За ролята на фосфора и калция в организма, по-точно, за калциево-фосфорния метаболизъм и за неговите нарушения е написано цялостно научно изследване. Тези два елемента са тясно свързани; обикновено, колкото повече фосфор в кръвта, толкова по-малко калций - и обратно. Междувременно, двата елемента са спешно необходими, нормалното функциониране на човешкото тяло без тяхното "правилно" съотношение е невъзможно.

Какво прави калций в организма? И много неща, казват учените. Основните функции на калция в организма включват:

- структурни (форми на кости и зъби);

- сигнал (действа като вътреклетъчен междинен посредник);

- ензимна (засяга съсирването на кръвта);

- невромускулни (контролира възбудимостта, освобождаването на невротрансмитери, чрез които предаването на електрически импулс от нервната клетка инициира мускулни контракции).

В тялото на здрав възрастен се съдържат около 1-2 кг калций, до 98% от които е в състава на скелета. Това е приблизително 2% от телесното тегло. В кръвта нивото на калция е 9-11 mg / 100 ml, в екстрацелуларната течност - около 20 mg / 100 ml.

Според препоръките на СЗО дневният прием на калций в организма не трябва да бъде по-малък от 1-1,2 g на ден (за възрастен) и зависи от възрастта. В тялото трябва да бъде в определено съотношение с фосфор. Оптималното съотношение на тези елементи се счита за 1 до 1,5 (Са до Р).

Фосфорът при хората е по-малък - около 670 g, около 1% от телесното тегло. Той също така участва в образуването на кости (които съдържат до 90% от общия фосфор) и клетъчния енергиен метаболизъм. Фосфорът участва в много процеси вътре в организма, включително в метаболизма на мастната и протеинова синтеза, подпомага функционирането на мускулната тъкан (скелетните мускули и сърдечния мускул).

Дневната потребност от фосфор при възрастен е около 1,2 г. При висока консумация на енергия (тежък физически труд, голям мускулен товар при спортисти и др.) Необходимостта от фосфор се увеличава 1,5-2 пъти. Бременните и кърмещите жени трябва да увеличат дневното количество фосфор до 1,5 g.

Неуспехът на бъбреците при пациенти на диализа води до излишък на фосфор в тялото - точно като урея, калий или вода, не се „отстранява” от бъбреците по „обичайния” начин. На помощ идват малки, така наречени паращитовидни жлези (има четири), разположени от двете страни на щитовидната жлеза. Те започват активно да произвеждат паратиреоиден хормон (паратиреоиден хормон), което в крайна сметка намалява съдържанието на фосфор в кръвта и увеличава съдържанието на калций (обикновено го разтваря от костите).

Всъщност, този процес е много по-сложен, отколкото го описваме, много е трудно да го спрем и често води до остеопороза, заболяване, което се характеризира с намаляване на костната плътност, нарушаване на тяхната микроархитектура и повишена чупливост.

Какво да направите в този случай? Хемодиализата помага слабо, диализаторът „изважда” фосфора лесно от кръвта, но голяма част от фосфора е в тъканите, които почти не се измиват по време на стандартната 4-часова процедура. В края на диализата фосфатите в тялото бързо се смесват - нивото на фосфора в кръвта почти се връща на първоначалното си ниво.

Един от начините за борба с излишния фосфор, лекарите наричат ​​прехода към ежедневна (но по-къса) диализа. Резултатите от експерименталните групи бяха много впечатляващи. Не е изненадващо, че този проблем е напълно без значение за пациентите на перитонеална диализа, при които пречистването се извършва непрекъснато, също както при „здравите” бъбреци.

Но преходът към ежедневна хемодиализа среща ожесточена съпротива на повечето пациенти - те са против превръщането на живота в постоянен, постоянен процес на лечение.

Тогава, може би, да направите същото, както в случая с калий или натрий (сол) - отидете на диета, която изключва храни, богати на фосфор, наклонете се повече върху „високо-калциевите“ продукти? Уви, се оказва, че в храната тези елементи са тясно свързани помежду си. Освен това, те са свързани с протеини, жизненоважни диализнику. Вие се стремите да увеличите нивото на калций - неволно абсорбира и "ненужен" фосфор. Освен това, калцийът се абсорбира слабо в кръвта, тъй като няма активен метаболит на витамин D3. В този случай към храната могат да се добавят синтетични аналози на витамин D3 (алфадол калций, алфа D3-Teva, etalfa), но те също увеличават усвояването в кръвта не само на калция, но и на фосфора.

Относителният изход от тази безизходица е употребата на лекарства, които позволяват да се "забави" усвояването на фосфора в червата. Това са така наречените калциеви препарати, които свързват фосфорно-фосфатните свързващи вещества (или свързващи вещества - от свързващо вещество - свързващо вещество). Сред най-известните са: СаСО3 (карбонат), калциев ацетат, силиламер (ре-гел), алмагел.

Важно е да запомните, че повечето от тези лекарства трябва да се приемат преди хранене или по време на хранене (алмагел - след хранене). В противен случай те няма да дадат никакъв ефект.

Друг начин е да се опита да инхибира производството на паращитовидни жлези на паратиреоиден хормон с лекарства, които повишават чувствителността на рецепторните жлези към извънклетъчния калций (синакалцет / мимпара). Или това е краен случай, напълно отстранете паращитовидните жлези чрез операция. Вярно е, че това е доста сложно дело, размерите им са болезнено малки и често се намират твърде нетипично. Освен това, без паратиреоиден хормон, костите бързо ще стареят, това им помага да бъдат актуализирани.

Тук се връщаме към нашата маса за вечеря. Всички лекарства трябва да се използват на фона на подходяща диета. Наричаме само някои храни с висок фосфор, които трябва да се избягват:

- млечни продукти (сирена, извара, подсладено кондензирано мляко, мляко, кисели млека, млечни напитки);

- вътрешности (черен дроб, бъбреци, сърце и др.);

- рибни продукти (пушена риба, скумрия, сардини, пъстърва, хайвер от розова сьомга, хайвер от есетрови риби);

- плодове (гъби, ядки, семена);

- хлебни продукти (трици, пшеница).

Не винаги е възможно да се вярва на рекламата. На Одеса Привоз:

Полезни съвети за пациенти на хемодиализа

Начало> Документ

Полезни съвети за пациенти на хемодиализа.

Пациент, който получава хемодиализа, също трябва да изключва сол от консумацията и ето защо. При отсъствие или малко количество урина, излишният натрий не се екскретира от тялото, а отива в тъканта, което води до оток, включително жизненоважни органи. Така, белодробният оток може да бъде фатален. Количеството на кръвта, преминаващо през съдовете, също се увеличава, което води до допълнително натоварване на сърцето, чиято "помпена" функция вече е отслабена от многогодишна хипертония. Според описания по-горе механизъм, кръвното налягане се повишава. Пациент на диализа, който консумира сол, пие много течности и идва на следващата сесия на диализа със значително увеличаване на теглото. Отстраняването на такова количество течност по време на хемодиализна сесия води до рязък спад на налягането и не винаги може да се окаже безвреден. Най-честата грешка е храненето на пациента с диализа с черен хайвер (продажба на последната риза) "за повишаване на хемоглобина". Това е едновременно безполезно и, както сега разбирате, не е безопасно.

Никога не яжте храна "от чужди ръце", т.е. храна, приготвена от някого, независимо дали е кетъринг компания, фабрика за сладкарски изделия или стар приятел от училище. Трябва да сте сигурни, че не е използвана сол за неговото приготвяне. Дори собствената му съпруга трябва да се вярва, но се проверява.

Солната шейкър трябва да е на масата, а не близо до чинията - оставете другите членове на семейството да солят храната, която вече е в чинията, и трябва да си вземете отделен солен шейкър, да измерите 2 грама сол в него сутрин и да сложите няколко зърна във всяка чиния през деня. И няма повече кристал - това е вашата граница. Между другото, с това използване на сол вкус много по-силен.

За да предотвратите появата на прясна храна, използвайте всякакви подправки: черен пипер, лук, чесън, зеленчуци, хрян, горчица, лимонов сок, домати. Не можете да използвате майонеза, салатни сосове, кетчуп, соев сос като подправки - всички те съдържат много сол.

Ако сте свикнали да закусвате със сандвич, използвайте несолено масло или нискомаслено извара, за да го направите, поставете отгоре парче домат или краставица, също салатен лист и половин стръмно яйце. Можете да направите сандвич с препечен филийка тиквички или патладжан с чесън. Никога не яжте консерви, колбаси, колбаси, салати, сирене, пастет, готови салати от "готварството", ръководени от принципа, посочен в първия параграф.

Значително ограничете употребата на супи и бульони (могат да бъдат оставени вегетариански супи).

Месото, рибата използва само 3 пъти седмично.

Да се ​​изключи употребата на продукти, съдържащи калий: стафиди, сушени кайсии, сушени кайсии, кайсии, череши, сливи, портокали, мандарини, банани, пържени или печени картофи.

Премахване на използването на сирене, особено преработени.

Да се ​​изключи използването на консерви от месо и рибни продукти.

Ако работите, опитайте се да организирате "обед" без сол на работното място. Нека то включва, например, незабавна овесена каша с добавки от плодове, но в никакъв случай не е чанта с супа и става популярна юфка в чаша. Можете също да ядете плодове, зеленчуци, хляб с малко количество сол (специална сол или трици), месо или риба, варени или пържени, без да използвате сол, както и кисело мляко и извара.

