Поради неспецифичността на клиничната картина на пиелонефрита при деца и липсата на лабораторни изследвания, при диференциалната диагноза парамедикът трябва да обърне специално внимание на клиничните диагностични методи. Деца на пиелонефрит

Коремната болка в комбинация с треска често изисква изключване на остра хирургична патология (най-често - остър апендицит). Всъщност, за всяка треска без признаци на увреждане на дихателните пътища и при отсъствие на други очевидни местни симптоми, е необходимо да се изключи пиелонефрит при деца.

При откриване на промени в анализите на урината се прави диференциална диагноза с посочените по-долу болести.

Остър гломерулонефрит (OHG) с нефритен синдром

Левкоцитурията е чест симптом на това заболяване, но в типични случаи е незначително и краткотрайно. Понякога, особено при дебюта на OGN, броят на неутрофилите в урината надвишава броя на червените кръвни клетки (повече от 20 клетки в зрителното поле). Не са открити бактерии в урината (abacterial leukocyturia). Характеризира се с по-бързо изчезване на левкоцитите от урината, отколкото при нормализиране на протеиновата концентрация и прекратяване на хематурия. Треска и дизурия при остър гломерулонефрит са по-чести, отколкото при пиелонефрит. Усложненията на болките в коремната и долната част на гърба са типични за двете заболявания, но за разлика от пиелонефрита, остър гломерулонефрит се характеризира с оток и артериална хипертония.

Абактериален интерстициален нефрит (IN)

Определящ фактор за неговото развитие е имунното увреждане на базалната мембрана на тубулите. Той се проявява по различни причини - токсични ефекти (лекарства, тежки метали, радиационни увреждания), метаболитни промени (метаболитни нарушения на уринарната или оксалова киселина) и др. Нарушения на бъбречния интерстициум се развиват както при инфекциозни заболявания (вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, дифтерия, хеморагична треска). ), както и при ревматоиден артрит и подагра, хипертония, след трансплантация на бъбреците. При интерстициален нефрит клиничната картина е оскъдна и неспецифична, характеризираща се с промени в лабораторните тестове: левкоцитурия и признаци на нарушена тубулна функция. Въпреки това, за разлика от пиелонефрита, в урината няма бактерии и преобладават лимфоцитите и / или еозинофилите.

При малка, но устойчива левкоцитурия, която не намалява при използване на стандартни антибактериални лекарства (особено при многократни отрицателни резултати от бактериологично изследване на урината), това заболяване трябва да се изключи. Увреждането на бъбреците е най-честата екстрапулмонарна форма на туберкулоза.

Парамедикът трябва да знае, че той като пиелонефрит се характеризира с оплаквания от болки в гърба и дизурия, признаци на интоксикация, лека протеинурия, промени в утайката на урината (поява на левкоцити и малък брой червени кръвни клетки). Диференциалната диагноза се усложнява от факта, че в ранната (паренхимна) фаза на заболяването все още няма специфични радиографски промени.

За диагностициране е необходим специален тест за урина, за да се определи микобактерията туберкулоза (те не се откриват по стандартни методи).

Инфекция на долните пикочни пътища (цистит)

Според картината на анализа на урината и според бактериологичните изследвания болестите са почти идентични. Въпреки че подходите за тяхното лечение са много сходни, но диференциалната диагноза е необходима, първо, за да се определи продължителността и интензивността на антибактериалната терапия и, второ, да се подобри прогнозата (при цистит няма опасност от увреждане на бъбречната тъкан).

Острите заболявания могат да се различат по клиничната картина: при цистит водещо оплакване е дизурия при отсъствие или ниска тежест на общите инфекциозни симптоми (епителът на пикочния мехур практически няма резорбтивна способност), така че повишаването на температурата над 38 ° C и повишаването на ESR над 20 mm / h причиняват повече пиелонефрит, отколкото за цистит. Допълнителни аргументи в полза на острия пиелонефрит - оплаквания от болки в корема и долната част на гърба, преходни нарушения на концентрационната способност на бъбреците.

При хроничното протичане на инфекцията на пикочните пътища клиничната картина на двете заболявания е нисък симптом, което затруднява пациентите да разпознават и причиняват проблема с прекалената диагноза (всяка рецидивираща инфекция определено се счита за хроничен пиелонефрит).

Признаци на нарушена бъбречна тубулна функция играят основна роля при определяне на нивото на увреждане. За да бъдат идентифицирани, в допълнение към стандартната проба на Зимницки, са показани стрес-тестове за концентрация и разреждане, определяне на осмоларитета на урината, екскреция на амоняк, титрирани киселини и електролити с урина. Силно информативен, но скъп метод е да се определи съдържанието на бета2-микроглобулин в урината (този протеин обикновено се реабсорбира от проксималните тубули, а повишената му секреция показва тяхното поражение). Доказано е също, че изследванията на радионуклиди откриват фокални промени в бъбречния паренхим. Трябва да се отбележи, че дори и при достатъчно пълно изследване в почти 25% от случаите е трудно да се определи точно нивото на щетите.

Възпалителни заболявания на вулвата

При момичетата дори значима левкоцитурия (повече от 20 клетки на зрително поле), но без повишена температура, дизурия, коремна болка и без лабораторни признаци на възпаление, винаги се смята, че причината за промените в утайката от урина е възпаление на външните полови органи. При потвърждаване на диагнозата vulvitis в такива случаи е препоръчително да се предпише локално лечение и да се повтори анализа на урината след изчезването на симптомите на болестта, а не да се бърза да се използват антибактериални лекарства. Въпреки това, с горните оплаквания, дори и в случаите на очевиден вулвит, парамедикът не трябва да изхвърля възможността за развитие на възходяща инфекция. Подобна тактика е оправдана при възпалителните процеси на гениталиите при момчетата.

Дългосрочни ефекти на пиелонефрит при деца

Честотата на повторение на пиелонефрит при момичетата през следващата година след началото на болестта - 30%, а след 5 години - до 50%. При момчетата тази вероятност е по-ниска - около 15%. Рискът от повторна поява на заболяването се увеличава значително при стесняване на пикочните пътища или в нарушение на уродинамиката. Нефросклерозата се появява при 10-20% от пациентите с пиелонефрит (рискът от неговото развитие зависи от честотата на рецидивите).

Обструктивна уропатия или рефлукс сами по себе си могат да доведат до смърт на засегнатия паренхим на бъбреците и рискът се увеличава с добавянето на пиелонефрит. Според множество проучвания, това е пиелонефрит при деца на фона на брутни вродени аномалии на пикочните пътища - основната причина за развитието на терминална хронична бъбречна недостатъчност. В случай на едностранно увреждане, набръчкването на бъбреците може да доведе до развитие на артериална хипертония, но общото ниво на гломерулна филтрация не страда, тъй като се развива компенсаторна хипертрофия на интактния орган (с двустранни лезии, рискът от развитие на хронична бъбречна недостатъчност е по-висок).

Един фелдшер трябва да помни, че дългосрочните ефекти на пиелонефрит - хипертония и хронична бъбречна недостатъчност - не се появяват непременно в детството, а могат да се развият като възрастни (и при млади и здрави).

Диференциална диагноза на хроничен пиелонефрит

Хроничният пиелонефрит най-често трябва да се диференцира от туберкулоза, гломерулонефрит, хипертония, бъбречна хипоплазия.

В случаите, когато хроничен пиелонефрит се проявява изолирано синдром на артериална хипертония, трябва да извършим диференциална диагностика с хипертония и симптоматична артериална хипертония, хроничен гломерулонефрит, поликистозно бъбречно заболяване.

В оплакванията на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се отбележат дизурични явления, болка в лумбалната област по-често едностранна природа, склонност към немотивиран субфебрилитет, което не е типично за хроничен гломерулонефрит и хипертония.

При хроничен пиелонефрит, младата възраст на пациентите, анамнестични индикации за прехвърлен цистит, пиелит и наличие на уролитиаза привличат вниманието към себе си.

Признаците на нефротичен синдром трябва винаги да се оценяват като силен аргумент за хроничен гломерулонефрит. Краткосрочният оток в миналото или по време на проучването на пациента също спори в полза на хроничния гломерулонефрит.

Злокачествената хипертония се различава от пиелонефрит и гломерулонефрит поради липсата на бактериурия, отсъствието или ниското съдържание на протеин в урината, както и от развитието на хроничната бъбречна недостатъчност в крайните стадии на бъбречно заболяване.

