Аномалии на бъбреците и уретерите.

Аномалии в положението на бъбреците.

Аномалии на връзката на бъбреците.

3.1 Симетрични сраствания:

Асиметрични форми на синтез.

Аномалии на размера и структурата на бъбреците.

Аплазия на бъбреците.

Хипоплазия на бъбреците.

Кистозни аномалии на бъбреците.

Поликистозна бъбречна болест

Спонгиозен бъбрек (Cacci - болест на Ricci).

Мултицистична дисплазия.

Мултикуларна киста.

Самотна киста.

Удвояване на бъбреците и уретера.

Ектопия на устието на уретера.

Хидронефроза.

Megaureter.

Аномалии на пикочния мехур и уретрата.

Екстрофия на пикочния мехур

Дивертикула на пикочния мехур

Инфрафизична обструкция.

Уретрални клапани.

хипоспадия

Capitatum форма.

Стволовата форма.

Скротална форма.

Перинеална форма.

Андрогинията.

еписпадия

Уринарна инконтиненция

Аномалии и заболявания на половите органи.

фимоза

Парафимоза (удушаване).

Сливане на малките срамни устни

Аномалии в броя на бъбреците

а) Аномалии в броя на бъбреците.

1. Агенезия. Липса на пъпките. Настъпва с честота 1 на 1000 бебета. По-често се среща при мъжките плодове (1: 3). Деца с двете бъбречни агенезии не са жизнеспособни и обикновено се раждат мъртви. Често се комбинира с агенеза на пикочния мехур, гениталната дисплазия. Единственият бъбрек е хипертрофиран и компенсира отсъствието на втория бъбрек. Въпреки това, повишеното натоварване върху него допринася за развитието на пиелонефрит, литиаза. Тя може да бъде вродена - дефектна. Диагнозата се поставя на базата на рентгенова, хромоцистоскопия, бъбречна ангиография.

2. Допълнителен бъбрек. Редки аномалии. Допълнителният бъбрек е по-малък от нормалния, има нормална анатомична структура. Артериите на нейното кръвоснабдяване се отклоняват от аортата. Уретерът се влива в устата на пикочния мехур, може да комуникира с уретера на главния бъбрек. Добавеният бъбрек е от клинично значение само за ектопията на уретера, при поражение от тумор или възпалителен процес.

Диагнозата се основава на рентгенография:

Аномалии в положението на бъбреците

Дистония (ектопия) на бъбреците - необичайно подреждане на бъбреците във връзка с нарушение в ембриогенезата на тяхното изкачване. Честота 1: 800 при момчетата. Тъй като въртенето е свързано с изкачване и пропускане, бъбрекът се завърта навън, по-ниската, вентралната таза. Такъв бъбрек често има хлабав вид кръвоснабдяване, лобуларна структура, с различна форма. Дистопията се различава:

· Гръдна дистопия - бъбрекът е част от диафрагмалната херния, уретера е удължен, артерията се отдалечава от гръдната аорта.

_· лумбален - на ниво L_4. Артерията се движи над аортната бифуркация. Преместването е ограничено.

• Илион - тазът е по-въртян към предната част L_{5 -} S_1. Слезката е изместена медиално. Множествени артерии, отдалечени от общата илиачна, неподвижна.

_· тазова - в средната линия под аортната бифуркация, зад и над пикочния мехур. Формата е непостоянна, съдовете не са разхлабени.

· Кръстосано - изместване на бъбреците. Растете заедно, за да образувате S или L-образен бъбрек. Клиника: поради типа дистония. Водещият симптом е болка в илеалната област с промяна в позицията на тялото, газове. При кръстосване - в илиачната област с облъчване в слабините от другата страна.

194.48.155.245 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.

Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо

Аномалии в положението на бъбреците

Тази група от аномалии включва дистопия на бъбреците, която може да бъде хомолатерална и хетеролатерална. Под дистопия обикновено се разбира вродено анормално положение на бъбреците. Бъбрекът, поради малформация, няма време да се издигне от таза до обичайното си място и спира на всеки етап от преминаването му в лумбалната област.

Сред групата на хомолатералната дистопия на бъбреците има тазова, илиачна и лумбална дистопия.

При тазовата дистопия сянката на тазово-тазовата система е разположена в таза и обикновено изглежда малко като сянката на нормален бъбрек. Тазът има най-странните контури, обикновено малки, чашките са леко уголемени и завъртяни или в медиалната или дорзалната посока (фиг. 102, 103). Лоханка се намира отпред. Уретера често е къс и се отдалечава от таза по неговата странична или предна повърхност.

Фиг. 102. Ретроградна пиелограма. Мъж на 37 години. Тазови дистопия на левия бъбрек

Фиг. 103. Ретроградна пиелограма. Жена на 33 години. Тазови дистопия на левия бъбрек.

При илеална дистопия, бъбрекът се намира в областта на големия таз или на входа на големия таз. Тазът и чашката му имат същата странна форма, както при тазовата дистопия; пиелограма е много подобна. Тазът се намира на предната повърхност на бъбреците. Уретера се отдалечава от външната или предната повърхност на таза (фиг. 104).

Фиг. 104. Ретроградна пиелограма. Мъж на 36 години. Илия дистопия на десния бъбрек. Бъбреците се намират на нивото на телата на III и IV лумбалните прешлени.

При лумбалната дистопия, бъбрекът се намира в лумбалната област, но не и на обичайното за него място, но малко по-нисък. Тазът е разположен на предната повърхност на бъбреците и заема по-странично положение; чашките му се завъртат до средната или задната страна. Уретера се отдалечава от страничната страна на таза и се намира по-далеч от гръбначния стълб от нормалното. Тези признаци са предмет на значителни вариации и зависят от височината на дистопичния бъбрек. Колкото по-близо до нормалното място се намира бъбрекът, толкова по-малко се забелязват признаци на аномална структура в него, особено от страна на бъбречната таза на нейната система.

Много по-рядко от тези три вида бъбречна дистопия се наблюдава интраторакална бъбречна дистопия - т. Нар. Гръден бъбрек. Тази аномалия се появява в присъствието на вродена диафрагмална херния. При пациенти с дистопичен гръден бъбрек обикновено се предлага белодробен или медиастинален тумор; често поради това окончателната диагноза се установява само по време на операцията. Intrathora дистопия на бъбреците се наблюдава в ляво 2 пъти по-често, отколкото в дясно.

На екскреторната урограма, ретроградна пиелограма, тазът с чаши се намира на нивото на ребрата VII - VIII и има нормална структура; Често размерът на гръдния кош е намален. При пневморетроперитонеум, поради наличието на определено разместване на диафрагмата с такава аномалия, газът прониква над основното ниво на диафрагмата, обгръща бъбреците, създавайки картина на ограничен пневмоторакс.

Резултатите от бъбречната ангиография позволяват критичен поглед към съществуващата класификация на бъбречната дистопия, основана единствено на определяне на нивото на бъбреците и дължината на уретера. Наблюденията на нашата клиника (Н. А. Лопаткин, 1961) показват, че дистопичните бъбреци са предимно мобилни и тяхната подвижност не е вродена, а придобита. Нивото и местоположението на бъбреците, както и дължината на уретера, не могат да се считат за абсолютни признаци за определяне вида на дистопията. Абсолютният анатомичен признак на дистопия на бъбреците, който трябва да формира основата за класифициране на този вид аномалия, е нивото на отделяне на бъбречните артерии от аортата. Според нашите наблюдения, нормалното ниво на изхвърляне на бъбречните артерии е тялото на I лумбалния прешлен, което се среща при 87% от хората. Други нива на отделяне на бъбречните артерии от аортата са характерни за бъбречната дистопия.