Не забравяйте, че минералната вода, която често се препоръчва при бъбречни заболявания, дори лекари и сода, понякога използвана за киселини, също са източник на огромни количества натрий.

Ако не знаете дали това ястие съдържа сол, прочетете етикета (ако е внесен продукт, трябва да се посочи неговият състав). С най-малко съмнение, по-добре е да не яде тази храна изобщо.

Препоръчителни продукти от соя, извара, заквасена сметана, мляко, яйца, растително масло, зърнени храни, грах, фасул, варен черен дроб, раци, варени колбаси.

Количеството консумирана течност (всички) на ден не трябва да надвишава 500 ml от обема на отделената урина на ден.

От продукти - източници на въглехидрати - ръжен хляб, трици хляб, елда, овесени ядки и ечемичени зърна изискват внимание. Прекомерната консумация може да затрудни коригирането на хиперфосфатемията. От крупата, най-безопасният ориз Белият пшеничен хляб е един от най-балансираните продукти. Ние, руснаците, не можем да имаме черен хляб по никакъв начин, но консумацията му често причинява газове дори без дефицит на храносмилателни ензими.

По-добре е за пациента на диализа да не използва консерви. Не винаги сме сигурни, че в консервираните храни се използват безопасни консерванти, а опасността от метални оксиди от консервирана калай е добре позната. По същите причини не трябва да се консумират не само консерви от месо и риба, но и консервирани сокове и безалкохолни напитки. За съжаление, колбасите, колбасите и подобни продукти трябва да се избягват, само защото фалшифицирането им сега се е разпространило невероятно и никой не знае от какво са направени.

Зеленчуци, плодове, плодове, плодове.

Тази храна е предимно източник на калий и вода. Тяхното ограничение има смисъл, ако пациентът има ниво на калий над 5,5 mmol / l преди хемодиализа.

Плодовете и плодовете нямат особено ценна витамини, но разнообразяват храната с вкус, насърчават апетита, стимулират секрецията на храносмилателни сокове и чревната перисталтика.

Един добре диализиран пациент не страда от липса на апетит. Следователно, "сухото" тегло може да се увеличи в следните случаи:

пациент с уремия в стадия на декомпенсация, който е започнал да се подлага на хемодиализа и е имал апетит, спиране на повръщане, диетичните ограничения от преддиализния период са отменени; ако на пациента на диализа е извършена тежка хирургична операция и той, естествено, е загубил тегло след него, но при нормална диализа полученото „сухо“ тегло близо до предоперативната; при преминаване от неадекватна диализа към адекватна; в крайна сметка добрата хемодиализа не е Herbalife, те не губят тегло от нея.

Стабилността на теглото показва добро качество на хемодиализата. Бързото намаляване на сухото тегло означава, че хемодиализата е недостатъчна или пациентът има интеркурентна болест, с която да се справи.

Така че, в диетичните препоръки за пациенти на хемодиализа, преди всичко трябва да се обърне внимание на:

Нека спрем само върху жлеза. Никой продукт не е пълен източник на желязо, когато е недостатъчен при пациент на диализа. За да се компенсира недостигът на желязо, могат да бъдат само лекарства, за предпочитане вътре и под контрола на серумното желязо, трансферина и феритина. Особено важно е да се компенсира дефицитът на желязо по време на лечението с eprex, когато се наблюдава интензивно използване на желязо за синтез на хемоглобин.

Протеини. Диетата на пациенти на хемодиализа трябва да бъде с висок протеин. Неспазването на това правило може да доведе до намаляване на мускулната маса, изтощение и дистрофични промени. Трябва да консумирате 1 - 1,2 g протеин на килограм препоръчителна телесна маса на ден. Важно е да се отбележи, че животинският протеин трябва да бъде 75% протеин, тъй като е по-пълен аминокиселинен състав (ниско съдържание на мазнини говеждо, пиле, пуйка, заек, език). Най-добрият метод за готвене - варене, защото 30% фосфор при кипене преминава в бульон. Други източници на животински протеини (риба, млечни продукти, яйца) се препоръчват в зависимост от фосфорните показатели: при нормални фосфорни показатели, рибата във вашата диета трябва да бъде 1 път седмично, един млечен продукт на ден, 4 яйца с жълтък седмично. При повишаване на показателите на фосфора количеството на фосфорсъдържащите продукти е ограничено и се назначават фосфор-свързващи лекарства. Растителният протеин трябва да бъде 25% от общия протеин. Мощни източници на растителен протеин, като бобови растения, гъби, ядки, семена, са изключени, защото съдържат много калий и фосфор. Умерените източници на растителен протеин (печени и зърнени храни) са ограничени. Около 150 г хляб се препоръчва на ден. От предпочитанията на зърнените култури

за оризови шрот. Ако е необходимо, незаменими аминокиселинни препарати се предписват от лекуващия лекар.

Калории. Необходимостта от енергия при пациенти на диализно лечение е висока. Обикновено тя е 30-35 kcal на килограм тегло на пациента на ден и зависи от физическата активност. Колкото по-висока е физическата активност, толкова по-голяма е нуждата от енергия. Значителна част от енергийните нужди трябва да бъдат покрити с мазнини и въглехидрати. За повишаване на енергийната стойност на храната е позволено да се изпържи варени продукти. За да се предизвика апетит в пациента, се препоръчват не само пикантни зеленчуци, но също и в ограничени количества от червени боровинки, лимон, портокал, касис, билкови напитки, сухо вино, кагор, бренди не са забранени в малки дози.

Мазнини. Количеството мазнини в диетата трябва да бъде оптимално. Разрешено масло (20 г на ден), заквасена сметана, растително масло 2 супени лъжици на ден (слънчоглед, маслини, памучно семе и др.). Растителните масла не само имат добър вкус, но и допринасят за нормализирането на метаболизма на холестерола.

РОЛЯТА НА МАСИТЕ В ХРАНИТЕ

Мазнини - съществена част от пълната диета.

Те са важен източник на енергия, осигуряват нормален ход на обменните процеси, насърчават усвояването на протеините и мастноразтворимите витамини (А, D, Е, К), подобряват вкуса на храната.

Един възрастен трябва да получава 1,5 g мазнини на 1 kg телесно тегло на ден.

С възрастта нуждата от мазнини намалява. Прекомерната консумация на животински мазнини уврежда апетита, допринася за обострянето на заболяванията на черния дроб, пикочните пътища, промените в кръвта, нарушаването на други процеси в организма, развитието на атеросклероза.

70% от дневните нужди за мазнини трябва да бъдат животински мазнини и 30% - растителни.

Растително масло подобрява метаболитните процеси в организма, оказва специфично въздействие върху съдовете, холеретичното и слабително действие.

Въглехидрати. Количеството въглехидрати в храненето на пациенти на хемодиализа трябва да бъде оптимално. Пациентите с дефицит на телесна маса могат да увеличат калорийното съдържание на диетата си поради въглехидрати (сладки ястия - захар, мед, конфитюр, бонбони, бонбони, кисели, мусове и др.). Ястия и гарнитури от зърнени храни и макаронени изделия са ограничени. Използва се под формата на пилау с плодове, гювечи. Пациентите с диабет трябва да бъдат наблюдавани за прием на въглехидрати под покритието на лекарства за понижаване на глюкозата (инсулин) под наблюдението на лекар.

Фосфор. Увеличаването на индексите на фосфора в кръвта за определен период от време може да доведе до нарушен метаболизъм на калций-фосфор, костни и паращитовидни заболявания. Един от начините за предотвратяване на тези усложнения е да се ограничат продуктите с високо съдържание на фосфор:

Сирене, сирена, подсладено кондензирано мляко със захар, мляко, кисели млека и др.

Как да се намали фосфора в кръвта на хемодиализа

При хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализата се използва успешно за отстраняване на излишната течност, продукти на метаболизма на протеините, отпадъчни метаболитни процеси, токсини от организма. По време на процедурата кръвта на пациента се изпомпва със специално устройство - диализатор, мембрани и диализна течност. Процедурата се провежда редовно, няколко пъти седмично. Бъбреците на пациента практически не функционират, организмът натрупва различни вредни вещества. За да се намалят неприятните последици е възможно, спазвайки определени правила, диетични ограничения.

Основните принципи на диетата

· Намаляване на приема на течности;

· Намаляване на постъпващата сол;

· Увеличаване на дела на протеиновите храни;

· Увеличаване на калоричното съдържание на съдовете;

· Ограничаване приема на храна с високо съдържание на калий, фосфор;

За нормалното функциониране на човешкото тяло са необходими различни микроелементи. С увеличаване на концентрацията им в човешката кръв, те причиняват увреждане на различни системи и органи. Такъв елемент е фосфор.