В продължение на няколко години изолираната артериална хипертония може да остане не само първия, но и единственият признак на латентен пиелонефрит. Следователно, данните за отрицателната история и липсата на промени в урината са недостатъчни, за да се изключи пиелонефрит от възможните причини за артериална хипертония. Радиологичните методи на изследване, включително, ако е необходимо, контрастна ангиография на бъбреците, както и радиоизотопните изследвания, са от решаващо значение за диагностицирането на пиелонефрит. Най-често се откриват асиметрия на размера и функцията на бъбреците, деформация на бъбречно-тазовата система на екскреторната урограма и симптомът на "изгоряло дърво" на ангиограмите. Морфологичните методи за изследване остават изключително информативни в диференциалната диагноза.

Хроничен гломерулонефрит се различава от пиелонефрит чрез преобладаване на еритроцити в урината над левкоцити, гломерулния тип протеинурия (проникване на високомолекулни белтъци в урината) и цилиндрурия. Според ултразвук, двустранно, симетрично увреждане на бъбреците; размер на бъбреците нормален или увеличен с нефротичен и нефритен синдром, намален с нефросклероза; липса на увреждане на системата на таза-таза. Най-надеждният метод за диференциална диагноза в тези случаи е биопсия на бъбреците.

В полза на бъбречна туберкулоза доказателства за прехвърлени туберкулоза на други органи, дизурия, хематурия, цикатриално стесняване на горните пикочни пътища, протеинурия, по-слабо изразено преобладаване на левкоцитурия над еритроцитурия. Надеждните признаци на нефротуберкулоза са: намиране на микобактериална туберкулоза в урината, персистираща киселинна реакция, типична картина на туберкулозни лезии на пикочния мехур по време на цистоскопия и характерни рентгенографски признаци на заболяването.

Трябва да се разграничи едностранният хроничен пиелонефрит във фазата на склероза бъбречна хипоплазия. Решаващо значение в тези случаи има радиологичните методи на изследване. Неравномерни контури, по-плътна бъбречна сянка, деформация на чаши, папили, таз, променен RCT, значително намаляване на бъбречната функция, наличие на "изгоряло дърво" деформации, гладки контури и нормална плътност на органна тъкан, непроменено съотношение на областта на бъбречната тазова система към областта на бъбрека, относително задоволителна функция и отсъствие в анамната т.е. данни пиелонефрит.

12. Усложнения при хроничен пиелонефрит:

· Хронична бъбречна недостатъчност

· Нефрогенна артериална хипертония

· Некроза на бъбречната папила.

13. Принципи на лечение на хроничен пиелонефрит.

1. Увеличаване приема на течности с цел детоксикация и механична рехабилитация на пикочните пътища. Натоварването с вода е противопоказано, ако има:

• обструкция на пикочните пътища, постренална остра бъбречна недостатъчност;
• нефротичен синдром;
• неконтролирана артериална хипертония;
• хронична сърдечна недостатъчност, започвайки от втория етап IIA;
• прееклампсия втората половина на бременността.

2. Антимикробна терапия - Това е основното лечение на пиелонефрит. Резултатът от хроничния пиелонефрит зависи от правилното предписване на антибиотици.

3. Лечението на пиелонефрит се допълва от показания за спазмолитици, антикоагуланти (хепарин) и антиагреганти (пентоксифилин, тиклопидин).

4. фитотерапия е допълнителен, но не и независим метод на лечение. Използва се по време на ремисия 2 пъти годишно, като превантивен курс (пролет, есен). Използвайте поне 1 месец, комбиниран с антитромбоцити. Не трябва да се включвате в приема на лечебни билки във връзка с възможното им увреждащо действие върху бъбречните тубули.

5. Физикална терапия и спа лечение на пиелонефрит. Въпреки че няма научни доказателства за ефективността на тези методи, обаче, според една субективна оценка, те допринасят за подобряване на качеството на живот. Това лечение на пиелонефрит се използва в фаза на ремисия, използвайки спазмолитичния ефект на термичните процедури (индуктотермия, UHF или SMV терапия, парафиново-озокеритни приложения).

Дата на добавяне: 2015-02-06 | Прегледи: 2206 | Нарушение на авторското право

Диференциална диагноза на пиелонефрит

При асимптоматичен ход на хроничен пиелонефрит, провокативни тестове (преднизолон или пирогенал) могат да се използват за откриването му по специални причини. Обосновката за наличието на хроничен пиелонефрит ще бъде по-убедителна, ако се открие левкоцитурия след провокация. Намаляване на относителната плътност на урината, намаляване на честотата на тубуларната секреция и реабсорбция имат някаква диагностична стойност, тъй като при хроничен пиелонефрит функцията на тубулите е предимно нарушена.

Все още не са описани рентгенографски симптоми, характерни за началния стадий на развитие на хроничен пиелонефрит. При дългосрочен хроничен пиелонефрит в прегледната урограма може да се отбележи намаляване на размера и увеличаване на плътността на сянката на бъбреците, причинени от цикатрични промени на паренхима.

Както и при редица други заболявания, при пиелонефрит в бъбреците, се случват два процеса: разрушаване и белези. В зависимост от преобладаването на един от процесите на екскреторните урограми, чашките могат да се разместят, а шиите им се стеснят (преобладаване на инфилтрационните процеси), или обратното - чашките поемат клубенообразна форма и се събират (преобладаването на белези). При забавени урограми може да се наблюдава забавяне в отстраняването на рентгеноконтрастното вещество от болния бъбрек.

Ако на екскреторната урограма на пациент с хроничен пиелонефрит се свържат чашите на болен бъбрек, може да се получи счупена линия, докато обикновено тя трябва да е изпъкнала, успоредна на външния контур на бъбрека. Това е симптом на Ходсън, който се открива при всеки трети пациент с хроничен пиелонефрит.

Намаляването на броя на функциониращия паренхим при пациенти с хроничен пиелонефрит може да се оцени по процента на площта на системата на чашко-тазобедрената система спрямо областта на целия бъбрек. Ако тази цифра е над 40%, тогава има причина да се говори за хроничен пиелонефрит.

Характерните артериографски признаци на хроничния пиелонефрит са намаляване на броя и дори пълно изчезване на малките сегментарни артерии, намаляване на дължината и конично стесняване до периферията на големите сегментарни артерии, които „губят” клоните си („овъгленото дърво”). Тъй като процесът на набръчкване на бъбреците се влошава, неговата сянка върху нефрограмата намалява, а броят на бъбречните съдове намалява (фиг. 7.4).

Радионуклидната диагностика не дава точен отговор на въпроса за наличието или отсъствието на хроничен пиелонефрит. В същото време, радиоренографията позволява да се оцени секреторната функция на тубулите и функцията на отделяне на урина от всеки бъбрек поотделно и да се характеризират тези процеси в динамиката на наблюдението на пациента. При сцинтиграфия понякога се открива дефект в натрупването на радиофармацевтик според локализацията на белези-склеротични промени в бъбреците. В последния случай е необходима диференциална диагноза с неоплазма на бъбреците.

Фиг. 7.4. Aortogramma. Хроничен пиелонефрит. Набръчкване на десния бъбрек

Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза на хроничния пиелонефрит, в допълнение към бъбречната неоплазма, трябва да се извършва с хипоплазия, туберкулоза, гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза.

При набръчкването на бъбреците е необходима диференциална диагноза с бъбречна хипоплазия, за която се извършва рентгеново изследване. На рентгенография при бъбречна хипоплазия се определят миниатюрен таз и чаши, но без признаци на деформация контурите на малкия бъбрек са равни, а при бръчките на бъбреците се установяват неравномерни контури, деформация на таза и чаши, промени в бъбречно-кортикалния индекс, значително намаляване на бъбречната функция и ангиограми - намаляване на броя на съдовете и симптом на "изгоряло дърво".

Хроничният гломерулонефрит се различава от хроничния пиелонефрит в преобладаването на еритроцитите в урината над левкоцитите, наличието на цилиндрурия и гломерулния тип протеинурия. При бъбречна туберкулоза се открива микобактерия туберкулоза в урината, а рентгенографиите показват признаци, характерни за бъбречната туберкулоза.

Лечението трябва да включва:

- елиминиране на причините за нарушаване на изтичане на урина или бъбречна циркулация на кръвта;

- провеждане на етиотропна антибиотична терапия;

- назначаване на имунокорективни средства.

За възстановяване на изтичането на урина се извършват хирургични интервенции в зависимост от “първичната” болест - нефролитиаза, ДПХ, нефроптоза, хидронефроза и др.