Въз основа на данните от бъбречната ангиография е необходимо да се разграничат следните видове бъбречна дистопия:

1. субдиафрагмална дистопия, когато бъбречните артерии се разминават на нивото на гръбначния стълб XII, в резултат на което бъбреците са много високи и дори могат да бъдат локализирани в гръдния кош - така наречения гръден бъбрек;
2. лумбална дистопия, когато бъбречните артерии се отклоняват от аортата на нивото от II лумбалния прешлен до разклонението на аортата;
3. илеална дистопия, която се характеризира с отделяне на бъбречните артерии от общите илиачни артерии;
4. тазови дистопия, при която се осъществява отделянето на бъбречните артерии от вътрешната илиачна артерия.

При лумбалната и илиачна дистопия, бъбречните артерии обикновено са множествени и продълговати; при тазова дистопия, не се наблюдава удължаване на артериите.

Така наречената кръстосана дистопия на бъбреците се отнася до хетеролатерална дистопия. Такъв бъбрек е не само дистопичен, но и разположен от другата страна, до друг бъбрек. Поради това и двата бъбрека са на една и съща страна. И двата уретера се отварят в пикочния мехур на нормално, нормално място. Уретера, напускащ дистопичния бъбрек, се изпраща до медиалната страна, пресича гръбначния стълб и след това, като отива на противоположната страна на бъбрека, се влива в пикочния мехур (Фиг. 105, 106) на нормално място.

Фиг. 105. Ретроградна пиелограма. Кръстосана дистопия на бъбреците. Екстрофия на пикочния мехур. Липса на симфиза. На 8 годишна възраст, трансплантацията на уретера в сигмоидния дебелото черво. Възстановяване.

Фиг. 106. Двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 60 години. Кръстосана дистопия на бъбреците.

Следователно, по време на цистоскопията и хромоцистоскопията, такава аномалия не може да бъде разпозната. Само екскреторна урография или ретроградна пиелография е в състояние да направи това. Въпреки това, понякога в общи линии, кръстосаната дистопия на бъбреците може да бъде разпозната в картина, взета с катетри, поставени в двата уретера; на тази снимка можете да видите как един от катетрите пресича гръбначния стълб и отива в обратна посока към другия бъбрек.

Паренхимата на двата бъбрека в случай на кръстосана дистопия може да бъде слята или да не бъде слята. В случай на кръстосана дистопия със сливане, паренхимът на един бъбрек се слива с друг. В случай на кръстосана дистопия без адхезия между горната и долната бъбреци е слой от мастна тъкан, позволяващ относителна мобилност. Pneumoretroperitoneum ви позволява да определите доста точно определянето на сразената или заплиталата версия на кръстосаната дистопия на бъбреците.

Аномалии на връзката на двата бъбрека (сливани бъбреци)

Бъбречното сливане може да бъде симетрично и асиметрично. Примери за симетрично сливане са подкови и халетоидни бъбреци, асиметрични - L-образен или S-образен бъбрек.

Ненормално развитие на бъбреците. Класификация. Диагноза. Лечение.

Аномалии в броя на бъбреците

Количествените аномалии представляват 31% от всички бъбречни аномалии. Тази група включва агенезия и аплазия, удвояване на бъбреците и допълнителен (трети) бъбрек.
Най-често (повече от 70% от количествените аномалии) се случва удвояване на бъбреците.

Agenesis - бъбреците са напълно отсъства. При всеки четвърти пациент, бъбречната агенезия се комбинира с аномалия на мъжките полови органи.

При аплазия се открива рудиментален съдов нокът и бучка паренхим с размери приблизително 3 × 2 см. Такъв бъбрек няма таз и не произвежда урина. Патологичните процеси в областта на нервните окончания в периферията на този бъбрек обаче могат да предизвикат клинични симптоми.

В същото време, агенезисът или аплазията на двата бъбрека е малформация, несъвместима с живота.

Въпреки липсата на специфични симптоми, може да се подозира агенеза и аплазия, което означава, че те могат да бъдат открити, ако функционалното развитие на децата е изоставащо и те са склонни към така наречените катарални заболявания и необясними повишения на телесната температура. Правилната диагноза може да се направи със специален урологичен преглед.

Характерен симптом на аплазия и агенезия на бъбреците по време на цистоскопия е отсъствието на отвор на уретера и съответната половина от пикочния мехур. Ясно е, че в екскреторните урограми се увеличава сянката не само на функциониращия бъбрек, но и на бъбречната таза, тъй като през нея преминава двойното количество урина. Ангиографията е метод за избор при разпознаване на агенезис и бъбречна аплазия.

Удвояването на бъбреците може да бъде пълно и непълно. При пълно удвояване във всяка от половите части на бъбреците има отделна система за покриване на таза и в долната част тя се развива нормално, а в горната - слабо развита. Уретера се отклонява от всеки таз. Удвояването на паренхима и кръвоносните съдове на бъбреците без удвояване на таза трябва да се разглежда като непълно удвояване на бъбреците.

Удвояването на бъбреците е най-често срещаната аномалия на този орган. Обикновено двойният бъбрек е по-голям от нормалния, като горната му половина е по-малка от дъното. Удвояването на бъбреците може да бъде едно- и двустранно.

Пациентските оплаквания и клиничните симптоми обикновено са свързани с вторични заболявания, които най-често се срещат в по-слабо развитите горни половини на бъбреците.

Удвояването на бъбреците се открива лесно с екскреторна урография (рентгенов метод с контраст, лекарството се прилага интравенозно бавно). При съмнителни случаи се препоръчва селективна бъбречна артериография.

Лечението може да бъде консервативно и бързо. Тъй като вторичните заболявания обикновено се появяват в горната половина на двойния бъбрек, по време на хирургичното лечение по-често се извършва горната хенефректомия (операция за отстраняване на половината от двойния бъбрек).

Ретроградна уретеропиелография. Удвояване на десния бъбрек

Допълнителен (трети) бъбрек. Допълнителният бъбрек се намира отделно от основния, той е по-малък от нормалния, но функционира.

Допълнителен бъбрек е изключително рядък. Намира се по време на изследване за прилепващи болести или случайно - с екскреторна урография, ретроградна пиело, ангиография или секционно изследване. Подобен бъбрек обикновено се отстранява по време на заболяването.

Аномалии в размера на бъбреците

Хипоплазия на бъбреците. Смята се, че бъбреците са недоразвити поради намаляване на калибъра на бъбречната артерия. Урина такава бъбрек произвежда, но в намален обем, така с двустранна хипоплазия, клинични прояви на хронична бъбречна недостатъчност са възможни дори и при отсъствие на вторични заболявания.

Няма специфични симптоми на бъбречна хипоплазия. Диагностицирайте по резултати от екскреторна урография, ултразвук, ретроградна пиелография. В същото време обръщайте внимание на намаляването на самата бъбрек и неговата система за покриване на таза. В случай на трудност на диференциалната диагноза на хипоплазия и вторично бръчки на бъбреците, се извършва бъбречна артериография, която показва постепенно и равномерно намаляване на диаметъра на бъбречните съдове в първия случай, остър и неравномерен във втория.

Ако заболяването на хипопластичния бъбрек не реагира на консервативно лечение, е показана нефректомия (разбира се, необходимо е да има ясна представа за функцията на противоположния бъбрек).

Аномалии на местоположението на бъбреците

Честотата на аномалиите на местоположението (дистопия) на бъбреците е 1 за 800 аутопсии. Причината за дистопия на бъбреците се наблюдава при разстройство на растежа на уретера и съдовете, когато бъбреците напредват до обичайното място в лумбалната област. Основната характеристика на дистопията е неправилното положение на бъбреците, взаимно и относително спрямо скелета.

