка гломерулопатия, но трябва да се наблюдават хистопатологични признаци на основното заболяване, за разлика от идиопатичния вариант на FSGS. Генетичните варианти на FSGS са обсъдени по-долу.

FSGS се проявява предимно чрез протеинурия с различна тежест, до разгъната NS. NA при дебюта на болестта е по-често при деца, отколкото при възрастни. Комбинацията с микрогематурия може да се наблюдава при 40-50% от пациентите, в малка част (до 5%) заболяването се случва с епизоди на брутна хематурия. АХ се открива по-често при възрастни, отколкото при деца. При някои пациенти, още при първото изследване, може да има намаление на GFR. При вторичните форми на FSGS, отокът е много по-рядко срещан дори при наличието на нефротична протеинурия и хипоалбуминемия (с изключение на случаите на ХИВ-свързана и хероинова нефропатия).

Морфологично, в случай на вторичен FSGS, се открива перихиларен вариант, гломеруломегалия, и е характерен фокалното изглаждане на краката на подцитите, за разлика от дифузните промени в идиопатичните FSGS.

Текущи и прогнозни. Ако не се лекува, FSGS прогресира с развитието на крайната фаза на хронична бъбречна недостатъчност. При пациенти с протеинурен вариант на FSGS, прогнозата е сравнително по-благоприятна. ESRD може да възникне десетки години от началото на заболяването. Предикторите на неблагоприятно протичане на заболяването са следните фактори:

• постоянна масивна протеинурия;

• бъбречна дисфункция по време на откриване на заболяването;

• разрушаваща се версия на FGS;

• широко разпространени увреждания (тубулна атрофия, склероза повече от 20%).

Значителен предиктор за дългосрочно поддържане на бъбречната функция с FSGS с NS е постигането на ремисия, пълна (при възрастни, протеинурия е по-малка от 0,3 g / ден) или частична (протеинурия 0,3-3,5 g / ден) [6]. При достигане на ремисия 5-годишната преживяемост е 100% дори при пациенти с колапсиращ вариант на FSGS. Като цяло, при достигане на ремисия, терминалният стадий на CRF се развива при по-малко от 15% от пациентите.

При деца курсът на идиопатичните FSGS не е коренно различен от този при възрастни; въпреки това има съобщения за по-добър отговор на терапията и по-добра преживяемост на бъбреците при пациенти с дебют на заболяването на възраст под 12 години.

Целта на лечението с FSGS е да се запазят бъбречните функции на пациента възможно най-дълго и да се спре активните прояви на NS. Дори частичната ремисия осигурява значително подобрение на резултатите.

1. Използват се общите принципи за лечение на всяка протеинурия:

• Диета с ограничение на солта (по-малко от 3 g / ден), ограничаване на протеините (0,8-2,0 g / kg) с подходяща калория

• ACE инхибитор (фозиноприл, периндоприл и др.) Или ARB (лосартан, валсартан и др.)

• Антагонист на алдостерон (спироналактони в малка доза от 12,5-25 mg / ден).

2. Имуносупресивната терапия се извършва само с идиопатични FSGS.

· Като начална терапия се препоръчват глюкокортикостероиди (GCS), които се предписват при възрастни в продължение на най-малко 4 седмици (дози като за ИТМ) до пълна ремисия. Стероидна резистентност се установява при липса на ремисия след 16 седмици (със задоволително поносимост към GCS). След постигане на ремисия, дозата на GCS постепенно намалява в рамките на 6 месеца, със стероидна резистентност - отстраняването на PZ в рамките на 6 седмици.

При пациенти (деца и възрастни) с FSGS, при определяне на стероидна резистентност или ако има противопоказания или непоносимост към високи дози GCS (диабет, психично заболяване, тежка остеопороза) като терапия от първа линия, лечение с инхибитори на калциневрин (ICH): циклоспорин А (CsA), с непоносимост към CsA - такролимус.

Механизмът на действие на циклоспорин А е, че причинява спазъм на причиняване на гломерулна артериола и намаляване на пропускливостта на GBM за протеин, което също може да намали протеинурията, независимо от имуносупресивната му активност. CsA терапията се провежда в доза от 3-5 mg / kg / ден (микроемулсионна форма) в две еднакво разделени дози за най-малко 6 месеца. Цел С₀ концентрация - 100-200 ng / ml.