Ролята на фосфора при хората

В живота и функционирането на организма фосфорът участва в следните процеси:

• Образуване на скелетни кости. Човешките кости съдържат 86% фосфор;

енергиен обмен на клетки. Процесите на енергиен обмен на клетки, мускули, тъкани се случват с помощта на АТР - киселина и креатин фосфат. ATP - съхранение на енергия;

• Метаболизъм на мазнините. Съединенията с фосфатна фосфата са ензими, отговорни за химичните реакции, протичащи в клетките;

· Синтез на протеини. С протеини фосфатите образуват материала за образуване на клетъчни мембрани - лецитин;

· Работата на мускулната тъкан. Фосфорните съединения са отговорни за човешкото движение. Фосфорът е компонент на фосфолипиди и фосфопротеини в клетъчните мембрани;

· Мозъчна функция. Фосфорът е от голямо значение за мисленето, участва в предаването на нервните импулси;

Дишане, ферментация. Основните жизнени функции са невъзможни без фосфорна киселина;

· Абсорбция на витамини. Фосфорът, като стартира ензимни реакции, насърчава образуването на техните активни форми;

· Нормализиране на киселинно-алкалния баланс;

Фосфатни свързващи агенти: характеристики

Излишният фосфор носи отрицателни ефекти. Отговарящ за увеличаване на съдържанието му в кръвта, паращитовидните жлези ще се включат, намалявайки концентрацията. Страничен ефект на жлезите е намаляване на съдържанието на калций в костите, което води до тяхната крехкост. Излишният фосфор нарушава абсорбцията на магнезий, причинявайки мигрена, аритмии, болки в гърба. За съжаление, по време на хемодиализна сесия, фосфорът практически не се отделя от тялото. Неговото основно натрупване се случва в тъканите.

За успешното отстраняване ежедневната хемодиализа се е доказала добре, влошавайки качеството на живот на пациент, който е обречен на продължително лечение. Изход - приемане на специални лекарства, които свързват фосфора, забавят абсорбцията на червата.

Калциево-ацетатни препарати, нефросорб, ренацет, севеламер, алудрокс, лантан улавят фосфатите в червата, като ги предпазват от проникване в кръвта. Свързва се в червата, калциевата и фосфатна утайка и се екскретира в изпражненията. Сред тези лекарства калциевият ацетат е най-старият, доказан и ефективен. Най-добре нормализира фосфор-калциевия метаболизъм.

Има няколко правила, които се изискват при приемане на наркотици:

· Лекарствата се приемат строго по време на хранене;

• Не приемайте лекарства след хранене;

· Необходимо е да се носят няколко таблетки от лекарството в случай на непланирана закуска.

Приемът на лекарства ще помогне за облекчаване на състоянието, ще подпомогне тялото.

Как да се намали фосфора в кръвта на хемодиализа

Богати на фосфор храни и диета с хемодиализа.

Храненето е най-важната част от човешкото здраве. Здравословната диета се състои от огромно количество хранителни вещества и минерали. Въпреки това.

при наличие на патология, е необходимо да се преразгледа без съмнение диетата. Ако бъбречната патология се диагностицира и хемодиализата се превърне в алтернативно лечение, тогава основите на храненето трябва да бъдат радикално променени.

Първо, трябва:

· Ограничете количеството на всички консумирани течности.

· Увеличаване на приема на калории, тъй като теглото е значително загубено при тази патология.

· Ограничете консумацията на храни, богати на калий, фосфор, сол и други минерали.

Захранващата верига постоянно изисква корекции. Зависи от състоянието на пациента, както и от протичането на заболяването.

Хемодиализата премахва всички вредни вещества от кръвта. Този процес частично замества функцията на бъбреците, което ви позволява да живеете пълноценен живот в продължение на години. В някои случаи хемодиализата може да се върне на работа.

Едно от най-честите усложнения при пациенти с ХБН е развитието на хиперфосфатемия. Когато това се случи, натрупването на неорганични фосфорни съединения в кръвта на пациента. Това усложнение води до нарушаване на метаболизма на калция. В резултат на това при пациенти, получаващи HD, се развива вторичен хиперпаратериоза и костни увреждания. Ето защо при изготвянето на диета трябва да се обърне внимание на фосфорсъдържащите продукти.

Трябва да се помни, че при смесена диета усвояемостта на фосфора е приблизително 60-70%, докато повечето минерали се абсорбират под формата на неорганични фосфати. Изключение от това правило е рибата. Съдържащият се в рибата фосфор се абсорбира почти напълно. Необходимо е също да се помни, че неорганичният фосфор от животински продукти се абсорбира по-добре, отколкото от продукти от растителен произход. Следователно, количеството на неорганичния фосфор в храната трябва да бъде в диапазона от 0.8-1.0 g

Фосфорът е жизненоважен елемент. Необходимо е за оперирането на mogz, за здравето на сърдечно-съдовата система, за нормалното функциониране на мускулите. Този микроелемент е основният структурен компонент на фосфолипидите. Необходим е за изграждане на витамини и много ензими. Липсата на фосфор може да доведе до развитие на патологии на организма.

Микроелемент в тялото с различни храни. Ето защо, не се притеснявайте за неговата липса. По-сериозна грижа за пациентите с HD е излишъкът на това вещество в храната. Когато излишното количество от този микроелемент е нарушение на абсорбцията на калций, желязо, магнезий.

За да се избегнат усложнения и развитие на вторични патологии, е необходимо да се направи диета, като се вземе предвид съотношението фосфор-протеин. Той трябва да бъде по-малък от 20 (съотношението фосфор-протеин се изчислява по формулата: фосфор с mg / протеин в g).

Богатите на фосфор храни също трябва да се избягват. Те включват:

· Млечни продукти (особено пълномаслено мляко, кондензирано мляко,

всички видове твърди сирена, много маси на извара и т.н.).

· Странични продукти (сърце, бъбреци, черен дроб и др.).

· Риба: всички видове (включително рибни продукти, хайвер и др.).

· Всички видове ядки и семена.

Напитки на основата на мляко и шоколад.

· Някои видове хлебни продукти (трици, тортили, хлебни изделия)

продукти с шоколад, сладкиши и др.).

За да балансират диетата, лекарите предписват лекарства за пациенти с хронично бъбречно заболяване, намалявайки съдържанието на неорганичен фосфор в кръвта.

Важен момент е контролът върху приема на калций. Тези два микроелемента участват активно в метаболитните процеси и двата елемента са взаимосвързани. Трябва също да се има предвид, че хемодиализата често предписва фосфор-свързващи калций-съдържащи лекарства, така наречените фосфатни свързващи вещества. Това трябва да се вземе предвид и при изготвянето на диета.

Когато фосфорът се натрупва в кръвта, тялото започва да изважда липсващия калций от всички кости, което води до развитие на вторични патологии. Опасността се крие във факта, че още в ранните етапи на развитието на болестта нивото на фосфор става твърде високо. Без систематично наблюдение и приспособяване на храненето е трудно да се предвиди развитието на вторични патологии. Ето защо, веднага след диагностицирането на CNP, е необходимо да се ограничи консумацията на фосфорсъдържащи продукти. Въпреки това, храните, които са с ниско съдържание на фосфат, трябва да останат в диетата. Такива продукти включват масло, маргарин, някои видове крема сирене, някои видове сорбет, нискомаслени сметана и др.,

Когато изготвяте диета, трябва внимателно да проучите всички етикети, за да видите кои и колко фосфорсъдържащи елементи се съдържат в тези продукти. Необходимо е да се избягват онези видове, в които фосфорните елементи са в горната част на списъка.

Важен нюанс е използването на плодове и зеленчуци. Фосфорът може да присъства в малки количества, но те могат да съдържат много калий, който също става опасен при това заболяване. Когато бъбреците не функционират нормално, калият се натрупва изключително бързо. Високите нива на калий водят до опасни сърдечни ритми, които обикновено могат да бъдат фатални.,

Ето защо, диетата трябва да бъде ябълки, сливи, череши, праскови, мандарини, грозде, круши, диня, ананас, плодове. Консумацията на стафиди, киви, сушени плодове, нектарини, плодови сокове, банани, пъпеши трябва да бъде премахната или ограничена.

Опитният, професионален диетолог ще помогне да се балансира диетата, а за всеки пациент се съставя специален вид храна, която отчита характеристиките на организма, както и хода и тежестта на заболяването. Важен момент е постоянното наблюдение на теглото и приема на калории. Калориите трябва да бъдат достатъчни за поддържане на здравето и задоволително състояние, както и за предотвратяване разграждането на тъканите в организма.

Препоръки за хранене и диета при хемодиализа

Александър Мясников в програмата "За най-важното" разказва за това как да се лекуват БЕДНИ БОЛЕСТИ и какво да предприемат.

Тежката бъбречна недостатъчност налага хемодиализа. Тази процедура е трудна за изпълнение и се провежда в специален отдел на болницата. Хемодиализната диета е предназначена да намали тежестта върху бъбреците, като по този начин подобри резултатите от лечението.

Функции за захранване

При бъбречни заболявания на тежката фаза се препоръчват ниско-протеинови диети, тъй като протеинът се разлага на слабо обработен креатинин, амоняк, билирубин, урея. Но ако на пациента се предписва хемодиализа, протеинът се разлага много бързо, така че диетата в този случай ще бъде различна. Медицинското хранене по време на хемодиализа е разработено преди повече от 30 години, но не е загубило своята значимост. Той е незаменим компонент в лечението на хора с краен стадий на бъбречно заболяване.