Антибиотици и химиотерапевтични средства се предписват, като се отчита чувствителността на микрофлората на урината към антибактериални лекарства. За лечението се използват полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, тетрациклини, макролиди, флуорохинолони, както и химиотерапевтични лекарства. Дозите на лекарствата и продължителността на лечението на пациенти с хроничен пиелонефрит зависят от фазата на активността на възпалителния процес и функционалното състояние на бъбреците. Един от принципите на лечение на пациенти с хроничен пиелонефрит е честа смяна на антибактериални средства поради бързото развитие на резистентност към патогени към тях.

Прогнозата за хроничен пиелонефрит зависи от продължителността на заболяването и става неблагоприятна за развитието на хронична бъбречна недостатъчност и нефрогенна хипертония.

Принципи на диагностициране на пиелонефрит

Всяко заболяване изисква внимателно изследване, тъй като неправилната диагноза и избраното лечение могат да доведат до катастрофални резултати. Особено внимание трябва да се обърне на инспекционни, лабораторни и инструментални изследвания за заболявания на органите на отделителната система, тъй като те често имат подобни симптоми. Какво изследване за подозрително възпаление на бъбреците се счита за задължително и как се извършва диференциалната диагноза на пиелонефрита: нека се опитаме да го разберем.

Клинични и морфологични особености на пиелонефрит

Пиелонефритът в медицината се нарича едно- или двустранно инфекциозно-възпалително заболяване на бъбречния апарат на таза. Няма специфичен патоген: това означава, че причината за патологията може да бъде всеки патогенен или условно патогенен микроорганизъм (Escherichia coli, стафилококи, стрептококи).

Болестта е станала много разпространена: според статистиката около 65 милиона души го получават годишно. Има пиелонефрит във всички възрастови групи, жените се сблъскват с него 5-6 пъти по-често.

В клиничната практика е обичайно да се диагностицира остра форма на възпаление, която има внезапно начало и изразени признаци на интоксикация, и хронична, леко проявена, но водеща до необратима функционална бъбречна недостатъчност.

Три диагностични стъпки

Как да определите възпалението на бъбреците и да поставите диагноза пиелонефрит? За да направите това, трябва да минете през три важни етапа - разговор с Вашия лекар и преглед, лабораторни тестове и инструментални изследвания.

Клиничен преглед на пациента

За да се диагностицира някакво заболяване, е важно да се изслуша пациентът, внимателно да се съберат оплаквания и история на заболяването.

Как да се идентифицира остър пиелонефрит вече по време на разговор с пациента? Тази форма на бъбречно възпаление се характеризира със следните оплаквания:

• внезапно повишаване на телесната температура до 38-39 ° C;
• тежка слабост;
• сънливост;
• загуба на апетит;
• гадене;
• постоянна жажда;
• суха кожа и лигавици;
• замаяност, главоболие;
• болка, чувство на тежест или дискомфорт в лумбалната област;
• дискомфорт по време на уриниране;
• мътност на урината;
• подпухналостта на клепачите, лицата.

В противен случай се проявява хроничен пиелонефрит: при диагнозата се проявяват признаци на бъбречна недостатъчност: оток, хипертония, електролитни нарушения. Заболяването има вълноподобен курс, при който периодите на обостряне се заменят с относително безопасна ремисия.

Медицински преглед за съмнение за пиелонефрит включва:

• изследване на външния вид на пациента;
• измерване на пулса (HR) и NPV;
• измерване на телесната температура;
• тонометрия;
• палпация на бъбреците;
• дефиниране на симптома на Пастърнак (подслушване).

При изследване на пациенти с бъбречно възпаление, внимание придобиват отоци, които се намират главно по лицето и горната част на тялото. Кожата обикновено е бледа, с увеличаване на телесната температура по бузите, има ярък руж и в очите на характерния блясък. На върха на треска се наблюдават тахикардия и тахипнея. При пациенти с признаци на хронично бъбречно заболяване, лекарят често диагностицира персистираща артериална хипертония.

Нормално големите пъпки не са на разположение за палпиране. Симптомът на подслушване (определяне на болезненост с леки движения на юмрука в лумбалната област) с пиелонефрит е рязко положителен. След разговора и прегледа лекарят идентифицира основните проблеми на пациента и може да направи предварителна диагноза.

Лабораторни изследвания

По време на проучването са проведени редица лабораторни изследвания за определяне на водещите синдроми и оценка на функционалните нарушения на вътрешните органи. Стандартният списък включва:

• клиничен кръвен тест;
• биохимичен кръвен тест;
• изследване на урината;
• проба на урината според нечипоренко;
• бактериологично изследване на урината.

В общия (клиничен) анализ на кръвта по време на обостряне на пиелонефрит има признаци на неспецифично възпаление - повишаване на нивото на левкоцитите, изместване на левкоцитната формула към "ядрената" страна, ускорена СУЕ. Съпътстващата анемия, съпроводена с понижаване на концентрацията на еритроцити и хемоглобин, е следствие от нарушен синтез на бъбреците на хормоноподобното вещество еритропоетин.

Основата на диагностичните мерки при съмнение за възпаление на сърдечната недостатъчност на бъбреците е общ анализ на урината. Има следните промени:

• увеличаване на относителната плътност;
• намалена прозрачност (мътност);
• изместване на рН в алкална среда;
• левкоцитурия - разпределението на голям брой бели кръвни клетки в урината (до 50-100 в зрителното поле при скорост 1-2);
• бактериурия.

Понякога бъбречното възпаление е придружено от цилиндрурия, протеинурия, еритроцитурия. Но тези симптоми не са специфични за пиелонефрит. Те трябва да се диференцират от гломеруларно възпаление (гломерулонефрит) или друга патология на отделителната система.

Бактериологично изследване (bakposiv) урина - тест, който позволява с голяма точност да се прецени патогена, който е причинил възпаление на сърдечната недостатъчност на бъбреците. В допълнение към диагностиката, тя има практическа стойност: с помощта на допълнителни изследвания на засетите колонии за чувствителност към антибиотици, можете да изберете най-ефективното лекарство за лечението на заболяването.

Инструментални тестове

Само според резултатите от лабораторните изследвания лекарят не може да определи пиелонефрит: инструменталната диагностика също е от голямо значение. Като „златен стандарт” е обичайно да се използва ултразвук - безопасен и ефективен диагностичен метод, който позволява да се оцени размерът, вътрешната структура и патологичните промени на възпалените бъбреци. При ултразвук с пиелонефрит се наблюдава намаляване на физиологичната подвижност на засегнатия орган, хетерогенността на неговия паренхим (области на хипо- и хиперехохични включвания). Възможна е загуба на ясна граница между слоевете на бъбреците.

Въз основа на получените данни диагнозата обикновено не е трудна за лекаря. Ако е необходимо, може да се назначи допълнителен преглед на КТ, ЯМР.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на острия и хроничния пиелонефрит се извършва с няколко заболявания. В допълнение към гломерулонефрита, симптомите на заболяването могат да имитират цистит. Отличителните белези на всяка патология са представени в таблицата по-долу.

Диференциална диагноза на пиелонефрит

Нефритът е особено често срещано заболяване, пред което е изправен терапевтът. Най-характерната за тази нозологична група е гломерулонефрит. Това е имуно-възпалително заболяване, при което се повлиява гломерулната апаратура на бъбреците и участват тубулите и интерстициалната тъкан. Преобладаващото увреждане на каналикулите и интерстициалната тъкан се наблюдава при интерстициален (тубуло-интерстициален) нефрит.

Има остър, хроничен и подостър гломерулонефрит. Заболяването се развива най-често след стрептококови инфекции, които се срещат под формата на фарингит, тонзилит, дерматит, след пневмония, вирусни респираторни заболявания и други инфекции.

А типичен начало на нефрит: развива 10 до 12 дни след инфекцията, подуване с пиелонефрит бързо се появява, има артериална хипертония.

Днес „класическият“ остър нефрит при възрастни е рядък, по-често се наблюдава изтрит курс, често симптомите на бъбречно заболяване са сходни, поради което диференциалната диагноза на пиелонефрита е особено важна.

Хроничният нефрит често се прикрива, като в такива случаи се открива само при изследване на урината. Понякога е придружен от оток, повишено кръвно налягане.

Идентифицирани са следните варианти на хроничен нефрит: латентно, нефротично, хипертонично и смесено (едематозно-хипертонично). Препоръчително е да се подчертаят и хематуристични варианти.