Разграничете едностранна (хомолатерална) и кръстосана (хетеролатерална) антиутопия. Може би местоположението на бъбреците в лумбалната или илиачна област, в тазовата кухина. Много по-рядко от другите се наблюдава торакална (гръдна) дистопия. За кръстосано дистопия казват, когато изместването на бъбреците за средната линия на тялото.

Дори при липса на вторични заболявания, дистопичният бъбрек може да бъде причина за болка поради нарушена уро- и хемодинамика.

Екскреторната урография или сцинтиграфия на бъбреците позволява да се установи правилната диагноза и да се избегне ненужната хирургична намеса (сканирането на бъбреците се извършва след инжектиране на контраста).

Ретроградна пиелограма. Илиячна дистопия на десния бъбрек

При тазови дистопия симптомите са най-изразени. Пациентите се оплакват от силна болка в долната част на корема и в тазовата област. Тези припадъци могат да бъдат придружени от гадене и повръщане поради бъбречно налягане върху червата. Когато се свързвате с нея с пикочния мехур на пациентите, става дума за дизурични явления, а ако бъбреците се притискат към матката, това е дисменорея.

Отокът на долните крайници може да е резултат от бъбречно налягане върху нервите и кръвоносните съдове. При значителна част от пациентите с тазова дистопия на бъбреците се появяват процеси на вторично образуване на камъни и хидронефротична трансформация, които често се комбинират с хроничен пиелонефрит. Възможно е да се подозира тазова дистопия на бъбреците с нормална и бимануална палпация, но основната роля в диагнозата се играе чрез рентгенови методи и сцинтиграфия. Екскреторната урография позволява да се разграничи едностранната антиутопия от нефроптоза. Важно е, че колкото по-ниско е нивото на бъбрека, толкова по-къс е уретера. Тазът на дистопичния бъбрек обикновено се върти отпред, и колкото повече, толкова по-ниско е нивото на дистопия.

В случай на кръстосана дистопия (много рядко), и двата бъбрека са разположени от едната страна на гръбначния стълб, като не са прилепени един към друг. Тази аномалия се открива в екскреторна урография, ретроградна уретеропиелография и радиоизотопна сцинтиграфия на бъбреците. Диагностичните възможности са засилени с КТ и ЯМР.

Екскреторна урограма. Бъбречна дистопия

Аномалии на връзката на бъбреците

Най-често бъбреците растат заедно с по-ниските полюси, образувайки подковообразен бъбрек. Ако бъбреците растат заедно с противоположни полюси, се оказва, че S-образна форма (таза и уретерите са обърнати в различни посоки) или L-образна форма (таза и уретерите са обърнати в една посока) бъбреците.

Дори при липса на свързани болести, аномалиите на връзката могат да се проявят с болка, диспепсия и неврологични симптоми. Те се причиняват от натиска на анормален бъбрек върху съседните органи, големи съдове и нервни плексуси. Характерно е появата на коремна болка при удължаване на тялото при индивиди с подковообразен бъбрек (симптом на Ровинг). Това се обяснява с хемодинамично увреждане и оттичане на урината, тъй като подковата бъбрек няма развита мастна капсула и нейният провлак се намира пред аортата, долната вена кава и слънчевия сплит директно върху гръбнака.

Ограничената подвижност и прекият контакт с гръбначния стълб също обясняват податливостта на подковия бъбрек към нараняване. Пиелонефритът, вторичните камъни и хидронефрозата са най-честите заболявания на прилепналите бъбреци.

Диагнозата се извършва с ултразвук на бъбреците, екскреторна урография (фиг. 4.7), ретроградна пиелография, сцинтиграфия и ангиография на бъбреците.

Лечението на вторични заболявания на снажданите бъбреци се извършва в съответствие с естеството и характеристиките на курса им. Операциите на подковия бъбрек допълват дисекцията на провлака - isthmotomy, защото се смята, че това помага да се нормализира неговата хемо- и уродинамика.

Аномалии в структурата на бъбреците

Поликистозата и самотната киста на бъбреците се срещат по-често от други в клиничната практика, много по-рядко - порести бъбреци, мултицистични, рудиментарни и джуджеви бъбреци и др.

Бъбречна дисплазия. Отличителна черта на бъбречната дисплазия е рязкото намаляване на неговия размер и анормална структура на паренхима, което води до дисфункция. Има два варианта на това отклонение от нормата - рудиментарни и джуджета.

Рудиментарният бъбрек има размер до 1-3 cm и съдържа незрели тубули и гладки мускулни влакна. Размерът на джуджето не надвишава 2-5 см. Паренхимът на такъв бъбрек съдържа нормално развити гломерули, но броят им е незначителен. В интерстициалната тъкан се развиват прекомерно влакнести елементи. Уретера може да бъде заличен. Урина, този бъбрек не произвежда. Съдовата мрежа не се развива нормално, така че нефрогенната артериална хипертония често се среща с джуджето.

За идентифициране на такива аномалии са необходими ултразвук на бъбреците, екскреторна урография, радиоренография и сцинтиграфия, селективна бъбречна артериография. Лечението е само оперативно.

Мултицистично бъбречно заболяване. Заболяването се характеризира с пълно заместване на паренхима с кисти с различен размер, заличаване на уретера в горната или долната част, отсъствието на бъбречната артерия. Процесът често е едностранчив.

Клинично, мултицистичната бъбречна болест може да прояви болка. Такъв бъбрек не функционира. Ясно е, че мултицистичното заболяване на двата бъбрека е дефект на развитието, несъвместим с живота.

Диагнозата се поставя чрез аортография и чрез ултразвук.

Хирургично лечение - нефректомия.

Спонгиозен бъбрек. Това е двустранна аномалия със системни промени в бъбречните пирамиди, водещи до образуването на малки, многократни кисти. Те придават на бъбреците появата на гъба върху урограмите.

Пациентът може да се оплаче от болка в лумбалната област, хематурия или облачност в урината - пиурия. В изследваните урограми се определят броя на малките огнища на калцификация, петрифициращи се в мозъка на двата бъбрека (фиг. 4.8). Изключителната функция на бъбреците при отсъствие на вторични заболявания се запазва. Симптоматично лечение, консервативно, с неефективност на консервативното лечение може да се покаже нефректомия.

Проста (самостоятелна) бъбречна киста. Това е единична закръглена кистозна формация с диаметър до 10 cm или повече на повърхността на бъбреците във всяка част от него, съдържаща чиста опалесцираща или хеморагична течност. Една проста киста може да прояви болка, увеличаване на размера и по-голяма достъпност на бъбреците по време на палпацията. Възможно е разкъсване на кистата и хематурия, артериална хипертония. В някои случаи кистата е злокачествена.

Една проста киста може да бъде открита чрез ултразвук и рентгеново изследване.

Най-ясен е нейният образ на перкутанната пункционна цистограма (рядко изпълнена). На бъбречната артериограма кистата се появява като кръвоспиращо място, което може да бъде лесно диференцирано от рак на бъбреците.

Малките кисти обикновено не се нуждаят от лечение, по-големи (повече от 4-5 см в диаметър) се пробиват, запълват останалата кухина с склерозиращо вещество или се изрязват. Съдържанието на кистата се изпраща за цитология, за да се изключи малигненост. Парапелвична (периолочна) киста, за разлика от интрапаренхиматозната киста, не може да бъде прободена поради висок риск от увреждане на големи съдове и кървене. Такива пациенти се препоръчват отворени или, по-предпочитано, лапароскопско или лумбоскопско изрязване на кистата.