Ястията трябва да бъдат балансирани. Съставя се от специалист на индивидуална основа, като се вземат предвид характеристиките на хода на заболяването, честотата и “дължината” на диализата, както и лабораторните параметри на бъбреците. Повечето от веществата, които хемодиализата премахва, влиза в тялото с храна. Основната задача е да се оптимизира работата на бъбреците и да се поддържат всички функции на тялото на подходящо ниво.

Принципи на диетата

Основното правило на храненето - консумацията на достатъчно количество протеин. Ако хората с бъбречна недостатъчност преди назначаването на хемодиализа, протеинът е силно ограничен, тогава по време на процедурите е необходимо да го ядете дори повече от здрав човек. В процеса на диализа, пациентите губят всички аминокиселини и те трябва да бъдат попълнени. Средният прием на протеин е 1.2 g / kg телесно тегло на ден.

Мазнините и въглехидратите също се консумират в нормално количество, ако, разбира се, пациентът не се нуждае от намаляване на телесното тегло или не е диагностициран с диабет. Други важни хранителни указания:

1. Ограничение на калия. Преди диализа при лице с бъбречна недостатъчност може да се развие животозастрашаващо състояние, хиперкалиемия. Тъй като процедурите се извършват, количеството калий пада, но между сесиите анализът все още показва излишъка на индикатора. Следователно, продуктите, съдържащи елемент, трябва да бъдат строго ограничени (някои плодове, сушени плодове).
2. Корекция на фосфорния и калциевия метаболизъм. Много хора на хемодиализа развиват остеопороза, функцията на паращитовидната жлеза е нарушена. Приемът на препарати от калций и витамин D3, както и ограничаването на съдържащите фосфор храни - млечни продукти, бобови растения, хляб, зърнени храни.
3. Нормализиране на нивото на алуминия. Този елемент е много токсичен за бъбреците, което води до редица усложнения от костите, нервната система, костния мозък. Пациентите трябва да изключват готвенето в алуминиеви съдове, а също и да не ядат храна с това вещество (шам фъстък, грах, киви).
4. Специален воден режим. Екскрецията на урината при пациенти на диализа е нарушена, тъй като бъбречната недостатъчност напредва. Ограниченията върху приема на течности са важни, особено ако има хипертония или сърдечна недостатъчност. Има правило: от сесия до сесия да се пие вода в размер на не повече от 4% от телесното тегло.
5. Изключение от солена храна. Всички стърготини, бисквити, осолени риби и други продукти задържат течността и трябва да бъдат изключени.

Съставът на диетата

За пациентите, диета № 7g с индивидуална корекция е много подходяща. Характеризира се с достатъчен прием на протеин, ограничаване на калия, натриев хлорид и намаляване на приема на вода. Есенциалните аминокиселини се поглъщат с месо, яйца, в по-малка степен с риба. Млечните храни се консумират в минимални количества.

Ястията за пациента трябва да са обичайната температура. Диета - 5 пъти на ден. Химичният състав на диетата е следният (са дадени индикативни цифри):

• протеини - 60 g, от които 70% са животински протеини;
• Мазнини - 100 г, от които 30% са зеленчуци;
• въглехидрати - 450 г;
• калий - по-малко от 2,5 g;
• вода - до 0,8 литра;
• калорично съдържание - 2900 kcal;
• сол - 2-6 g (в зависимост от тежестта на заболяването).

Разрешена и забранена храна

Необходимо е да се използват такива продукти:

1. Месо, риба. За предпочитане е постно говеждо месо, заек, пиле, пуйка, рибни продукти - треска, розова сьомга. Необходимо е да се яде месо във варена, задушена, парна форма.
2. Млечни храни. В малки количества (до 100 г) се допускат мляко, извара, заквасена сметана.
3. Хляб. Можете само ръж, пшеница без сол (на ден - до 150 г).
4. Супи. Можете да ядете вегетарианска супа със зеленчуци, рядко на основата на зърнени храни, мляко. Норма на супи на ден - до 300 грама
5. Яйца. До 2-3 яйца на ден няма да навредят на пациента.
6. Зърнени култури. По-добре е да се яде само ориз, саго, без да се комбинира с месо (до 200 г на ден).
7. Зеленчуци. Допустимо е да се ядат 300 грама картофи и други зеленчуци - по-малко от 400 грама (зеле, краставици, моркови, цвекло, домати, зеленчуци).
8. Плодове, плодове. Можете да ядете всичко, с изключение на касис, череша, грозде, праскови, кайсии, смокини, банани.
9. Сладкиши. Позволено е да се яде мус, желе, желе, малко захар, мед.
10. Подправки. Необходимо е да се напълни ястия с лимонена киселина, кимион, много ограничено да се яде пипер, хрян, горчица, кетчуп.
11. Oil. Яжте 65 г растително масло, 35 г масло.

• супи;
• всякакви бульони;
• кисели краставички;
• консервирани храни;
• наденица;
• пушено месо;
• сирена;
• зърна;
• гъби;
• спанак;
• киселец;
• кисели краставички;
• ревен;
• сладкиши;
• шоколад;
• сушени плодове;
• какао.

Примерно меню

1. Закуска: оризова каша, мед, черен чай.
2. Втора закуска: ябълкова салата с лимон, 25 г извара.
3. Обяд: зеленчукова супа, варено телешко с картофено пюре, салата от краставици, парче хляб, билков чай.
4. Безопасен,: целувка от каучук.
5. Вечеря: парни картофи, парче печена риба, салата от домати, всякаква напитка.

Уморен ли сте от борбата с бъбречното заболяване?

Подуване на лицето и краката, болка в долната част на гърба, постоянна слабост и бърза умора, болезнено уриниране? Ако имате тези симптоми, вероятността от бъбречно заболяване е 95%.

Ако не ви пука за здравето си, прочетете мнението на уролога с 24 години опит. В статията си той говори за капсули RENON DUO.

Това е високоскоростен немски инструмент за поправка на бъбреци, който се използва от цял ​​свят в продължение на много години. Уникалността на лекарството е:

• Елиминира причината за болката и води до първоначалното състояние на бъбреците.
• Немските капсули премахват болката още при първия курс на приложение и помагат напълно да се излекува.
• Няма странични ефекти и алергични реакции.

Фосфор в кръвта

Фосфорът е вътреклетъчен анион, който участва в много метаболитни процеси в организма, в образуването на нервна и костна тъкан, за поддържане на киселинно-алкален баланс. Определянето на концентрацията на този микроелемент в серума се използва в неврологията, ендокринологията, нефрологията, урологията и гастроентерологията. Интерпретацията на получените стойности се основава на резултатите от биохимични кръвни тестове, тестове за електролити и хормони в серума. Изследването е необходимо при идентифициране на заболявания на костната и нервната системи, патологиите на бъбреците, стомашно-чревния тракт и паращитовидните жлези, както и по време на лечението им за проследяване на динамиката. От вена се взема кръв. За изследването се използва колориметричен метод с амониев молибдат. При липса на нарушения получените стойности са в границите от 0,81 до 1,45 mmol / 1. Периодът на анализ е 1 ден.

Фосфорът е вътреклетъчен анион, който участва в много метаболитни процеси в организма, в образуването на нервна и костна тъкан, за поддържане на киселинно-алкален баланс. Определянето на концентрацията на този микроелемент в серума се използва в неврологията, ендокринологията, нефрологията, урологията и гастроентерологията. Интерпретацията на получените стойности се основава на резултатите от биохимични кръвни тестове, тестове за електролити и хормони в серума. Изследването е необходимо при идентифициране на заболявания на костната и нервната системи, патологиите на бъбреците, стомашно-чревния тракт и паращитовидните жлези, както и по време на лечението им за проследяване на динамиката. От вена се взема кръв. За изследването се използва колориметричен метод с амониев молибдат. При липса на нарушения получените стойности са в границите от 0,81 до 1,45 mmol / 1. Периодът на анализ е 1 ден.

Фосфорът в кръвта - индикатор, отразяващ количеството неорганичен фосфат в серума. Анализът се извършва, за да се идентифицират нарушения на метаболизма на микроелемента. Фосфорът е основният анион в клетките на тялото, осигурява нормалното функциониране на нервната система, присъства в състава на костната тъкан, клетъчните мембрани и нуклеиновите киселини. Той е компонент на аденозин трифосфат (АТР) и креатин фосфат - съединения, които акумулират енергия и осигуряват потока на повечето биохимични реакции в организма. Условията на хипо- и хиперфосфатемия се проявяват чрез мускулна слабост, гърчове, объркване и припадък.

В тялото се получава фосфор с храна. Основните му източници са растително масло, месо, риба, зърнени храни и бобови растения. Абсорбцията на микроелементи се наблюдава в тънките черва. Разпространява се с участието на паратиреоиден хормон, калцитонин и витамин D. Костите и зъбите съдържат до 80% от общия фосфор, в мускулната тъкан - около 10%, в кръвната плазма - 1%. Тялото регулира нивата на фосфатите чрез процесите на абсорбция в тънките черва и екскрецията през бъбреците.

Концентрацията на неорганичен фосфор се определя в серума и на порции дневна урина. Анализът се извършва по колориметричен метод, често като реагент се използва амониев молибдат. Значително съотношението на нивото на калция в кръвта, неорганичния фосфор в кръвта и урината. Резултатите са широко използвани в урологичната, нефрологичната, ендокринологичната и гастроентерологичната практика.