Ако се постигне ремисия, те продължават най-малко 12 месеца, след това с опит да се забави изтеглянето с намаление на дозата CsA с 25% на всеки 2 месеца. При липса на ремисия в рамките на 6 месеца лечението трябва да се преустанови. Препоръчително е да се комбинират с малки дози кортикостероиди. За разлика от ИТМ, лечението на АСЕ инхибитор или БРА е задължително.

Употребата на CsA в FSGS е ограничена от нефротоксичността на лекарството: по време на терапията е възможно да се повиши нивото на креатинин в кръвта, хипертония, по време на морфологично изследване - огнища на бъбречна тубулна атрофия, повишена интерстициална фиброза, артериолосклероза. В същото време, бъбречната функция може да остане непокътната, смята се, че неговият токсичен ефект е по-изразен в случай на широко разпространени склеротични промени в гломерулите и интерстициума, които вече съществуват преди лечението на бъбречна дисфункция (повишено ниво на креатинина), както и над CsA доза> 5,5 mg / kg / ден. Повечето изследователи препоръчват повторна нефробиопсия след 2-3 години от началото на лечението с CsA, за да контролират страничните ефекти.

· Такролимус в доза от 0.1-0.2 mg / kg / ден в две дози (целево ниво - 5-10 ng / ml). При FSGS такролимус (FK506) има подобен механизъм на действие с CsA и по-малко нефротоксичност. Той може да предизвика ремисия в част, но не при всички пациенти, резистентни към други видове лечение - GCS и CsA.

Микофенолат микофенолат в доза 750-1000 mg 2 пъти дневно в продължение на 6 месеца или повече. Липсата на нефротоксичност благоприятно отличава микофенолат мофетил (MMF) - селективно имуносупресивно лекарство, което потиска пролиферацията на лимфоцити и моноцити, както и нарушава адхезията на активираните лимфоцити към ендотелните клетки. Има съобщения за неговата ефективност в комбинация със стероиди и АСЕ инхибитори при пациенти с различна първична гломерулопатия, включително FSGS. KDIGO (2012) препоръчва MMF и високи дози дексаметазон за непоносимост към CsA при пациенти с FSGS.

· Няма достатъчно рандомизирани проучвания за употребата на RituximabapripsGS, въпреки че тя продължава да бъде обещаващо лекарство.

• Изучават се ефикасността и други лекарства (ACTH, абатацепт - CTLA-4).

Връщането на FSGS в бъбречната трансплантация се наблюдава в 30% от случаите. FSGS, развиващ се в присадката, изисква интензивно лечение с комбинация от импулси на МР и плазмен обмен.

Извършваме следния клиничен случай от практиката на децата.

Момче Г., на 6 години, при първото приемане болни 1 година. При дебютния непълни нефротични синдроми без едем, с протеинурия 2.8 g / l, ESR 28 mm / h. Той е лекуван на мястото на пребиваване с преднизон 40 mg / s за 8 седмици, ремисия на NA е постигната едва на 6-та седмица от лечението. Рецидивът се разви на фона на намаляване на дозата на PZ до 10 mg / 48h и на фона на пневмония. Терапевтичният индукционен курс PZ и пулсовата терапия с метилпреднизолон № 2 не предизвикват никакъв ефект, протеинурията се поддържа на 6,6 g / l.

При приемане е отбелязано обостряне на NA с анасарка, BP 110/80 mm Hg, умерена екзогенна хиперкортицизъм, ESR 74 mm / h, хипохромна анемия, протеинурия 8.5 g / s и еритроцитурия 20-22 при n / sp. Беше извършена перкутанна биопсия на левия бъбрек.

Когато светлинна микроскопия в препарата сред съществуващите 16 гломерули в 4 (25%) - сегментарна склероза на капилярните вериги в тръбния полюс на гломерулите с пенести клетки в зоната на склероза. 2 други гломерула имат лека мезангиална пролиферация. Три топки изглеждат увеличени по размер. Останалите топки не се променят. Тръбички - дифузни дегенеративни промени, лека атрофия. Интерстициум - лека фокална фиброза. Артериите и артериолите не се променят (Фиг. 4.5А).