Латентният нефрит се проявява само чрез промени в урината, малка еритроцитурия и левкоцитурия, умерено повишаване на кръвното налягане. Хематурен нефрит се среща с постоянна значителна хематурия (когато има много кръв в урината). Нефротичен нефрит се проявява с тежка протеинурия (повече от 3,5 g протеин на ден), намалена диуреза, персистиращ оток, хипопротеинемия и хипоалбуминемия. Характеризира се с повишен серумен холестерол. При хипертоничен нефрит, хипертоничен синдром, хипертрофия на лявата камера на сърцето, промените във фундуса на окото са водещи. Комбинацията от нефротичен синдром с висока артериална хипертония предполага смесен (едематозен хипертоничен) нефрит. При печат все повече съобщения за субакутен (бързо прогресиращ) нефрит. Заболяването настъпва с бързото (в рамките на няколко месеца) развитие на бъбречна недостатъчност.

Лабораторна диагностика на пиелонефрит.

Нефрит с типична клинична лабораторна картина може да се развие не само като самостоятелно заболяване, но и при много общи и системни заболявания. Това определя последователността на диференциалната диагноза на пиелонефрит. За да се установи точна диагноза на нефрит, трябва да се изясни дали това заболяване действително съществува. Необходимо е да се изключат заболявания, които изискват различна терапевтична тактика. Става дума за пиелонефрит, бъбречни тумори, лекарствен интерстициален нефрит, амилоидоза, туберкулоза, бъбречни заболявания и т.н. След това, след поставяне на диагноза нефрит, е необходимо да се установи: това е първичен или вторичен нефрит.

Остър гломерулонефрит трябва да се диференцира предимно с остър пиелонефрит и остри лечебни лезии на бъбреците - най-напред да се установи кои антибиотици пациентът е приемал при пиелонефрит. За разлика от пиелонефрит с остър нефрит, висока рядка левкоцитурия, персистираща болка в кръста и висока температура с втрисане. При остра липса на оток и сърдечна астма. От остра бъбречна лекарство заболяване (интерстициален нефрит или nekpielonefrite роза тубули) трябва да се мисли в развитието на бъбречно увреждане по време на лечение с антибиотици (които антибиотици в пиелонефрит използвани - метицилин, ампицилин, рифампицин), сулфонамиди или аминогликозиди, цефалоспорини (остра тубуларна некроза), има и други признаци на лекарствена алергия (треска, еозинофилия, кожен обрив), бързо нарастване на азотемията със запазена диуреза и тежка депресия на относителната плътност на урината.

Всички клинични признаци на остър нефрит могат да се появят по време на обостряне на хроничен нефрит. Това е така нареченият "остронефротичен синдром", който характеризира високата активност на процеса. В тези случаи лабораторната диагностика на пиелонефрит - биопсия на бъбреците - може да допринесе за уточняване на диагнозата, в допълнение към данните от историята.

Хроничният латентен нефрит трябва да се диференцира предимно с хроничен пиелонефрит, подагричен бъбрек и амилоидоза. При пиелонефрит се наблюдава периодична треска с втрисане, ранна анемия, висока левкоцитурия, бактериурия, намалена плътност на урината, асиметрия на бъбречното увреждане (според рентгеновите и изотопните изследвания). Въпреки че би изглеждало диференциална диагноза пиелонефрит и нефрит не е толкова сложен, но когато се открие патология на урината, местният лекар по някаква причина обикновено започва с диагноза пиелонефрит, въпреки значителната протеинурия, често предписвайки ненужни (и често вредни) антибактериални лекарства. Изолиран уринарен синдром може да се наблюдава и при подагрична нефропатия, която се характеризира главно с интерстициални лезии и камъни в бъбреците. Типичните пристъпи на подагричен артрит, наличието на подкожен тофус, както и повишеното ниво на пикочната киселина в кръвта, помагат за установяване на правилната диагноза.

Хроничният хемутарен нефрит трябва да се диференцира предимно от урологичните заболявания - да се изключат камъни в бъбреците, тумори, бъбречен инфаркт, нефроптоза. Хематурия може да бъде свързана с нарушена коагулация и заболявания на кръвната система. Хематурия в комбинация с умерена протеинурия и намаляване на относителната плътност на урината може да бъде признак на хроничен интерстициален нефрит при злоупотреба с аналгетици или наследствен нефрит.

Хематурия може да бъде признак (дори първия) на субакутен инфекциозен ендокардит.

Хроничният нефротичен нефрит трябва първо да бъде диференциран от бъбречната амилоидоза, особено ако има промени в урината при пациенти с ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, гнойни, инфекциозни заболявания, тумори. Такива признаци като стабилност на нефротичния синдром, запазване на неговите признаци в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, комбинация с хепато-и спленомегалия, синдром на нарушена абсорбция, хиперфибриногенемия и тромбоцитоза показват възможността за бъбречна амилоидоза. Най-надеждният метод за разграничаване на нефрит и амилоидоза е лабораторната диагностика на пиелонефрит - морфологично изследване на бъбречната тъкан; амилоид може да бъде открит и в ректалната мукоза или (по-рядко) в тъканта на венците.

Често масовата протеинурия се развива в парапротеинемиите ("преливна протеинурия"), главно в миелома. Обаче, хипоалбуминемията и хипопротеинемията, характерни признаци на нефротичен синдром, обикновено отсъстват (с изключение на случаите на амилоидоза).

Трябва да се има предвид честотата на нефротичния синдром при диабетна нефропатия, откриването на признаци на обща микроангиопатия (промени във фундуса и др.) Е от диагностично значение.

Ако подозирате системен характер на заболяването, първо трябва да изключите системния лупус еритематозус, особено при развитието на нефротичен синдром при млади жени.

Нефротичен нефрит може да се появи и при хеморагичен васкулит, подостра инфекциозна ендокардит, лекарствена и серумна болест.

При хроничен хипертензивен нефрит трябва преди всичко да се изключат заболявания, чието хирургично лечение може да доведе до понижаване на кръвното налягане - реноваскуларна хипертония и надбъбречни тумори (алдостерома и феохромоцитом). При наличие на тежка хипертония, особено диастолична или злокачествена, резистентна към стандартна антихипертензивна терапия, е много вероятно реновиралният характер на хипертонията; в областта на проекция на бъбречните артерии при 50% от пациентите в тези случаи се чува систоличен шум, може да се наблюдава асиметрия на индексите на кръвното налягане на крайниците. Реноваскуларна хипертония се изключва с помощта на рентгенови методи на изследване (екскреторна урография, аортография). Необходимо е да се мисли за алдостерома при наличие на хипокалиемия и нейните клинични признаци - мускулна слабост, умора, гърчове. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на ниска активност на ренин в плазмата и хиперсекреция на алдостерон; подуване или разширяване на надбъбречната жлеза може да бъде открито с инструментални методи. Феохромоцитомът трябва да се изключи при хипертонични кризи с резки колебания в кръвното налягане.

Смесеният хроничен нефрит (едематозна хипертония) трябва да се диференцира предимно със системни заболявания - лупус нефрит, хеморагичен васкулит.

Бързо напредва нефрит с бъбречна недостатъчност като самостоятелно заболяване през последните години стана по-рядко срещано. Въпреки това, тази форма е по-честа при системни заболявания (системен лупус еритематозус, синдром на Goodpasture, смесена криоглобулинемия). Ето защо е важно да се установи самият факт на бързо прогресиращ нефрит и да се предпише неговата активна терапия.
Пиелонефрит и алкохол.

До пълното възстановяване и прекратяване на лечението пиелонефритът и алкохолът са категорично несъвместими.

Пиелит, пиелонефрит

Пиелонефритът е неспецифично инфекциозно-възпалително заболяване, при което бъбречният таз, чашката и бъбречният паренхим участват в процеса, основно засягащи интерстициалната тъкан. Дълго време се смяташе, че възпалението на бъбречната таза (пиелит) обикновено не е съпроводено с увреждане на бъбречната тъкан и се счита за самостоятелно заболяване. Сега е установено, че пиелит не е изолирано възпаление на бъбречната таза, но е задължително придружен от участие на бъбречния паренхим в процеса, така че трябва да се разглежда като пиелонефрит.