свидетелство

За определяне на фосфорно-калциевия метаболизъм и определяне на неговите нарушения при различни заболявания се определя кръвен тест за фосфор. Най-често изследването се провежда заедно с тест за нивото на калций, паратиреоиден хормон и витамин D. припадък. Следователно причината за анализа на фосфора в кръвта може да бъде отклонението на резултатите от теста за калций. Други лабораторни признаци, показващи нарушение на фосфорния метаболизъм, са сферични червени кръвни клетки, хемолиза, понижена фагоцитна функция на левкоцитите, съкратен живот на тромбоцитите, повишени нива на бикарбонат, натрий, магнезий и калций в урината.

Анализът на фосфора в кръвта е показан при диагностиката и контрола на лечението на заболявания (състояния), нарушаващи калциево-фосфорния метаболизъм: диабет, нарушения на киселинно-алкалния баланс, остеопороза, бъбречни, стомашно-чревни и паращитовидни заболявания. За ранно откриване на промени в електролитния баланс, изследването се провежда при пациенти от рискови групи: подложени на хемодиализни процедури, които са в интензивното отделение, получаващи интравенозно хранене.

Анализът на фосфора в кръвта в случаи на подозрителен дефицит може да бъде неинформативен за скорошно масивно увреждане на тъканите (изгаряния, наранявания) и глюкоза. В тези случаи нивото на фосфатите в кръвта намалява поради техния преход в клетките на тъканите. Поради невъзможността за вземане на кръв, проучването не се провежда при пациенти с тежка анемия и хипотония, нарушена хемостаза, в състояние на умствена и моторна възбуда. Предимството на това изследване е простотата и рентабилността на процедурата за анализ.

Подготовка за анализ и вземане на проби

Преди даряването на кръв на изследването на фосфора не се изисква специално обучение. Процедурата се провежда сутрин, на празен стомах. Ако оградата се прави след хранене, резултатите ще бъдат фалшиво високи. За половин час не трябва да пушите, не натоварвате физически тялото, избягвайте стреса. Много лекарства влияят на нивото на фосфора в кръвта, така че лекарят, който предписва анализа, трябва да бъде предупреден за тяхното използване.

Вземането на кръв се прави, като правило, от кубиталната вена с кратко припокриване на турникета и без мускулен товар. Материалът се съхранява при стайна температура и се изпраща в лабораторията в рамките на 1-3 часа. След центрофугиране полученият серум се изследва чрез фотоколориметричен метод, основан на способността на фосфора да взаимодейства с амониев молибдат, в резултат на което се образува фосфомолибдена киселина, която се свежда до молибденово синьо с ярък цвят. Степента на оцветяване на разтвора се определя от количеството фосфор в пробата. В стандартния режим на лабораторията изследването отнема по-малко от 1 ден.

Нормални стойности

Обикновено най-високите нива на фосфор в кръвта се определят при деца под 2-годишна възраст - 1.54-2.16 mmol / l. От 2 до 12 години референтните стойности леко намаляват и възлизат на 1,45-1,78 mmol / l, при възрастни - 0,87-1,45 mmol / l. След 60 години количеството на фосфора в кръвта леко намалява, но не надхвърля по-ниските стойности на нормата. Физиологичното намаляване на концентрацията на електролита в кръвта настъпва по време на интензивно възстановяване и растеж на тъканите: в юношеска възраст, при заздравяване на фрактурата, в периода след изгарянето.

Повишен фосфор

Хиперфосфатемията често е причинена от нарушена бъбречна функция и уремия. Причините за високите нива на фосфор в кръвта могат да бъдат хронична или остра бъбречна недостатъчност, пиелонефрит. С хормонални и метаболитни нарушения - хипопаратиреоидизъм, псевдохипопаратиреоидизъм, диабетна кетоацидоза - реабсорбцията на електролитите от първичната урина се увеличава, количеството на фосфора в плазмата се увеличава. Сред другите патологии на хормоналната система, които могат да причинят повишаване на нивото на фосфора в кръвта, са болестта на Адисън, акромегалия, хипертиреоидизъм. Преразпределението на микроелемента с освобождаването в кръвта настъпва при остеопороза, остеосаркоми, метастатични лезии на костите, миелом, рабдомиолиза, хемолиза и злокачествена хипертермия. Увеличаването на количеството фосфор в кръвта води до предозиране на фосфорсъдържащи лекарства и витамин D, приемане на анаболни стероиди, бета-блокери, фуросемид, хипотиазид, растежен хормон.

Намален фосфор

Честа причина за хипофосфатемия или ниски нива на фосфор в кръвта е повишеното му елиминиране от организма при ендокринни и бъбречни патологии: синдром на Фанкони, тубулопатия, хиперкортицизъм, захарен диабет, първичен хиперпаратироидизъм, недостиг на витамин D или нечувствителност към него. Преразпределението на микроелемента в тялото, в което фосфорът навлиза в клетките, и количеството му в кръвта спада, настъпва по време на метаболитна и респираторна алкалоза, преход от дългосрочен катаболизъм към анаболизъм (след изгаряния, въвеждане на глюкоза). Изявените нарушения на храненето и малабсорбцията е по-малко вероятно да причинят намаляване на нивото на фосфора в кръвта, като правило, това се случва по време на хронично гладно или парентерално хранене. От лекарствата може да повлияе нивото на електролитни антациди, глюкокортикоиди, анестетици, инсулин, естроген.

Лечение на аномалии

Фосфорът в кръвта е важен показател за калциево-фосфорния метаболизъм, който е нарушен при заболявания на костите, бъбреците, стомашно-чревния тракт и ендокринните жлези. Изследването е широко използвано в съответните области на медицинската практика: в гастроентерологията, нефрологията, травматологията, ендокринологията и др. Ако резултатите се отклоняват от нормата, лечението се предписва от лекаря, който се изпраща в изследването и установява основната диагноза. Физиологичното намаляване на нивото на фосфора в кръвта може да бъде коригирано чрез промяна на диетата чрез въвеждане на следните микроелементни източници в храната: риба, яйца, зърнени култури, бобови растения, извара, сирене, месо.

Селекция на фосфат-свързващо лекарство за лечение на хиперфосфатемия при хронично бъбречно заболяване: ефекти върху калцификация на артериите и смъртност t

Хиперфосфатемия при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) не само играе важна роля в развитието на костни увреждания, но и увеличава риска от смърт от всякакви сърдечно-съдови причини. Резултатите от контролирани клинични проучвания показват, че фосфат-свързващите лекарства, които не съдържат калций, могат да забавят развитието на калцификация на коронарните и други артерии и да подобрят преживяемостта при пациенти с диализа и диализа с ХБН.

Ключови думи. Хиперфосфатемия, минерални и костни заболявания, хронично бъбречно заболяване, фосфат-свързващи лекарства, Sevelamer.

Сърдечно-съдовите заболявания са една от водещите причини за смърт при пациенти с терминално бъбречно заболяване. Рискът от смърт от сърдечносъдови причини, съобразен с възрастта, расата, пола и наличието на диабет при пациенти, получаващи заместваща бъбречна терапия, е 10-20 пъти по-висок, отколкото в общата популация [1]. Според коронарната ангиография, значително намаляване на скоростта на гломерулната филтрация е свързано със значително увеличение на честотата на тежка коронарна атеросклероза, включително увреждане на трите коронарни артерии и ствола на лявата коронарна артерия [2]. В допълнение към традиционните рискови фактори като хипертония, тютюнопушене, диабет и други, допълнителни рискови фактори играят важна роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична бъбречна болка (ХБН), по-специално минерални и костни заболявания (MCN), които в терминалния стадий се срещат при почти всички пациенти. В съответствие с препоръките на KDIGO [3], MCN-CKD е системно състояние, което се характеризира не само с метаболитен калций, фосфор, витамин D, паратиреоиден хормон (PTH) и костна тъкан, но и чрез обща калцификация на коронарните и други артерии, които причиняват увеличаване сърдечносъдова и обща смъртност [4]. Ключова роля в развитието

MCN-CKD играят фосфатно задържане и хиперфосфатемия [5]. Многобройни проучвания са установили връзка между повишените нива на серумния фосфор и смъртността при пациенти с ХБН [6]. Например, в проучване на 40 538 американци, подложени на хемодиализно лечение, е установена U-образна връзка между изходните нива на серумния фосфор и риска от смърт от всякакви причини [7]. Повишаването на нивото на серумния фосфор от 1 mg / dL се придружава от повишаване на риска от всякакви и сърдечносъдови причини с 4% и 9%, съответно [8]. Настоящите препоръки показват необходимостта от нормализиране на нивата на серумния фосфат при пациенти с ХБН на 3-5 етап, включително тези на диализно лечение [9]. За тази цел се използват фосфат-свързващи препарати, съдържащи и несъдържащи калций, които имат сравнима ефикасност при лечението на хиперфосфатемия, но могат да се различават по своя ефект върху нивото на серумния калций и развитието на съдова калцификация и съответно на сърдечносъдовите резултати.