Фигура 4.5. Апикален вариант на фокален сегментен гломерулосклероза при дете Г., 6 годишна възраст (Микрографски снимки - А. В. Суханов, Москва, 2004)

A - Сегментна оклузия на лумена на капилярите на гломерулите с увеличаване на мезангиалната матрица и хиалиноза. Адхезия към капсулата Bowman при прехода към проксималния тубул. CHIC реакция х250

Б - Дифузно изглаждане на подкотите. Електронна микроскопия x4000

Имунофлуоресцентно изследване показва IgM, С3 луминисценция в мезангиума и по периферията на капилярните вериги 2+. Електронната микроскопия показва дифузно изглаждане на малките крака на подоцитите (фиг. 4.5B). Няма депозити от имунокомплексен тип. Субектната мембрана на капилярните вериги не е удебелена. Има сегмент от сегментарна склероза на капилярните вериги в зоната на проксималния тубулен изход. В интерстициума има пенести клетки.

Морфологично заключение: фокален сегментен гломерулосклероза, апикален вариант.

Клинична и морфологична диагноза: стероидно-резистентен нефротичен синдром, с фокално-сегментален гломерулосклероза, апикален вариант. Хронично бъбречно заболяване, I етап

В лечението е включен интензивен режим на лечение: циклоспорин А (Sandimmun Neoral) в терапевтична доза от 150 mg / m2 / s, преднизолон 20 mg / 48 h, АСЕ инхибитор. С лечението след 2 месеца се разви пълна ремисия на нефротичния синдром, който продължи 1 година. Впоследствие, на мястото на пребиваване, рецидиви на нефротичния синдром почти ежегодно поради недостатъчна доза циклоспорин А. До 2014 г., лечение с импулси от МР, увеличаване на дозата циклоспорин доведе до пълна ремисия. Използва се комбинация от CsA с MMF и АСЕ инхибитори. Повтарящата се биопсия на противопоказанията към CsA не се разкрива. Към днешна дата GFR остава нормална. Но през 2014 г. горното лечение не доведе до ремисия. Започва лечение с ритуксимаб.

Следният клиничен случай. Пациент Г., на 24 години (роден през 1990 г.)

Дебютира в началото на август 2014 г. от появата на оток в долните крайници до ингвиналната гънка. Увеличена градина до 160 mm Hg През юни 2014 г. - слънчева инсолация. Лечение - антибиотици, симптоматично. Планира се хоспитализация в Казахския научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести за биопсия на бъбреците за нефротичен синдром. Наследствена история: майка - хипертония. Състоянието на умерена тежест, дължащо се на симптоми на свръххидратация. Тежко подуване. Пулс 74 на минута АД 132/70 mm.rt.st.

Лабораторни и инструментални изследвания:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, еритроцити 4.7-4.95 * 10 12 / l, Ht- 37.4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, тромбоцити-330.0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): цвят с f, удари. тегло - 1025-1015, прозралн, протеин ++++ 10-5.1g / l, рН-6.0, левкоцити, не, бактерии +, кръв ++, 50 rbc / μl

Биохимични кръвни изследвания (21.08.14г-03.09.14г): креатинин - 46-63 мкмол / л, общ протеин - 37-42г / л, карбамид - 6.7-3.7 ммол / л, глюкоза-4.5 ммол / л, Na-134.4-144.1 mmol / l, К-5-5.1 mmol / l.

Коагулограма (20.08.2014 г.): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA за хепатит (27.08.2014): Хепатит С (общо антитела) е отрицателен, HBsAg е отрицателен.

ЕКГ (20.08.2014): Синусов ритъм със сърдечен ритъм от 75 за минута, редовен. Хипертрофия на LV. Прекъсване на процесите на реполяризация.

Echo-KG (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Доа-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, С 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Свиването на лявата камера е задоволително. Допълнителна хорда в кухината на лявата камера.

Дата на добавяне: 2017-10-04; Прегледи: 2921; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА

Фокална сегментарна гломерулосклероза

SyV. креатинин, mg%

Бъбречна преживяемост (50 KF 50%)

Рецидив след 52 седмици.

Рецидив след 78 седмици.

Застойна болест в андрологията е заболяване, което възниква в резултат на венозна стаза в урогениталния венозен сплит, съпроводено с дегенеративни промени в гениталиите, допълнителните гонади и води до нарушена копулативна и генеративна функция, както и до нарушения.