Според СЗО, пиелонефрит по честота е на второ място след инфекции на горните дихателни пътища. Пиелонефритът е на първо място сред всички бъбречни заболявания. Той е една от причините за хронична бъбречна недостатъчност и често води до развитие на тежък хипертензивен синдром. Пиелонефритът често засяга жените, поради анатомичните и физиологични характеристики на техните пикочни пътища. Според съвременните концепции пиелонефритът се разделя на остър и хроничен. И остър, и хроничен пиелонефрит могат да бъдат първични и вторични. Първичен пиелонефрит включва тези случаи, когато не е предшествано от увреждане на бъбреците и пикочните пътища.

Вторичен пиелонефрит се говори, когато органични или функционални заболявания на бъбреците или пикочните пътища, които нарушават преминаването на урината (камъни, аномалии в развитието и др.) Предхождат болестта. Фактори, предразполагащи към фиксиране на инфекцията в бъбреците, са умерени функционални нарушения на уродинамиката, нарушения на бъбречния кръвен поток и плазмен поток, везикоутериален рефлукс, дисплазия на бъбречния паренхим и др.

Остър пиелонефрит е бързо протичаща възпалителна лезия на бъбреците с участието на паренхима и лигавицата в патологичния процес. Това е едно от най-честите заболявания на бъбреците, често се превръща в хроничен процес с развитието на бъбречна недостатъчност. Тя може да бъде едностранна или двустранна, серозна или гнойна (апостематичен пиелонефрит, абсцес и бъбрек на карбункула). По-често срещани на възраст от 40 години. Често започва в детството и след това тече вълни, понякога безсимптомно, влошава се в присъствието на провокативни моменти.

Етиология и патогенеза

Развитието на пиелонефрит винаги е свързано с инфекция. В момента е доказана възможността за остър пиелонефрит и неговите гнойни форми в присъствието на инфекциозен фокус на всяка локализация в организма. Остър пиелонефрит може да се развие при грип, скарлатина, фурункулоза, бронхит, коремен тиф, хроничен тонзилит, септикопиемия, остеомиелит и др. Най-честите причинители на пиелонефрит са ентеричните и парацистични пръчки. Сред другите микроорганизми в развитието на пиелонефрит, стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa, ентерококи, гонококи, салмонела, микоплазма, протеини, вируси, гъбички като Сендидия и др.

От голямо значение за развитието на болестта са микробните асоциации (два или повече вида бактерии). Инфекция на бъбреците се случва по следните начини: хематогенни, лимфогенни, по протежение на стената на уретера и през неговия лумен в присъствието на везикоутериален рефлукс.

С хематогенното разпространение на инфекцията, първичните огнища на лезията могат да бъдат разположени навсякъде (кариозни зъби, възпалителни огнища в жлъчните пътища и таза и др.). При инфекциозни заболявания има низходящ път на микробно проникване в бъбреците.

Възходящ или урогенен път се наблюдава в случай на проникване на патогенна флора от пикочния мехур през уретерите в бъбречната таза и бъбречния паренхим (ако изтичането на урина е затруднено от вродени аномалии, наличието на камъни и неоплазми в уринарния тракт). Наличието на голям брой анастомози между лимфните пътища на дебелото черво, червеобразния процес и уретерите причинява лимфогенния път за развитие на пиелонефрит при чревни заболявания. Известна роля като предразполагащ фактор в генезиса на болестта е алергията.

Фактори, които допринасят за развитието на острия пиелонефрит са: умора, преди това са претърпели сериозни заболявания, хиповитаминоза, охлаждане, нарушена циркулация на кръвта, нарушение на уродинамиката, захарен диабет, бременност. Патогените, проникващи през бъбреците, попадат в неговата интерстициална тъкан и бъбречния синус.

Развитието на възпалителния процес се причинява не само от инвазията на микроорганизми, но и от проникването в интерстициалната тъкан на съдържанието на таза, предизвикано от рефлукс, т.е. обратния поток на урината. Формата на пиелонефрит (серозен, гноен) се определя от различни комбинации от тези фактори. По-честа е праволинейният пиелонефрит, който се дължи на анатомичните и физиологичните особености на десния бъбрек, като допринася за стагнацията на урината в него.

Бъбреците са донякъде уголемени, подути, с пълна кръв; капсулата лесно се отстранява. Слизестата мембрана на бъбречната таза е възпалена, подута, понякога язвима. Тазът често е изпълнен с възпалителен ексудат. В кората и мозъка на бъбреците понякога се откриват множество абсцеси. Интерстициалната тъкан на всички слоеве на бъбреците се инфилтрира с левкоцити. Тръбичките са в състояние на дистрофия, пропуските им са запушени с цилиндри от лигавичен епител и левкоцити. В някои случаи преобладава гнойното сливане на бъбречната тъкан.

Проявите на острия пиелонефрит варират в зависимост от формата и хода на процеса. Сериозен пиелонефрит протича по-лесно. Бурните клинични прояви са характерни за пациенти с гнойни лезии.

Остър пиелонефрит се характеризира с триада симптоми: треска, лумбална болка и уринарни нарушения. При повечето пациенти в първите дни на болестта температурата достига 39–40 ° C, често придружена от втрисане. Температурата е периодична или постоянна.

Има обилна пот, силно главоболие, гадене, повръщане, липса на апетит, мускулни и ставни болки, сърцебиене, задух, често уриниране, болки в лумбалната област. Болката в долната част на гърба се влошава от ходене, придвижване, побой на бъбречната област (положителен симптом на Пастернак). Може да има болка в горната част на корема.

При двустранен процес болката е различна. Появата на болка се дължи на разтягане на бъбречната таза и дразнене на нервните окончания. В случай на гноен процес, когато съсиреци от гнойни маси запушват уретера, се появява болка, подобна на бъбречната колика.

Разстройството на уринирането се характеризира с развитие на полиурия, често и болезнено уриниране, понякога ноктурия. При палпация на корема има болка отстрани на засегнатия бъбрек. Често, особено в първите дни на заболяването, се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене, което затруднява палпацията на бъбреците. При някои пациенти се наблюдава положителен псоас-симптом (принудително намаляване на долните крайници към тялото), което се свързва с разпространението на възпалителния процес в пери-бутонната мастна тъкан, в резултат на което се развива спастичната контрактура на лумбалния мускул. Трябва да се отбележи, че отокът и хипертонията не са типични за острия пиелонефрит.

Лабораторните изследвания показват неутрофилна левкоцитоза, ускорена СУЕ, умерена протеинурия (обикновено не по-висока от 1%). Появата на протеин в урината поради пиурия. Най-характерните признаци са пиурия, микро- и брутна хематурия, особено в случаите на присъединяване на цистит. Бактериологичното изследване е задължително за пациенти с остър пиелонефрит. При уринни култури патологична флора се открива при 85% от пациентите. В резултат на оток на тубулите и клетъчна инфилтрация на интерстициалната тъкан, тубуларният епител се притиска и кръвоносните съдове, които го захранват, се повреждат, което води до нарушаване на тубуларната функция.

Реабсорбцията на вода и относителната плътност на урината намаляват. Ако болестта придобие продължителен курс, филтрационният капацитет на гломерулите постепенно се разрушава, в резултат на което в кръвта на пациента се натрупват азотни шлаки (повишава се нивото на остатъчния азот и уреята в кръвта), уремия се развива. Остър пиелонефрит в някои случаи (по-често при деца и бременни жени) се проявява с леки клинични симптоми.

В същото време няма болки в лумбалната област, дизурични нарушения и маркирана пиурия; се наблюдава субфебрилна температура.

Диагностика на такива варианти на курса се основава на резултатите от изследването на урината с отчитане броя на левкоцитите в седимента и бактериологичното изследване на урината. Специална форма на пиелонефрит е папиларната некроза, която е по-често срещана при възрастни жени с диабет. Тази форма на остър пиелонефрит се характеризира с внезапно начало, силна треска, хематурия, пиурия и клинична картина на септично състояние. Във връзка с блокирането на уринарния тракт отхвърлени некротични бъбречни папили често има бъбречна колика.

Диагностика и диференциална диагноза

С острото начало на заболяването, наличието на болка в лумбалната област, дизурични нарушения, висока температура, левкоцитоза в периферната кръв, както и изразени примеси в урината (pyuria), диагнозата на острия пиелонефрит не е трудна. Въпреки това, трябва да се отбележи, че в тези случаи може периодично да няма промени в урината и формата на пиурия и албуминурия, които могат да бъдат причинени от запушване на възпалителния ексудат на пикочните пътища. Ето защо е необходимо да се провеждат повторни изследвания на урината. По-трудно е да се постави диагноза в случаите, когато остър пиелонефрит е вторичен и е свързан със септични заболявания. Разпознаването на ниско-симптомни форми на пиелонефрит е много трудно.