Патогенеза на хиперфосфатемия и съдова калцификация при ХБН
Обменът на фосфор и калций в организма се регулира главно от РТН, което увеличава екскрецията на фосфати в урината, а активният метаболит на витамин D - 1,25-дихидроксивитамин D₃ (калцитриол), активирайки рецепторите на витамин D и повишавайки абсорбцията на фосфати в червата [10]. През последните години бяха идентифицирани и други фактори (фосфатонини), които също контролират бъбречната екскреция на фосфати [11]. Един от тези хормони е фибробластен растежен фактор-23 (FGF-23), секретиран от остеоцити. Той намалява експресията на натрий-зависими ко-транспортери на фосфати от тип 2a (NaPi-2a) в клетките на проксималните бъбречни тубули и активността на 1а-хидроксилаза, която превръща 25-хидроксивитамин D₃ в калцитриол [12]. Действието на FGF-23 се медиира от Klotho bekami, които образуват комплекс с FGF рецептори и действат като задължителни ко-рецептори [13, 14]. Клото протеините се експресират в дисталния събирателен канал, но имат първичен ефект в клетките на проксималната бъбречна тубула. Клото протеините се синтезират и в тъканите на паращитовидните жлези. PTH и Klotho протеините увеличават секрецията на FGF-23 чрез остеоцити, докато FGF-23 инхибира освобождаването на PTH.

Още в ранните стадии на ХБН, фосфатът се забавя поради постепенното намаляване на клирънса им от бъбреците [5]. Развитието на хиперфосфатемия е възпрепятствано от увеличаване на секрецията на FGF-23 и РТН, които потискат реабсорбцията на фосфатите в бъбреците и тяхната абсорбция в червата (поради намаляване на образуването на калцитриол). Ако нормалният FGF-23 намалява секрецията на РТН, тогава в нарушение на бъбречната функция се развива резистентност към действието му поради намаляване на експресията на белтъците на Klotho в паращитовидните жлези и бъбреците. С прогресивното намаляване на масата на функциониращите гломерули, тези хомеостатични механизми вече не ни позволяват да поддържаме нормални нива на серумния фосфат, което води до развитие на хиперфосфатемия въпреки високите нива на PTH и FGF-23.

Хиперфосфатемия често се среща при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Според международно проучване, проведено през 2005 г. в представителни проби на пациенти на диализа в 7 страни (Франция, Германия, Италия, Япония, Испания, Обединеното кралство и САЩ), разпространението на хиперфосфатемия не е значително различно и е 49,4% в Европа и 53, 6% в Япония, въпреки че повечето пациенти получават фосфатни свързващи вещества [8]. Въпреки това, в проучването DOPPS през последните години е наблюдавано намаляване на честотата на хиперфосфатемия при пациенти с терминално бъбречно заболяване [15].

Промените в минералния метаболизъм при ХБН водят до развитие на бъбречна остеодистрофия, която се характеризира с повишена костна резорбция и нарушена формация и минерализация. Класическата хистологична характеристика на бъбречната остеодистрофия е фиброзен остеит, който се съпровожда от повишено костно ремоделиране и фиброза на костния мозък. Бъбречната остеодистрофия се проявява чрез фрактури, болки в костите, деформация на костите и забавяне в развитието на децата.

Характерните прояви на MCN-CKD включват и ектопична калцификация - отлагането на калциев фосфат в артериите, клапния апарат на сърцето, миокарда и меките тъкани, което ускорява, тъй като масата на активните нефрони намалява и се среща при пациенти с ХБЗ по-често, отколкото в общата популация. Първоначално се смяташе, че калцификацията е пасивно утаяване на калциев фосфат с увеличаване на концентрацията на калциеви йони и фосфати в серума. Въпреки това, по-късно беше установено, че съдовата калцификация е активен процес, основан на трансформацията на гладките мускулни клетки в остеобласт-подобни клетки, което се получава в резултат на взаимодействието на различни фактори, включително хиперфосфатемия, уремични токсини и реактивни кислородни радикали, както и намаляване на експресията на инхибиторни протеини, като матричен Gla протеин и фетуин А [16]. Повишените нива на серумния фосфат и Ca X P при пациенти с бъбречна недостатъчност в краен стадий бяха тясно свързани с тежестта на калцификация на артериите, а инкубацията на гладките мускулни клетки с разтвор на фосфати доведе до диференциацията им в остеобласт-подобни клетки. Известен принос за развитието на уремична артериопатия се нарушава от защитния ефект на FGF-23 върху съдовете, което отчасти се свързва с намаляване на експресията на белтъци на Klotho.

Съдовата калцификация може да се появи в областта както на вътрешната, така и на средната (мускулна) артерия. В първия случай това допринася за ускореното развитие на атеросклеротичния процес, който е в основата на развитието на ангина пекторис, инфаркт на миокарда и инсулт. Във втория случай калцификацията повишава ригидността на стените на артериите, предизвиква увеличаване на скоростта на пулсовата вълна и пулсовото налягане и в крайна сметка води до хипертрофия на левия вентрикул и сърдечна недостатъчност, а също допринася за развитието на коронарна недостатъчност [9]. По-рядка, но тежка форма на калцификация на мускулната стена на малките артерии е калцифилаксис, или калцифична уремична артериопатия, която се характеризира с развитие на болезнени исхемични кожни язви и бактериални суперинфекции. Съдовата калцификация често е придружена от калциране на клапите на сърцето [17].

Диагностика на артериална калцификация
Електронно-лъчевата и мултислойната компютърна томография се считат за най-надеждните методи за оценка на артериалната калцификация. Тежестта на калцификация на коронарните артерии се определя по скалата на Агацон, като се отчитат плътността и площта на калциевите отлагания. Въз основа на тези показатели, индексът на калцификация или калциевият брой ще се изчислява като произведение на плътността и площта на калциевите отлагания, използвайки специален софтуер [9]. Липсата на компютърна томография е високата цена на метода, която предотвратява широкото му използване за скрининг цели. Алтернативните методи включват измерване на импулсното налягане и скоростта на пулсовата вълна, дебелината на каротидния интима-медиен комплекс, рентгенография на коремната аорта в латералната проекция, ехокардиография (клапна клапа). В едно проучване не е установена корелация между пулсовото налягане и индекса на калциране на коронарните артерии, докато калцификацията на коремната аорта и клапаните, която е била оценена чрез конвенционална рентгенова и ехокардиография, съответства тясно с резултатите от електронно-лъчевата компютърна томография на коронарните артерии [18]. ]. Сурогатната марка на калцификация на коронарните артерии може да служи и като скорост на импулсната вълна, но нейното измерване изисква специално оборудване. В същото време дебелината на интима-медийния комплекс се оказа малко информативен показател. Препоръките на KDIGO [3] показват, че при пациенти с CKD 3-5D стадии за диагностициране на съдова калцификация, вместо компютърна томография с висока резолюция може да се използва латерална проекция на коремната кухина и ехокардиография.

В същите препоръки са анализирани резултатите от 25 проучвания, при които честотата на съдова и клапна циркулация е изследвана при повече от 4000 пациенти с различни стадии на ХБН (в повечето 5D стадии). При възрастни пациенти, лекувани с диализа, честотата на калциране на коронарните артерии е 51-93%, а честотата на калцификация на сърдечните клапи - 20-47%. В 8 проучвания е изследван естественият ход на съдовата калцификация за 1-3 години. Като цяло е показано, че калцификацията обикновено прогресира и е независим предиктор на сърдечносъдовата и общата смъртност. Съответно, рискът от развитие на кардиоваскуларни резултати при пациенти с ХБЗ 3-5D стадии, при които се определя калцификация на кръвоносни съдове и / или клапи, трябва да се счита за много висок [3]. Скринингът на съдовата калцификация е подходящ при пациенти с персистираща хиперфосфатемия, изискваща фосфат-свързващи лекарства, пациенти на списък с чакащи за бъбречна трансплантация и във всички други случаи, когато информацията за наличието или тежестта на калцификацията може да бъде важна за избора на по-нататъшна тактика за управление на пациента [9].

Методи за лечение на хиперфосфатемия
Основата за контролиране на нивата на серумните фосфати при пациенти с ХБЗ са резултатите от епидемиологични проучвания, които сочат, че хиперфосфатеята повишава риска от смърт от сърдечносъдови причини [19-22] и допринася за развитието на ектопична калцификация на кръвоносните съдове, клапаните и меките тъкани [23]. Наскоро проучване на DOPPS показа, че връзката между повишените нива на серумния фосфор и относителния риск от смърт от всякакви причини е сравнима в различни страни [15]. В повечето проучвания рискът от смъртта започва да нараства, когато нивото на фосфор надхвърли 1.6-1.8 mmol / l [9]. Епидемиологичните данни са подкрепени от експериментални резултати, предполагащи пряка причинно-следствена връзка между повишени нива на фосфат и други компоненти на MCN-CKD, включително вторичен хиперпаратироидизъм, костни увреждания, калцитриолов дефицит и ектопична калцификация [3].

