Един от клинично значимите типове тубулопатия е група от транспортни дефекти в реабсорбцията на бикарбонат, екскрецията на водородни йони или и двата от тези фактори, определени като бъбречна тубуларна ацидоза (РТА). Преобладаването на такива дефекти не е известно, но очевидно е значително по-високо от тяхното откриване. Разгледайте по-подробно в тази статия симптомите, причините и методите за лечение на заболяването при малки деца.

Причини за бъбречна тубуларна ацидоза

Клинични възможности за нарушена киселинно-регулираща бъбречна функция - в повечето случаи вроден дефект (наследствени или спорадични случаи). PTA при момчетата и момичетата от първите месеци от живота може да бъде проява на функционалната незрялост на бъбреците. Костните деформации, дължащи се на компенсаторно извличане на калций от костната тъкан в отговор на хронична метаболитна ацидоза, обикновено се разглеждат като прояви на рахит с недостиг на витамин D и не се разпознават. Обикновено, на възраст от 12-14 месеца, съзряването на ензимните системи, които са отговорни за киселинно-регулиращата функция на бъбреците и детската форма на РТА, спонтанно лекува. В случай на редица заболявания и отравяния е възможно развитието на вторични форми на РТА.

Бъбречната тубуларна ацидоза е хиперхлоремична метаболитна ацидоза с нормални стойности на PAD (плазмен аниен дефицит). Формулата PAD се основава на идеята за електронейтралност на плазмата. Тя се извлича от опростената диаграма на Gamble и дава представа за концентрацията на остатъчните, т.е. неопределимите аниони в плазмата. Те включват сулфати, фосфати, лактат, аниони на органични киселини. Нормалните PAD стойности варират от 12.0 ± 4.0 mmol / l. Бъбречна тубуларна ацидоза се препоръчва, когато метаболитна ацидоза е придружена от хиперхлоремия и нормална PAD. Метаболитна ацидоза с повишено ниво на PAD е свързана с прекомерно образуване или недостатъчно елиминиране на аниони, а не с тубулен дефект на подкисляване. Този вариант се открива при кетоацидоза на фона на захарен диабет, с гладуване, с уремия, с интоксикация с метанол, толуен, етилен гликол, с развитието на млечно-ацидотично състояние, дължащо се на хипоксия и шок.

Какъв тип тубулна бъбречна ацидоза е?

Според клинични и патофизиологични признаци се различават типовете РТА:

1. тип - дистален,
2. тип - проксимален,
3. типът е комбинация от тип I и тип II или вариант I и понастоящем не е разделен на отделна форма,
4. тип - хиперкалиемичен - рядко и почти изключително при възрастни.

Най-простото приблизително разделяне на РТА в проксималните и дисталните варианти може да се извърши, когато се оценява екскрецията на амониеви йони. Проксималният вариант е придружен от нормални или повишени нива на ежедневното отделяне на NH₄, дистално - неговият упадък.

Проксимална РТА (тип II) - нарушена реабсорбция на бикарбонат в проксималния тубул и намаляване на бъбречния праг за екскреция на бикарбонат. Изолираните форми на първичната проксимална РТА са доста редки. Клиничните описания на ПТА тип II са много разнообразни в литературата. Очевидно е, че бъбречната тубуларна ацидоза тип II в по-голямата част се комбинира с други проксимални тубулни дефекти. Най-забележителният симптом е забавянето на растежа. Пациентите нямат нефрокалциноза и уролитиаза, рядко се наблюдават рахит-подобни деформации. Възможна мускулна слабост и патология на очите и окотомоторните мускули.

Дисталната РТА (тип I) е най-честата форма на РТА. Дефектът е в нарушение на дисталната киселинност, в невъзможността на бъбреците да понижат рН на урината под 5.5 при зареждане с амониев хлорид.