Поликистозно бъбречно заболяване, характеризиращо се с присъствие на повърхността и в двата бъбрека на много разнородни кисти. Между тях са запазени площи с непроменен паренхим. Оказва се, че е достатъчно достатъчна за задоволителна бъбречна функция в продължение на много години, а след това аномалията може да бъде открита случайно. Но в 90-95% от случаите поликистозното бъбречно заболяване се усложнява от добавянето на хроничен пиелонефрит. Появата на оплаквания и влошаването на клиничните симптоми са свързани с неговото развитие. В същото време, пациентите се оплакват от болка в лумбалната област, треска, хипертония, хематурия. Това е придружено от признаци на интоксикация, поради влошаване на хроничната бъбречна недостатъчност.

При физически преглед както в хипохондрия, кръгли, плътни, неравномерни образувания (бъбреци) са осезаеми. Масата на един такъв бъбрек може да достигне няколко килограма.

Лабораторните изследвания показват влошаване на азотната функция на бъбреците, което се проявява чрез прогресивно увеличаване на плазмения креатинин и урея. Успоредно с това нараства анемията. Секреторната функция на бъбреците също се влошава, електролитният баланс е нарушен.

При ултразвук и урография ясно се вижда увеличение на размера на двата бъбрека. Бъбречният таз е стегнат и опънат. Чашките са разширени като колбички и техните шии са удължени.

Лечението на пациенти с поликистозно бъбречно заболяване е консервативно, симптоматично. Когато гноясват кисти, те се отварят и изпразват. Необходимо е специално наблюдение на пациентите за предотвратяване на екзацербации на хроничен пиелонефрит, навременно лечение, рационална заетост и, ако е необходимо, насочване към хемодиализа и бъбречна трансплантация.

А. Я. Пител Ю. А. Съдържание на питела

Анормални бъбреци, дори ако не са засегнати от патологичен процес, често се откриват чрез палпация на коремната кухина или чрез гинекологичен преглед. Палпируем бъбрек понякога се бърка с тумор. В такива случаи е необходимо да се извърши рентгеново изследване за предвидената хирургична интервенция. изясняване на връзката между осезаемия тумор и бъбреците.

При аномалии на бъбреците и горните пикочни пътища могат да възникнат всякакви патологични процеси, чието развитие и клинично протичане се различават до известна степен от процесите, протичащи в нормално развитите бъбреци, като до известна степен това важи и за рентгенови признаци на заболяване при абнормни бъбреци.

Както за целите на изучаването на клиниката, така и за удобството на описанието на рентгеновата картина на бъбречните аномалии и горните пикочни пътища, най-приемливо е класификацията на аномалиите, предложена от Е. И. Гимпелсон (1949) и донякъде допълнена от нас (виж диаграмата).

Тази глава ще разгледа рентгеновата картина на повечето бъбречни аномалии. Аномалии на структурата - всички вродени кистични увреждания, като поликистозни бъбречни заболявания, самостоятелни кисти, мултилокуларен бъбрек, порести бъбреци и др., Ще бъдат описани в глава „Кистозни бъбречни заболявания”.

^ Ненормално броене на бъбреците

Аплазия на бъбреците е рядка аномалия. Идеята за това предполага случаи на едностранна бъбречна колика, придружена от анурия. Диагнозата на аплазия на бъбреците трябва да бъде абсолютно убедителна. Липсата на сянка на бъбреците върху рентгенограмата, томограмата и екскреторната урограма все още не е убедителен признак на бъбречна аплазия. Много често аплазията на бъбреците се комбинира с пълно отсъствие на уретера и съответно уретричен отвор в пикочния мехур. Отсъствието на уретерален отвор и невъзможността да се извърши ретроградна пиелография също не говорят с пълна сигурност за аплазия на бъбреците.

За да се установи такава отговорна диагноза, трябва да се приложи цялата гама урологични рентгенови методи, сред които най-ценна е бъбречната ангиография. Липсата на съдово дърво на бъбреците в комбинация с отсъствието на уретеричен отвор в пикочния мехур определено показва вродено отсъствие на бъбреците (Фиг. 96, и, б). Всички други диагностични методи, включително пневморетроперитонеум, трябва да се считат за относително надеждни. Отсъствието на бъбречна сянка върху пневморетроперитонограмата може да бъде артефактно и да зависи както от дефектите в техниката на провеждане на това изследване, така и от наличието на големи сраствания в бъбречната тъкан, което често се наблюдава при възпалителни заболявания на бъбреците; и двете не позволяват на газа да проникне в ретроперитонеалното пространство на съответната страна и да обгръща добре бъбреците.

^ Pic 90. Транслимбална аортограма. Мъж на 22 години. Аплазия на левия бъбрек. а - артериографска фаза; b - нефрографска фаза.

Аплазия на бъбреците може да се появи в присъствието на елементарен уретера. Последният може да бъде много кратък или да има нормална дължина, завършвайки сляпо. Никога при аплазия на бъбреците няма бъбречна таза.

При наличието на такава картина, винаги трябва да се разграничава такова изображение върху рентгенова снимка с рентгеново изследване, което блокира горните пикочни пътища. Ако при аплазия на бъбрека уретерът завършва със стеснен край, тогава в присъствието на оклузивен фактор (камък, тумор), крайът на уретера има дефект на пълнене в чашка.

Много често при аплазия на бъбреците със запазена уретера вместо с бъбречната тъкан се наблюдават една или няколко малки цистоформни образувания, които са остатъци от основния бъбрек. Тези кистоподобни лезии са калцифицирани и следователно на рентгенограмата са представени под формата на хетерогенни сенки, характерни за огнища на калцификация. Този тип аплазия се нарича епифиза или мултицистичен бъбрек.

Понякога аплазия на бъбреците се комбинира с други видове аномалии на вътрешните органи.

При аплазия на бъбреците, противоположният бъбрек обикновено е малко увеличен поради хипертрофията му.

Така, аплазията на бъбреците може да бъде диагностицирана чрез конвенционални рентгенови методи на урината. Въпреки това, при спорни случаи, трябва да се прибегне до бъбречна ангиография, която напълно решава диагностичния проблем.

Бъбречната хипоплазия е много рядка аномалия. Наблюдава се по-рядко от аплазия на бъбреците. Бъбречната хипоплазия е нищо като нормален орган, но само с малък размер. Хипопластичният бъбрек на екскреторната урограма и на ретроградната пиелограма обикновено се представя като нормален бъбрек с обичайната система на бъбречната таза, но само в миниатюрна форма. Запознавайки се с литературата, посветена на този вид аномалия и разглеждайки публикуваните пиелограми, трябва да заключим, че в повечето случаи не е имало истинска бъбречна хипоплазия, а фалшива, т.е. набръчкана бъбрека поради пиелонефрит. Рентгенографски симптоми, които преди това са били считани за специфични за хипоплазия на бъбреците, а именно, удълженият малък таз и чашката, вертикално разположената надлъжна ос на бъбреците и т.н., не са характерни за хипоплазия, но са типични за пиелонефрит. Ето защо повечето от описаните случаи на бъбречна хипоплазия трябва да се считат за погрешно диагностицирани.

Бъбречната хипоплазия се характеризира с всички рентгенологични признаци на нормален бъбрек с единствената разлика, че системата на тазова таза може да бъде по-слабо развита, да има по-малък брой чаши (ris.97).

R е. 97. Ретроградна левостранен пиелограма. Жена на 26 години. Хипоплазия на бъбреците.

Основният метод за диагностициране на бъбречната хипоплазия е бъбречната ангиография. В случай на хипоплазия, съдовата структура не представлява никаква промяна, с изключение само на намаления му размер, докато в случая на сбръчкан бъбрек, най-често причинен от пиелонефрит, има картина на така нареченото овъглено дърво на ангиограмите. Голямата стойност, приписвана по-рано на пневморетроперитонеум при диагностицирането на бъбречната хипоплазия, трябва да се счита за неубедителна, тъй като наличието на малък размер на бъбреците по никакъв начин не установява причините за неговото намаляване.