В националните насоки за MCN-CKD [9], пациентите с ХБЗ 3-5 етап са препоръчани да поддържат нивата на серумния фосфат в нормалните граници (адаптирани за местните лабораторни стандарти), а при пациентите на диализа да се стремят да намалят нивата на фосфатите до нормални нива. стойности. Делът на пациентите с фосфатни нива под 1,9 mmol / l в центъра за диализа трябва да бъде най-малко 70%. За контрол на хиперфосфатемията при пациенти с ХБН се използват диета и фосфат-свързващи лекарства, както и увеличаване на продължителността на диализата. Значително ограничаване на фосфора в храната е неоправдано при пациенти с ХБН и може да доведе до влошаване на цялостното им хранене, особено приема на протеини, чието намаляване при пациенти на диализа е оправдано само до определена граница (най-малко 1 g / kg / ден) [9]. На първо място трябва да се обърне внимание на избора на храни с по-ниско съдържание на фосфати. Хемодиализата причинява намаляване на нивото на серумния фосфор, но отново се увеличава бързо след диализа (след 4 часа) поради преразпределението на елемента от вътреклетъчното пространство [24]. Като се има предвид честотата на лечение с хемодиализа, постоянното понижаване на нивото на серумния фосфор, използвайки този метод, не е възможно, следователно, прилагането на фосфат-свързващи лекарства е необходимо за адекватен контрол на фосфатната концентрация.

Лекарства, които намаляват нивата на серумния фосфат, включват (1) калциеви добавки (калциев карбонат и калциев ацетат); (2) Sevelamer hydrochloride (Renagel) и Sevelamera carbonate (Renwell); (3) алуминиев хидроксид; (4) лантанов карбонат. Алуминиевите препарати се характеризират с най-висока ефикасност при лечението на хиперфосфатемия, но използването им е ограничено от токсичността на този метал, проявяващ се с "диализна" деменция, невропатия, микроцитна анемия и остеомалация [9]. В миналото основният източник на алуминий, постъпващ на пациента по време на хемодиализа, беше водата, използвана за приготвяне на диализна течност. Понастоящем, поради високата степен на пречистване на водата, концентрацията на алуминий в диализиращия разтвор е минимална, а в някои проучвания не се наблюдава натрупване при продължителна употреба на фосфат-свързващи препарати, съдържащи алуминий [9]. Въпреки това, потенциалният риск от токсичност не позволява да се препоръчва предписването на такива лекарства на пациенти на диализа.

Калциевите соли са достъпни и ефективни фосфат-свързващи лекарства, които се използват широко за контрол на хиперфосфатемията при пациенти с ХБЗ. При тяхната употреба трябва да се вземе предвид рискът от абсорбция на значителна част от калция, влизащ в стомашно-чревния тракт. В допълнение, калциева терапия може да бъде придружена от повишаване на серумните нива на калций, развитие на епизоди на хиперкалциемия и намаляване на нивата на ПТХ и може също да допринесе за развитието на калцификация на съда и меките тъкани. В тази връзка препоръките

KDIGO [3] предложи да се ограничи употребата на калциеви добавки при пациенти с персистираща или рецидивираща хиперкалциемия, артериална калцификация, адинамично костно заболяване и постоянно понижение на серумните нива на ПТХ. Националното ръководство за MCN-CKD [9] също не препоръчва употребата на калциеви соли с повишаване на нивото на калция над 2,6 mmol / l (две измервания подред) и намаляване на нивото на PTH под 100 pg / ml. Общото съдържание на елементарен калций в състава на фосфат-свързващите лекарства не трябва да надвишава 1,5 g / ден, а общият прием на калций - 2 g / ден. За елиминиране на епизоди на хиперкалциемия е необходимо по-често (месечно) проследяване на нивата на серумния калций.

Лантановият карбонат не е по-нисък от ефективността на калция при лечението на хиперфосфатемия. Лантанът се абсорбира частично в стомашно-чревния тракт и може да се натрупва в костната тъкан.

Севеламер хидрохлоридът е най-изследваното фосфатно свързващо средство без калций. Той е полимер, който не се абсорбира в стомашно-чревния тракт, не причинява хиперкалциемия и контролира нивата на фосфатите на фона на значително намаляване на нивата на общия холестерол и липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL). Резултатите от редица сравнителни проучвания показват, че севеламер хидрохлоридът е поне толкова ефективен, колкото калциевите соли, но за разлика от последните, може да забави развитието на калцификация на артериите и меките тъкани и да подобри дългосрочните резултати при пациенти с ХБЗ.

Ефекти на фосфат-свързващи лекарства върху кръвоснабдяването и смъртността
В по-голямата част от контролираните проучвания, развитието на съдова калцификация и рискът от нежелани клинични изходи са сравнени с помощта на Sevelamer hydrochloride и калциеви соли.

Калцификация на кръвоносните съдове. В 52-седмично, рандомизирано отворено проучване, Treat to Goal, сравнява ефекта на Sevelamer hydrochloride и калциеви соли (ацетат в САЩ и карбонат в Европа) върху прогресията на артериалната калцификация при 200 пациенти, подложени на хемодиализно лечение [25]. По време на проучването серумните нива на калций, фосфор и РТН се поддържат в рамките на целевите стойности. Индексът на калциране на коронарните артерии и аортата се изчислява с помощта на електронно-лъчева компютърна томография. Нивата на серумния фосфат в края на проучването са сравними със Sevelamer и калциеви соли. В същото време, когато се използват калциеви соли, серумната концентрация на калций е по-висока (р = 0.002), хиперкалциемията е по-честа (съответно 16% и 5%; р = 0.04) и делът на пациентите с интактни концентрации на ПТХ под целевото ниво ( 57% и 30%; р = 0.001). След 52 седмици медианата на калциевия брой значително се повишава в групата пациенти, получаващи калциеви соли, и не се променя в групата на Sevelamer hydrochloride (коронарни артерии: 36,6 и 0, съответно; р = 0,03; аорта: 75,1 и 0; = 0.01). Средната промяна в броя на калция в коронарните артерии и аортата при пациенти с начална стойност> 30 за лечение с калциеви добавки също значително надвишава тази при приложението на Севеламер хидрохлорид (фиг. 1).

Фиг. 1. Средно увеличение на калциевото преброяване в коронарните артерии (%) при използване на Sevelamer hydrochloride и калциеви соли при пациенти на диализа с начален брой на калция> 30. р = 0.01 след 26 седмици и р = 0.02 след 52 седмици

В изследването RIND, промените в калциевото преброяване в коронарните артерии са сравнени с електронно-лъчева компютърна томография след 6, 12 и 18 месеца лечение със Sevelamer или калциеви соли при 129 пациенти, започнали хемодиализна терапия [26]. Около една трета от пациентите първоначално нямаха признаци на калцификация на коронарните артерии. В тази проба в никакъв случай не е имало увеличение на калциевия брой> 30 след 18 месеца. При пациенти с начален брой на калция> 30 се наблюдава увеличение както при употребата на калциеви соли, така и при употребата на севеламер хидрохлорид. Въпреки това, при пациенти, лекувани с калциеви соли, той се увеличава по-бързо и в по-голяма степен, отколкото при лечението на Севеламер хидрохлорид (р = 0.056 след 12 месеца и р = 0.01 след 18 месеца; Фиг. 2).

Фиг. 2. Медианно калциево преброяване в коронарните артерии при пациенти на диализа, получили Sevelamer hydrochloride и калциеви соли

След 18 месеца средното повишение на броя на калция при лечението с калциеви препарати е 11 пъти по-високо от това при прилагане на севеламер хидрохлорид (съответно 127 и 11; р = 0,01).

Подобни резултати са получени в друго проучване при 183 възрастни пациенти, лекувани с хемодиализа [27]. Промени в калцификацията на коронарните артерии се оценяват при използване на мултиспирална компютърна томография 12 месеца след началото на лечението със севеламер или калциев карбонат. Калциевият профил в двете групи нараства средно с 82 и 194, съответно (р = 0.001 между групите). Делът на пациентите, чийто индекс на калцификация се е увеличил с поне 15%, е бил значително по-нисък в групата на Sevelamer (съответно 35% и 59%; р = 0,002).

В някои проучвания няма разлика в прогресията на артериалната калцификация със севеламер хидрохлорид и калциеви соли [28]. Например, той е сравним в проучването CARE 2 на фона на интензивния контрол на нивата на липидите [29]. Въпреки това, това проучване има значителни ограничения, включително кратко проследяване (1 година) и висока честота на ранно прекратяване на лечението.

В едно проучване, ефектите на диетата, севеламер хидрохлорид и калциеви соли при калцификация на коронарните артерии са сравнени при 90 пациенти с ХБН стадий 3–5, които не са получили хемодиализа [30]. След 2 години индексът на калцификация на коронарните артерии се повишава в групите пациенти, които получават диета с ниско съдържание на фосфати или диета и калциев карбонат, и не се променя при пациенти, подложени на лечение с диета и севеламер хидрохлорид. Значително намаляване на честотата на калциране на коронарните артерии и забавяне на неговото развитие в лечението със севеламер при пациенти преди диализа с ХБН също е отбелязано в рандомизирания НЕЗАВИСИМО проучване [31]. Развитието на калцификация на коронарните артерии de novo се наблюдава при 12,8% и 81,8% от пациентите, получаващи съответно Севеламер хидрохлорид и калциев карбонат. В допълнение, в групата на Севеламер калцификацията на коронарните артерии регресира значително по-често.

По този начин резултатите от повечето контролирани клинични проучвания показват, че лечението със Sevelamer hydrochloride забавя прогресирането на калцификацията на коронарните артерии в сравнение с калциевите соли при пациенти с ХБЗ, които получават и не получават заместваща бъбречна терапия. Калцификацията на коронарните артерии е "заместващ" критерий за ефективността на фосфат-свързващите лекарства, тъй като възможността за подобряване на клиничните резултати на фона на забавяне на прогресията му при пациенти на диализа се счита за недоказана [3]. Въпреки това, в проучването RIND, първоначалният индекс на калцификация на коронарните артерии при пациенти на диализа е надежден предиктор за смърт от всякакви причини (с мултивариантен анализ, коригиран за възраст, раса, пол и диабет) [32].