Вътрешните и външните генитални органи се формират при мъжете в ембрионалния период, в пубертета - тяхното развитие и подобрение продължава, завършвайки с 18-20 години. В бъдеще, за 25-30 години, нормалното функциониране на половите жлези се запазва, като се замества с постепенно изчезване.

Функционално, мъжките полови органи отделят половите хормони, произвеждат сперматозоиди и тайни, които поддържат жизнената активност и оплождащата способност на сперматозоидите, както и гарантират, че подхранващият субстрат се извършва в женския генитален тракт.

През последните години броят на андрологичните пациенти с възпалителни заболявания на урогениталните органи се е увеличил значително поради широкото разпространение на урогениталните полово предавани инфекции. Това се улеснява от социални, демографски промени в обществото, намаляване на моралния и етичния.

Анатомично, гениталните органи при мъжете са тясно свързани с урината и са разделени на вътрешни и външни. Вътрешните включват тестисите, епидидима, семепровода, булбоуретралните жлези, простатната жлеза, семенните мехурчета, външната - пениса и скротума

Гломерулонефрит с фокална сегментна гломерулосклероза

Гломерулонефрит с фокална сегментарна гломерулосклероза (ФСГС) при деца и юноши се диагностицира в 7-15% от случаите на идиопатична ГН.

В патогенезата на ролята на имунните, кръвоносните, метаболитни нарушения. Важна е дисфункцията на Т-системата на имунитета с хиперпродукция на интерлевкини.

Морфология. Има: периферни с адхезия на париетални епителни клетки, съдова склероза, колапсиращ гломерулосклероза, нодуларен (нодуларен) вариант.

Симптоми. Асимптоматичната протеинурия при 50% е началната проява на FSGS, с развитие на непълен и пълен нефротичен синдром в комбинация с хематурия (25-80%) и (или) артериална хипертония (25-50%). При деца и юноши, периферната версия на FSGS може да има внезапно начало от клиниката на нефротичния синдром. Курсът на гломерулонефрит с FSGS е устойчив, рецидивиращ и прогресиращ.

Лечение. Информация за ефективността на имуносупресивното лечение на гломерулонефрит с FSGS е неясна.

Пациентите с гломерулонефрит с FSGS се препоръчват да предпишат първоначална терапия с глюкокортикоиди от 2,0-0,5 mg / kg за 6 месеца, за да намалят дозата на преднизон до 0,5 mg / kg след терапията в продължение на 3 месеца. Трябва да се отбележи, че периферната версия на FSGS, често диагностицирана при деца и юноши, реагира положително на продължително лечение с глюкокортикоиди в продължение на 3-6 месеца.

При FSGS при деца и юноши се използват цитостатици: алкилиращи средства (хлорбутин, циклофосфамид), инхибитори на ДНК транскрипция (циклоспорин, сандимун неорал), инхибитори на нуклеотиден синтез (мизорибин, микофенолат мофетил).

1. Избраното лекарство за FSGS се счита за инхибитори на ДНК транскрипция (циклоспорин, педимунен неорал). Циклоспорин А, Sandymun имунитет се предписва в доза от 5-8 mg / kg / ден, разделена на 2 дози, с продължителност 3-12 месеца с преднизон в алтернативен режим.

2. Алкилиращи средства (хлорбутин 0.2-0.4 mg / kg / ден за период от 8-12 седмици, циклофосфамид 2.5 mg / kg / ден) с променлив курс на преднизонова терапия са широко използвани при FSGS при деца и юноши. Резултатите от контролираните проучвания за ефективността на алкилиращите цитостатици с FSGS са неясни.

3. Инхибиторът на нуклеотидния синтез мизорибин 3.0-5.0 mg / kg се препоръчва за FSGS с продължителност 6-12 месеца. Стартирани са контролирани проучвания за ефикасността на микофенолат мофетил при FSGS при деца и юноши.

4. Според S. Mendoza, E.V. Waldo, интравенозните инфузии на метилпреднизолон се прилагат в пулсови дози, комбинирани с перорално приложение на преднизолон и цитостатично средство (хлорбутин, циклофосфамид или циклоспорин).