Остър пиелонефрит трябва да се различава от острия цистит. В същото време тест с три стъкла помага да се разпознае: в случай на цистит, третата проба съдържа голям брой еднакви елементи. В допълнение, остър цистит се характеризира с по-изразени дизурични явления и хематурия, както и болка в края на уринирането.

Остър пиелонефрит трябва да се диференцира от остър гломерулонефрит, при който еритроцитите в урината преобладават над левкоцитите, отбелязани са изразена албуминурия, оток и артериална хипертония. Диференциална диагноза пиелонефрит, malosimptomno латентна остър гломерулонефрит, протичащ без оток и хипертония и няколко тежки пикочния синдром, помага урина от Kakovskomu-Адис (пиелонефрит преобладаващите левкоцити на еритроцити), откриване на бледо левкоцити в урината утайка когато оцветени съгласно Shterngeymeru -Малбин (с пиелонефрит), както и откриване на патогенни микроби в урината по време на сеитбата. За да се установи диагнозата на острия пиелонефрит, изключително важно е да се извърши рентгеново изследване на бъбреците (преглед на бъбреците, екскреторна урография, ретроградна пиелография).

Функционалното състояние на бъбреците ви позволява да укажете изотопната ренография.

Курс и усложнения

С навременна диагноза и адекватна терапия за остра пиелонефрит благоприятно. Поради широката употреба на антибиотици, хирургичното лечение е сравнително рядко. При правилното лечение повечето пациенти ще имат клинично възстановяване след две или три седмици.

Често се наблюдават рецидиви на заболяването и следователно трябва да се обмисли възможността за преминаване на остър процес към хроничен, обикновено рецидивиращ. С този курс често се развива хипертония. Курсът на острия пиелонефрит може да бъде усложнен от гнойно възпаление на бъбречната целулоза с развитие на паранефрит или ретроперитонит. Понякога протичането на заболяването води до уросепсис и бъбречна недостатъчност. При наличие на масивна хематогенна инфекция може да се появи апостематичен нефрит, който драстично влошава състоянието на пациента. В допълнение, бактериален шок е сериозно усложнение на острия пиелонефрит.

С навременна диагностика и подходящо лечение, прогнозата на заболяването е благоприятна. В 2/3 от случаите остър пиелонефрит завършва с възстановяване на пациента. По-рядко се наблюдава преходът към хроничната форма. Много рядко болестта завършва със смъртта на пациента. Такъв резултат се наблюдава при остър пиелонефрит при малки деца, както и при папиларна некроза.

Профилактика и лечение

Профилактиката на острия пиелонефрит се свежда до рехабилитация на хронични инфекции (кариес, хроничен тонзилит, синузит, хроничен апендицит, хроничен холецистит и др.), Които са потенциален източник на хематогенно отклонение на микробите към бъбреците, както и отстраняването на причините, които пречат на изтичането на урина. Важна роля в превенцията играят подходящи хигиенни мерки (особено за момичета и бременни жени), които предотвратяват разпространението на инфекцията през пикочните пътища, както и борбата срещу запек и лечението на колит.

Необходимо е да се отстранят навреме механичните препятствия по пътя на изтичане на урина (камъни, стриктури, компресия на уретера и др.), Допринасящи за развитието на остър пиелонефрит.

За да се избегне инфекция на пикочните пътища по време на урологични изследвания, е необходимо стриктно да се спазват условията на асептиката и антисептиците и да се предпишат профилактично антибактериални лекарства.

Пациент с остър пиелонефрит трябва да спазва постоянен режим до нормализиране на температурата, елиминиране на дизурични явления и спиране на болките в гърба. Храната трябва да бъде лесно смилаема, подсилена, достатъчно калорична. Изключени са подправки, подправки, консерви, алкохолни напитки, кафе. За да се отърве от пикочните пътища, се предписва обилно пиене (плодови напитки, отвара от шипка, компоти, желе, чай, сокове, минерална вода: Есентуки № 20, Березовска, Миргородска, нафтус) - до 3 литра на ден. Количеството сол е слабо ограничено (до 4-6 g на ден).

Местни термични процедури (бутилки за гореща вода, Solux, диатермия), аналгетици и болезнени дизурични явления - свещи с беладона, папаверин и луминал имат благоприятен ефект.

Основният метод на лечение при пациенти с остър пиелонефрит е антибиотичната терапия. Когато го избирате, е по-добре да следвате показателите на антибиограма. При по-леки форми на заболяването (серозен пиелонефрит) лечението може да се извърши със сулфатни лекарства (уросулфан, етазол, сулфадимезин и др.). Задължителните условия, при които могат да се прилагат тези лекарства, са добър поток на урината, достатъчна диуреза и липса на симптоми на бъбречна недостатъчност. При липса на клиничен ефект от 2-3-ия ден от лечението, антибиотиците се прикрепят към спектъра на микробната чувствителност (пеницилин, еритромицин, олеандомицин, левомицетин, колимицин, мицерол и др.), Като се има предвид, че нефротоксичните лекарства трябва да се използват само ако всички останалото. Антибиотиците се използват в конвенционална среда, а в случаите на тежка форма - максимални дози.

Нитрофуранови съединения (фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин и др.), Производни на хидроксихинолин (нитроксолин, грамурин) и нафтиридин (невиграмон) дават добър терапевтичен ефект. Тези лекарства се предписват най-добре в комбинация с антибиотици. При остър гноен пиелонефрит интравенозното приложение на антибиотици (гентамицин, сизомицин и др. Трябва да се прилага в максималните терапевтични дози). Антибиотична терапия трябва да се извърши преди нормализиране на телесната температура, възстановяване на нормалния модел на уринарния седимент и премахване на бактериурията. Продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 10 дни, ако е необходимо, до 4 седмици или повече.

Заедно с антибактериалната терапия, в случай на нарушение на преминаването на урината, трябва преди всичко да се възстанови изтичането му от бъбречната таза (катетеризация на уретера, отстраняване на причината за нарушаване на преминаването на урината с хирургическа намеса, пило- и нефростомия и др.).

При тежки септични състояния, причинени от дифузен апостематичен (пустулозен) пиелонефрит или бъбречен карбункул, със задоволителна функция на втория бъбрек, трябва да се използва нефректомия. Лечението при острия пиелонефрит често е очевидно, следователно мониторингът на урината (левкоцитурия, бактериурия) трябва да се извършва поне една година след клиничното възстановяване, по време на което пациентите трябва да бъдат под редовен медицински преглед.

Пиелонефрит при бременни жени

Пиелонефритът често се развива по време на бременност. По-често се наблюдава при първа бременна и се открива главно през втората половина (от 5-ти до 6-ти месец). Еднакво засегнати са един или и двата бъбрека. При едностранния процес преобладава увреждането на десния бъбрек. В този случай пиелонефритът може да се появи за първи път по време на бременността, но по-често се наблюдава обостряне на хроничния пиелонефрит, който е настъпил преди бременността или е латентен, асимптоматичен и недиагностициран по-рано.

Етиология и патогенеза

Развитието на пиелонефрит по време на бременност се улеснява от няколко фактора. Сред тях трябва да се отбележи значително разширяване на бъбречната таза и уретерите, наблюдавани при бременни жени. Процесът на разширяване започва рано по време на бременността, достига максимум на 7-мия месец и спира малко след раждането. От особено значение са хиперемията и отокът на лигавицата на пикочните пътища, нарушения в тонуса и двигателната способност на уретерите и компресия на уретерите на нарастващата матка, както и намален тонус на пикочния мехур и увеличаване на обема му. Това води до стагнация на урината и насърчава бъбречната инфекция.

Намаляването на тонуса на пикочните пътища възниква в резултат на сложни неврохуморални и ендокринни влияния, които се проявяват по време на бременност. В допълнение, бременните жени имат намаляване на защитните сили на организма, в резултат на което се наблюдава по-интензивен бактериален растеж в урината. Най-честият причинител на пиелонефрит по време на бременност е Escherichia coli, по-рядко Staphylococcus и Streptococcus. Много често флората е смесена. Начини на инфекция в бъбреците са същите като при други форми на пиелонефрит.

Морфологичните промени в бъбреците зависят от това дали пиелонефритът е ново заболяване по време на бременност или обостряне на хроничния процес.