Смъртността. В най-голямото 3-годишно рандомизирано DCOR проучване, заболеваемостта и смъртността са изследвани при 2103 пациенти на диализа, които са получили Sevelamer или калциеви соли [33]. Няма значима разлика в общата или сърдечно-съдовата смъртност между двете групи, въпреки че рискът от смърт в групата на Sevelamer намалява със 7%. Лечението с това лекарство е свързано с намаляване на процента на хоспитализация по каквато и да е причина и продължителността на болничния престой [34]. В пробата от пациенти на възраст> 65 години, в групата на Sevelamer, е имало значително намаление на общата смъртност с 23% (р = 0,02) в сравнение с това при пациенти, които са получавали калциеви соли. Sevelamer hydrochloride също имаше значително (p = 0.02) предимство пред калциевите соли по отношение на ефекта върху смъртността при пациенти, които продължиха лечението си поне 2 години (43% от пробата).

Според post hoc анализа на RIND проучването, в рамките на 44 месеца (медиана), смъртността в групата на пациентите, получили Sevelamer hydrochloride е по-ниска, отколкото в групата пациенти, лекувани с калциеви соли (5,3 и 10,6 на 100 пациенти). p = 0.05) [32]. В мултивариантен анализ е показано, че лечението с калциеви соли е свързано с по-висок риск от смърт (коефициент на вероятност 3.1. 95% доверителен интервал 1.23-7.61) (фиг. 3).

Фиг. 3. Коригирана преживяемост за лечение с калциеви соли и севеламер. Мултивариантен анализ, съобразен с възрастта, расата, пола, диабета, сърдечносъдовите заболявания, С-реактивния протеин, албумина, първоначалния калциев резултат.

В ретроспективно кохортно проучване е сравнено 2-годишното преживяване при 1377 пациенти на диализа, получаващи калций или севеламер хидрохлорид [35]. Преживяемостта е оценена с помощта на регресионния модел на Кокс, коригиран за възраст, пол, раса, семейно положение, регион, диабет, хипертония и индекс на коморбидност. Лечението със Sevelamer hydrochloride се свързва с 33% намаление на риска от смърт от която и да е причина в сравнение с калциевите добавки.

Неотдавна бяха публикувани резултатите от 2-годишно рандомизирано проучване INDEPENDENT, в което се сравнява смъртността в етап 212 на пациенти с CKD 3-4 стадий, лекувани със Sevelamer или калциев карбонат [31]. В групата на Севеламер хидрохлорид е установено значително намаляване на общата смъртност в сравнение с групата за сравнение. Според авторите на проучването благоприятният ефект на севеламер може да се обясни отчасти с плейотропните му ефекти (намаляване на С-реактивния протеин, общ холестерол и LDL холестерол).

По този начин резултатите от клиничните проучвания показват, че лечението със Sevelamer hydrochloride може да доведе до намаляване на общата смъртност при пациенти на диализа в сравнение с калциевите соли, въпреки че са необходими повече изследвания, за да се потвърди този ефект.

заключение
Една от причините за повишаване на общата и сърдечно-съдовата смъртност при пациенти с ХБЗ са MCS, които настъпват при почти всички пациенти на диализно лечение и са придружени от развитието и прогресията на калцификация на коронарните и други артерии. Ключова роля в развитието на MCS има задържането на фосфати и хиперфосфатемията. При големи епидемиологични проучвания е установено, че хиперфосфатемия увеличава риска от смърт от всякакви и сърдечносъдови причини. Използва се нискофосфатна диета и фосфат-свързващи лекарства за контрол на нивата на серумните фосфати при пациенти с ХБН на диализа. Резултатите от клиничните проучвания показват, че лечението с калциеви соли води не само до повишаване на серумните нива на калций и честотата на хиперкалциемия, но може също да допринесе за развитието на калцификация на коронарните и други артерии. Затова в ръководството KDIGO и в националното ръководство за MCN-CKD се препоръчва да се избягва употребата на калциеви соли при пациенти с хиперкалциемия или тежка калцификация на артериите. В същото време, свободният от калций фосфат-свързващ лекарство Sevelamer hydrochloride забави прогресията на калцификацията на артериите при пациенти с ХБН, които получават и не получават заместителна бъбречна терапия. В някои проучвания е установено намаляване на общата смъртност при пациенти с ХБН при лечението на Sevelamer hydrochloride. В най-голямото проучване този ефект се проявява при пациенти в напреднала възраст с ХБН стадий 5D, както и при продължително използване на лекарството (повече от 2 години). Интересно е да се изследват нарушенията на фосфатния метаболизъм в преддиализните стадии на ХБН. Може да се предположи, че диета с ограничена употреба на фосфат и използването на фосфат-свързващи лекарства в ранните стадии на ХБН ще помогне за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения при тези пациенти.

литература
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Клинична епидемиология на сърдечносъдовите заболявания при хронично бъбречно заболяване. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol, М., Whittle, J., Desbien, A. et al. Хроничното бъбречно заболяване е свързано с ангиографско коронарно заболяване. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група CKD-MBD. Заболяване на бъбреците - минерално и костно нарушение (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Допълнение 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Артериални калцификации, артериална ригидност и сърдечно-съдов риск от терминално бъбречно заболяване. Hypertension, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia, P., Carrillo-Lopez, N., Cannata-Andia J. Патогенеза на заболяването и ключова роля на хиперфосфатемията. J. Ren. Care, 2009, 35 (Допълнение 1), 34-38.
6. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Хиперфосфатемия като рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хронична хемодиализа. Nefrol. набиране., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Блок G., Klassen P., Lazarus J. et al. Минерален метаболизъм, смъртност и заболеваемост при поддържаща хемодиализа. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005
9. Национални препоръки за минерални и костни заболявания при хронично бъбречно заболяване. Руското общество за диализа (май 2010 г.). Нефрология и диализа, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловска Л.В. Нарушения на фосфор-калциевия метаболизъм при хронично бъбречно заболяване етап III-V. Klin. Нефрология, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt, T., Kumar R. Нови механизми в регулацията на фосфорната хомеостаза. Физиология (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Фосфатен метаболизъм при кардиоренална метаболитна болест. Кардиоренално. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Добронравов В.А. Съвременен поглед върху патофизиологията на вторичния хиперпаратироидизъм: ролята на фибробластния фактор на растежа 23 и Klotho. Нефрология, 2011, 4, 11-20.
14. Милованов, Ю.С., Козловска, Л.В., Бобкова И.Н. и др. Механизми на нарушена фосфор-калциева хомеостаза в развитието на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Ролята на фибробластния растежен фактор-23 и Klotho. Тер. архив, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Риск за смъртност при пациенти на диализа и за ПТХ: Изследвания на диализни резултати и модели на практика (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Сеялки К., Хейдън М. Калцифична уремична артериолопатия: патофизиология, реактивни кислородни видове и терапевтични подходи. Oxid. Med. Cell. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. Калцификация на сърдечните клапи при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Рос. Cardiology Journal, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca Е., Muntner P. et al. Съотношение на прости тестове и калций на коронарната артерия, измерен чрез компютърна томография при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Нива на серумния фосфат. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Блок G., Hulbert-Shearon, Т., Levin N. et al. X фосфатен продукт с риск от смъртност при пациенти с хронична хемодиализа: национално проучване. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Лека хиперфосфатемия и смъртност при пациенти на хемодиализа. Am. J. Kidney Dis., 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Асоцииране на повишен серумен РО (4), продукт на Ca X PO (4) и паратироиден хормон със сърдечна смъртност. J. Am. Soc. Nephrol, 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Механизми на съдова калцификация. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I,, Hercz G. Контрол на серумните фосфатни пациенти с нови подходи при бъбречна недостатъчност. Нефрол. Dial. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer отслабва коронарната и аортна калцификация при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Блок G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Ефекти от калцификация на коронарните артерии при пациенти, които са нови за хемодиализа. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo Т. et al. Ефекти от хемодиализа и пациенти с калцификация на коронарните артерии и пациенти на хемодиализа. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Въздействието на фосфатното свързващо вещество върху костното ремоделиране и резултатите от коронарната калцификация от изследването на BRiC. Nephron Clin. Pract., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi, W., Moustafa, M., Muenz, L. et al. Едногодишно проучване с рандомизиран калциев ацетат Renagel-2 (CARE-2). Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Пациенти с калциев карбонат или севеламер. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. от името на Binder: Рандомизирано изследване. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Блок G., Raggi P., Bellasi A. et al. Ефект на смъртност при избор на коронарна калцификация и фосфатен свързващ при пациенти с хемодиализа. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki, W., Zabaneh, R., Cangiano, J. et al. Ефекти на серумните и калциевите фосфатни свързващи вещества върху смъртността при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St. Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Сравнение на рандомизирания опит данни за претенциите. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Бъбречна болест: калциев карбонат севеламер. J. Clin. аптека Ther., 2007, 32, 617-624.