Трето, допълнителен бъбрек

Сред изключително редките аномалии трябва да се приписва и третият, допълнителен бъбрек. Ако има две пъпки, разположени на техните обичайни места, има трета пъпка, която не е свързана с двете основни. Най-често третият, допълнителен бъбрек се намира под основните, изключително рядко над тях. Бутонът на аксесоара има свое собствено съдово дърво и уретера; Уретера често се отваря с допълнителна трета уста към пикочния мехур, а под и средно към двата главни отвора. Понякога уретера на третия, допълнителен бъбрек се слива с един от двата уретера на типа уретерния фисус.Радиодиагностиката на тази аномалия се основава на данните за екскреторна урография и ретроградна пиелография, понякога в комбинация с пневморетроперитонеум. Пневморетроперитонеумът позволява да се установи, че третият бъбрек не е свързан с двете основни. Най-ценното в диагнозата и тази малформация е бъбречната ангиография, която позволява да се установят характерните черти на третия допълнителен бъбрек, а именно собственото си съдово дърво, което не е свързано с други бъбреци, отделна сянка на бъбреците.

Тази бъбречна аномалия е много рядка. В литературата са описани няколко десетки добре доказани случая на трети, допълнителен бъбрек. Често тази аномалия е погрешна при случаи на удвояване на бъбреците и горните пикочни пътища, кръстосаната дистопия на бъбреците и др.

Двойният бъбрек има размер малко по-голям от нормалния, два отделни, несъобщаващи се таза и два уретера в присъствието на втори бъбрек от другата страна.

Този вид аномалия не е много рядък. Много често в процеса на изследване на урологичните пациенти е възможно да се установи двоен бъбрек от двете страни или от едната страна. При този вид аномалии бъбреците винаги имат два таза и два уретера. По-нататъшните дистални взаимоотношения на уретерите и притока им в пикочния мехур са представени със следните възможности:

1. 
   пълно дублиране на уретерите, когато те се отварят в пикочния мехур с два отделни устия - дуплекс на уретера;
   
2. 
   непълна, когато уретерите се обединяват на всяко ниво и се отварят в пикочния мехур с една уста - уретера фисус.
   

Диагностицирането на двоен бъбрек не е трудно. На екскреторната урограма е очевидно, че могат да се видят две водопроводни системи за чаши и таз и два уретера от едната или от двете страни. По-трудно е само на базата на екскреторната урограма да се определи дали има пълно удвояване на уретера или неговото разделяне. Ретроградна пиелоуретрография позволява да се реши този въпрос със сигурност. Откриването на две усти на уретерите преди катетеризирането показва пълно удвояване. Трябва да се помни, че този вид аномалия е обект на закона Weigert - Meyer: долният, медиално разположен уретерален отвор съответства на уретера на горния таз, а горният отвор се отнася до долния таз. При пълно удвояване на горните пикочни пътища на уретеропиелограмата, ясно се вижда как уретерите се пресичат два пъти в горната и долната трети. Горният таз винаги е значително по-малък от долната. Тя има 2, рядко една чаша. Долният таз е с обикновен размер, а системата на чашата-таза, според пиелограмата, няма особености, с изключение на факта, че горната чаша обикновено е малко наклонена надолу (фиг. 98, 99, 100, 101). При наличието на уретерния фисус, когато не е възможно да се получат изображения на горната таза на екскреторната урограма и пиелограма, трудно е да се реши следният въпрос: има ли бъбречна аномалия или тумор, особено тъй като има сянка поради излишната тъкан в горната чаша. бъбреците. Тъй като понякога е невъзможно да се реши този проблем с помощта на ретроградна пиелография и екскреторна урография, дори и въпреки преразглеждането, е необходимо да се приложи бъбречна ангиография. Ангиографията ще позволи не само да се изключи туморния процес, но и да се разпознае видът на аномалията и да се направи ясна картина на съдовата архитектура на тази малформация. Съдовото дърво на двоен бъбрек обикновено се представя от независими, отделни крайни артерии за всяка половина на бъбрека. Сравнително рядко се наблюдава как една основна артерия в синусовата област е разделена на две, всяка от които осигурява отделно хранене за двете половини на двойния бъбрек.

Фиг. 98. Ретроградна пиелограма. Пълно удвояване на таза и уретерите от двете страни.

Фиг. 99. Двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 19 години. Удвояване на таза и уретера от двете страни. Отдясно - пълно удвояване на уретера - уретерния дуплекс, отляво - непълен - уретерния фисус.

Фиг. 100. Ретроградна пиелограма. Мъж 38 години. Пълно удвояване на таза и уретерите. Лумбална дистопия на десния двоен бъбрек.

R е. 101. Ретроградна дясна пиелограма. Мъж на 27 години. Удвояване на горните пикочни пътища. Пресичането на уретерите е добре видимо (закон на Вайгерт - Майер).

Изключително рядко, в двойния бъбрек, долната половина, съответно и нейната чашко-тазова система, се оказва много по-малка от горната. С други думи, има образец на двоен бъбрек, но обърнат на 180 °.

Заболяванията, водещи до разширяване на горните пикочни пътища, в присъствието на двоен бъбрек, могат да представляват значителни диагностични затруднения. Това се случва особено когато дилатацията се дължи на ектопията на устната кухина на един от уретерите и в случаите, когато по време на пиелографията и екскреторната урография се пълни само един таз. Това почти винаги се отнася до горния таз.

Ако екскрецията на контрастното вещество се открие и в двата таза на двойния бъбрек, диагнозата е проста. Обаче, стаза в горния таз обикновено съществува за толкова дълго време, че екскрецията на тази половина на бъбреците е много слаба и

следователно, той не отделя правилно контрастиращо вещество. В някои случаи, изследване рентгенография и екскреторна урография може да покаже необичайна форма на бъбреците и таза, и по този начин дават основание да се подозира двойна бъбречна таза. Понякога тези промени, които са инсталирани на обзорното изображение и екскреторната урограма, осигуряват правилна диагноза, тъй като е възможно да се види голям горен полюс на бъбрека с голямо разстояние между външния контур на полюса и сянката на горната чашка на горния таз. Горната чашка на долния таз може в такива случаи да бъде леко компресирана и сплескана. В някои случаи, особено при възрастни, диференциацията с тумор или киста може да бъде много трудна. Въпреки дилатацията на горната бъбречна таза, която първоначално може да бъде малка, диагнозата все още е трудно, когато горният полюс на бъбрека е само леко уголемен и контрастният материал запълва таза, който има нормална форма. Бъбречната ангиография може да бъде ценна в такива случаи. На нефрограмата се наблюдава атрофия на бъбречния паренхим в зоната, съответстваща на дилатационната бъбречна таза.

Ако има съмнение за удвояване на бъбречната таза с хидронефроза на горната половина на бъбрека, трябва да се направи задълбочено проучване за идентифициране на ектопичния отвор на уретера. Ектопичният уретер често има ureterocele отваряне в шийката на пикочния мехур или задната уретра.

Наред с двойния бъбрек, понякога е необходимо да се наблюдава утроен бъбрек и съответно уретерният триплекс, който може да се отвори с трите си отвора в пикочния мехур. И двата бъбрека и тройката се характеризират със същите модели. Рентгенологично, този вид аномалия не се различава от двойния бъбрек, но с единствената разлика, че бъбреците имат три уретера.