Цитохимично разграничават 4 варианта за нарушения на бъбречната тубуларна ацидоза:

1. Класическа, или секреторна, липса на ензим Н-АТФаза в интеркалирани клетки А на събиращите тубули. Ензимът е отговорен за секрецията на протон.
2. Дефицит на градиент се проявява чрез невъзможността да се създаде градиент на концентрация Н между луминалната мембрана и вътреклетъчната среда, поради увеличената противотока на вече секретиран протон. Бъбречката запазва способността си да увеличава парциалното налягане на СО₂ урина с максимално алкализиране и нормално подкиселяване на урината в отговор на натоварване с фураземид. Този вариант на бъбречна тубуларна ацидоза понякога се счита за вторичен дефект поради вътреклетъчната ацидоза на проксималния тубулен епител, който причинява първоначално повишено отделяне на амоний, което води до увреждане на дисталните структури и развитие на дефицит на градиент PTA. По този начин, проксималната и дисталната РТА могат да се разглеждат като ранни и късни етапи на един процес.
3. Пропорционално зависимият вариант се проявява в невъзможността да се запази разликата между трансепителните потенциали. Този вариант се проявява с постоянна, но незначителна метаболитна ацидоза, след натоварване с бикарбонат, градиентът на парциалното налягане на СО₂ кръвната урина е много малка.
4. Зависим от напрежение вариант, при който хиперкалиемията настъпва поради нарушение на секрецията на калий. За диагностицирането на този вариант при възрастни, за инхибиране се използва зареждане с амилорид, а буметамил се използва за стимулиране на зависимата от напрежение секреция на калиеви и водородни йони.

Какви са признаците на бъбречната тубуларна ацидоза?

Най-типичните клинични признаци на РТА от тип I:

• значително забавяне на растежа
• скелетната деформация прогресира рязко в периода преди пубертета,
• полиурия е характерна,
• хипокалиемия с периодично нарастваща мускулна слабост,
• постоянна хиперкалциурия,
• нефрокалциноза и нефролитиаза водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Морфологично, при млади хора, хроничният тубуло-интерстициален нефрит се определя с резултат от склероза. Възможна е сензорна загуба на слуха. Във всички случаи на ПТП програмата за изпита трябва да включва аудиограма. Смята се, че при деца дисталния тип РТА е почти винаги първичен дефект, генетично определен. Възможни са както семейни, така и спорадични случаи. Предполага се, че предаването на дефекта се случва в автозомно доминантния тип, но разширената клиника се осъществява само в хомозиготи.

Как за лечение на бъбречна тубуларна ацидоза?

Лечението на РТА се ограничава до облекчаване на хроничната ацидоза чрез прилагане на цитратни смеси и алкално пиене и внимателно прилагане на витамин D в индивидуална доза за подтискане на вторичния хиперпаратироидизъм.

Бъбречна тубуларна ацидоза: симптоми, причини, лечение, признаци

Бъбречната тубуларна ацидоза (РТА) е ацидоза и електролитни нарушения, дължащи се на нарушена екскреция на водородни йони в бъбреците (тип 1), нарушена реабсорбция на HCO.₃ (Тип 2), или патологично производство на алдостерон или чувствителност към него (тип 4) (тип 3 е изключително рядък и затова не е описан тук).

Курсът може да бъде асимптоматичен, с изключение на признаци на развитие на електролитни нарушения или прогресия на хронично бъбречно заболяване. Диагнозата се установява въз основа на характерните промени в рН на урината и нивото на електролитите в отговор на стимулиращи проби. Лечението допринася за корекция на рН и електролитен дисбаланс с помощта на алкилиращи агенти, електролити и, рядко, лекарства.

Обикновено присъства хиперхлоремия, а вторичните промени могат да включват други електролити, като К (често) или Са.

РТА тип 1 (дистално). Хиперкалциурията е водещ патологичен симптом в някои семейни случаи, като Ca-индуцираната тубуло-интерстициална лезия причинява дистална РТА. Нефрокалциноза и нефролитиаза са възможни усложнения от хиперкалциурия и хипоцитатария, ако урината е относително алкална.

Този синдром е рядък. Семейните случаи обикновено се проявяват за първи път в детска възраст и най-често са автозомно доминантни. Вторичен тип 1 РТА може да се развие в резултат на различни нарушения на приема на наркотици или трансплантация на бъбреци:

• Автоимунни заболявания с хипергамаглобулинемия, по-специално синдром на Шенгрен или RA.
• Бъбречна трансплантация.
• Нефрокалциноза.
• Медуларен порест бъбрек.
• Хронична обструктивна уропатия.
• Лекарства (основно амфотерицин В, ифосфамид, литий).
• Цироза.
• Серповидно-клетъчна анемия.