В практиката на лечение на протеинурични варианти на FSGS при деца и юноши се използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.

С прогресирането на FSG в CRF, диализа и бъбречна трансплантация е показан, рецидив на FSGS в присадката възниква в 15-55%.

Прогнозата за повечето пациенти с FSGS е лоша. Наличието на нефротичен синдром влошава прогнозата на FSGS. Периферните FSGS са свързани с по-благоприятна прогноза.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фокалната сегментна гломерулосклероза на бъбреците (FSGS) се характеризира с поражение на някои гломерули (оттук и фокалната), докато в увредения гломерул само някои капилярни вериги участват в процеса (оттук и сегментарен). Фокална сегментарна гломерулосклероза (FSGS) често се проявява чрез нефротичен синдром или тежка протеинурия.

а) Класификация. Фокална сегментарна гломерулосклероза (FSGS) може да бъде:
- първична (идиопатична FSGS);
- в комбинация с други състояния като HIV (свързана с HIV нефропатия), хероинова зависимост (хероинова нефропатия), сърповидно-клетъчна анемия, тежко затлъстяване;
- вторичен склеротичен процес в резултат на фокален гломерулонефрит с масивна некроза (например, IgA нефропатия);
- последица от адаптиране към намаляване на бъбречната тъкан при пациенти с прогресиращо бъбречно заболяване (например рефлукс и хипертонична нефропатия) или за развитие с едностранна агенезия на бъбреците;
- рядка вродена форма на нефротичен синдром, причинена от мутации в нарязаните диафрагмени протеини, например, подоцин, а-актинин 4 и рецептор-зависим калциев канал 6 (TRPC6).

Идиопатична фокална сегментална гломерулосклероза (FSGS), според много ретроспективни проучвания, съставлява 10% от случаите на нефротичен синдром при деца и 35% при възрастни. Честотата на FSGS (първична и вторична) се е увеличила и днес в САЩ FSGS е най-честата причина за нефротичен синдром при възрастни, особено сред латиноамериканците и хората с тъмна кожа.

Клиничните прояви на фокална сегментарна гломерулосклероза на бъбреците (FSGS) се различават от тези с минимални промени в заболяването. Когато FSGS:
(1) по-висока честота на хематурия, намалена СКФ и хипертония;
(2) протеинурията често е неселективна;
(3) по-лош отговор на терапията с кортикостероиди;
(4) прогресира до хронична нефропатия (поне 50% от пациентите развиват хронично бъбречно заболяване в краен стадий в рамките на 10 години).

Фокална сегментарна гломерулосклероза (PAS-реакция):
(А) При ниско увеличение се наблюдава сегментарна склероза на един от трите гломерула (вдясно).
(В) При голямо увеличение на фокусите на склероза се откриват отлагания на хиалинови и мастни капки (малки вакуоли).

б) Патогенеза. Понастоящем няма единен отговор на въпроса: идиопатичната ФСГС е независима нозологична единица или етап на развитие на заболяването с минимални промени? Характерната дегенерация и фокалните сълзи на висцералния епителен слой са резултат от дифузни промени в епителните клетки, характерни за минимални промени в заболяването. Такива епителни увреждания са патогномонични за FSGS и могат да се дължат на различни механизми, включително циркулиращи цитокини и генетично определени дефекти в процепите на диафрагмата. Склероза и хиалиноза се причиняват от отлагането на плазмените протеини във фокусите с изключително висока пропускливост на процепната диафрагма и натрупването на ЕСМ. Повтарянето на протеинурия при някои пациенти (понякога 24 часа след бъбречна трансплантация, последвано от ясен преход към FSGS) потвърждава, че причината за увреждане на епитела е циркулиращ фактор, вероятно цитокин. Протеинурия-причиняващ фактор с молекулна маса 50 kDa, който не принадлежи към Ig класа, се изолира от кръвния серум на тези пациенти, но няма по-точна информация за този фактор.