В повечето случаи пиелонефритът по време на бременност започва остро: с втрисане, висока температура, болка в лумбалната област и общо неразположение. По-рядко болестта се развива бавно и се проявява с обща слабост, главоболие, болка в гърба и дизурични явления. Болка, излъчваща се в слабините, понякога повръщане. Симптом на Пастернак е положителен.

Характерно е бързо растящата пиурия, понякога хематурия. В урината се откриват вихелочни еритроцити, единични хиалинови цилиндри и малко количество протеин (под 1 ppm). Диурез намалява. В кръвта - левкоцитоза и левкоцитна промяна в ляво, увеличаване на неутрофилите, лимфопения, ускорена ESR. Често има рецидиви на болестта, които престават само след раждането.

В някои случаи остър пиелонефрит по време на бременност се характеризира с леки клинични симптоми. Хроничен пиелонефрит по време на бременност се проявява с тъпа болка в лумбалната област, главоболие, а понякога и хипертония и ретинопатия. Функционални нарушения на бъбреците се проявяват чрез намаляване на концентрационната способност, полиурия, ноктурия и лека протеинурия. Пюрия или бактериурия, устойчиви или периодични.

Диагностика и диференциална диагноза

Диагностика на острия пиелонефрит по време на бременност обикновено не предизвиква затруднения. Остър пиелонефрит трябва да се различава от пристъпите на бъбречна колика, остър холецистит, остър апендицит. Много по-трудно е да се диагностицира хроничен пиелонефрит, особено след като рентгеновото изследване трябва да се избягва по време на бременност. Тук трябва да се вземат предвид анамнезата на данните, изследването на урината, показателите за функционалното състояние на бъбреците с помощта на методи за клирънс и показатели за кръвно налягане.

Курс, усложнения и прогноза

Курсът на пиелонефрит по време на бременност се характеризира с чести рецидиви, поява на усложнения под формата на късна токсикоза (нефропатия, воднянка и др.). В редки случаи, поради висока температура и интоксикация, настъпва преждевременно прекратяване на бременността. Често се случва преждевременно раждане. Перинаталната смъртност нараства. В някои случаи, при остър пиелонефрит при бременни жени, осигуряването на адекватна терапия води до пълно възстановяване.

Лечение и профилактика

Лечението трябва да се извършва в болница. Предполага се почивка на легло, диета без ограничение на солта и течности (при липса на оток, хипертония и нарушена азотна функция на бъбреците) и антибактериална терапия след определяне на спектъра на чувствителността на причинителя към антибактериални лекарства.

Когато предписвате лекарства, трябва да избирате лекарства, които нямат отрицателен ефект върху плода. Ефективно е лечението с полусинтетични лекарства с пеницилин (ампицилин, оксицилин, метицилин и др.), Както и налидиксична киселина (невиграмон, чернокожи). От сулфаниламидните препарати се препоръчват уросулфан, сулфадимезин, етазол и нитрофурани - фурадонин. При карбункула на бъбреците е показана спешна урологична операция. Продължителната бременност е противопоказана при хроничен пиелонефрит, придружен от персистираща хипертония.

Хроничен пиелонефрит е хронично неспецифично бактериално възпаление на интерстициалната тъкан на бъбреците с увреждане на лигавицата на таза с последващо увреждане на кръвоносните съдове и бъбречния паренхим. В повечето случаи хроничният пиелонефрит е следствие от остър пиелонефрит. Въпреки това, не винаги е възможно в историята на пациенти с хроничен пиелонефрит да се установи пристъп на остър пиелонефрит, тъй като последният може да има латентен, латентен ход и да бъде маскиран от симптоми на други заболявания. Преходът на един остър процес към хроничен се подпомага от заболявания, свързани с нарушен уринен отток (камъни, стесняване на пикочните пътища), функционални нарушения на отделителната система, водещи до поява на рефлукс (обратен поток на урината), възпалителни процеси в близките органи (цистит, уретрит, простатит, колит, апендицит); общи заболявания (затлъстяване, захарен диабет, хронична интоксикация), както и късно и неподходящо лечение на остър пиелонефрит. Хроничният пиелонефрит е по-често двустранен, но степента на увреждане на двата бъбрека често е различна.

Етиология и патогенеза

Причината за заболяването е инфекция. Най-често това са колибациларната флора (чревна и паракишечна коли), стафилококи, стрептококи, протеи, ентерококи, Pseudomonas aeruginosa или микробни асоциации. Определена роля в появата на хроничен пиелонефрит принадлежи на L-формите на бактериите. Патогенезата на хроничния пиелонефрит е подобна на патогенезата на острия пиелонефрит.

Бъбреците са намалени по размер, набръчкани, повърхността им е къдрава; фиброзната капсула се отстранява трудно. По време на бръчки се наблюдава интерстициална некроза. Поради цикатричното набръчкване на интерстициума и масовата смърт на тубулите, гломерулите изглеждат плътно разположени една до друга. При липса на бръчки се наблюдава възпалителна инфилтрация на интерстициалната тъкан с първично увреждане на бъбречните тубули. Хроничният пиелонефрит се характеризира с развитие на морфологични промени в бъбреците от таза и медуларната субстанция към кората. Съдовите промени се проявяват под формата на продуктивен ендартерит, хиперпластична атеросклероза, хиалиноза и некротичен атериолит.

Клиничните прояви на болестта са много разнообразни, хроничният пиелонефрит може да се появи под „маската” на друго заболяване. Разграничават се пет форми на хроничен пиелонефрит:

Латентната форма на хроничния пиелонефрит се характеризира с малка част от клиничните прояви. Пациентите се оплакват от обща слабост, умора, главоболие, по-рядко - повишаване на температурата до субфебрилни числа. По правило няма дизурични явления; лумбална болка и подуване. При някои пациенти е положителен симптом на Пастернак. Има лека протеинурия (от десети до стотни от ppm). Циклопурия и бактериурия са периодични. Латентен пиелонефрит в повечето случаи е придружен от бъбречна дисфункция, особено тяхната концентрационна способност, която се проявява с полиурия и хипостенурия. При едностранния пиелонефрит функционалното увреждане на болния бъбрек се открива по-често само чрез отделно изследване на функцията на двата бъбрека (радиоизотопна ренография и др.). Понякога се развива умерена анемия и лека хипертония.

Рецидивираща форма на хроничен пиелонефрит се характеризира с редуващи се периоди на обостряния и ремисии. Пациентите се притесняват от постоянния дискомфорт в лумбалната област, дизуричните явления, „безпричинното” повишаване на температурата, което, като правило, се предхожда от студени тръпки.

Обострянето на заболяването се характеризира с клиничната картина на острия пиелонефрит. С напредването на заболяването може да възникне хипертоничен синдром с подходящи клинични симптоми: главоболие, замаяност, нарушения на зрението, болка в сърцето и др. В други случаи анемичният синдром става преобладаващ (слабост, бърза умора, задух, болка в сърцето) и др.). По-нататъшно развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Промени в урината, особено в периода на обостряне, са изразени: протеинурия (до 1-2 g на ден); постоянна левкоцитурия, цилиндрурия и по-рядко хематурия. Бактериурията също е по-трайна. Като правило, на пациента се открива ускорена СУЕ, една или друга степен на анемия, а в периода на обостряне - неутрофилна левкоцитоза.

Хипертоничната форма на хроничен пиелонефрит се характеризира с преобладаване на хипертензивен синдром в клиничната картина. Пациентите се притесняват от главоболие, замаяност, нарушения на съня, хипертонични кризи, болки в областта на сърцето, задух. Уринарният синдром не е изразен, понякога е интермитент. Често хипертонията при хроничен пиелонефрит има злокачествен курс. Анемичната форма се характеризира с факта, че анемичният синдром преобладава в клиничните симптоми на заболяването. Анемия при пациенти с хроничен пиелонефрит е по-честа и по-изразена, отколкото при други бъбречни заболявания и, като правило, е хипохромна по природа. Уринарният синдром е слаб и нестабилен.

Диагностика и диференциална диагноза

Разнообразието от клинични прояви на заболяването, както и относително честото латентно протичане, предизвикват затруднения в клиничната диагностика на хроничния пиелонефрит и относително висок процент на диагностични грешки, особено в поликлинични условия. Заболяването се признава на базата на анамнезата, горните клинични симптоми, както и резултатите от изследване на уринарния седимент по метода на Каковски - Адис (левкоцитурия), клетките на Щенхаймер - Малбина или "активни" левкоцити (поява на слабо боядисани левкоцити), бактериологичен анализ на урина (бактериурия) ), както и in vivo биопсия на бъбреците.