Ниво К може да бъде високо при хронична обструктивна уропатия или сърповидно-клетъчна анемия.

РТА тип 2 (проксимален). При тип 2 е нарушена реабсорбцията на HCO.₃ в проксимални тубули, даващи на урината рН над 7, ако концентрацията на HCO₃ плазмата нормална и рН на урината по-малко от 5.5. Може да се развие остеомалация или остеопения (включително рахит при деца). Механизми на развитие: хиперкалциурия, хиперфосфатурия, промени в метаболизма на витамин D и вторичен хиперпаратиреоидизъм. РТА тип 2 е много рядък, по-често при пациенти със следната патология:

• Синдром на Фанкони.
• Нефропатия на леки вериги при множествена миелома.
• Различни лекарства (обикновено ацетазоламид, сулфониламиди, ифосфамид, остарял тетрациклин или стрептозоцин).

РТА тип 4 (обобщен). Хиперкалиемията може да намали отделянето на амоняк, допринасяйки за метаболитната ацидоза. РН на урината обикновено съответства на серумното рН. НСО₃ плазмата обикновено над 17 mEq / l. Това е най-често срещаният тип ПТК. Обикновено е спорадичен и вторичен при нарушения на оста на ренина - алдостерон-бъбречни тубули (хипоренемичен хипоалвдостеронизъм), който се развива при пациенти със следната патология:

• диабетна нефропатия,
• хроничен интерстициален нефрит.

Други фактори, допринасящи за развитието на ПТА тип 4:

• приемащи АСЕ инхибитори,
• дефицит на алдостерон синтетаза тип I и II,
• приемащи блокери на AR II,
• хронично бъбречно заболяване, обикновено причинено от диабетна нефропатия и хроничен интерстициален нефрит,
• вродена дисфункция на надбъбречната кора, по-специално дефект 21-хидроксилаза,
• критично състояние
• приложение на циклоспорин
• използване на хепарин (включително хепарини с ниско молекулно тегло), t
• Свързана с HIV нефропатия (евентуално частично предизвикана от инфекция с комплекс Mycobacterium avium или цитомегаловирус),
• интерстициално увреждане на бъбреците,
• калиеви диуретици (например амилоид, еплеренон, спиронолактон, триамтерен),
• използване на НСПВС,
• обструктивна уропатия
• други лекарства (например пентамидриметоприм),
• първична надбъбречна недостатъчност,
• псевдохипоалдостеронизъм (тип I или II),
• повишен обем (например при остър гломерулонефрит и хронично бъбречно заболяване).

Симптоми и признаци на бъбречна тубуларна ацидоза

Pta обикновено е асимптоматичен. Увреждането на костите (например, костна болка при възрастни и рахит при деца) може да възникне при тип 2 и понякога с тип 1. Нефролитиаза и нефрокальциноза са възможни, особено при тип 1 ПТК.

Тежките електролитни смущения са животозастрашаващи, но рядко се развиват. PTA тип 4 обикновено е асимптоматичен, само с лека ацидоза, но в случай на тежка хиперкалиемия, могат да се развият тежки аритмии и парализа. Признаци на намаляване на обема на ефективна циркулираща течност могат да се развият поради загубата на вода в урината, придружена от загуба на електролити по време на РТА тип 2.

Диагностика на бъбречна тубуларна ацидоза

• Трябва да се подозира, че при пациенти с метаболитна ацидоза с нормална анионна разлика и необяснима хиперкалиемия.
• РН на серума и урината, нивата на електролитите и осмоларитета.
• Често изследвания след стимулация (например с амониев хлорид HCO₃, или контур диуретик).

PTA трябва да се подозира при всеки пациент с необяснима метаболитна ацидоза с нормална анионна разлика. При пациенти с персистираща хиперкалиемия тип 4 трябва да се подозира, че няма видима причина, като K добавки, K-спестяващи диуретици или хронично бъбречно заболяване. Анализът на кръвния газ спомага за потвърждаване на РТА и премахване на дихателната алкалоза като причина за компенсаторна метаболитна ацидоза. Всички пациенти определят електролити, креатинин и карбамиден азот в кръвта, рН на урината. Провеждат се по-нататъшни изследвания и понякога провокативни тестове в зависимост от вида на подозренията за ПТК:

• РТА тип 1 се потвърждава от рН на урината, която остава над 5.5 по време на системна ацидоза. Ацидозата може да се развие спонтанно или под въздействието на проба с киселинно натоварване.
• PTA тип 2 се диагностицира чрез измерване на рН на урината и частична екскреция на HCO₃ по време на HCO инфузия₃. С РТА тип 2, рН на урината се повишава над 7,5 и частично екскреция на HCO₃, е над 15%. След въвеждането на HCO₃ може да доведе до хипокалиемия, е необходимо да се дават калиеви препарати в адекватни дози преди инфузията.
• PTA от 4-ти тип се потвърждава от транстубулен градиент на концентрация от K по-малко от 5 (нормалната стойност е повече от 10), което означава патологично ниска екскреция на K, показва хипоалдостеронизъм или нечувствителност на тубулите към алдостерон. Изчислява се градиент.

Окончателната диагноза се прави чрез измерване на плазмените нива на ренин и алдостерон след провокация (например, поставяне на диуретик и поддържане на пациента в продължение на 3 часа), но това обикновено не е необходимо.

Лечение на бъбречна тубуларна ацидоза

• Различава се по вид.
• Често - алкална терапия.
• Лечение на съпътстващи заболявания, свързани с метаболизма на К, Са и фосфати.

Лечението се състои от корекция на pH и електролитен баланс с алкална терапия. Неефективното лечение на РТА при децата забавя растежа.

Алкилиращи средства, такива като NaHC03₃ или натриев цитрат, спомагат за постигане на относително нормални концентрации на HCO₃ в плазмата (22-24 mEq / l). Калиев цитрат се използва при поява на персистираща хипокалиемия или при наличие на калциеви камъни, тъй като натрият увеличава екскрецията на калций. Витамин D и хранителни добавки Ca (калциев карбонат, 1,250 mg, или 500 mg елементарен Са 2+ 3 пъти на ден) също могат да бъдат необходими за премахване на скелетните деформации, дължащи се на остеомалация и рахит.

РТА тип 1. Възрастните приемат HCO₃ или натриев цитрат. За деца общата дневна доза може да бъде 2 mEq / kg на всеки 8 часа; тази доза може да варира с нарастването на детето.

РТА тип 2. НСО₃ плазмата не може да се възстанови до нормални нива, но HCO₃ заместителната терапия трябва да включва повишаване на киселинността в диетата за поддържане на серумния HCO₃ при около 22-24 meq / l, тъй като по-ниските нива причиняват забавяне на растежа. Въпреки това, излишното попълване на HCO ниво₃ увеличава загубата на KHCO₃ с урина. Така, цитратните соли могат да бъдат заместени с NaHCO₃ и могат да бъдат по-добре поносими.

Може да са необходими добавки от калий или калиев цитрат при пациенти, които развиват хипокалиемия, когато приемат NaHCO t₃, но те не се препоръчват за пациенти с нормални или повишени К серумни нива. В тежки случаи лечението с ниска доза хидрохлоротиазид (25 mg перорално, 2 пъти дневно) може да стимулира възстановяването на транспорта на проксималния канал. В случаите на генерализирана проксимална тубулопатия, хипофосфатемия и костна патология се лекуват с фосфати и витамин D за нормализиране на плазмените концентрации на фосфати.

PTA 4-ти тип. Хиперкалиемията се лекува с инфузия на физиологични разтвори, за да се увеличи BCC, чрез ограничаване на K в диетата, с отстраняване на калий диуретици. Често е необходима алкализация. Някои пациенти се нуждаят от заместителна терапия с минералкортикоид; Минералокортикоидната заместителна терапия трябва да се извършва с повишено внимание.

Тубуларна бъбречна ацидоза: видове и симптоми

Болест на бъбреците, при който има дефект в подкиселяването на урината поради загубата на бикарбонат от организма, се нарича бъбречна ацидоза. Има няколко разновидности на това заболяване. Бъбречната тубуларна ацидоза се характеризира с електролитни нарушения, причинени от невъзможността на бъбреците да произвеждат водородни йони, проблеми с реабсорбцията на бикарбонати или патологичното производство на алдостерон. Може да има и специална реакция към алдостерон. Заболяването може да е латентно, без никакви симптоми или изразено в електролитен дисбаланс или в хронична форма на бъбречна недостатъчност.