в) Морфология. При светлинна микроскопия се откриват фокални сегментарни лезии, засягащи само малък брой гломерули. При недостатъчна биопсия е трудно да се диагностицират такива лезии. Първоначално се засягат гломерулите на юкстамедуларната зона, след което промените стават генерализирани. В склерозираните сегменти, колапсът на капилярните вериги, натрупването на матрицата и отлагането на сегментния плазмен протеин по протежение на капилярната стена. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Електронната микроскопия разкрива дифузно изглаждане на малките процеси на подоцити (в склеротичните и несклеротичните области на гломерулите). Когато това се случи, се случва фокално отделяне на епителни клетки и излагане на базалната мембрана. Имунофлуоресцентно изследване във фокусите на склерозата и / или мезангиума може да разкрие IgM и компонент на C3 комплементната система. В допълнение към фокален сегментален гломерулосклероза, възможни са изразена хиалиноза и удебеляване на стените на артериолите. С напредването на заболяването се увеличава броят на склеротичните гломерули и площта на увреждането. С течение на времето това води до тотална склероза на гломерулите с тежка тубуларна атрофия и интерстициална фиброза.

Колаптоидната гломерулопатия (един от морфологичните варианти на FSGS) се характеризира с набръчкване на целия гломерул в комбинация с различни видове FSGS или без тях. Характерни за колаптоидна гломерулопатия са пролиферация и хипертрофия на висцералните гломеруларни епителни клетки. Увреждането може да бъде идиопатично, но е най-характерно за свързаната с HIV нефропатия. И в двата случая гломерулопатията е придружена от тежко увреждане на тубулите с образуването на микроциста. Прогнозата за тази FSGS е изключително неблагоприятна.

Изследването на генетичната основа на някои варианти на FSGS и други причини за нефротичен синдром ни позволи да разширим нашето разбиране за патогенезата на протеинурията и да разработим нови методи за диагностициране и прогнозиране на резултата при пациенти с FSGS. Генът NPHS1, който е разположен върху хромозома 19q13 и кодира белтъка на нефрин, беше идентифициран за първи път. Някои мутации на NPHS1 гена водят до развитие на вроден нефротичен синдром на финския тип, проявяващ се с гломерулопатия, заболяване с минимална промяна, с ясно изразено изглаждане на процесите на подоцитите. Анализът на гена NPHS1 позволява пренатална диагностика на вроден нефротичен синдром.

В резултат на мутации на NPHS2 гена, който се намира на хромозома 1q25-q31 и кодира синтеза на фоцинов протеин, локализиран в процепа на диафрагмата, се развива автозомно рецесивен FSGS. NPHS2 мутации в

30% от случаите са отговорни за развитието на нефротичен синдром, устойчив на кортикостероидна терапия при деца. Болните деца обикновено показват признаци на FSGS.

Мутациите на гена, кодиращ актининов 4 актин-свързващ протеин, причиняват развитието на автозомно доминантна FSGS, която се появява първоначално без забележими клинични симптоми, но може бързо да доведе до бъбречна недостатъчност.

Колаптоидна гломерулопатия.
Набръчкване на гломерулите, стесняване на капилярния лумен, пролиферация и подуване на висцералния епител.
Подобни промени се наблюдават при идиопатична и ХИВ-асоциирана нефропатия, използвайки метода на импрегниране със сребро.

Мутации в гена, кодиращ TRPC6, са открити при някои възрастни полу-роднини, които имат FSGS. TRPC6 се секретира от много клетки, вкл. podocytes. Патогенните мутации нарушават функцията на подоцитите поради увеличаване на калция в тези клетки.

Всички тези протеини са обединени от факта, че всички те са разположени в процепната диафрагма и цитоскелет на съседните субоцити. Техните специфични функции и механизми на взаимодействие не са напълно разбрани, но е ясно, че целостта на всяка от тях е необходима, за да се гарантира нормалното функциониране на гломерулната филтрационна бариера.

Проучванията в мишия модел установиха ролята на друг протеин, CD2-асоцииран протеин (CD2AP), който рядко се среща при хора и може да бъде свързан с развитието на протеинурия. До идентифицирането на тези генетични нарушения, патогенезата на някои случаи на идиопатичен нефротичен синдром се дължи на други фактори, водещи до нарушена пропускливост: взаимодействия между клетките и между клетките и матрицата, особено тези, медиирани от a3b1-интегрини, дистрогликани и лимини. Нарушаването на тези взаимодействия може да доведе до загуба на адхезия на подоцита към PMC.