^ Аномалии в положението на бъбреците

Тази група от аномалии включва дистопия на бъбреците, която може да бъде хомолатерална и хетеролатерална. Под дистопия обикновено се разбира вродено анормално положение на бъбреците. Бъбрекът, поради малформация, няма време да се издигне от таза до обичайното си място и спира на всеки етап от преминаването му в лумбалната област.

Сред групата на хомолатералната дистопия на бъбреците има тазова, илиачна и лумбална дистопия.

При тазовата дистопия сянката на тазово-тазовата система е разположена в таза и обикновено изглежда малко като сянката на нормален бъбрек. Тазът има най-странните контури, обикновено малки, чашките са леко уголемени и завъртани или към медиалната или с гръбната страна (Фиг. 102, 103). Лоханка се намира отпред. Уретера често е къс и се отдалечава от таза по неговата странична или предна повърхност.

Фиг. 102. Ретроградна пиелограма. Мъж на 37 години. Тазови дистопия на левия бъбрек

Фиг. 103. Ретроградна пиелограма. Жена на 33 години. Тазови дистопия на левия бъбрек.

При илеална дистопия, бъбрекът се намира в областта на големия таз или на входа на големия таз. Тазът и чашката му имат същата странна форма, както при тазовата дистопия; пиелограма е много подобна. Тазът се намира на предната повърхност на бъбреците. Уретера се отдалечава от външната или предната повърхност на таза (Фиг. 104).

^ Pic 104. Ретроградна пиелограма. Мъж на 36 години. Илия дистопия на десния бъбрек. Бъбреците се намират на нивото на телата на III и IV лумбалните прешлени.

При лумбалната дистопия, бъбрекът се намира в лумбалната област, но не и на обичайното за него място, но малко по-нисък. Тазът е разположен на предната повърхност на бъбреците и заема по-странично положение; чашките му се завъртат до средната или задната страна. Уретера се отдалечава от страничната страна на таза и се намира по-далеч от гръбначния стълб от нормалното. Тези признаци са предмет на значителни вариации и зависят от височината на дистопичния бъбрек. Колкото по-близо до нормалното място се намира бъбрекът, толкова по-малко се забелязват признаци на аномална структура в него, особено от страна на бъбречната таза на нейната система.

Много по-рядко от тези три вида бъбречна дистопия се наблюдава интраторакална бъбречна дистопия - т. Нар. Гръден бъбрек. Тази аномалия се появява в присъствието на вродена диафрагмална херния. При пациенти с дистопичен гръден бъбрек обикновено се предлага белодробен или медиастинален тумор; често поради това окончателната диагноза се установява само по време на операцията. Intrathora дистопия на бъбреците се наблюдава в ляво 2 пъти по-често, отколкото в дясно.

На екскреторната урограма, ретроградна пиелограма, тазът с чаши се намира на нивото на ребрата VII - VIII и има нормална структура; Често размерът на гръдния кош е намален. При пневморетроперитонеум, поради наличието на определено разместване на диафрагмата с такава аномалия, газът прониква над основното ниво на диафрагмата, обгръща бъбреците, създавайки картина на ограничен пневмоторакс.

Резултатите от бъбречната ангиография позволяват критичен поглед към съществуващата класификация на бъбречната дистопия, основана единствено на определяне на нивото на бъбреците и дължината на уретера. Наблюденията на нашата клиника (Н. А. Лопаткин, 1961) показват, че дистопичните бъбреци са предимно мобилни и тяхната подвижност не е вродена, а придобита. Нивото и местоположението на бъбреците, както и дължината на уретера, не могат да се считат за абсолютни признаци за определяне вида на дистопията. Абсолютният анатомичен признак на дистопия на бъбреците, който трябва да формира основата за класифициране на този вид аномалия, е нивото на отделяне на бъбречните артерии от аортата. Според нашите наблюдения, нормалното ниво на изхвърляне на бъбречните артерии е тялото на I лумбалния прешлен, което се среща при 87% от хората. Други нива на отделяне на бъбречните артерии от аортата са характерни за бъбречната дистопия.

Въз основа на данните от бъбречната ангиография е необходимо да се разграничат следните видове бъбречна дистопия:

1. 
   субдиафрагмална дистопия, когато бъбречните артерии се разминават на нивото на гръбначния стълб XII, в резултат на което бъбреците са много високи и дори могат да бъдат локализирани в гръдния кош - така наречения гръден бъбрек;
   
2. 
   лумбална дистопия, когато бъбречните артерии се отклоняват от аортата на нивото от II лумбалния прешлен до разклонението на аортата;
   
3. 
   илеална дистопия, която се характеризира с отделяне на бъбречните артерии от общите илиачни артерии;
   
4. 
   тазови дистопия, при която се осъществява отделянето на бъбречните артерии от вътрешната илиачна артерия.
   

При лумбалната и илиачна дистопия, бъбречните артерии обикновено са множествени и продълговати; при тазова дистопия, не се наблюдава удължаване на артериите.

Така наречената кръстосана дистопия на бъбреците се отнася до хетеролатерална дистопия. Такъв бъбрек е не само дистопичен, но и разположен от другата страна, до друг бъбрек. Поради това и двата бъбрека са на една и съща страна. И двата уретера се отварят в пикочния мехур на нормално, нормално място. Уретера, напускащ дистопичния бъбрек, се изпраща до медиалната страна, пресича гръбначния стълб и след това, като отива на противоположната страна на бъбрека, се влива в пикочния мехур (Фиг. 105, 106) в нормалното място.

Фиг. 105. Ретроградна пиелограма. Кръстосана дистопия на бъбреците. Екстрофия на пикочния мехур. Липса на симфиза. На 8 годишна възраст, трансплантацията на уретера в сигмоидния дебелото черво. Възстановяване.

^ Pic 106. Двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 60 години. Кръстосана дистопия на бъбреците.

Следователно, по време на цистоскопията и хромоцистоскопията, такава аномалия не може да бъде разпозната. Само екскреторна урография или ретроградна пиелография е в състояние да направи това. Въпреки това, понякога в общи линии, кръстосаната дистопия на бъбреците може да бъде разпозната в картина, взета с катетри, поставени в двата уретера; на тази снимка можете да видите как един от катетрите пресича гръбначния стълб и отива в обратна посока към другия бъбрек.

Паренхимата на двата бъбрека в случай на кръстосана дистопия може да бъде слята или да не бъде слята. В случай на кръстосана дистопия със сливане, паренхимът на един бъбрек се слива с друг. В случай на кръстосана дистопия без адхезия между горната и долната бъбреци е слой от мастна тъкан, позволяващ относителна мобилност. Pneumoretroperitoneum ви позволява да определите доста точно определянето на сразената или заплиталата версия на кръстосаната дистопия на бъбреците.

^ Аномалии на връзката между двата бъбрека (снабдени с бъбреци)

Бъбречното сливане може да бъде симетрично и асиметрично. Примери за симетрично сливане са подкови и халетоидни бъбреци, асиметрични - L-образен или S-образен бъбрек.