Особености на заболяването

Диагнозата на бъбречната тубулна ацидоза се прави на базата на характерни промени в киселинността на урината и неговия електролитен баланс, които възникват в отговор на основно или киселинно натоварване. Всъщност това заболяване е вид тубулопатия. Лечението на това заболяване е насочено към регулиране на киселинността на урината и електролитния баланс. За това се използват алкализиращи агенти, специални електролити и по-рядко лекарствени препарати.

Бъбречната тубуларна ацидоза е вид нарушение, при което производството на водородни йони и реабсорбцията на филтрираните бикарбонати са нарушени. Всичко това води до хронична метаболитна ацидоза на фона на нормалния йонен интервал. Хиперхлоремия обикновено се диагностицира на фона на това нарушение. Понякога е възможно да се срещнат вторични неуспехи в електролитния баланс на други вещества (например, калций и калий).

Хроничната форма на бъбречната ацидоза често е свързана с промени в структурата на бъбречните тубули. Тази форма на заболяването често е причина за хроничното разнообразие на бъбречната недостатъчност.

вид

Бъбречната тубуларна ацидоза се разделя на няколко подвида:

1. Първият тип заболяване се изразява в нарушена продукция на водородни йони в дисталните тубули на бъбреците. Това е причината за постоянното повишаване на киселинността на урината, както и за системната ацидоза. При тази форма на заболяване, съдържанието на бикарбонати в кръвната плазма обикновено е под 15 mEq / l. На този фон често се наблюдава намаляване на производството на цитрат, хиперкалциурия и хипокалиемия. Този синдром рядко се диагностицира. Най-често се среща при възрастни и е първично или вторично, възниква на фона на приема на определени лекарства или при определени заболявания. Наследствените форми на заболяването по-често се диагностицират в детска възраст и се предават чрез автозомно-доминантния тип. Наследствените видове заболявания обикновено са свързани с нефрокалциноза и хиперкалциурия.
2. Вторият тип заболяване се свързва с нарушена обратна абсорбция на бикарбонати в бъбречните проксимални тубули. Това води до повишаване на киселинността на урината с повече от 7 единици, което се наблюдава на фона на нормалната концентрация на бикарбонати в кръвната плазма. Може също да има намаление на киселинността по-малко от 5,5 поради изчерпване на резервите от бикарбонати в кръвната плазма. Този вид може да е само част от неизправността на проксималните тубули. Той може да бъде свързан с повишена екскреция на глюкоза в урината, както и с фосфати, пикочна киселина, протеини и аминокиселини. Този тип заболяване се диагностицира много рядко. Най-често се проявява в нефропатия, синдром на Фанкони, множествен миелом или след консумация на някои лекарства. Могат да се вземат предвид и други причини за тази форма на ацидоза:

• дефицит на витамин D;
• бъбречна трансплантация;
• хронична хипокалцемия на фона на вторичен хиперпаратироидизъм;
• отравяне с тежки метали;
• наследствени заболявания (болест на Уилсън, цистиноза, окулоцеребронеален синдром, при липса на толерантност към фруктоза).

1. Третият тип PKA се проявява на фона на резистентността на бъбречните дистални тубули към алдостерона или поради дефицит на алдостерон. Алдостеронът е необходим, за да започне натриева резорбция при обмяната на водород и калий. Поради липсата на алдостерон, калиевата екскреция се забавя, което е причина за хиперкалиемия, намаляване на екскрецията на киселина и намаляване на производството на амоняк. Такава бъбречна ацидоза се характеризира с нормална киселинност на урината. Концентрацията на въглеводород в кръвната плазма обикновено съответства на долната граница на нормата. Това е най-честата бъбречна тубуларна ацидоза. Най-често се диагностицира като вторична форма при наличие на разстройство в отношението между ренин, алдостерон и бъбречните тубули. Също така, този тип заболяване може да бъде диагностицирано с такива заболявания:

• захарен диабет;
• нефропатия с интерстициални увреждания;
• инфекциозни заболявания;
• нефропатия с HIV;
• приемане на лекарства;
• надбъбречна недостатъчност;
• генетични нарушения;
• надбъбречна хиперплазия (вродена).