Комплексът от лабораторни тестове включва и пълна кръвна картина (ускорена СУЕ, хипохромна анемия, неутрофилна левкоцитоза), определяне на остатъчен азот, карбамид и кратинин, кръв, определяне на електролитен състав на кръвта и урината и изследване на функционалното състояние на бъбреците.

Огромна роля играе рентгеновия метод на изследване, който ви позволява да зададете промени в размера на бъбреците, деформацията на таза и чашките, нарушеният тонус на горните пикочни пътища. Радиоизотопната ренография ви позволява да получите графично изображение на функционалното състояние на десния и левия бъбрек поотделно.

За диагностициране на хроничен пиелонефрит се използват интравенозна и ретроградна пиелография, ренография и скрининг. За откриване на едностранен хроничен пиелонефрит се препоръчват катетеризация на уретера и изследване на съдържанието на протеини и формирани елементи в утайката от урина. Хроничният пиелонефрит трябва да се различава от хроничния гломерулонефрит, амилоидозата, хипертонията, диабетния гломерулосклероза.

Хроничният гломерулонефрит се характеризира с преобладаването на червените кръвни клетки в уринарния седимент, липсата на “активни” бели кръвни клетки и бактериурията.

В трудни случаи, проблемът се решава чрез хистологично изследване на тъканта на бъбреците, получена чрез биопсия. Наличието на огнища на хронична инфекция, недостигът на уринарен седимент, липсата на бактериурия и радиологичните признаци на пиелонефрит са в полза на амилоидозата.

За разлика от хроничния пиелонефрит, хипертоничната болест е по-често срещана при по-възрастните хора, често се среща при хипертонични кризи и по-изразени склеротични промени в коронарните, мозъчните съдове и аортата. При пациенти с хипертония липсва левкоцитурия, бактериурия, забележимо намаляване на относителната плътност на урината, както и промени, дължащи се на пиелонефрит при рентгенови и радиоиндикативни проучвания, които са характерни за хроничен пиелонефрит.

За разлика от хроничния пиелонефрит при диабетна гломерулосклероза, съществуват анамнестични индикации за наличие на захарен диабет в пациента и се определят други признаци на диабетна ангиопатия.

Курс и усложнения

Хроничният пиелонефрит обикновено има дълъг курс (10-15 години или повече) и завършва с бръчки на бъбреците.

Набръчкването на бъбреците при хроничен пиелонефрит се характеризира с неравномерност и образуване на груби белези по повърхността на бъбреците. Ако сгъстяването е едностранно, то като правило се наблюдават компенсаторна хипертрофия и хиперфункция на втория бъбрек. В последния етап на хроничния пиелонефрит с поражението на двата бъбрека се развива хронична бъбречна недостатъчност. Първоначално това се проявява чрез намаляване на концентрационната способност на бъбреците и полиурията, по-нататък - чрез намаляване на филтрационната функция, забавяне на азотните шлаки и развитието на уремия. При хроничен пиелонефрит тя прогресира бавно и може да бъде обърната с правилно прилагано лечение.

Пациентите с латентна форма на хроничен пиелонефрит остават здрави за дълго време. Способността за работа е ограничена в случаите на висока артериална хипертония и е напълно загубена в случай на злокачествено заболяване, както и в случай на нарушение на азотната функция на бъбреците. Смъртта на пациентите често възниква от уремия, поне - от мозъчни нарушения и сърдечна недостатъчност, причинена от артериална хипертония. През последните години прогнозата се подобри поради използването на съвременни методи на лечение.

Лечение и профилактика

Основната цел на профилактиката на хроничния пиелонефрит е да се премахнат възможните причини за това заболяване:

• навременно и активно лечение на остри инфекции на пикочните пътища (уретрит, цистит, остър пиелонефрит) и женски полови органи; рехабилитация на огнища на хронична инфекция (хроничен тонзилит, хроничен апендицит и др.);

• премахване на локалните промени в пикочните пътища, причинявайки нарушение на уродинамиката (отстраняване на камъни, дисекция на стесняване на пикочните пътища и др.);

• корекция на нарушенията на имунния статус, отслабване на общата противоинфекциозна реактивност на организма.

Пациентите трябва да спазват спаринг режима, да избягват студено и преохлаждане. Всички интеркурентни заболявания изискват антибактериална терапия и контрол на данните от урина. Във всички форми и във всички стадии на хроничен пиелонефрит, пикантни ястия, подправки, алкохолни напитки, кафе, месо и рибни продукти трябва да бъдат изключени от диетата. Храната трябва да бъде достатъчно висококалорична и подсилена. Всички зеленчуци и плодове, особено богатите на калий, са разрешени, както и мляко и млечни продукти, яйца, варена риба и месо. Пациентите трябва да консумират достатъчно количество течност (най-малко 1,5–2 литра на ден), за да се избегне прекомерната концентрация на урина и измиване на пикочните пътища. Сокът от червена боровинка е особено полезен, той съдържа голямо количество натриев бензоат, който в черния дроб преминава в хипуровата киселина, която е бактериостатична в бъбреците и пикочните пътища. Необходимостта от ограничаване на приема на течности може да се появи по време на обострянето на хроничния пиелонефрит, поради забавения поток на урината. По време на обостряне на заболяването, особено при хипертензивен синдром, приемът на сол трябва да бъде ограничен (до 2–4 g дневно). При хроничен пиелонефрит с анемичен синдром, диетата трябва да включва храни, богати на желязо и кобалт (ягоди, ягоди, ябълки, нарове). При всички случаи на пациентите се препоръчват пъпеши, дини, тикви, грозде. Лечението с пиелонефрит може да бъде успешно само ако има безпрепятствен поток на урина от бъбреците.

От голямо значение е използването на антибактериални лекарства: антибиотици, сулфонамиди, нитрофурани и други химиотерапевтични средства. Антимикробното лечение трябва да бъде дълго, съобразено с чувствителността на микрофлората и да се провежда с редуване и комбинирано прилагане на отделни лекарства. В активната фаза на процеса на терапия е използването на две лекарства с различни механизми на действие - например, антибиотици и сулфонамиди или антибиотици и производни на налидиксовата киселина.

От антибиотиците се използват пеницилинова група, оксацилин, метицилин, мономицинна група и др. Антибиотиците се предписват в обичайните терапевтични дози.

От сулфонамидите по-често се предписват лекарства с удължено действие (сулфапиридазин, сулфадиметоксин и др.), Но могат да се предписват и такива лекарства като уросулфан, етазол, сулфадимезин, норсулфазол. Производни на нитрофуран (фурадонин, фуразолидон и др.), Налидиксова киселина (черни, невиграмон), 5-NOK и други, дават добър терапевтичен ефект.

Лечението с антибиотици и химиотерапия продължава до елиминирането на пиурия и стерилизация на урината. След края на периода на обостряне се провежда антирецидивно лечение, включващо дългосрочна месечна употреба на минимални дози антибактериални средства при постоянно редуване на лекарствата. Използването на инфузии и отвари от растения (плодове от хвойна, листа от боровинки, трева от хвощ, чай от бъбреци и др.) Има добър ефект. Полезно е да се определят витамини В, А, аскорбинова киселина. Периодично, предимно по време на лечение с антибиотици, се препоръчва да се предписват антихистаминови лекарства (дифенхидрамин, супрастин, пиполфен, диазолин и др.) И противовъзпалителни средства (рутин, калциеви соли). При хипертонична форма на хроничен пиелонефрит се използват препарати от спазмолитично и хипотензивно действие (платифилин, папаверин, дибазол, рауволфия, хипотиазид и др.). Според показанията, предписани средства за лечение на сърцето. Анемията в резултат на хроничен пиелонефрит обикновено е трудна за лечение. Пациентите се предписват с добавки от желязо, фолиева киселина, витамин В12 и други антианемични лекарства. С широкообхватен едностранен хроничен пиелонефрит, който не може да се лекува, или пиелонефротичен бръчки на един бъбрек, усложнен от артериална хипертония, е показана нефректомия. При уремия се предписва подходяща диета (вж. Раздела "Азотемична уремия"), извършват се антибактериална терапия, перитонеална диализа и хемодиализа. Обикновено уремия при хроничен пиелонефрит е по-добре лечима от уремия, която се развива в резултат на хроничен гломерулонефрит.