Аблатна нефропатия е вторична FSGS, която се развива като усложнение от гломерулни и не гломерулни заболявания, които се характеризират с намаляване на масата на функциониращата бъбречна тъкан (особено при рефлуксна нефропатия и едностранна агенезия на бъбреците) и може да доведе до гломерулосклероза и бъбречна недостатъчност. Патогенезата беше разгледана в отделна статия по-рано.

г) Клинични признаци. При идиопатични FSGS вероятността от спонтанна регресия е ниска и отговорът на организма към терапията с кортикостероиди е променлив. Като цяло, прогнозата при децата е по-добра, отколкото при възрастни. Прогресирането на бъбречната недостатъчност настъпва с различни скорости. При 20% от пациентите се наблюдава необичайно бърз ход на заболяването с неконтролирана масивна протеинурия и развитие на бъбречна недостатъчност в рамките на 2 години. След трансплантация на бъбреците се наблюдава рецидив в 25-50% от случаите.

Фокална сегментарна гломерулосклероза

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Нагоре

Фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) е група от нефропатия, обща черта на която е първоначалното увреждане на подоцитите (т.нар. Подоцитопатия), с прогресиращ гломерулосклероза и съпътстващо увеличение на мезангичната матрица. Причините за първичните FSGS са неизвестни. Средно FSGS развива в отговор на фактори, увреждащи гломерулите като хиперфилтрация (обратен хладник нефропатия, злокачествена хипертония, намалено количество на активна бъбречна паренхим, тежко затлъстяване, сърповидно-клетъчна анемия), екзогенни токсини (хероин, памидронат, по-малко IFN инхибитори калциневрин, сиролимус) или HIV инфекция, по-малко вероятно е инфектиране с парвовирус В19, CMV или EBV.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ПРИРОДЕН КУРС Нагоре

По-често мъжете са болни в ранна възраст. Най-честата клинична проява на FSGS е протеинурия. В 75% от случаите това води до развитие на нефротичен синдром (той е причина за 20-25% от случаите на нефротичен синдром при възрастни), а в други случаи протеинурията остава под-нефротична. Микрогематурия се среща в 30–50%, а брутната хематурия при 5–10% (понякога първите симптоми на заболяването). Хипертонията се появява при 30% от пациентите към момента на поставяне на диагнозата. Няма спонтанни ремисии, заболяването прогресира с развитието на бъбречна недостатъчност.

Въз основа на хистопатологичната картина на бъбречната биопсия.

Лечението зависи от продължителността на заболяването и тежестта на клиничните симптоми, по-специално от размера на дневната загуба на протеин в урината.

1. Пациенти със субефротична протеинурия (≤3,5 g / ден): използвайте АСЕ инхибитор / ARB; ограничаване на приема на хранителен протеин до 0,8 g / kg / телесно тегло / ден. и натрий до 50-100 mmol / ден.

2. Пациенти с нефротична протеинурия (> 3,5 g / ден): използват преднизон (преднизон) (дозировка, както при GN, с минимални промени). В случай на резистентност към стероиди, преднизон (преднизон) се отменя, като дозата се намалява в рамките на 6 седмици. При някои пациенти, които са постигнали спонтанна ремисия или ремисия след лечението, болестта се повтаря. Рецидивите могат да бъдат лекувани с преднизон (преднизон) по същия начин, както първото обостряне на нефротичния синдром, ако е възможно да се постигне друга пълна ремисия. Честите пристъпи са индикации за употребата на алтернативни лекарства (→ виж по-долу).

3. При пациенти със стероидна резистентност:

1) циклоспорин p / o 3-5 mg / kg / ден, ремисия обикновено настъпва в рамките на 2-3 месеца. след началото на лечението, в някои случаи след 4-6 месеца. След постигане на пълна или частична ремисия се препоръчва употребата на лекарства за 12 месеца, с бавна редукция на дозата (около 25% на всеки 2 месеца). Ако не се наблюдава ремисия, преустановете приема на лекарството след 6 месеца. лечение. В същото време те използват преднизон (преднизон) (0.15 mg / kg / ден) за 4-6 месеца, след което намаляват дозата на лекарството и го отменят в рамките на 4-8 седмици; рецидив на протеинурия по време на намаляване на дозата показва зависимост от циклоспорин.