симптоматика

Бъбречната тубуларна ацидоза обикновено протича без никакви симптоми. Въпреки това, може да има признаци на електролитни нарушения в хронична форма. Ако първият вид ацидоза наруши калциевия баланс, това може да доведе до отлагане на камъни в бъбреците и развитие на костна патология.

Рядко се диагностицира тежък електролитен дисбаланс с това заболяване. Но ако са, тогава може да застраши живота на пациента. Хората с първи и втори тип заболявания могат да имат следните симптоми на заболяването:

• мускулна слабост;
• симптоми на хипокалиемия;
• парализа;
• хипорефлексия.

Третият тип ацидоза обикновено настъпва без симптоми. Понякога може да се появи лека ацидоза. Въпреки това, с развитието на тежка хиперкалиемия, пациентът може да изпита парализа и аритмия. Ако загубата на течност се дължи на екскрецията на електролитите, това може да доведе до хиповолемия.

Бъбречната тубуларна ацидоза може да предизвика CRF. В този случай симптомите на увреждане на други органи могат да бъдат свързани:

• с хипертония;
• поражение на съдовете на фундуса;
• проблеми с централната нервна система и нейната периферна част;
• кожни прояви.

Може да се подозира ацидоза на бъбреците, когато рутинните лабораторни изследвания на кръвта започват да показват влошаване на функционирането на органите. Диагнозата се поставя след събиране на анамнезата, ако има признаци на увреждане на други органи (изброени по-горе и свързани с повишаване на кръвното налягане), както и след физически преглед.

Благодарение на лабораторните тестове е възможно да се потвърди CRF и да се изключат други вероятни причини за бъбречна патология. Анализите на урината показват малка концентрация на цилиндри и клетки в утайката. Екскрецията на протеинови вещества може да бъде по-малко от 1 грам на ден. Понякога обаче тази цифра може да бъде в рамките на нефротичния обхват.

Важно: ако е необходимо да се изключат други причини за хронично бъбречно заболяване, се извършва ултразвуково изследване. В същото време може да се установи, че бъбреците са намалени по размер. Ако след това диагнозата не е ясна, се извършва биопсия на органи.

лечение

Основното лечение на бъбречната ацидоза е да се регулира киселинността на урината и електролитния баланс чрез алкализираща терапия. Ако неуспешното лечение на ацидоза се извършва в детска възраст, това може да доведе до забавяне на растежа.

Алкалните вещества като натриев цитрат и натриев бикарбонат правят възможно постигането на нормални концентрации на бикарбонати в кръвната плазма. Използването на калиев цитрат е показано на фона на образуването на калциеви камъни в бъбреците, както и при постоянна хипокалиемия. За да се намали тежестта на скелетните деформации, които възникват на фона на рахит или остеомалация, е показано приложението на препарати с калций и витамин D.

Лечение в зависимост от вида на бъбречната ацидоза:

1. При първия тип заболяване се използва цитрат или натриев бикарбонат за лечение на възрастни. За лечение на деца дневната доза трябва да се коригира с нарастването на детето и може да достигне до 2 mEq на килограм тегло (ако се приема на всеки 8 часа).
2. При лечението на втория тип бъбречна тубуларна ацидоза, концентрацията на бикарбонати в кръвната плазма няма да може да се върне към нормалното, но употребата на бикарбонати трябва да бъде по-голяма от киселинното натоварване от диетичната диета. Цитратните соли компенсират загубата на натриев бикарбонат. Те се понасят много по-добре. Ако пациентите с хипокалиемия вземат натриев бикарбонат, те се нуждаят от лечение с калий. Въпреки това, те са противопоказани при пациенти с нормална концентрация на калий в кръвта. В особено тежки случаи, хидрохлоротиазид се предписва за подобряване на транспортната активност на бъбречните проксимални тубули. При генерализиран неуспех на проксималните тубули се предписват ергокалциферол и фосфати. Това позволява да се коригират хипофосфатемията, да се намалят костните прояви и да се нормализира концентрацията на фосфати в кръвната плазма.

Внимание: заслужава да се отбележи, че излишъкът от бикарбонати води до повишени загуби на калиев бикарбонат с урината.

Хиперкалиемията в последния, трети вид заболяване се лекува чрез увеличаване на кръвния обем, калий-съхраняващи диуретици и ограничаване на приема на калий в процеса на хранене. Понякога се извършва заместителна минералокортикоидна терапия.