Симетрично сливане на бъбреците

Подковият бъбрек е относително често срещан и винаги изглежда, че е малко дистопичен. Точната диагноза се осигурява чрез екскреторна урография, пиелография, бъбречна ангиография. Само в изключителни случаи на рентгеновата снимка е възможно да се види сянката на подковия бъбрек, неговия провлак. Понякога, поради естеството на конкрециите в двете половини на такъв бъбрек, тази аномалия може да бъде разпозната. При 90% и двете половини на подковия бъбрек се подреждат от по-ниските им полюси, а в 10% от горните им полюси. Тазът на свитите бъбреци, както е типично за дистопията като цяло, са разположени на предната повърхност и уретрите често се отдалечават от страничната страна на таза. На пиелограма картината на чашко-тазобедрената система е типична за лумбалната дистопия, но с единствената разлика, че надлъжната ос на бъбреците при лумбалната дистопия протича успоредно на гръбначния стълб, а с подкообразна бъбрек остър ъгъл се отваря нагоре (фиг. 107, 108). Съдейки по данните за екскреторна урография и пиелография, следните признаци са характерни за подкова бъбрек:

1. 
   Тазът на подковия бъбрек е под нормалния, разположен е на предната повърхност, пред провлака; долните чаши на дясната и лявата таз са много по-близо един до друг от горните чаши, при което долните чаши често се прожектират върху сенките на гръбначния стълб;
   
2. 
   тазът и чашката са подложени на големи вариации, чашките са най-често удължени, донякъде разширени и разположени медиално до средната линия на таза;
   
3. 
   разширяването на надлъжните оси на таза се пресича в опашната посока, образувайки ъгъл, отворен нагоре;
   
4. 
   уретерите се отдалечават от таза на външната или предната повърхност; те са къси и в горната част по-отдалечени от гръбначния стълб от нормалното.
   

Фиг. 107. Двустранна ретроградна пиелограма. Подкова бъбрек. Мъж от 29 години.

Фиг. 108. Ретроградна пиелограма. Мъж на 47 години. Подкова бъбрек.

В някои случаи, особено при диагностициране на тумори в подкова бъбрек, пиелонефрит, едностранна хидронефротична трансформация, съдови заболявания, водещи до хипертония, а в някои други случаи е необходимо да се прибегне до бъбречна ангиография. За подковообразен бъбрек, който не се променя от патологични процеси, характерна е особена ангиоархитектура: множество артериални съдове, излизащи от аортата и почти равномерно хранещи и двете половини на бъбреците, структурата на съдовете е нормална, нормално проходката получава кръвоснабдяване от съдовете, напускащи долната част на аортата.

Нефрограмата разкрива изключително ясна картина на подковия бъбрек (Фиг. 109).

Фиг. 109. Трансламбарна бъбречна ангиограма. Мъж на 32 години. Подкова бъбрек.

а - артериографска фаза; в горната чашка на левия таз, смятането b е нефрографската фаза; ясно видима сянка на подкова бъбрек.

В случай на хелитоподобен бъбрек, двата бъбрека са снадени заедно с техните медиални ръбове и са разположени строго по средата на гръбначния стълб в тазовата област или малко над носа. Галитоподобният бъбрек обикновено е добре дефиниран чрез палпация на органите на кухината на пикочния мехур и чрез гинекологично изследване.

Диагнозата се осигурява чрез екскреторна урография или двустранна ретроградна пиелография. Картината е типична за дистопичните пъпки, чиято чашко-тазобедрена система е разположена много близо една до друга (Фиг. 110).

^ Pic 110. Ретроградна двустранна пиелограма. Жена на 18 години. Галтеформен бъбрек; и двата свързани бъбрека са разположени в носната област.

И двата L-образни и S-образни бъбрека са асиметрично разположени по отношение на гръбначния стълб. С L-образен бъбрек, един бъбрек е разположен на обичайното място, а другият, като се заплита с първия под прав ъгъл, се прожектира върху сянката на гръбначния стълб (Фиг. 111). Когато S-образен бъбрек, двете бъбреци са свързани във формата на буквата S и са разположени от едната страна на гръбначния стълб; портите на бъбреците са обърнати в противоположни посоки, горният полюс на долния бъбрек е снаден с долния полюс на горния бъбрек.

Необходимо е още веднъж да се подчертае, че в случаите на трудности за диагностициране на бъбреците се осигурява ангиография.

^ Pic 111. Двустранна ретроградна пиелограма. Жена, на 47 години. L-образен бъбрек.

Според местоположението на бъбречните артерии, естеството на бъбречната ангиоархитектура, е възможно да се диференцират с абсолютна прецизност различни видове дистопичен бъбрек от нефроптоза, за да се определи местоположението на бъбречните артерии за подковия бъбрек, както и васкуларизацията на основната част на бъбреците и врата. Правилното решаване на тези въпроси улеснява хирурга да избере оперативната тактика.

Аномалиите на уретерите най-често се съчетават с аномалии на бъбреците и системата на таза-таза. На първо място това се отнася до броя на уретерите. Множеството уретери са свързани с наличието на удвоен, много по-рядко утроен бъбрек. Удвояването на уретерите може да бъде пълно, когато всеки таз има свой отделен дуплекс на уретера, или е частичен, когато двата уретера по пътя им се сливат в един (уретера фис). Това съединение най-често се среща в местата на физиологично стесняване, на границата на отделните цистоиди (Фиг. 112). Изключително рядко е наличието на уретерния фисус, че липсва бъбречен паренхим (аплазия) около една част от двойния уретер, който завършва сляпо. Уретерът fissus caudalis трябва да се припише на броя на също толкова редки аномалии, когато уретера е разделен отдолу.

^ Pic 112. Диаграма на различни типове аномалии на таза и уретера.

Рентгенова диагностика на тези аномалии на уретера с екскреторна урография и ретроградна уретерография обикновено не е трудна.

На екскреторната урограма, успоредно с удвояването на pyeo-тазовата система, може да се наблюдава удвояване на уретера, но не винаги е възможно да се установи дали е пълна или има уретер фисус. При пълно удвояване на уретера, съгласно закона на Weigert-Meyer, долната и по-медиално разположена урея на уретера съответства на горната половина на двойния бъбрек, уретера на който е много по-дълъг от уретера на долната половина на бъбрека. И двата уретера по техния маршрут обикновено се пресичат два пъти, но понякога могат да се пресичат повече пъти. Възможно е да се диагностицира пълно удвояване на уретерите вследствие на ретроградна уретеропиелография с пълнене на двата уретера от страната на аномалията. Чашата-тазовата система на горния двоен бъбрек е много по-малко обемна и следователно количеството на контрастния материал, въведено в него, за да се избегне развитието на рефлукс, трябва да бъде много малко: 2-3 ml.

В случай на установяване на уретерния фисус на базата на екскреторна урография, в която има две разположени една върху друга чашко-тазова системи, е необходимо да се идентифицира ретроградна уретерография, за да се идентифицира мястото, където се събират уретерите. В същото време, често се срещат трудности при идентифицирането на мястото на сливане на уретерите, особено ако се намира в близост до пикочния мехур. Катетеризацията на един от уретерите ви позволява да получите само неговия образ, докато другият уретер не е изпълнен с контрастен агент. Понякога обаче трябва да наблюдавате парадоксалното ретроградно запълване с контрастна течност на един уретер по време на катетеризацията на друг, но това се случва рядко. Ето защо, за да се получат уретерограми на двата уретера с тяхното ниско сливане, е необходимо да се произведе уретерография по време на екстракцията на катетъра, през който се инжектира контрастно вещество по време на цялото изследване. Можете също така да прибягвате до катетеризация на уретерния отвор с два катетъра. Но преди уретерографията да се направи рентгенова снимка; наличието на сенки на катетри, разположени на известно разстояние един от друг, ще покажат отделна катетеризация на всеки уретер, което ще направи възможно получаването на подходяща уретерограма. Подобна техника се препоръчва за диагностициране на триплекс на уретера.

Ако се открият два уретера от едната страна, едната от които завършва сляпо, трябва да се има предвид, че подобен модел може да се наблюдава с дивертикула на уретера. Дивертикулът на уретера е най-често с придобита природа и с него се стеснява уретера.