2) такролимус p / o 0.1-0.2 mg / kg / ден;

3) MMF p / o 1.0 g 2 х ден. с дексаметазон 0,9 mg / kg (макс. 40 mg) в продължение на 2 последователни дни в седмицата (алтернативно в случай на стероидна резистентност и невъзможност да се използват инхибитори на калциневрин);

4) пациенти с рецидивиращи FSGS в трансплантиран бъбрек: плазмафереза ​​в ранния период на заболяването.

4. Вторична форма на FSSS: отстраняване на причината с помощта на ACE инхибитор.

Лошо, защото не се наблюдават спонтанни ремисии. При 50% от пациентите, бъбречната недостатъчност в краен стадий се развива в рамките на 10 години след поставянето на диагнозата.

Фокална сегментарна гломерулосклероза (FSGS);

Стероидно-резистентен нефротичен синдром

Стероидно-резистентната NA се установява в отсъствието на ремисия на протеинурия в края на 6-седмичния (максимум 8 седмици) индукционен курс на PZ с допълнителни инфузии на метилпреднизолон. Стероидно-резистентна НА (SRNS) е пряко показание за бъбречна биопсия при деца (припомнете си, че при възрастни се прави биопсия на бъбреците в самото начало на заболяването). Морфологичните варианти могат да бъдат фокален сегментен гломерулосклероза (FSGS) (по-често при деца), мембранозна нефропатия (MN) (по-често при възрастни). В същото време, мембранно-пролиферативната GN (MPGN), болестта на плътните депозити (DUI) и други GBs могат да бъдат причина за НС.

През последните няколко десетилетия се наблюдава увеличаване на честотата на FSGS по света.

Морфологична картина. Характеризира се с наличието на склероза (хиалиноза) в някои капилярни вериги в части от гломерулите. Наличието на дори един гломерул със сегментарна склероза осигурява основа за диагностициране на FSGS. В началото на промяната се появяват в юкстамедуларните гломерули, след което този процес се разпространява в целия кортикален слой. Засегнатият гломерул често се слива с капсулата на Боуман (синехия). При ЕМ фокусното сливане на краката на подоцитите в гломерулите без склероза се екскретира, а в склеротичните зони могат да липсват подоцитите на GBM (разделяне на подоцитите от GBM и тяхното десквамация в тубуловия лумен). GBM, като „лепкава”, прилепва към съседните капилярни бримки или капсулата на Bowman, което обяснява образуването на синехии и втвърдяването на капилярните вериги. Когато IHH има отлагане на IgM и С3 в склеротичните места.

Промените в тубуларното интерстициално пространство съответстват на тежестта на гломерулните лезии. При продължително FSGS или с тежките му варианти се откриват тубуларна атрофия, интерстициална фиброза, лимфохистиоцитни инфилтрати, пенести клетки в тубулите и интерстициума, резорбция на протеинови (хиалинови) капки в тубуларен епител, хиалиноза на артериоли. Има няколко опции за FSGS:

1) неопределена форма (когато FSGS е трудно да се припише на една от следните опции);

2) клетъчен вариант: многоклетъчността се наблюдава в засегнатите лобули, свързани с пролиферацията на ендотелни клетки, моноцити и наличието на неутрофилни левкоцити. В допълнение, хиалин и / или фибрин могат да присъстват. Цялата картина е по-характерна за фокално-сегментарната пролиферативна GN;

3) колапсиращ вариант: колапс на веригата на гломерулите, поради неконтролираната пролиферация на подоцити, сребро-метенамин според Jones, x100;

4) апикалният вариант: най-благоприятен по протежение на курса, сегментната склероза се намира в тръбния полюс на гломерула. Отделните вериги на гломерула се променят в тубулите;

5) перихиларен вариант: склеро- / хиалиноза при сливането на получените артериоли в гломерула с частична хиалиноза на самите артериоли. Характеризира се с вторични FSGS на фона на артериална хипертония, затлъстяване и захарен диабет;

6) Clq-нефропатия: дифузна и глобална C1q отлагания в мезангия с FSGS.

Фиг. 7. Фокална сегментарна гломерулосклероза

А. Вариант на колапс: колапс на гломеруларни бримки (вдясно), причинен от неконтролирана пролиферация на подоцити (подоцити), сребърен метенамин според Johns, x100.