Сред аномалиите на уретера, специален рентгенологичен и клиничен интерес е така нареченият ретрокавален (пост-кавален, циркаден) уретер, който се намира в средната му част зад долната кава на вената и се огъва около него. Такова необичайно местоположение на уретера поради нарушено преминаване на урината причинява хидронефротична трансформация (Фиг. 113). При тази аномалия на екскреторната урограма в неговата проксимална част се наблюдават признаци на хидрокаликоза, пиелоектазия и умерено разширен уретера. Уретера на нивото на третия лумбален прешлен се огъва към гръбначния стълб, разположен под долната кава на вената; не е възможно да се проследи по-нататък, тъй като не се запълва с контрастна течност. Формата на уретера на мястото на нейното огъване на нивото на тялото L3 повтаря огледалния образ на буквата J.

R е. 113. Ретроградна пиелограма. Мъж от 29 години. Retrocaval уретера.

За да се получи изображение на целия ретроакорален уретер, се използва възходяща уретерография и катетърът трябва да бъде разположен в долните части на уретера, тъй като при висока катетеризация не е възможно да се получи изображение на целия уретер. В присъствието на ретрокавален уретер, следните характерни симптоми присъстват в уретерограмата: средната част на уретера в вентро-дорзалния ход на лъчите се прожектира леко вдясно от средната линия. В профилните изображения средната и долната част на уретера се проектират много по-напред от гръбначния стълб. При наклонени изображения, сянката на горната част на уретера се намира директно върху предната повърхност на гръбначния стълб (симптом на Рандал и Кембъл). Това се обяснява с факта, че на това място уретера се притиска от долната вена кава към гръбначния стълб. Наред с посочените рентгенологични признаци на ретрокавалния уретер, най-убедителните данни могат да се получат чрез комбиниране на ретроградна уретерография с кавография. Такова комбинирано изследване позволява не само да се диагностицира тази аномалия, но, което е особено ценно, създава ясна рентгенова томографска картина, необходима за прилагането на съответното оперативно ръководство.

Следващата аномалия на уретера заслужава много внимание - ектопията на устата му. Тази аномалия е местоположението на отвора на уретера извън границите на триъгълника. Ектопичната уста може да бъде разположена в уретрата, семенната торбичка, семепровода, вагината, гениталния прорез и т.н.Фиг. 114). При откриване на ектопичната уста може да се установи чрез катетеризация, последвана от уретеропиелография на локализацията на бъбреците. Това е най-трудно да се диагностицира, тъй като местоположението на устната кухина на ектопичния уретер може да не е от страната на абнормния бъбрек, а при липса на тези данни е невъзможно да се определи от страната на хирургичната интервенция. В такива случаи екскреторната урография не е от голямо значение за диагностицирането, тъй като бъбрекът, чийто уретер има ектопичен отвор, има значително намален функционален капацитет. Дори ако бъбречната функция е до известна степен запазена, наличието на дилатация на таза и уретера с тази аномалия създава много ниска концентрация на контрастното вещество в тях, което не позволява достатъчно ясно изразени сенки върху урограмата.

R е. 114. Схема на удвояване на горните пикочни пътища с различни варианти на ектопия на устната кухина на уретера при мъжете и жените (D. Williams, E. De Backer, 1960).

и - уретрална ектопична уста на уретера; б - вагинално ектопично устие на уретера; в - ектопичната уста на отвора на уретера в семенния балон.

Тъй като най-често ектопията на уретералния отвор се комбинира с бъбречна аномалия, изразена в удвояването му и удвояването на уретера, получаването на картина, типична за двойна бъбречна таза по ретроградна пиелограма, ни позволява да говорим за страната на тази аномалия. Използвайки закона Weigert-Meyer, може да се каже, че ектопичният отвор на уретера се отнася до горната половина на двойния бъбрек. При отсъствие на бъбречна аномалия, въпросът за страната при наличие на ектопия на уретерния отвор се определя въз основа на данни за екскреторна урография, показващи рязък спад в бъбречната функция. В случаите, когато въз основа на тези проучвания не е възможно да се реши проблемът със страната на местоположението на бъбрека, устата на уретера е ектопична, необходимо е да се прибегне до пневморетроперитонеум; последният, когато открива голяма бъбречна сянка, ще позволи с известна вероятност да говори за страната на аномалията, тъй като увеличаването на сянката на бъбреците ще покаже или удвояване на бъбреците или хидронефроза, което често се случва с тази аномалия. Ценни данни могат да се получат чрез ангиография на бъбреците. Наличието на изтънени удължени съдове на един от бъбреците или една от техните части показва локализацията на бъбрека, устната на уретера на която е ектопична. Еднакво ценна информация може да осигури моментна снимка, взета в нефрографската фаза на ангиографията.

Като се има предвид, че при мъжете, ектопичната уста на уретера може да се отвори в семенните мехурчета и в семепровода, в случай на негативни данни за екскреторната и ретроградна пиелография, е необходимо да се прибегне до разсейване на везикули, което може да разкрие локализацията на устието на уретера.

Вродените дивертикули на уретера са изключително редки. На уретерограмата те са представени под формата на изпъкналост на стената на уретера и тъй като тази аномалия обикновено показва нарушение на преминаването на урината от горните пикочни пътища, тази малформация се комбинира с хидронефроза и хидроуретер. Трябва да се има предвид, че понякога дивертикулите на уретера се срещат по-често от придобита природа и се причиняват от различни видове наранявания, или оперативно, или като последица от декубитуса на стенния камък на уретера.

Той също така трябва да посочва вродени уретерални клапи, водещи до развитие на хидроуретер и хидронефроза. Рентгенологично, такива аномалии се представят като дефект в пълнежа на уретера, разположен близо до стената или напълно покриващ неговия лумен. Поради рядкостта на този тип малформации и липсата на ясна рентгенова снимка, диагнозата му е изключително трудна. Най-често се наблюдават вродени клапани в тазо-уретеровия сегмент, където те причиняват развитие на хидронефроза. На уретеропиелограмата те са представени като краен дефект на пълнене и трябва да бъдат диференцирани с допълнителен съд, уретерит и периоретрит. Когато клапанът на тазово-уретеровия сегмент на пиелоуретерограмата се наблюдава симптомът на Лихтенберг (симптом на „празен уретер”).

Сред малформациите на уретера е много често уретероцеле - кистозна експанзия на долния сегмент на уретера, дължаща се на вроден прекалено тесен уретерален отвор, подуване в лумена на пикочния мехур. Уретероцелето може да бъде едно- и двустранно, понякога голямо, често изпадащо от уретрата при жените. Тъй като уретероцеле причинява затруднено преминаване на урина от горните пикочни пътища, то е съпроводено с хидронефротични трансформационни явления. Типични рентгенографски симптоми могат да се получат с тази аномалия на екскреторната урограма. Кистозната експанзия на уретера, направена от контрастното вещество, е представена на рентгенограма под формата на закръглена сянка, която завършва уретера. Това се наблюдава особено добре, ако урографията е комбинирана с кислородна цистография или с празен мехур. Този образ, наподобяващ главата на кобра, е характерен за уретероцелето и ахалазията на уретера. Ако се извършва урография в съчетание с низходяща цистография, кръгова депресивна депресия, пръстеновиден дефект на запълване, дължащ се на стената на уретероцеле, се открива около сенките на контрастиращото вещество в уретероцеле на фона на контрастната течност в пикочния мехур. Ретроградна уретеропиелография при диагностициране на уретероцел трябва да се използва само в крайни случаи; прилагането му е много трудно поради точката на уретралния отвор, освен това има нарушено преминаване на урината, тонусът на горните пикочни пътища е намален, всичко това създава благоприятни условия за появата на пиелонефрит.

Някои лекари се отнасят до аномалии на уретера като ахалазия, рентгенова снимка, която описваме в глава „Хидронефроза и дилатация на горните пикочни пътища”.